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1、阑阑尾尾炎炎appendicitis1解剖与生理解剖与生理手术中沿结肠带向下追手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。踪可找到阑尾。大小大小:5-100.5-0.7cm。体表投影体表投影:McBureny点点阑尾位置常见六种阑尾位置常见六种:回肠回肠前位、盆位、盲肠后位、前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等回肠后位等(图图)。少见。少见的如腹膜后位。的如腹膜后位。a:a:盲肠右位盲肠右位 b:b:盲肠前位盲肠前位 c:c:回肠右位回肠右位 d: d: 回肠前位回肠前位 e:e:回肠下位回肠下位 f: f:盲肠内位盲肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h:盲肠外位
2、盲肠外位234回肠前位回肠前位回肠后位回肠后位盆位盆位盲肠下位盲肠下位盲肠外侧位盲肠外侧位盲肠后位盲肠后位56解剖与生理解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静静脉脉与与动动脉脉伴伴行行，最最后后汇汇入入门门静静脉脉，阑阑尾尾炎炎可引起门静脉炎或肝脓肿。可引起门静脉炎或肝脓肿。阑阑尾尾神神经经传传入入脊脊髓髓节节段段在在10、11，故故阑阑尾尾炎炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。显显微微外外科科:利利用用自自体体阑阑尾尾移移植植替替代代某某些些管管
3、道道如如输尿管、尿道的缺损和狭窄。输尿管、尿道的缺损和狭窄。7891011急性阑尾炎急性阑尾炎acuteappendicitis【概述】【概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多见青少年多见。1886年年Fitz首先命名。首先命名。1889年年McBureny提出外科手术治疗。以他的提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。12【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞阑阑尾尾管管腔腔细细，开开口口狭狭小小，卷卷曲曲成成
4、弧弧形形导导致致管管腔易于阻塞。腔易于阻塞。淋淋巴巴小小结结增增生生占占60%、粪粪石石占占35%、异异物物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管管腔腔阻阻塞塞后后，阑阑尾尾粘粘膜膜分分泌泌粘粘液液积积聚聚，腔腔内内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。细菌入侵细菌入侵多为多为G和厌氧菌。和厌氧菌。13【病理类型】【病理类型】急急性性单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎:阑阑尾尾轻轻度度肿肿胀胀，浆浆膜膜充充血血，附附有有少少量量纤纤维维蛋蛋白白性性渗渗出出。阑阑尾尾壁壁各各层层均均有有水水肿肿和和中中性性白细胞浸润，以粘
5、膜和粘膜下层最显著。白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急急性性化化脓脓性性(蜂蜂窝窝织织炎炎性性)阑阑尾尾炎炎:病病变变扩扩展展到到肌肌层层和和浆浆膜膜，阑阑尾尾显显著著肿肿胀胀、增增粗粗，浆浆膜膜高高度度充充血血，表表面面覆覆盖盖有有脓脓性性渗渗出出。阑阑尾尾腔腔内内积积脓脓，壁壁内内也也有有小小脓脓肿肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。急急性性穿穿孔孔性性(坏坏疽疽性性)阑阑尾尾炎炎:阑阑尾尾壁壁的的全全部部或或一一部部分分全全层层坏坏死死，浆浆膜膜呈呈暗暗红红色色或或黑黑紫紫色色，局局部部可可能能已已穿穿孔孔。穿穿孔孔多多在在阑阑尾
6、尾根根部部和和近近端端。穿穿孔孔后后形形成成弥弥蔓蔓性性腹腹膜膜炎炎或或阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿。阑阑尾尾粘粘膜膜大大部部已已溃溃烂烂，腔腔内脓液呈血性。内脓液呈血性。病理转归病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散炎症消退、炎症局限化、炎症扩散15正常正常阑尾阑尾急性阑尾炎急性阑尾炎慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡16【临床表现】【临床表现】腹痛腹痛:开开始始于于脐脐周周和和上上腹腹部部，开开始始痛痛不不严严重重，位位置置不不固固定定，呈呈阵阵发发性性，系系阑
