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1、现代产科服务新要求现代产科服务新要求江西省妇幼保健院胡兰新前前 言言随随着着社社会会的的进进步步、科科学学的的发发展展，人人们们对对健健康康和和生生活活质质量量的的要要求求不不断断地地提提高高，为为人人民民健健康康服服务务的的医医学学发发展展已已从从治治疗疗预预防防医医学学发发展展到到保保健健医医学学；医医学学服服务务模模式式也也不不断断地地发发生生着着变变化化，从从生生物物医医学学模模式式发发展展为为生生物物、心心理理、社社会会医医学学模模式式，以以适适应应现现代代的的需需求求，在在这这种种形形势势下下，我我们们产产科科工工作作人人员员对对产产科科服服务务的的现现状状应应该该进进行行反反思思
2、，看看清清当当前前存存在在的的问问题题、找找出出差差距距，明明确确现现代代产产科科服务的新要求。服务的新要求。一、产科服务的发展与现状一、产科服务的发展与现状产产科科服服务务在在20世世纪纪有有了了很很大大的的发发展展，对对危危害害母母婴婴健健康康和和生生命命的的常常见见病病都都能能有有效效地地进进行行防防治治，特特别别是是20世世纪纪70年年代代起起围围产产保保健健工工作作在在理理论论、技技术术和和方方法法上上有有了了迅迅速速的的进进步步，取取得得显显著著的的效效果果，大大大大降降低低孕孕产产妇妇死死亡亡率率及及围围产产儿儿的的死死亡亡率率，除除了了边边远远、贫贫穷穷的的地地区区得得不不到到
3、足足够够的的医医疗服务外，孕产妇安全已有了一定保证。疗服务外，孕产妇安全已有了一定保证。1、住院分娩使产科服务模式发生变化住院分娩实施后，由于消毒隔离的条件改善，住院分娩实施后，由于消毒隔离的条件改善，产程监护加强，对产科并发症、合并症处理能力的产程监护加强，对产科并发症、合并症处理能力的加强，提高了产科质量。但同时产生了一些弊病，加强，提高了产科质量。但同时产生了一些弊病，即分娩的正常性、自然性遭破坏；过多不必要的干即分娩的正常性、自然性遭破坏；过多不必要的干预措施（人工破膜、催产素点滴、人为因素剖宫产预措施（人工破膜、催产素点滴、人为因素剖宫产等）增加了工作量及产妇的费用。干预措施还会对等
4、）增加了工作量及产妇的费用。干预措施还会对母婴有不同程度的伤害，同时使产科服务模式起了母婴有不同程度的伤害，同时使产科服务模式起了变化，将产妇当作病人；本来以产妇为主体的分娩变化，将产妇当作病人；本来以产妇为主体的分娩过程改变为以医生为主体，以产妇为对象的医疗处过程改变为以医生为主体，以产妇为对象的医疗处理过程；以常规处理代替密切观察；医生、助产士理过程；以常规处理代替密切观察；医生、助产士对技术的依赖超过了对产妇能力的信任对技术的依赖超过了对产妇能力的信任 。2、对产程延长问题进行探讨两种观点在医疗服务与处理上采取了迥然不同的 做 法表1对分娩的两种观点 内 容 自 然 观 点 医 疗 观
5、点入院时间尽可能晚尽早电子监护必要时做常规连续做体位自由卧床刺激子宫走动、改变体位 破膜或药物陪伴丈夫+导乐师无会阴切开选择性常规母婴接触（母乳喂养）早吸吮、母婴同室分离，添加代奶品自然的观点更符合现代“人性化”服务的要求，而且与改变产时服务模式密切相关。3、改改变变产产时时服服务务模模式式已引起国际上的重视已引起国际上的重视20世纪70年代：改变产时服务模式引起国际上重视。20世纪70年代末（欧州）：对产时“常规”进行研究；荷兰保持30%的家庭分娩；英国提出推进爱母分娩行动，正常分娩零干预。1993年我国卫生部：要逐渐改变以医疗为中心的产时服务模式，提出发挥助产士作用，改变产时服务模式（提倡
