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1、黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五论二首论二首 脉证十四条脉证十四条 方七首方七首8/26/20241一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证一、病因病机、分类与辨证（一）湿热发黄n 【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）n 【提要】 本条论述湿热黄疸的发病机理。n 【分析】 病机：脾色必黄，瘀热以行如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必发生黄疸。8/26/20242n 【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得
2、之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之，（8）n 【提要】 本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中的作用。 8/26/20243【分析】n病因：病因：黄疸的形成多与湿热有关。火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致。n主症：主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热。n治法：治法：通腑泄热。8/26/20244（二）寒湿发黄（二）寒湿发黄（二）寒湿发黄（二）寒湿发黄n 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）n 【提要】 本条论述谷疸寒化的病机。8/26/20245n 【分析】 病机：寒湿蕴结于
3、脾胃。 主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难。8/26/20246（三）分类与主症（三）分类与主症（三）分类与主症（三）分类与主症 【原文】n 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消榖，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食榖即眩，榖气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸。n 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。n 8/26/20247n心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2）n 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（4） 【提要】n 本条进一步指出黄疸病
4、机、分类及主症。8/26/20248 【分【分 析】析】n分类：谷疸、酒疸、女劳疸。n病机： 谷疸食谷不节，湿热蕴结脾胃。 酒疸嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。 女劳疸房劳过度，肾虚有热。8/26/20249n主症： 谷疸食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通 全身发黄。其中以食谷即眩征。 酒疸心中懊而热，不能食，时吐， 小便不利， 全身发黄。其中以心 中懊而热为特征。 女劳疸额上黑，微汗出，手足心热， 薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以额上黑为特征。8/26/202410（四）辨湿热与寒湿发黄（四）辨湿热与寒湿发黄n 【原文】 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9） 腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。（1
5、0）n 【提要】 以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的不同症状。8/26/202411n【分析】 9条：湿热发黄 主症：全身发黄，黄色鲜明，渴欲饮 水，小便不利，脉沉。 10条：寒湿发黄 主症：全身发黄，黄色晦暗，腹满， 胃中不和而不得安卧8/26/202412湿热发黄与寒湿发黄鉴别表湿热发黄与寒湿发黄鉴别表鉴别点湿热发黄寒湿发黄肤色黄色鲜明如橘子色黄色晦暗一般症状腹满或腹痛拒按，烦躁不得眠，口渴欲饮，身热心烦腹痛按之濡，躁而不烦，手足清冷畏寒，口渴不欲饮或喜热饮二便大便干结或溏而不爽，色酱黄，小便赤黄，色如浓茶大便溏薄，小便淡黄，尿臊味不重舌脉舌偏红，苔黄腻，脉滑数有力舌淡，苔白腻，脉沉迟8/2