7、阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞后后扩扩张张、收收缩缩引引起起的的内内脏神经反射性疼痛。脏神经反射性疼痛。数数小小时时(6-8h)后后，腹腹痛痛转转移移并并固固定定在在右右下下腹腹部部，呈呈持持续续性性，这这是是阑阑尾尾炎炎症症侵侵及及浆浆膜膜，壁壁层层腹腹膜膜受受到到刺刺激引起的体神经定位疼痛。激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不不同同位位置置、不不同同病病理理类类型型阑阑尾尾炎炎的的腹腹痛痛也也有有差差异异，穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎因因阑阑尾尾管管腔腔压压力力骤骤减减，腹腹痛痛可可暂暂时时减减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。轻，
8、但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。17胃肠道症状：胃肠道症状：全身症状：全身症状：恶恶心心、呕呕吐吐最最常常见见，早早期期为为反反射射性性，晚晚期期与腹膜炎有关。与腹膜炎有关。便秘或腹泻。便秘或腹泻。盆盆腔腔位位阑阑尾尾炎炎时时，炎炎症症刺刺激激直直肠肠和和膀膀胱胱，引起里急后重和尿频。引起里急后重和尿频。腹腹膜膜炎炎肠肠麻麻痹痹出出现现腹腹胀胀和和停停止止排排气气排排便便、持续性呕吐。持续性呕吐。乏力、头痛、发热等乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温多在多在37.5-3937.5-39之间。之间。化脓性、坏疽性阑尾化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎炎或腹膜炎: :畏寒、畏寒、高热
9、，体温可达高热，体温可达39-4039-40以上。以上。门静脉炎门静脉炎: :黄疸。黄疸。18体征：体征：强强迫迫体体位位:弯弯腰腰行行走走，双双手手按按压压右右下下腹腹部部。平平卧时，右髋常呈屈曲位。卧时，右髋常呈屈曲位。右右下下腹腹压压痛痛:压压痛痛点点常常在在麦麦氏氏点点，随随阑阑尾尾位位置置变变异异而而改改变变，但但始始终终固固定定在在一一个个位位置置。病病变变早早期期腹腹痛痛尚尚未未转转移移至至右右下下腹腹时时，压压痛痛已已固固定定于右下腹部。于右下腹部。腹腹膜膜刺刺激激征征:有有腹腹肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛(Blumberg征征)和和肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失等等，是是壁壁
10、层层腹腹膜膜受受刺刺激激的的防防御御反反应应，提提示示阑阑尾尾已已化化脓脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔。但但小小儿儿、老老人人、孕孕妇妇、肥肥胖胖、虚虚弱弱病病人人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。19特殊检查特殊检查结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing试验试验):用一手压住左下用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后
11、位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块腹部包块:阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。边界不清、有触痛。20罗氏征罗氏征(Rovsing试验试验)腰大肌征的示意图腰大肌征的示意图21闭孔内肌试验闭孔内肌试验皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏:第第1012胸髓节段胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称
12、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。则皮肤感觉过敏现象消失。22【诊断】【诊断】转移性右下腹痛转移性右下腹痛:注意约注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查辅助检查:WBC、N青年女性和有停经史的已婚妇女，青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫
