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1、心电图教程心电图教程心电图教程心电图教程心电图室心电图室心电图室心电图室1 1;. ;. 一、心电图的产生原理一、心电图的产生原理一、心电图的产生原理一、心电图的产生原理 按照心脏激动的时间顺序，将此体表的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电按照心脏激动的时间顺序，将此体表的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电按照心脏激动的时间顺序，将此体表的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电按照心脏激动的时间顺序，将此体表的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。图。
2、在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。 图图1 11 1 本图可见窦房结形成起搏后迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心本图可见窦房结形成起搏后迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。2 2;. ;.图图1 12 2 心电图各波示意图心电图各波示意图1 1、P P波：反映心房除极的电位变化波：反映心房除极的电位变化2 2、P PR R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到
3、心室肌开始除极的时限3 3、QRSQRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化波群：反映心室肌除极过程的电位变化4 4、T T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化5 5、S ST T段：从段：从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点间的一段水平线波起点间的一段水平线6 6、QQT T间期：从间期：从QRSQRS波群起点到达波群起点到达T T波终点间的时限波终点间的时限7 7、U U波：代表动作电位的后电位波：代表动作电位的后电位3 3;. ;.图图图图1 13 3 心肌细胞除极时跨膜电位的变化心肌细胞除极时跨膜电位的变化心肌细胞除极时跨膜电位的变化心肌
4、细胞除极时跨膜电位的变化 除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0 0相。相。相。相。0 0相相当相相当相相当相相当于心电图的于心电图的于心电图的于心电图的R R波。波。波。波。图图图图1 14 4 心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（1 1） 复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对Na+Na+的通透性迅速降低，对的通透性迅速降低，对
5、的通透性迅速降低，对的通透性迅速降低，对K+K+的通透性重新升高，的通透性重新升高，的通透性重新升高，的通透性重新升高，使细胞内使细胞内使细胞内使细胞内K+K+又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位，此期又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位，此期又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位，此期又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位，此期称为动作电位称为动作电位称为动作电位称为动作电位1 1相，相当于临床心电图的相，相当于临床心电图的相，相当于临床心电图的相，相当于临床心电图的J J点。点。点。点。图图图图1 15 5 心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞
6、复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（2 2） 向内的向内的向内的向内的Na+Na+流与向外的流与向外的流与向外的流与向外的K+K+流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位2 2相。相当于临床相。相当于临床相。相当于临床相。相当于临床心电图的心电图的心
7、电图的心电图的S ST T段。段。段。段。4 4;. ;.图图图图1 16 6 心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（心肌细胞复极时动作电位的变化（3 3） 2 2相末时，细胞膜对相末时，细胞膜对相末时，细胞膜对相末时，细胞膜对K+K+的通透性大大增加，故的通透性大大增加，故的通透性大大增加，故的通透性大大增加，故K+K+从膜内高浓度处加从膜内高浓度处加从膜内高浓度处加从膜内高浓度处加速外渗，使细胞内电位迅速下降，部位负电位，相当于临床心电图的速外渗，使细胞内电位迅速下降，部位负电位，相当于临床心电图的速外渗，使细胞内电位迅速下降，部位负电位
8、，相当于临床心电图的速外渗，使细胞内电位迅速下降，部位负电位，相当于临床心电图的T T波。波。波。波。图图图图1 17 7 心肌细胞复极结束时的动作电位心肌细胞复极结束时的动作电位心肌细胞复极结束时的动作电位心肌细胞复极结束时的动作电位 当细胞内电位终于恢复到当细胞内电位终于恢复到当细胞内电位终于恢复到当细胞内电位终于恢复到-90-90毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电位，这个时期称为位，这个时期称为位，这个时期称为位，这个时期称为4 4相。相。相。相。4 4相相当于临床心电图相相当于临床心电
9、图相相当于临床心电图相相当于临床心电图T T波后的等电位线。波后的等电位线。波后的等电位线。波后的等电位线。图图图图1 18 8 心肌细胞的动作电位与心电图的关系心肌细胞的动作电位与心电图的关系心肌细胞的动作电位与心电图的关系心肌细胞的动作电位与心电图的关系 0 0位相：位相：位相：位相：R R波；波；波；波； 1 1位相：位相：位相：位相：J J点点点点 2 2位相：位相：位相：位相：S ST T段；段；段；段； 3 3位相：位相：位相：位相：T T波波波波 从从从从0 0相开始到相开始到相开始到相开始到4 4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于相开始的时间称为动作电位的时限，相当于相开始
10、的时间称为动作电位的时限，相当于相开始的时间称为动作电位的时限，相当于QQT T间期。间期。间期。间期。5 5;. ;. 二、除极与复极过程的电偶学说二、除极与复极过程的电偶学说二、除极与复极过程的电偶学说二、除极与复极过程的电偶学说 心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。保持平衡的极化状
