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1、杂交技术拔除心内起搏导线杂交技术拔除心内起搏导线北京大学人民医院心外科北京大学人民医院心外科刘刘 刚刚背景背景起搏器感染等严重并发症需要完全移除起搏器感染等严重并发症需要完全移除起搏装置起搏装置绝大多数情况下可以经静脉拔除起搏电绝大多数情况下可以经静脉拔除起搏电极导线极导线1%并发症发生率（心脏大血管损伤、心并发症发生率（心脏大血管损伤、心包填塞、三尖瓣损伤）包填塞、三尖瓣损伤）杂交技术的概念及必要性杂交技术的概念及必要性概念：结合心脏直视与概念：结合心脏直视与X光透视下经静脉光透视下经静脉拔除心内电极导线拔除心内电极导线必要性：必要性：传统外科手术需要体外循环，创伤较大传统外科手术需要体外循
2、环，创伤较大内科介入方法一旦出现心脏损伤等并发症，内科介入方法一旦出现心脏损伤等并发症，处理时较为被动处理时较为被动指征指征严重并发症：电极穿出心脏严重并发症：电极穿出心脏电极植入时间较长电极植入时间较长（10年以上）年以上）年青患者年青患者同期植入心外膜电极同期植入心外膜电极准备准备麻醉准备麻醉准备备血备血食道超声食道超声体外循环准备体外循环准备外科切口选择外科切口选择正中小切口正中小切口胸骨上段部分切开胸骨上段部分切开胸骨下段部分切开胸骨下段部分切开剑突下小切口剑突下小切口全胸骨劈开全胸骨劈开右前外侧小切口右前外侧小切口左前外侧小切口左前外侧小切口胸腔镜胸腔镜技术技术全麻手术全麻手术外科医
3、生选择合适切口，暴露出心脏结外科医生选择合适切口，暴露出心脏结构构内科医生在内科医生在X光透视下拔除心内电极导线光透视下拔除心内电极导线同时直视下检查心脏结构有无损伤同时直视下检查心脏结构有无损伤分别关闭切口分别关闭切口要点要点区分感染伤口与无菌伤口区分感染伤口与无菌伤口操作人员操作人员器械和敷料器械和敷料操作顺序操作顺序及时检查心脏与处理及时检查心脏与处理术后管理术后管理同全麻开胸手术术后常规同全麻开胸手术术后常规结果结果共共7例患者应用不同切口完成杂交技术拔例患者应用不同切口完成杂交技术拔除心内电极导线除心内电极导线1例术中发生三尖瓣损伤，急诊修复例术中发生三尖瓣损伤，急诊修复2例电极穿孔
4、患者拔除同时修复穿孔例电极穿孔患者拔除同时修复穿孔所有患者均感染控制，痊愈出院所有患者均感染控制，痊愈出院胸骨下段部分切开，较易显露右室及心尖部，胸骨下段部分切开，较易显露右室及心尖部，并容易延长为正中全部切开并容易延长为正中全部切开讨论讨论杂交技术是体外循环下心脏切开取出电杂交技术是体外循环下心脏切开取出电极与经静脉拔除电极之间的一种折衷方极与经静脉拔除电极之间的一种折衷方案，适用于严重并发症的起搏器并发症案，适用于严重并发症的起搏器并发症患者患者杂交技术是一安全有效的新技术杂交技术是一安全有效的新技术其手术指征仍需要探讨其手术指征仍需要探讨心外膜起搏与起搏导线植入技心外膜起搏与起搏导线植入
5、技术术刘刚刘刚分类分类临时心外膜起搏临时心外膜起搏永久心外膜起搏永久心外膜起搏临时心外膜起搏指征临时心外膜起搏指征1、传导异常：异常： 房室房室传导时间延延长（心（心脏术后常后常见，通，通过房室房室顺序起搏可以改善心房与心室的序起搏可以改善心房与心室的电耦合）耦合） 度或度或度度型房室型房室传导阻滞，左束支阻滞，左束支传导阻滞者如果需要留置肺阻滞者如果需要留置肺动脉脉导管患者管患者 度度传导阻滞合并双分支阻滞阻滞合并双分支阻滞 新新发双分支阻滞双分支阻滞 长QT综合征合并明合征合并明显心心动过缓2、心、心动过速速 交界性心交界性心动过速（体外循速（体外循环后常后常见）：可以通）：可以通过短期短
6、期临时起搏起搏终止，然后可以停止起搏止，然后可以停止起搏 终止短止短阵室速或室速室速或室速 房扑房扑3、预防性防性 心心动过缓依依赖性室性心性室性心动过速速 预防房防房颤4、其它、其它 窦性心性心动过缓（可做（可做为药物治物治疗的替代的替代选择） 恢复潜在恢复潜在度度传导阻滞、房室交界或室性心率患者的房室机械运阻滞、房室交界或室性心率患者的房室机械运动同步性同步性 肥厚梗阻性心肌病（可有效减少二尖瓣肥厚梗阻性心肌病（可有效减少二尖瓣SAM运运动） 心心脏移植后移植后临时心外膜起搏导线的各类与临时心外膜起搏导线的各类与植入植入心室电极导线：心室电极导线：两根导线均缝合于右室（流出道两根导线均缝合
7、于右室（流出道 或膈面）或膈面）负极缝于右室，正极缝于皮肤或膈肌负极缝于右室，正极缝于皮肤或膈肌心房电极导线：滑线固定于心房组织心房电极导线：滑线固定于心房组织单极导线与双极导线单极导线与双极导线参数设定参数设定频率频率输出功率输出功率灵敏度灵敏度临时起搏导线的拔除临时起搏导线的拔除出院前拔除出院前拔除最好在停用肝素，开始应用华法林之前最好在停用肝素，开始应用华法林之前持续牵引，利用心脏收缩力量拔除持续牵引，利用心脏收缩力量拔除拔除困难时可以剪断拔除困难时可以剪断拔除后要观察数小时，防止心包填塞拔除后要观察数小时，防止心包填塞永久心外膜起搏永久心外膜起搏心外科手术的患者；心外科手术的患者；患者
8、有右心系统的异常；患者有右心系统的异常；儿科患者以及随年龄增长；儿科患者以及随年龄增长；因起搏器相关感染性心内膜炎；因起搏器相关感染性心内膜炎；需要行心脏同步化治疗的患者；需要行心脏同步化治疗的患者；右向左分流的先心病右向左分流的先心病植入技术植入技术植入部位植入部位固定方法固定方法植入技术植入技术胸骨正中切开术胸骨正中切开术左前外侧切口左前外侧切口剑突下切口剑突下切口左侧肋弓下切口左侧肋弓下切口胸腔镜与机器人技术胸腔镜与机器人技术结果结果J Interv Card Electrophysiol (2010) 28:235243讨论讨论心外膜起搏适于特殊情况下的起搏心外膜起搏适于特殊情况下的起搏CRT中具备优势中具备优势心外膜电极工艺仍需改进心外膜电极工艺仍需改进