13、外孕和卵巢滤泡破裂。应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。23【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别右右下下肺肺炎炎和和胸胸膜膜炎炎:可可反反射射性性引引起起右右下下腹腹痛痛。但但肺肺炎炎及及胸胸膜膜炎炎常常常常有有咳咳嗽嗽，咳咳痰痰及及胸胸痛痛等等呼呼吸吸道道症症状状，胸胸部部体体征征如如呼呼吸吸音音改改变变及及湿湿罗罗音音等等。腹腹部部体体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。线确诊。急急性性肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎:多多见见于于儿儿童童上上感感后后，临临床床上上可可表表现现为为右右下下腹腹痛痛及及压压痛痛。但但本本病病伴伴有有高高烧烧，
14、腹腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局局限限性性回回肠肠炎炎:为为非非特特异异性性炎炎症症，20-30岁岁的的青青年年人人较较多多见见。急急性性期期时时，病病变变处处的的肠肠管管充充血血、水水肿肿并并有有渗渗出出，刺刺激激右右下下腹腹壁壁层层腹腹膜膜，出出现现腹腹痛痛及及压压痛痛。位位置置局局限限于于回回肠肠，无无转转移移性性腹腹痛痛的的特特点点，腹腹部部体体征征广广泛泛，有有时时可可触触到到肿肿大大之之肠肠管管。病病人人可可伴伴有有腹腹泻，大便检查成分异常。泻，大便检查成分异常。24与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别右右侧侧输输卵卵管
15、管妊妊娠娠:右右侧侧宫宫外外孕孕破破裂裂腹腹腔腔内内出出血血刺刺激激右右下下腹腹而而腹腹痛痛。但但宫宫外外孕孕常常有有停停经经及及早早孕孕史史，发发病病前前可可有有阴阴道道出出血血。病病人人继继腹腹痛痛后后有有内内出出血血及及休休克克现现象象。妇妇科科检检查查可可见见阴阴道道内内有有血血液液，子子宫宫稍稍大大伴伴触触痛痛，右右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转:有有盆盆腔腔包包块块史史，且且发发病病突突然然，为为阵阵发发性性绞绞痛痛，可可伴伴轻轻度度休休克克症症状状。妇妇科科检检查查时时能能触触到到囊囊性包块，并有触痛，性包块，
16、并有触痛，B超证实有囊性包块。超证实有囊性包块。卵卵巢巢滤滤泡泡破破裂裂:未未婚婚女女青青年年，月月经经后后两两周周发发病病，因因腹腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急急性性附附件件炎炎:已已婚婚妇妇女女，有有白白带带过过多多史史，发发病病多多在在月月经经来来潮潮之之前前。妇妇科科检检查查可可见见阴阴道道有有脓脓性性分分泌泌物物，子子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。25与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔:穿穿孔孔后后，胃胃内内容容物物流流注注右右髂髂窝窝，引引起起右右下
17、下腹腹急急性性腹腹痛痛。但但多多有有溃溃疡疡病病史史，多多有有暴暴饮饮暴暴食食的的诱诱因因，发发病病突突然然且且腹腹痛痛剧剧烈烈。查查体体腹腹肌肌强强直直如如木木板板，腹腹膜膜刺刺激激征征以以剑剑突突下下最最明明显显。X线线有有游游离离气气体体，腹腹穿穿可抽出上消化道液体。可抽出上消化道液体。急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症:胆胆囊囊炎炎常常有有胆胆绞绞痛痛发发作作史史，伴伴右右肩肩和和背背部部放放散散痛痛。检检查查时时可可有有莫莫菲菲氏氏征征阳阳性性，可可触触到肿大的胆囊，到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。超显示胆囊肿大和结石声影。右右侧侧输输尿尿管管结结石石:绞绞痛痛沿沿输输尿尿
18、管管向向外外阴阴部部、大大腿腿内内侧侧放放散散。右右下下腹腹压压痛痛和和肌肌紧紧张张不不太太明明显显，腹腹部部平平片片可可发发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急急性性美美克克尔尔憩憩室室炎炎:为为先先天天畸畸形形，主主要要位位于于回回肠肠的的末末端端。当当临临床床诊诊断断阑阑尾尾炎炎而而术术中中阑阑尾尾外外观观基基本本正正常常时时，应仔细检查末段回肠至少应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。米，以免遗漏发炎的憩室。26胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例例病病历历报报告告:患患者者，男男性性，38岁岁，农农民民。因因劳劳累累及及高高
19、脂脂餐餐饮饮食食后后出出现现上上腹腹部部疼疼痛痛伴伴恶恶心心、呕呕吐吐及及腹腹泻泻，转转移移性性右右下下腹腹痛痛8h来来诊诊，拟拟诊诊急急性性阑阑尾尾炎炎收收入入院院。人人院院前前曾曾在在当当地地卫卫生生院院诊诊断断为为急急性性胃胃肠肠炎炎，给给予予庆庆大大、山山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。年。体体检检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急急性性痛痛苦苦面面容容，神神清清，心心肺肺未未见见异异常常，腹腹部部平平坦坦，莫莫非非征征阳阳性性，右右下下腹腹麦麦氏氏点点压压痛痛及及反反跳跳痛痛并并有有轻轻度度肌肌紧紧张张，肝肝脾脾肋