6、家化分娩，助产士一对一服务）。1996年1月WHO：出版正常分娩监护实用守则以循证医学的原则来确定分娩适宜技术（减少医疗干预）1996年美国mklaus：总结了美国15年实施导乐陪伴分娩的研究结果，出版了一本全面介绍产时保健服务新模式1996年7月：美国促进产时服务的医 学 组 织 （ CLMS） 提 出 推 进爱母分娩行动的倡议，立即得到国 际 组 织 （ WHO） 的 支持，一个转变产时服务模式，提高 产 时 保 健 质 量 的 行 动 已在全球范围内掀起。4 4、我国面临的情况：、我国面临的情况：20世纪世纪90年代起：大力提倡孕产妇系统年代起：大力提倡孕产妇系统管理率及住院分娩率，大大
7、降低两个死亡管理率及住院分娩率，大大降低两个死亡率，孕产妇死亡率从率，孕产妇死亡率从1990年的年的94.7/10万降万降至至2000年的年的53.1/10万，围产儿死亡率从万，围产儿死亡率从1990年的年的50.2/1000降至降至2000年年32.2/1000。但是医疗干预增加，自然分娩率明显下降，但是医疗干预增加，自然分娩率明显下降，剖宫产率明显升高这些都是与以人为本的剖宫产率明显升高这些都是与以人为本的服务理念和以保护健康、促进健康的服务服务理念和以保护健康、促进健康的服务宗旨都是违背的。宗旨都是违背的。二二、现现代代医医学学与与产产科科服服务务模模式式（一一）现现代代医医学学要要求求
8、新的医学服务模式新的医学服务模式最早医务人员将救死扶伤作为自己的天职，随着时代的进步，人们对健康的标准逐步提高，于是医学的发展目标从降低死亡率降低发病率和伤残率促进健康提高生活质量。医学内容从治疗预防医学保健医学。医学模式从生物医学模式生物、心理、社会医学模式。根据新的医学服务模式，产科的服务模式亦应该从以防治孕产妇疾病为目的，转变为以保护孕产妇健康，促进孕产妇健康为目的，即保护自然分娩为目的；根据产妇需要提供服务。（二）转变产科服务模式的必要性：1 1、服务模式必须根据产妇的需求、服务模式必须根据产妇的需求为为了了母母亲亲安安全全，WHO一一再再强强调调“妊妊娠娠是是人人生生大大事事，务务使
9、使母母婴婴安安全全”，并并提提出出“每每次次妊妊娠娠、分分娩娩都都面面临临危危险险”，要要求求医医务务保保健健工工作作者者要要认认真真对对待待。但但是是妊妊娠娠和和分分娩娩毕毕竟竟都都是是生生理理过过程程，绝绝大大多多数数的的分分娩娩是是一一个个正正常常、自自然然、健健康康的的过过程程；每每个个产产妇妇都都希希望望自自己己的的分分娩娩能能顺顺利利、平平安安，婴婴儿儿能能健健康康成成长长。产产妇妇和和胎胎儿儿是是完完成成分分娩娩过过程程的的主主角角。医医生生的的任任务务应应该该是是保保护护和和促促进进产产妇妇的的健健康康，排排除除各各种种不不利利的的因因素素，为为分分娩娩提提供供最最良良好好的的
10、大大小小环环境境，不不但但在在生生理理上上，而而且且还还要要从从心心理理上上、社社会会适适应应性性上上支支持持产产妇妇，使使她她能能在在最最好好的的状状态态下下充充分分发发挥挥她她的的能能力力，来来完完成成自自然然分分娩娩，而而不不是是以以医医疗疗措措施施来来替替代代，将将自自然然分分娩娩过过程程转转变变为为医医疗疗处处理理过过程程。因因此此，产产科科服服务务模模式式应应该该是是以以产产妇妇为为中中心心，根根据据产产妇妇的的需需要要来来提提供供服服务务，而而不不应应以以医医疗疗为为中中心心，采采取各种医疗措施来替代产妇的自然过程。取各种医疗措施来替代产妇的自然过程。2 2、进一步降低两个死亡率
11、、进一步降低两个死亡率 （孕产妇、围产儿）（孕产妇、围产儿）产产科科技技术术的的发发展展已已具具备备了了防防治治和和处处理理孕孕产产期期各各种种常常见见并并发发症症的的能能力力，而而目目前前引引起起孕孕产产妇妇死死亡亡的的主主要要原原因因与与产产妇妇的的社社会会、经经济济及及教教育育水水平平低低和和医医疗疗及及转转诊诊系系统统的的薄薄弱弱相相关关。如如贫贫困困和和边边缘缘地地区区的的母母亲亲和和城城市市中中的的流流动动人人口口得得不不到到最最基基础础的的孕孕产产期期保保健健服服务务，发发生生问问题题后后又又得得不不到到及及时时转转诊诊，据据报报道道，2000年年全全国国孕孕妇妇无无产产前前检检