11、态，不产生电位变化。保持平衡的极化状态，不产生电位变化。保持平衡的极化状态，不产生电位变化。 图图图图2 21 1 当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进细胞膜出现除极化，使该处细胞
12、膜外的正电荷（钠离子）迅速进细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。（如左下方图
13、（如左下方图（如左下方图（如左下方图2 22 2）6 6;. ;. 图图图图2 23 3 除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。 此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电
14、荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。7 7;. ;. 图图图图2 25 5 在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，即电穴在前，电源在后，故在单极电图所记录的复极波（即电穴在前
15、，电源在后，故在单极电图所记录的复极波（即电穴在前，电源在后，故在单极电图所记录的复极波（即电穴在前，电源在后，故在单极电图所记录的复极波（T T波）波）波）波）与除极波（与除极波（与除极波（与除极波（QRSQRS波群）方向相反。波群）方向相反。波群）方向相反。波群）方向相反。 图图图图2 24 4 复极过程与复极过程方向相同，但复极化过程的复极过程与复极过程方向相同，但复极化过程的复极过程与复极过程方向相同，但复极化过程的复极过程与复极过程方向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波电偶是电穴在前，电源在
16、后，因此记录的复极波方向与除极波电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。相反。相反。相反。8 8;. ;. 需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波主波方向一致，与单个心需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波主波方向一致，与单个心需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波主波方向一致，与单个心需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向
17、心内肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。（如图心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。（如图心内膜小
18、，故心外膜处心肌复极过程发生较早。（如图心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。（如图2 26 6、2 27 7、2 28 8）图图图图2 26 6 心肌内外膜不心肌内外膜不心肌内外膜不心肌内外膜不 图图图图2 27 7 实验条件下内外实验条件下内外实验条件下内外实验条件下内外 图图图图2 28 8 正常时心室肌正常时心室肌正常时心室肌正常时心室肌同步除极对心室波群同步除极对心室波群同步除极对心室波群同步除极对心室波群 膜除极与复极的变化与心膜除极与复极的变化与心膜除极与复极的变化与心膜除极与复极的变化与心 内外膜除极与复极的变内外膜除极与复极的变内外膜除极与复极的变内外膜除极与复极的变的影
19、响的影响的影响的影响 电图的关系电图的关系电图的关系电图的关系 化与心电图的关系化与心电图的关系化与心电图的关系化与心电图的关系 9 9;. ;.三、由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关三、由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关三、由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关三、由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关 1 1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比。如左图、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比。如左图、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比。如左图、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比。如左图3 31 1：左、右心：左、右心：左、右心：左、右心室心肌的厚度所构成的电动力强率对心电波群的
20、影响。室心肌的厚度所构成的电动力强率对心电波群的影响。室心肌的厚度所构成的电动力强率对心电波群的影响。室心肌的厚度所构成的电动力强率对心电波群的影响。 2 2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比。如左图、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比。如左图、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比。如左图、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比。如左图3 32 2：探测电极与心肌细胞间的距离对心室波群的影响。探测电极与心肌细胞间的距离对心室波群的影响。探测电极与心肌细胞间的距离对心室波群的影响。探测电极与心肌细胞间的距离对心室波群的影响。3 3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度
21、有关，夹角愈大，、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联线上的投影愈小，电位愈弱。如左图心电位在导联线上的投影愈小，电位愈弱。如左图心电位在导联线上的投影愈小，电位愈弱。如左图心电位在导联线上的投影愈小，电位愈弱。如左图3 33 3：探测电：探测电：探测电：探测电极与电力线构成不同角度对电动势力的影响。极与电力线构成不同角度对电动势力的影响。极与电力线构成不同角度对电动势力的影响。极与电力线构成不同角度对电动势力的影响。 4 4、就单个细