20、肋下下未未触及，肠鸣音触及，肠鸣音23/min。化化验验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊诊断断为为急急性性阑阑尾尾炎炎，经经右右腹腹直直肌肌外外缘缘切切口口入入腹腹可可见见黄黄色色液液体体，阑阑尾尾正正常常，考考虑虑胆胆汁汁外外溢溢，后后将将切切口口向向上上延延伸伸至至胆胆囊囊显显露露，胆胆囊囊底底见见一一0.2cm0.3cm破破口口，行行胆胆囊囊切切除除术术，腹腔内清洗及引流，术后腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。痊愈出院。27讨论讨论胆胆囊囊穿穿孔孔误误诊诊为为急急性性阑阑尾尾炎炎少少见见，而而胆胆囊囊穿穿孔孔早早期期疼疼痛痛往往往往局局限限于于右右上上腹腹及及上上腹
21、腹部部，有有时时放放射射至至右右肩肩部部，如如病病情情未未得得到到及及时时控控制制可可形形成成腹腹膜膜炎炎、发发热热、甚甚至至休休克克等等一一系系列列症症状状。患患者者原原有有胆胆结结石石病病史史，加加上上劳劳累累及及高高脂脂餐餐饮饮食食这这一一诱诱因因，起起病病后后出出现现右右下下腹腹麦麦氏氏点点压压痛痛及及反反跳跳痛痛，是是由由于于胆胆囊囊破破溃溃后后胆胆汁汁外外溢溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。从从本本例例误误诊诊中中，以以下下几几点点应应引引以以为为戒戒:对对急急腹腹症症患患者者在在未未确确诊诊之之前前应应慎慎用用止止痛痛剂剂，
22、以以免免延延误误诊诊断断；应应常常规规行行X线线腹腹部部透透视视或或立立位位腹腹部部平平片片，若若见见膈膈下下游游离离气气体体即即可可考考虑虑腹腹腔腔内内脏脏器器穿穿孔孔的的可可能能；对对急急腹腹症症患患者者诊诊断断未未明明确确者者应应常常规规进进行行腹腹腔腔诊诊断断性性穿穿刺刺；B型超声检查有助于急腹症的诊断。型超声检查有助于急腹症的诊断。28【治疗】【治疗】治疗原则治疗原则急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:可可先先行行非非手手术术治治疗疗，但但病病情情有有发发展展应应及及时时中中转转手手术术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿
23、孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿:先先行行非非手手术术治治疗疗，3-6个个月月后后如如仍仍有有症症状状者者，再再考考虑虑切切除除阑阑尾尾。保保守守期期间间如如脓脓肿肿有有扩扩大大并可能破溃时，应急诊引流。并可能破溃时，应急诊引流。29非手术治疗非手术治疗适适应应症症:单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎、阑阑尾尾脓脓肿肿、妊妊娠娠后后期期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。卧床休息、禁食、补液、对症。抗抗菌
24、菌治治疗疗:广广谱谱抗抗生生素素(如如氨氨苄苄)和和抗抗厌厌氧氧菌菌(如如灭滴灵灭滴灵)静滴。静滴。中中药药治治疗疗:可可内内服服、外外敷敷。外外敷敷适适用用于于阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿。如如四四黄黄散散(大大黄黄、黄黄连连、黄黄芩芩和和黄黄柏柏)或或大蒜芒硝大蒜芒硝。针刺治疗针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。足三里、阑尾穴，强刺激。30手术治疗手术治疗适应症适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术术前前准准备备:禁禁饮饮食食4-6小小时时，确确定定手手术术时时间间后后可
25、可给给适适量量的的镇镇痛痛剂剂，已已化化脓脓和和穿穿孔孔者者应应给给以以广广谱谱抗抗菌菌素素。有有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手手术术方方法法:单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎，阑阑尾尾切切除除，切切口口一一期期缝缝合合。近近年年开开展展了了经经腹腹腔腔镜镜行行阑阑尾尾切切除除。急急性性化化脓脓性性或或坏坏疽疽性性阑阑尾尾炎炎，阑阑尾尾切切除除，清清除除脓脓液液后后切切口口置置乳乳胶胶片片引引流流。穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎，切切除除阑阑尾尾、清清理理腹腹腔腔后后放放置置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行