12、查查者者农农村村占占31.6%，城城市市占占20.0%；产产妇妇在在家家中中分分娩娩者者农农村村占占 55.8%， 城城 市市 占占 6.5%； 孕孕 产产 妇妇 死死 在在 家家 中中 者者 有有26.8%。严严酷酷的的事事实实说说明明，转转变变服服务务模模式式，面面向向薄薄弱弱群体，十分必要。群体，十分必要。3 3、维护妇女的生殖健康、维护妇女的生殖健康目前剖宫产率居高不下，不少大城市的剖目前剖宫产率居高不下，不少大城市的剖产率都已超过产率都已超过50%，虽然由于手术熟练、麻，虽然由于手术熟练、麻醉的进步、护理的改善，剖宫产的并发症降得醉的进步、护理的改善，剖宫产的并发症降得很低，但是对妇
13、女生殖健康和身体的远期影响很低，但是对妇女生殖健康和身体的远期影响还是存在的。个别还有对婴儿生长发育方面的还是存在的。个别还有对婴儿生长发育方面的影响的报道。影响的报道。（三）爱母分娩行动（三）爱母分娩行动1、“爱母分娩行动”的五点理论基础（1）分娩过程的正常性：）分娩过程的正常性：分娩是一个正常、自然、健康的过程；产妇和一个发育正常的婴儿是能相互配合来完成分娩的；分娩可在医院、保健中心安全地进行；重视支持和保护分娩的正常性，对大多数产妇是最合适的助产士服务模式。（2 2）支持的重要性：）支持的重要性：产妇对分娩的信心和能力受环境和周围人的影响，特别是来自医务人员的支持和家庭人员的支持。母婴在
14、妊娠、分娩及婴儿期中，虽是两个独立的个体，却又密切相连，母婴间的密切相关非常重要，必须受到尊重。分娩的经历，对妇女、婴儿、父亲及家庭都有重要而持久的影响。（3 3）维护产妇的自主权：）维护产妇的自主权：产妇应有权经历愉快而健康的分娩过程产妇应有权经历愉快而健康的分娩过程产妇有权知情选择有利于自己及孩子的最好产妇有权知情选择有利于自己及孩子的最好的安全和满意的支持和服务；的安全和满意的支持和服务；产妇有权得到关于妊娠和分娩的科学知识；产妇有权得到关于妊娠和分娩的科学知识；产妇有权得到产时各种干预措施及用药利弊的产妇有权得到产时各种干预措施及用药利弊的最新信息，并有选择采用或拒用的权利。最新信息，
15、并有选择采用或拒用的权利。 （4 4）无损伤性：）无损伤性：不不宜宜常常规规采采用用干干预预措措施施，许许多多干干预预措措施施会会对对母母婴婴有有影影响响，必必须须有有指指征征时时才才使使用用。（本本院院执执行行较较好好、催催滴滴、人人工工破破膜膜有有严严格格指征）要提供友好、安全的服务。指征）要提供友好、安全的服务。（5 5）医务人员的职责：）医务人员的职责：应根据产妇的需求提供服务应根据产妇的需求提供服务（不是按工作方便制定医务人（不是按工作方便制定医务人员职责）员职责）2 2、“爱母分娩行动爱母分娩行动”的十点实施要的十点实施要点：点：为所有产妇提供分娩的陪伴者（按母亲的愿望选择）。为公
16、众提供及普及有关产时保健的内容，包括干预措施的方法和后果等知识。提供适合当地风俗文化的保健服务和监护。（尊重病人的风俗习惯）为临产妇提供自由走动和活动的场所，同意产妇自由选择体位，不提倡采用平卧位或膀胱截石卧位。在加强各级妇幼保健机构以及社区服务方面，有明确的规定和程序，以提供良好的围生保健服务。不宜常规使用缺乏科学依据的操作，如剃毛、灌肠、静脉点滴、禁食、早期人工破膜、电子监护等。其他干预措施应有一定限制，如为引产或催产使用的点滴缩宫素率10%，会阴切开率20%，社区医院剖宫率10%，接收高危孕妇的医院剖宫率15%；剖宫产史后阴道分娩率60%。教育医务人员用非药物性镇痛，不鼓励使用镇痛剂和麻
