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1、 第一节外科学简史n一、古代外科学起源不清楚n二、现代外科学n十九世纪是外科学发展的重要时期n1、解剖n2、麻醉n3、输血n4、术后感染5、手术基本操作技术 n二十世纪中期：外科高速发展n1、50年代：低温麻醉和体外循环，心脏直视手术n2、6070年代：显微外科推动创伤、整形和器官移植发展n3、近20年：免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。 第二节第二节外科学范畴外科学范畴nSurgery-Chirurgia,由cheir和ergon组成，当时强调动手，手术突出技术。现代外科手术是科学，
2、外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。n外科工作范围不断发生变化，与其他临床学科有许多交叉。 n一、疾病n1、损伤n2、感染n3、肿瘤n4、畸形n5、内分泌功能失调n6、寄生虫病n7、其他如肠梗阻n外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。 n一、外科所属分科n根据工作对象和性质：实验外科和临床外科n临床外科：人体系统、部位、年龄、手术方式、疾病性质。 第三节第三节 学习外科学的目的、方法和要求学习外科学的目的、方法和要求n一、良好的医德医风、全心全意解除病苦n医德体现在对医学的追求以及对病人
3、的同情和责任感。n二、理论与实践相结合n知识源于实践，重要的是应用于实践n三、“三基”教育，打好基础n基本理论、基本知识、基本技能外科学与分子生物学外科学与分子生物学基因诊断和治疗及临床应用前景 n一、基因诊断n直接检查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断n二、基因治疗n用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常 n三、临床应用前景n1、探讨病因和发生机制n2、诊断n3、治疗:基因治疗、药物设计、器官移植n4、预防n5、问题与展望n(1)基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自动化、程序化、非标记物化和多病种化n(2)基因治疗 第二章第二章
4、无菌术无菌术n是针对感染来源所采取的预防措施，包括：n1、灭菌术：用物理方法将全部活的微生物(包括芽胞)消灭的方法。n2、抗菌术（消毒）：应用化学药物杀灭病源微生物和其他有害的微生物。n3、有关的操作规则和管理制度 手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法n（一）灭菌法n1、高温：主要用于手术器械和物品na高压蒸气灭菌法。物理方法最可靠，应用最广泛。nb煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物nc火烧法nD低温等离子 n2、紫外线：多用于室内空气消毒n3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、丝线等n4、气体灭菌法：多用于不耐热物品和精密器械 （二）二）抗菌法抗菌法1、药
5、液浸泡na、1:1000新洁尔灭nb、70乙醇(75%容量计）nc、10甲醛nd、器械消毒液ne、1:1000洗必泰nf、2戊二醛2、气体熏蒸法 （三）污染手术后器械物品的处理 第三章水、电解质和酸碱平衡失调的处理n第一节概述n肌细胞含水量较多（7080%）n脂肪组织含水量较少（1035%）n小儿体液量占体重的比例高n新生儿体液量占体重80n成年男性占60成年女性占55n细胞内液：男性40、女性35 n细胞外液男、女均占20：n其中：血浆5%，组织间液15n分子组成：n细胞外液：n细胞内液： n一、体液平衡及渗透压的调节由神经内分泌系统调节二、酸碱平衡的维持 第二节体液代谢的失调n容量失调：等
6、渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。n浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变n成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调 水和钠的代谢紊乱n（一）等渗性缺水n急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。n病因：n1、消化液的急性丧失n2、体液丧失在感染区或者软组织内 n临床表现：n恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。n诊断：n病史、临床表现和实验室 治疗n针对性地纠正细胞外液地减少n用平衡盐或等渗盐水，尽
7、快补充血容量n对已经有脉速和BP下降者，快速补液n对血容量不足不明显者，补15002000n 补 充 日 需 要 量 ： 水 2000ml,Na+4.5gn注意补钾 低渗性缺水低渗性缺水n慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。n代偿：ADH、肾素醛固酮系统n病因：n1、胃肠道消化液持续丢失n2、大创面的慢性渗液n3、应用排钠利尿剂n4、等渗性缺水补充水分过多 n临床表现：n轻度：NA+135mmol/L以下n中度：NA+130mmol/L以下n重度：NA+120mmol/Ln诊断：n临床表现n尿：比重1.010,尿NA+、CL降低n血清：NA+失钠，血清钠正常