26、切开引流。术术后后处处理理:输输液液、止止痛痛、镇镇静静及及抗抗感感染染等等。引引流流物物要要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。及时拔除，切口按时折线，防治并发症。31阑尾切除图解阑尾切除图解32333435逆行切除阑尾逆行切除阑尾363738特殊情况下的阑尾切除术特殊情况下的阑尾切除术阑阑尾尾在在腹腹膜膜后后并并粘粘连连固固定定，不不能能按按常常规规方方法法切切除除，而而应应打打开开后后腹腹膜膜行行逆逆行行切切除除方方法法，即即先先在在根根部部切切断断阑阑尾尾，残残端端包包埋埋后后再再分分段段切切断断阑尾系膜，切除整个阑尾。阑尾系膜，切除整个阑尾。盲盲肠肠壁壁炎炎性性水水肿肿严严重重，用用
27、间间断断浆浆肌肌层层内内翻翻缝缝合方法埋入阑尾残端。合方法埋入阑尾残端。阑阑尾尾炎炎性性水水肿肿很很重重，脆脆弱弱易易于于撕撕碎碎，根根部部又又无无法法钳钳夹夹结结扎扎时时，可可用用盲盲肠肠壁壁的的荷荷包包缝缝合合，将将未未能能结结扎扎的的阑阑尾尾残残端端内内翻翻埋埋入入盲盲肠肠腔腔内内，外加间断浆肌层内翻缝合。外加间断浆肌层内翻缝合。3940急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症腹腹腔腔脓脓肿肿:阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿。常常见见部部位位有有盆盆腔腔、膈膈下下和和肠肠间间隙隙。临临床床表表现现有有麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻的的腹腹胀胀，腹腹膜膜刺刺激激征征象象，压压痛痛性性包包块块和和全全身身感
28、感染染中中毒毒症症状状等等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。超诊断和定位。应及时手术切开引流。内内、外外瘘瘘:阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿如如未未及及时时引引流流，一一部部分分病病例例脓脓肿肿可可向向小小肠肠或或大大肠肠内内穿穿破破，也也可可向向膀膀胱胱、阴阴道道或或腹腹壁壁穿穿破破，形形成成各各种种内内瘘瘘或或外外瘘瘘。X线线钡钡餐餐了了解解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门门静静脉脉炎炎(pylephlebitis):阑阑尾尾静静脉脉中中的的感感染染性性血血栓栓，沿沿肠肠系系膜膜上上静静脉脉至至门门静静脉脉，致致门门静静脉脉炎炎症症。临临
29、床床有有肝肝肿肿大大和和压压痛痛、黄黄疸疸、畏畏寒寒、高高热热等等。可可发发展展为为细细菌性肝脓肿。菌性肝脓肿。41阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症切切口口感感染染:最最常常见见。未未穿穿孔孔1%，穿穿孔孔达达7-9%，穿穿孔孔并并弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎时时高高达达30%。多多因因手手术术时时污污染染切切口口、存存留留血血肿肿和和异异物物、引引流流不不畅畅所所致致。表表现现为为手手术术后后23日日体体温温升升高高，切切口口局局部部胀胀痛痛或或跳跳痛痛，局局部部有有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹腹膜膜炎炎、腹腹腔腔脓脓肿肿:多多由由阑阑尾尾残残端端结
30、结扎扎不不牢牢，缝缝线线脱脱落落所所致致。表表现现为为手手术术后后体体温温持持续续升升高高，腹腹痛痛、腹腹胀胀，全身中毒症状加剧。全身中毒症状加剧。腹腔内出血腹腔内出血粪瘘粪瘘阑尾残株炎阑尾残株炎粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻42小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎发展快，病情重。发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达岁内婴儿穿孔率高达80%。死亡率高达死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征
31、不明显。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。应立即手术切除阑尾。43老年急性阑尾炎老年急性阑尾炎主主诉诉不不强强烈烈、体体征征不不典典型型:腹腹痛痛不不明明显显，常常无无转转移移特特点点。已已穿穿孔孔刺刺激激征征也也不不明明显显。有有时时右右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。死亡率较高，随年龄的增大而增高。