6、6/202413 二、证二、证二、证二、证 治治治治 （一）谷 疸n 【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13） 茵陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 枙子十四枚 大黄二两n 【提要】 本条论述谷疸属湿热俱盛的证治。8/26/202414n分析： 寒热营卫不和 不食运化失职 食即头眩,心胸不安强食助 湿热,湿热上冲 久久发黄为谷疸郁蒸日 久，汁外溢病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。n治法：清泄湿热（保肝退黄）。饮食所伤湿热熏蒸 8/26/202415n方剂：茵陈蒿汤。n方义： 方中用茵陈蒿清热利湿，栀子清三焦而利水道，大黄泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小
7、便排泄。8/26/202416 1 1 1 1治治治治 法法法法n 【原文】 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。（5） 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（6）n 【提要】 以上2条论述了酒疸的症状和治法。酒酒 疸疸8/26/202417n【分析】 变治法： 湿热在上症见心中热，或欲吐，鼻燥， 脉浮者宜先用吐法。 湿热在下症见腹满，脉沉弦者宜先用 下法。8/26/2024182 2 2 2证证证证 治治治治n 【原文】 酒黄疸，心中懊，或热痛，枙子大黄汤主之。（15） 栀子大黄汤方： 栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升 n 【提要】 本条论述酒疸热盛
8、的证治。8/26/202419n病机：饮酒过度，湿热上蒸。n主症：阳黄，黄色如橘 心中懊或热痛酒毒湿热上蒸心 胸。 兼症：呕恶不能食，小便不利，便难身 热。n治法：泄热除烦。n方剂：栀子大黄汤。n方义： 栀、豉清心除烦清上热。 黄、枳通便泄热泻下实。分分 析析8/26/202420枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表鉴别点枙子大黄汤茵陈蒿汤证药物组成枙子、大黄(一两)、枳实、豆豉茵陈、大黄(二两)、枙子功用泄热除烦通利湿热主症心中懊食谷即眩，腹满，小便不利病位心中、心下腹中8/26/202421( (三三三三) ) 女女女女 劳劳劳劳 疸疸疸疸n 【原文】 黄家日晡所发
9、热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(14) 硝石矾石散方： 硝石 矾石（烧）等分n 【提要】 本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。8/26/202422【分【分【分【分 析】析】析】析】n病机：肾虚兼挟瘀血湿热。n主症： 1.黑疸黄色晦暗，目青面黑。 2.瘀血症膀胱急，少腹满，其腹胀如 水状，大便必黑，时溏瘀血内着 3.肾虚湿热证：日晡不发热，反恶寒， 额上黑,足下热8/26/202423n治法：消瘀化湿。n方剂：硝石矾石散。n方义：消瘀化湿的功能，硝石即火硝， 能
10、入血分消瘀活血，矾石入气分 化湿利水，大麦粥汁调服，以保 养胃气。8/26/202424（四）黄（四）黄（四）黄（四）黄 疸疸疸疸 1 1热盛里实热盛里实n 【原文】 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19） 大黄硝石汤方： 大黄 黄柏 硝石各四两 枙子十五枚n 【提要】 本条论述黄疸病热盛里实的证治。8/26/202425【分【分 析】析】n病机：湿热熏蒸，热盛里实。n主症： 热盛阳黄，鲜明如橘，小便不利而 赤，自汗，发热心烦口渴。 里实腹满疼痛拒按，大便秘结，舌 苔黄脉沉实。n治法：通腑泻热，利湿退黄。n方剂：大黄硝石汤。8/26/202426n方义：
11、方中以栀子、黄柏清里泄热、大黄、硝石攻下瘀热，全方共奏清热通便，利湿除黄之功。n鉴别： 茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸。其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。8/26/2024272 2湿重于热湿重于热u 【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之。（18） 茵陈五苓散方： 茵陈蒿末十分 五苓散五分u 【提要】 本条论述湿重于热的黄疸治法。8/26/202428u【分析】n病机：黄疸湿热蕴结，湿重于热。n主症：形寒发热，食欲减退，小便短少 或不利，苔腻不渴。n治法：利湿退黄。n方剂：茵陈五苓散。n方义
12、：方中以五苓散化气行水；茵陈清利湿热，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸。8/26/202429湿热发黄四汤证鉴别表鉴别表 茵陈五苓散证茵陈蒿汤证枙子大黄汤证大黄硝石汤证证型湿重于热 湿热并重热重于湿热盛里实主证黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻脉浮缓黄色鲜明，寒热不食，食即头眩，心胸不安，小便不利黄色鲜明，心中懊憹热痛，足下热，小便赤黄，大便干黄色鲜明，腹满便结，小便短赤治法利湿退黄 清利湿热退黄泄热除烦通腑泄热退黄8/26/202430（五）黄疸兼证、变证（五）黄疸兼证、变证 1. 1.兼表虚证兼表虚证u 【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。