17、醉。鼓励所有母亲和家庭，包括那些有病、早产及有先天性问题的婴儿，情况许可下都要接触、搂抱、母乳喂养和照顾自己的孩子。不主张非宗教性的男婴包皮环切。力争达到WHO/UNICEF倡导的促进母乳喂养成功的十点措施。三、现代产科服务的新要求（一）产科“人性化”服务产科提倡人性化服务总的原则是一切服务都要以产妇为中心、以“爱母行动”为准则。具体要求有以下几点：具体要求有以下几点：（1）应为孕产妇提供舒适、温馨、宁静而安全的环境。（2）注意尊重孕产妇的尊严，感受、注意保护隐私，提供生理、心理、精神全方位的支持。（3）提供“导乐”等方式的陪伴分娩服务。（4）以循证医学的原则来确定适宜技术，从而减少医疗干预。
18、 WHOWHO对近对近1010年来世界各国产时服务年来世界各国产时服务技术方面的研究进行了总结，将目前技术方面的研究进行了总结，将目前产时服务常用的措施分为四大类：产时服务常用的措施分为四大类：有用的、应鼓励使用的如陪伴分娩、自由体伴、非药物性镇痛等。无效的或有害的应废弃的措施如灌肠、剃毛、肛查、平卧分娩、常规补液。常用但不适宜的措施如限制饮食、全身性药物镇痛、胎儿电子监护、缩宫素滴注、会阴切开等。需要进一步研究的如第一产程常规早破膜，分娩时宫底加压等。对照以上要求，对于已被循证医学证明为无效的或有害的不适宜的措施，我们就不应该再作为常规使用，而要考虑如何废弃。（二）针对存在问题扩大服务（二）
19、针对存在问题扩大服务内容内容如如何何使使流流动动人人口口也也能能得得到到基基本本的的产产科科服服务务是是急急需需研研究究对对策策进进行行解解决决的的大大问问题题。目目前前孕孕产产妇妇中中存存在在的的三三高高，即即剖剖宫宫产产率率高高，巨巨大大儿儿发发生生率率高高及及产产妇妇年年龄龄偏偏高高的的现现象象都都影影响响着着产产科科质质量量；一一些些可可以以通通过过产产前前诊诊断断予予以以发发现现的的大大畸畸形形儿儿仍仍有有出出生生，为为达达到到优优生生的的目目的的，进进一一 步步 降降 低低 出出 生生 缺缺 陷陷 率率 （ 2002年年 为为10.09/1000）亦亦是是当当务务之之急急；这这些些
20、都都需需要要通过扩大以下服务内容，予以解决。通过扩大以下服务内容，予以解决。 （1）孕前及孕早期的保健（孕前）孕前及孕早期的保健（孕前3个个月禁烟、酒，慢性病、早期预防感冒按月禁烟、酒，慢性病、早期预防感冒按要求作致畸四项）。要求作致畸四项）。 （2）合理营养预防巨大儿（注意饮）合理营养预防巨大儿（注意饮食）。食）。 （3）孕产妇心理保健（关心、鼓励、）孕产妇心理保健（关心、鼓励、安慰等措施对人体健康有积极作用）。安慰等措施对人体健康有积极作用）。 （4）分娩镇痛。）分娩镇痛。 （5）产褥期母婴保健。）产褥期母婴保健。（三）开展健康教育（三）开展健康教育（1）优生优育知识和产前诊断。）优生优育
21、知识和产前诊断。（2）分娩准备教育。）分娩准备教育。（3）自然分娩和产时保健要点。）自然分娩和产时保健要点。（4）产褥康复与母乳喂养。）产褥康复与母乳喂养。目前产前诊断的使用率不目前产前诊断的使用率不高，选择用剖宫产分娩的倾向高，选择用剖宫产分娩的倾向不容易扭转，与我们没有及时不容易扭转，与我们没有及时将正确的信息传递给群众有关。将正确的信息传递给群众有关。（四四）实实行行分分娩娩的的现现代代化化管管理理 提高产科医务人员素质。改善待产提高产科医务人员素质。改善待产室产房的环境和设备，推广产科适宜技室产房的环境和设备，推广产科适宜技术（普及导乐分娩、分娩镇痛、知情选术（普及导乐分娩、分娩镇痛、知情选择分娩等），加强产科质量控制。开展择分娩等），加强产科质量控制。开展产科产科“人性化人性化”服务，对进一步提高产服务，对进一步提高产科质量一定能起到很好的促进作用。科质量一定能起到很好的促进作用。