22、胞而言，在除极时，探测电极对向电源产生向上的波、就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源产生向上的波、就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源产生向上的波、就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源产生向上的波形，若背向电源则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记形，若背向电源则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记形，若背向电源则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记形，若背向电源则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。如左图录出双向波形。如左图录出双向波形。如左图录出双向波形。如左图3 34 4：探测电极部位和波形与心肌除极方：探测电极部位和波形与心肌除极方：探测
23、电极部位和波形与心肌除极方：探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系。向的关系。向的关系。向的关系。1010;. ;.四、心电图各波段的组成和命名四、心电图各波段的组成和命名四、心电图各波段的组成和命名四、心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室束、束支以及普肯耶纤维构成。心心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室束、束支以及普肯耶纤维构成。心心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室束、束支以及普肯耶纤维构成。心心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室束、束支以及普肯耶纤维构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。脏的
24、传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。 图图图图4 41 1 正常心脏起原点形成起搏时在心房心室的传导状态及与正常心脏起原点形成起搏时在心房心室的传导状态及与正常心脏起原点形成起搏时在心房心室的传导状态及与正常心脏起原点形成起搏时在心房心室的传导状态及与心电图的关系：心电图的关系：心电图的关系：心电图的关系： 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房正常心
25、电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟室结（顺序传导在此处延迟室结（顺序传导在此处延迟室结（顺序传导在此处延迟0.050.050.07S0.07S）。然后循希氏束）。然后循希氏束）。然后循希氏束）。然后循希氏束左、右左、右左、右左、右束支束支束支束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电活普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电活普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电活普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电活动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上的相应的波段。动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上的相应
26、的波段。动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上的相应的波段。动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上的相应的波段。1111;. ;. QSR QSR波群命名波群命名 QSR QSR 波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R R波波（如左图（如左图4 42 2）；）；R R波之前的负向波称为波之前的负向波称为QQ波（如左图波（如左图4 43 3）；）； S S波是波是R R波之后第一个负向波（如左图波之后第一个负向波（如左图4 44
27、4）；）； RR波是继波是继S S波之波之后的正向波；后的正向波；RR波后再出现负向波称波后再出现负向波称S;S;如果如果QRSQRS波只有负向波，波只有负向波，则称为则称为QSQS波。至于采用波。至于采用QQ或或q q、R R或或r r、S S或或s s表示，应根据其幅表示，应根据其幅度大小而定。度大小而定。1212;. ;.心电图导联体系心电图导联体系 在长期临床心电图实践中，已形成了一个由在长期临床心电图实践中，已形成了一个由EinthovenEinthoven创设而且目前广泛采纳的国际通创设而且目前广泛采纳的国际通用导联体系，称常规用导联体系，称常规1212导联体系。导联体系。 1.
28、1. 肢体导联包括标准导联肢体导联包括标准导联、 及加压单极肢体导联及加压单极肢体导联AVRAVR、 AVL AVL 、AVFAVF。标准导。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R R）、左臂（）、左臂（L L）、左）、左腿（腿（F F）, ,连接此三点即成为所谓连接此三点即成为所谓EinthovenEinthoven三角。三角。 2. 2. 胸导联属单极导联，包括胸
29、导联属单极导联，包括V1V1V6V6导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1V1位于位于胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间；肋间；V2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4 4肋间；肋间；V3V3位于位于V2V2与与V4V4两点连线的中点；两点连线的中点；V4V4位位于左锁骨中线与第五肋间相交处；于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5V5位于左腋前线位于左腋前线V4V4水平处；水平处；V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4V4水平水平处。临床上诊断后壁心肌梗死还常用处。临床上诊断后壁心肌梗死还常用V7V7V9V9导联；导联；V7V7位于左腋后线位于左腋后线V4V4水平
30、处；水平处；V8V8位位于左肩胛线于左肩胛线V4V4水平处；水平处；V9V9位于左脊柱旁线位于左脊柱旁线V4V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）有时需要选用如右室心肌梗塞）有时需要选用V3RV6RV3RV6R导联，电极放置右胸部与导联，电极放置右胸部与V3V6V3V6对称处。对称处。1313;. ;.肢体导联构成体系肢体导联构成体系1414;. ;.六轴系统六轴系统1515;. ;.胸导联探测电极的位置胸导联探测电极的位置1616;. ;.各波段关系示意图各波段关系示意图1717;. ;.横面、额面向量环体与心电图关系横面、额面向量环体与心电图关系1818;. ;.窦房结激动与传导系统窦房结激动与传导系统1919;. ;.