13、（16）u 【提要】 本条论述黄疸的正治法，并提出黄疸兼表虚的证治。8/26/202431u【分析】n病机：湿邪郁表，营卫不和。n主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗。n治法：解表祛邪，调和营卫。n方剂：桂枝加黄芪汤。n方义：方中桂枝调和营卫以解表； 黄芪扶正祛邪以祛湿。8/26/202432 2. 2.兼少阳证兼少阳证p 【原文】 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21）p 【提要】 本条论述黄疸兼少阳证的证治。8/26/202433p【分析】n病机：少阳邪热犯胃。n主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热， 胸胁苦满。n治法：和解少阳，或兼通腑实。n方剂：小柴胡汤或大柴胡汤。n方义：
14、往来寒热，胸胁苦满，腹痛而 呕，但属邪在少阳，治宜和 解少阳，方用小柴胡汤。8/26/2024343.3.兼燥结血瘀证兼燥结血瘀证 【原文】 诸黄，猪膏发煎主之。（17） 猪膏发煎方： 猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚 【提要】 本条论述胃肠燥结血瘀的黄疸证治。8/26/202435【分析】n病机：病机：黄疸日久，湿热已去，胃肠燥 结，津枯失荣。n主症：主症：肌肤萎黄不华，少腹微满，大 便秘结，小便不利。n治法：治法：补虚润燥，化瘀通便。n方剂：方剂：猪膏发煎。n方义：方义： 猪膏润肠通便。 乱发如鸡子活血祛瘀。8/26/2024364.误治成哕误治成哕l 【原文】 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满
15、而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20）l 【提要】 本条指出黄疸误治变哕的治法。8/26/202437l【分析】n病机：误治伤阳，胃气上逆。n主症：（苦寒伤脾胃，胃失和降）哕逆。n治法：温胃止哕。n方剂：小半夏汤。n方义：小半夏汤以温胃化饮，降逆止哕， 待哕逆止，再辨证论治。8/26/202438（六）虚（六）虚 黄黄u 【原文】 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）u 【提要】 本条论述虚黄的证治。u 【分析】 病机：脾胃虚弱，气血亏虚，不能外荣。 主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒 言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。8/26/202439三、
16、转归与预后转归与预后n 【原文】 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮虽黑微黄，故知之。（7）n 【提要】 本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。n 【原文】 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。（11）n 【提要】 本条是论述黄疸病的预后。8/26/202440u 【原文】 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。（12）u 【提要】 本条再论黄疸病的预后。u 【原文】 附方： 瓜蒂汤：治诸黄。方见喝病中。 千金麻黄醇酒汤：治黄疸。 麻黄三两8/26/202441 湿热发黄 寒湿发黄分类 食谷
17、即眩，小便不通，身体黄 (湿热)(2) 食难用饱，饱则发烦头眩，小便 必难(寒湿)(3)病因病机1.谷疸8/26/202442 心中懊而热，不能食，时欲吐 （2）2.酒疸 小便不利，心中热，足下热（4） (热盛) 或无热，靖言了了，腹满欲吐， 鼻燥(5)3.女劳疸额上黑，微汗出，手足中热， 薄暮即发，膀胱急，小便自利 （肾虚）（2）8/26/202443 谷疸谷疸寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄 茵陈蒿汤清泄湿热（13） 酒黄疸者其脉浮者，先吐之； 治法 沉弦者，先下之（5） 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈（6） 证治心中懊或热痛枙子大黄汤清热泄实 （15） 女劳疸女劳疸黄家，日晡所发热，
18、而反恶寒，膀胱急，少腹 满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状， 大便必黑，时溏-硝石矾石散除湿祛瘀(14) 酒疸酒疸小 结8/26/202444复复 习习 题题n1.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？n2.茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤证治异同。8/26/202445模拟试题n（一）选择题n1. A型题n(1)黄疸热盛里实者，治用：nA茵陈蒿汤 B栀子大黄汤 C 硝石矾石散 nD大黄甘草汤 E大黄硝石汤n(2)黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出的病机是：nA湿热蕴蒸 B里热内盛 C表虚里实nD表和里实 E燥屎内结n(3)黄疸的正治法是： n A发汗 B利小便 C攻下 nD和解少阳 E