8、，ECF渗透压升高n细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少n代偿：口渴中枢、ADHn病因：n1、摄入不足n2、水丧失过多 n临床表现：n轻度：口渴，24BWn中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，46BWn重度：躁狂、幻觉谵妄6%BWn诊断：n临床表现n尿 比 重 高 、 RBC HB HCT升 高 、 血 钠150mmol/L 治疗治疗n解除病因n静 输 5 葡 萄 糖 液 或 低 渗 的Nacl（0.45%）：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算n主要既补水又要补钠，还要补钾 水中毒水中毒n指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。n病因：n1、各种原因引起A
9、DH分泌过多n2、肾功能不全、排尿能力下降n3、机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液 n临床表现：n急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状n慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。n实验室检查：RBCHBHCT下降，渗透压下降 n治疗：n立即停止水摄入n严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。n预防更重要 钾的异常钾的异常n正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98 低钾血症低钾血症n血钾3.5mmol/Ln病因：n1、长期进食不足n2、应用排钾利尿剂n3、补液病人长期接受不含钾的液体，或者静脉营养中补钾不足n4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘n5、钾向组织内转
10、移 n临床表现：n肌无力，四肢最早出现。n厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹n典型的ECG改变n代偿：n1、钾从细胞内向细胞外转移，H转移到细胞内n2、远曲小管作用，反常性酸性尿n注意有时候低钾不明显，尤其是伴有严重的ECF减少时 治疗治疗n治疗原发病n判断低钾程度较难，计算测定补钾量不实用，采取分次补钾，边治疗边观察。n输钾量40ml/h 高钾血症高钾血症n5.5mmol/Ln病因：n1、钾摄入量过多n2、肾排钾能力减退n3、细胞内钾移出n临床表现：n无特异性n神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍n心博骤停，ECG改变 治疗治疗n1、停用含钾液n2、降低血钾浓度na促进钾转入细胞
11、内nb阳离子交换树脂nc透析疗法n3、对抗心律失常 第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒n酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多n病因：n1、碱性物质丢失过多n2、酸性物质过多n3、肾功能不全 n代偿：n1、H过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co2n2、肾小管上皮细胞增加排H能力（NH4+）n3、NAHCO3再吸收增加n临床表现：n呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克 n诊断：n病史、临床表现、血气分析n治疗：n去除病因n轻者：(Hco3-1618mmol/L)，可不用碱剂n当Hco3-10mmol/L，立即碱剂治
12、疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入n监测血气，边治疗边观察，逐步纠正n同时注意补钙n过快纠正酸中毒可引起低钾血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒nH+丢失或Hco3-增多n病因：n1、胃液丧失过多n2、碱性物质摄入过多n3、缺钾n4、利尿剂n代偿：n1、呼吸中枢抑制，呼吸浅慢n2、肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多 n临床表现：n无明显症状n可有呼吸浅慢n嗜睡、谵妄等精神神经异常n可有低钾、低氯和缺水表现n依靠血气分析确诊，判断程度 n治疗：n原发病治疗n丧失胃液者n注意补钾n严重碱中毒用稀释的盐酸溶液n纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除病因是关键 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n肺泡
13、通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症n病因：n全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气灌注比例失调 n代偿：能力有限n1、H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出n2、肾小管H+和NH3生成增加，使H的排出增加n临床表现：n胸闷、呼吸困难、躁动不安n血气分析n治疗：n改善通气，保证足够的有效通气量治疗的关键 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n肺泡通气过度，CO2排出过多，使血PaCO2降低，引起低碳酸血症n病因：通气过度和癔病、忧虑、疼痛、创伤、中枢神经疾病n代偿：作用有限n1、PaCO2降低，呼吸抑制，呼吸浅慢，CO2排出减少n2、肾小管分泌H+减少 n临床表现：n呼吸急促，心率加快n可有眩晕、手足、口周麻木和针刺感n血气n治疗：n积极治疗原发病n面罩呼吸，减少CO2的排出