32、高龄不是手术的禁忌症。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。44妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎胎儿死亡约胎儿死亡约20。妊妇死亡。妊妇死亡2。随随子子宫宫增增大大，阑阑尾尾尖尖端端呈呈反反时时针针方向旋转。压痛点上移。方向旋转。压痛点上移。盆盆腔腔器器官官充充血血，穿穿孔孔的的机机会会多多。刺激子宫易流产、早产。刺激子宫易流产、早产。大大网网膜膜上上移移，炎炎症症不不易易局局限限而而扩扩散。散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠妊娠6月内，急诊切除阑尾。月内，急诊切除阑尾。围围手手术术期期用用黄黄体体酮酮、不不
33、用用腹腹腔腔引引流、抗生素应用注意对胎儿影响。流、抗生素应用注意对胎儿影响。临临产产期期并并发发穿穿孔孔、全全身身感感染染重重可可剖宫产切除阑尾。剖宫产切除阑尾。图图妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月45慢性阑尾炎慢性阑尾炎chronicappendicitis多由急性演变而来。多由急性演变而来。多有粪石虫卵多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。常发右下腹痛。右下腹压
34、痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最最后后诊诊断断不不是是病病理理，而而是是手手术术后后症症状状的的完完全全解解除除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。47病案病案1患患儿儿，男男，10岁岁,主主诉诉:腹腹痛痛2天天,加加重重3小小时时。病病史史:2天天前前患患儿儿不不明明原原因因出出现现上上腹腹疼疼痛痛，呈呈隐隐痛痛，无无腹腹泻泻、发发烧烧，12小小时时后后，疼疼痛痛转转为为右右下
35、下腹腹，当当地地医医院院经经输输液液，静静滴滴氨氨苄苄、庆庆大大，服服中中药药等等，未未见见好好转转，3小小时时前前腹腹痛痛加加剧剧，并并逐逐渐渐扩扩散散全全腹腹，转转来来我我院院。患患儿儿纳纳差差，大大小小便便正正常常。检检查查:T39.9,P108次次/分分，R27次次/分分，BP13/8kpa，腹腹平平坦坦，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱，未未见见肠肠型型及及蠕蠕动动波波，全全腹腹有有压压痈痈，反反跳跳痛痛和和肌肌紧紧张张，以以右右下下腹腹为为甚甚,肝肝脾脾未未扪扪及及，肝肝浊浊音音界界存存在在，移移浊浊为为阳阳性性 ， 肠肠 鸣鸣 音音 减减 弱弱 。 血血 常常 规规 :RBC4.8101
36、2/L，WBC29109/L，N90%，L10%。尿尿常常规规:色色黄黄、清清亮亮、酸酸性性、RBC(+)，WBC(-)尿尿蛋蛋白白(-)X线线检检查查:胸胸、腹透未见异常。腹透未见异常。1.诊断，写出依据诊断，写出依据2.治疗原则，治疗原则，拟定术前准备拟定术前准备48病案病案2男，男，65岁。岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。到右下腹，伴发热。PE:T38,P120次次/分分,Bp150/80mmHg。腹腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波
37、，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音12次次/分。分。辅助检查辅助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹右下腹穿刺抽出黄色稀脓液穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。视未见膈下游离气体影。49病案病案3男男,40岁岁,主主诉诉:右右下下腹腹突突然然剧剧痛痛持持续续18小小时时。现现病病史史:患患者者在在入入院院前前一一天天晚晚上上饮饮酒酒饱饱餐餐后后3-4小小时时,因因右右下下腹腹突突然然剧剧痛痛而而醒醒。疼疼痛痛呈呈持持续续性性,刀刀
38、割割样样。伴伴恶恶心心,呕呕吐吐数数次次,吐吐出出物物为为食食物物和和酸酸水水,但但无无咖咖啡啡色色物物和和鲜鲜血血,腹腹痛痛很很快快扩扩展展到到全全腹腹后后略略有有缓缓解解,但但仍仍以以右右下下腹腹为为主主。发发病病后后患患者者自自觉觉畏畏寒寒发发热热,始始终终无无肛肛门门排排气气排排便便,小小便便无无异异常常。18小小时时后后转转来来我我院院。既既往往史史:无无右右下下腹腹疼疼痛痛病病史史,但但有有反反复复发发作作的的中中上上腿腿疼疼痛痛及及呕呕酸酸、嗳嗳气气史史6年年,服服“胃胃痛痛药药”或或少少量量食食物物能能缓缓解解,无黑便及呕血史。无黑便及呕血史。50检检查查:T38.5,P88次