19、清泄肝胆n(4)湿热发黄与虚黄的主要鉴别点是：n A黄色鲜明或晦暗 B腹满不满 C有无发热nD小便利与不利 E有无便溏8/26/202446n(5)黄疸病中最常见的病机是：n A湿郁发黄 B寒湿发黄 C湿热发黄n D肾虚发黄 E中虚发黄n (6)黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安者是为：n A酒疸 B谷疸 C女劳疽 n D黑疸 E虚黄n(7)酒黄疸，心中懊侬或热痛，治用：n A硝石矾石散 B栀子大黄汤 C小柴胡汤n D桂枝加黄芪汤 E大黄硝石汤n(8)栀子大黄汤的组成中，不应有：n A栀子 B大黄 C枳实n D豆豉 E茵陈n(9)酒疸误下变黑疸的病机是：n A湿热内蕴 B湿热化燥 C寒湿内结
20、n D湿热挟瘀 E湿热兼虚n(10)阳明病食难用饱，腹满，小便自利，身黄脉迟者是属：n A阴虚发黄 B湿热发黄 D火劫发黄 n D寒湿发黄 E脾虚发黄8/26/202447n2B型题n A茵陈蒿汤 B小建中汤 C柴胡汤 n D大黄硝石汤 E小半夏汤n(1)痿黄而小便自利者，宜用：n(2)黄疸脘腹疼痛，呕吐者，宜用：n(3)寒湿发黄，误治变哕者，治用：n A栀子大黄汤 B茵陈蒿汤 C硝石矾石散n D小建中汤 E茵陈五苓散n(4)黄疸热重于湿者，治用：n(5)黄疸湿重于热者，治用：n A桂枝加黄芪汤 B硝石矾石散 n C茵陈五苓散 D栀子大黄汤 E茵陈蒿汤n(6)黄疸湿热俱盛者治用：n(7)酒疸误
21、下，久久为黑疸者治用：8/26/202448n3D型题n(1)根据仲景原文，茵陈蒿汤服后的效果可见：n A食欲增加 B 寒热消除 C心胸烦热减轻n D尿如皂角汁状E黄从小便去n(2)黄疸宜服柴胡汤的主要见症是：n A腹痛 B呕吐 C寒热往来 n D胸胁满胀 E默默不欲饮食n(3)根据金匮原文所述，黄疸的主要病机是：n A胃中苦浊 B风寒相搏 C脾色必黄 n D瘀热以行 E女劳伤肾n(4)大黄硝石汤证“表和里实”的见证是：n A腹满 B小便不利而赤，自汗出 C寒热不食n D身黄如橘子色 E，发热便结n(5)仲景论谷疸形成所描述的脉象是：n A寸口脉浮 B寸口脉缓 C趺阳脉紧 n D趺阳脉弦 E趺
22、阳脉数8/26/202449n4X型题n(1)黄疸篇中“小便自利”者见于：n A谷疸 B女劳疽 C火劫发黄 D酒疸 n E虚黄 F黑疸 G燥结发黄n(2)下列方剂中治疗湿热发黄的有：n A茵陈五苓散 B小柴胡汤 C大黄硝石汤nD茵陈蒿汤 E栀子大黄汤 F小建中汤n(3)大黄硝石汤的组成是：n A大黄硝石 B枳实厚朴 栀于黄柏n D栀子豆豉 E黄连、黄柏 F黄芩、黄连n(4)病黄疸“不可除热，热除必哕”n A腹满而喘 B欲自利 C小便黄赤n D小便色不变 E腹痛 F恶心呕吐8/26/202450n(5)酒疽变黑疸的主要见症有：nA心中如啖蒜齑状 B目青面黑 C小便不利而赤nD虽黑微黄 E大便正黑
23、 F膀胱急，少腹满n(6)女劳疽的见症有：n A手足中热，薄暮即发 B小便自利 C身尽黄n D心中热 E微汗出 F额上黑 G膀胱急，少腹满n(7)湿热谷疸的主要证候是：n A食谷即眩 B小便不利 C身体尽黄n D食即为满 E尺脉浮 F心胸不安n(8)湿热发黄偏热盛者，根据不同情况可分别选用：n A小柴胡汤 B茵陈五苓散 C大柴胡汤n E栀子大黄汤 F大黄硝石汤8/26/202451n(二)填空题n1金匮认为，黄疸的发生多与湿邪有关，指出： ， 。n因此在治疗上提出： ， 。n2火劫发黄的“两热所得”，是指 与 相合，火劫后“肚热”说明是 ，其治疗原则是 之。n3酒疸误下可以变为 ，说明其正虚的
24、脉象为其脉 ；其发黄的特点是 ；大便 说明内有瘀血。n4硝石矾石散的作用是 ， 。服后病随大便而去，n其 ， 是其候也。n5所治黄疸的病机特点是 ，其发黄的特点是 。茵陈蒿汤的治疗作用是 ，其中茵陈与大黄的比例为 。8/26/202452n(三)名词解释n 1心中如啖蒜齑状n 2皮肤爪之不仁n 3靖言了了n 4黑疸n 5女劳疸n(四)简答题n 1为什么“诸病黄家，但利其小便”?n 2茵陈五苓散、大黄硝石汤、茵陈蒿汤均治湿热发黄，三者在病机、证候及治疗上有何不同?n 3如何理解“脾色必黄，瘀热以行”?n 4，试述栀子大黄汤证与大黄硝石汤证的区别。n 5酒疸、谷疸、女劳疸在证候上各有什么区别?n
25、(五)论述题n 就本篇原文，试论汗、下、清、消、和、补法在黄疸病中的应用。8/26/202453n (六)病案分析题n 1金某，男，54岁。素体泄泻，复因伤食，旋即面目肢体皆黄，头重脘闷，腹部胀满，四肢浮肿，食欲不振，小便黄少。舌苔黄腻，脉濡数。 n 2刘某，女，40岁。患者5天前右上腹部疼痛，逐渐加重，继而阵发性腹痛，并向背n部放射，身热汗出，恶心口区吐，便秘尿赤，胸闷纳呆，遂住院治疗。 查体：体温378，巩膜黄染，右上腹肌紧张(+)，右季肋下可扪及一卵圆形具压痛之肿块，肝脾未扪及，舌苔黄腻，脉弦滑而数。n 3刘某，男，14岁。春节期间，因食荤腥肥甘太过，又感时邪，因而发病。开始发热n恶寒，不欲饮食，心中懊侬，不时泛恶欲吐，小便黄赤，继而全身面目黄染，体疲乏力，大n便尚可。经某医院确诊为“急性黄疸性肝炎”，脉弦滑而数，苔黄腻。 8/26/202454
