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1、心脏瓣膜性疾病心脏瓣膜性疾病广州中医药大学附一院心内科 李文晞l心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（valvularvalvular heart disease) heart disease)是指各是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化，黏液瘤样变性，种原因，包括炎症粘连和纤维化，黏液瘤样变性，缺血坏死，钙质沉着或先天发育畸形，引起的心缺血坏死，钙质沉着或先天发育畸形，引起的心脏瓣膜（瓣叶，腱索及乳头肌）发生解剖结构或脏瓣膜（瓣叶，腱索及乳头肌）发生解剖结构或功能上的异常病变，或两者兼有，造成单个或多功能上的异常病变，或两者兼有，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致个瓣膜急性或慢性狭窄和（或
2、）关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化，并出现一系列临床征心脏血流动力学显著变化，并出现一系列临床征候群。候群。慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis 概述概述l风湿热病史风湿热病史l多见于多见于2040岁的青壮年岁的青壮年l2/3为女性患者为女性患者l单纯性二尖瓣狭窄占风心病单纯性二尖瓣狭窄占风心病40%病理病理l主要病理改变主要病理改变：瓣膜（瓣叶、瓣环、腱瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）纤维化、增厚、僵硬、钙化、索、乳头肌）纤维化、增厚、僵硬、钙化、粘连融合、缩短等粘连融合、缩短等二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l类型类型：隔膜型隔膜型 隔膜漏斗型隔膜漏斗
3、型 漏斗型漏斗型 二尖瓣口面积二尖瓣口面积 正常正常 46 cm2 轻度狭窄轻度狭窄 1.52.0 cm2 中度狭窄中度狭窄 1.5 cm2 重度狭窄重度狭窄 1.0 cm2 病理生理病理生理l正常血液动力学正常血液动力学l异常血液动力学异常血液动力学1、左房代偿期左房代偿期 （轻度狭窄）（轻度狭窄） 左房代偿性扩张及肥厚左房代偿性扩张及肥厚无症状无症状 听诊有杂音听诊有杂音2、左房失代偿期左房失代偿期 （中、重度狭窄）（中、重度狭窄） 左房失代偿左房失代偿LAPPVPPCP肺肺淤血（左房衰竭）淤血（左房衰竭）3、右心受累期右心受累期 肺动脉高压肺动脉高压右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心衰竭右
4、心衰竭 （肺淤血症状反而减轻（肺淤血症状反而减轻）临床表现临床表现 症状症状l呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿症状症状l咯血咯血 大咯血、血丝痰（痰中带血）大咯血、血丝痰（痰中带血） 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰l咳嗽咳嗽 干咳干咳l声音嘶哑、吞咽困难声音嘶哑、吞咽困难 罕见罕见l右心衰症状右心衰症状体征体征l视诊视诊 二尖瓣面容二尖瓣面容l触诊触诊 舒张期震颤舒张期震颤l叩诊叩诊 梨形心梨形心l听诊听诊最典型体征最典型体征心尖区舒张中晚期隆隆样杂心尖区舒张中晚期隆隆样杂音音1、舒张中晚期、低调、先递减后递
5、增型杂、舒张中晚期、低调、先递减后递增型杂音音听诊听诊2、心尖部，杂音较局限、心尖部，杂音较局限3、左侧卧位或活动后杂音增强、左侧卧位或活动后杂音增强4、听诊时最好用钟型听诊器、听诊时最好用钟型听诊器5、心房纤颤时，舒张晚期杂音减弱甚至消、心房纤颤时，舒张晚期杂音减弱甚至消失失听诊听诊l心尖区第一心音亢进心尖区第一心音亢进l二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音l肺动脉高压体征肺动脉高压体征1、S2分裂、分裂、P2亢进亢进2、肺动脉扩张、肺动脉扩张相对性肺动脉瓣狭窄相对性肺动脉瓣狭窄3、肺、肺A重度扩张重度扩张相对性肺动脉瓣关闭不相对性肺动脉瓣关闭不全（全（Graham-Steell murmur）4、晚期
6、右室扩大晚期右室扩大相对三闭相对三闭右心衰右心衰实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查lX线检查线检查l心电图心电图l超声心电图超声心电图(UCG) M型型UCG“城墙样城墙样”图形图形l心导管检查心导管检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断诊断l鉴别诊断鉴别诊断1、相对性二尖瓣狭窄、相对性二尖瓣狭窄2、Austin-Flint 杂音杂音3、左房粘液瘤、左房粘液瘤完整诊断完整诊断l慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左左房大房大 房颤房颤 心功能心功能级级并发症并发症l心房颤动心房颤动l急性肺水肿急性肺水肿 重度二尖瓣狭窄的严重并发症重度二尖瓣狭窄的严重并发症l充血性心力
7、衰竭充血性心力衰竭 晚期并发症和主要死亡原因晚期并发症和主要死亡原因l栓塞栓塞l感染性心内膜炎感染性心内膜炎 少见少见l肺部感染肺部感染 常见常见治疗治疗l内科治疗内科治疗1、预防链球菌感染、风湿热复发、风湿活、预防链球菌感染、风湿热复发、风湿活动动 长效青霉素针长效青霉素针 120万万u 肌注，每月一次肌注，每月一次2、心律失常、心力衰竭、心律失常、心力衰竭3、预防血栓、预防血栓治疗治疗l经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)缓解单纯二尖瓣口机械性狭窄的首选方法缓解单纯二尖瓣口机械性狭窄的首选方
8、法治疗治疗l外科治疗外科治疗1、二尖瓣闭式分离术、二尖瓣闭式分离术2、二尖瓣直视分离术、二尖瓣直视分离术3、二尖瓣置换术、二尖瓣置换术病例分析病例分析l患者，女，患者，女，36岁。岁。l因活动后气促一周就诊。自诉走路快或上三层楼因活动后气促一周就诊。自诉走路快或上三层楼感气促，伴明显乏力。感气促，伴明显乏力。l既往常有关节疼痛，幼时生活条件较差，居住在既往常有关节疼痛，幼时生活条件较差，居住在较阴湿平房。较阴湿平房。l体查：体查：P82次次/分，心尖搏动正常，分，心尖搏动正常，HR 102次次/分，律不齐，分，律不齐，S1强弱不等，心尖区舒张中期强弱不等，心尖区舒张中期杂杂音。音。病例分析病例分析l请说出该患者的完整诊断。l要明确诊断需做哪些检查。l给患者制定一个治疗方案。思考题思考题l根据二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、根据二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄时产生异常血液动力学的改主动脉瓣狭窄时产生异常血液动力学的改变，说一说临床上各自会出现什么样症状变，说一说临床上各自会出现什么样症状及体征。及体征。谢谢谢谢 ！