39、次/分分,BP15.96/10.64KPa。腹腹部部轻轻度度膨膨隆隆,全全腹腹肌肌紧紧张张、拒拒按按,明明显显压压痛痛及及反反跳跳痛痛,以以右右下下腹腹为为明明显显,肝肝脾脾扪扪诊诊不不满满意意。肝肝浊浊音音界界消消失失。移移动动性性浊浊音音可可疑疑,未未闻闻及及肠肠鸣鸣音音。肾肾区区及及腰腰背背部部无无叩叩痛痛,四四肢肢、脊脊柱柱正正常常,肛肛指指检检查查:直直肠肠窝窝饱饱满满未未扪扪 及及 肿肿 块块 ,右右 侧侧 触触 痛痛 明明 显显 。 化化 验验 :血血:WBCl1.8109/L,中中性性粒粒细细胞胞10.8109/L,淋淋巴巴细细胞胞0.9109/L。腹腹部部透透视视:全全部部肠
40、肠曲曲明明显显充充气气,未见肠腔积液未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。膈下游离气体可疑。1.诊断及依据诊断及依据.2.请写出手术前准备要点请写出手术前准备要点.51病案病案4张张某某，女女，17岁岁，下下腹腹部部疼疼痛痛4天天，寒寒战战、发发热热2天天。病病史史:患患者者入入院院前前4天天吃吃生生黄黄瓜瓜后后4小小时时感感脐脐周周及及脐脐下下腹腹部部持持续续隐隐痛痛，8小小时时后后疼疼痛痛转转到到右右下下腹腹，以以后后疼疼痛痛逐逐渐渐加加重重并并伴伴有有寒寒战战、发发热热2天天，曾曾服服用用土土霉霉素素，肌肌注注庆庆大大霉霉素素等等治治疗疗无无好好转转，起起病病后后未未解解大大便便，恶恶心心，无
41、无呕呕吐吐，无无尿尿急急、尿尿痛痛和和尿尿频频症症状状。既既往往体体健健，无无右下腹痛史。右下腹痛史。检检 查查 :T39.5， P100次次 /分分 ， R20次次 /分分 ，BP14/10kpa，一一般般情情况况良良好好。发发育育营营养养中中等等，咽咽无无充充血血，全全身身无无出出血血点点，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，心心肺肺无无特特殊殊。腹腹平平坦坦，柔柔软软，肝肝脾脾未未扪扪及及，脐脐下下及及右右下下腹腹均均有有压压痈痈，轻轻度度肌肌紧紧张张，反反跳跳痛痛可可疑疑，肠肠鸣鸣音音正正常常，无无移移动动性性浊浊音音，脊脊柱柱四四肢肢、神神经系统无异常经系
42、统无异常。52血血 常常 规规 :RBC3.61012/L， Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单单核核6%。尿常规尿常规()，血淀粉酶，血淀粉酶110U(索氏法索氏法)。入入院院后后肌肌注注青青霉霉素素庆庆大大输输液液等等治治疗疗，腹腹痛痛未未减减轻轻，次次日日出出现现腹腹泻泻，大大便便78次次/日日，呈呈粘粘液液稀稀便便。全全腹腹广广泛泛压压痛痛，中中度度肌肌紧紧张张，反反跳跳痛痛明明显显，尤尤以以右右下下腹腹明明显显。直直肠肠指指检检前前壁壁有有触痛及饱满感。触痛及饱满感。1.本病的诊断本病的诊断2.若需手术，拟定术前准备工作若需手术，拟定术前准备工作53病历
43、摘要病历摘要男性，男性，18岁，以急性右腹痛岁，以急性右腹痛18小时来院急诊。小时来院急诊。右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，未进食。未进食。入院体检入院体检:P80次次/分，分，T37.5，右下腹有压，右下腹有压痛点。痛点。诊断为急性阑尾炎收入住院。诊断为急性阑尾炎收入住院。54提问提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年龄的两极发病率较低年龄的两极发病率较低2.腹痛以前先有恶心呕吐腹痛以前先有恶心呕吐3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊先在上腹或脐周疼痛，范围模糊4.腹痛的同时有低热腹痛的同时有低热5.腹
44、痛开始麦氏点即有压痛腹痛开始麦氏点即有压痛6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛7.体温多在体温多在38.5以上以上8.WBC计数多在计数多在1015109/L范围范围9.急性阑尾炎穿孔可在起病急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生小时内发生10.不典型阑尾炎表现约占总发病率不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示检查提示:病员有典型临床表现，病员有典型临床表现，WBC计数为计数为12.5109/L，麦麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。1.3.6.8.1055提问提问:急性阑尾
45、炎治疗时，以下哪些观点正确急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗4.手术疗法现在的手术死亡率为手术疗法现在的手术死亡率为05.手术应尽早进行手术应尽早进行6.手术切口仍以麦氏切口为首选手术切口仍以麦氏切口为首选7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切
46、口感染术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流麦氏切口术毕均需放置卷烟引流检查提示检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后后5天拆线出院天拆线出院3.5.6.7.8.956提问提问:若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术立即安排急症阑尾脓肿切开引流术2.观察病人观察病人12天，监护生命体征，全身和局部临床表现天，监护生命体征，全身和局部临床表现3.观察
47、期每日检验血象变化观察期每日检验血象变化4.右下腹用中药敷包右下腹用中药敷包5.若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗非手术治疗6.非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮非手术疗法主要包括静脉输液，全身应用抗生素，限制饮食和保持大便通畅食和保持大便通畅7.若全身毒血症明显，若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流性肿块增大，应手术引流8.阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术阑尾周围脓肿引流时应同时作阑尾切除术9.阑尾脓肿清理干净后可不放置引流条阑尾脓
48、肿清理干净后可不放置引流条10.阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连阑尾脓肿周围粘连应分离以免发生术后肠粘连1.2.4.5.6.757提问提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的下哪些鉴别诊断方法是正确的1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后两月，可排除宫外孕病人在分娩后两月，可排除宫外孕3.病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎病员子宫及附近肛检有触痛可排除阑尾炎4.病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛病员有右下腹及耻骨上压痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除阑尾炎可排除阑尾炎
49、5.病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排病员右下腹痛性包块界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄肿扭转除右卵巢襄肿扭转6.病员右下腹痛，有压痛点，尿内病员右下腹痛，有压痛点，尿内RBC3050/H，不不能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，能排除右输尿管结石，左上腹痛一日转向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性七月孕伴右胁腹疼痛及该处有压痛，不能排除急性阑尾炎阑尾炎5.6.758提问提问:以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是以下哪些有关阑尾的解剖，观点正确的是？1.阑尾动脉是回盲动脉
50、一个终未分枝阑尾动脉是回盲动脉一个终未分枝2.阑尾是具有免疫功能的器官阑尾是具有免疫功能的器官3.现代一般认为阑尾切除后对健康无影响现代一般认为阑尾切除后对健康无影响4.阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富阑尾粘膜下淋巴虑泡较丰富5.婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻婴幼儿阑尾腔短而宽松，不易粪石梗阻6.阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝阑尾静脉属肠系膜下静脉的一个分枝7.阑尾壁肌层纵肌消失阑尾壁肌层纵肌消失1.2.3.4.559复习题复习题最多见的外科急腹症是最多见的外科急腹症是急性阑尾炎最常见的病因是急性阑尾炎最常见的病因是急性阑尾炎致病菌多为急性阑尾炎致病菌多为阑尾切除术后最常见的并发症是阑尾切除术后最常见的并发症是急性阑尾炎最常见的重要体征急性阑尾炎最常见的重要体征门静脉炎门静脉炎阑尾残株炎阑尾残株炎McBureny点点急性阑尾炎的并发症有哪些急性阑尾炎的并发症有哪些?阑尾炎切除术后并发症有哪些阑尾炎切除术后并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?6061
