系解pbl--膝关节

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1、系解实验系解实验PBLpractice based learning麻醉麻醉1201 1201 主讲：陈娜主讲：陈娜 乔楠乔楠 刘燕刘燕 叶晨叶晨成员：申宇成员：申宇 贺雨楠贺雨楠 陈炳宏陈炳宏 陈林冲陈林冲 玛丽江玛丽江木拉提木拉提 钟雅雯钟雅雯 张小花张小花 陈娜陈娜 乔楠乔楠 刘燕刘燕 叶晨叶晨关节关节 joint 是骨连结的最高级形式，其相对骨面间相互分离，具有充有滑液的腔隙，紧借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性。（1）关节的基本构造关节面 :关节头 & 关节窝关节囊 : 纤维膜 & 滑膜层关节腔关节关节 joint（2）关节的辅助结构韧带：内韧带 & 囊外韧带关节盘

2、& 关节唇滑膜襞 & 滑膜囊髂股韧带关节盘髋臼唇滑膜脂垫髌上囊关节关节 joint（3）关节的运动屈和伸收和展旋转环转关节关节 joint（4）关节的分类单关节：由两块骨构成的关节，如肩关节复关节：由两块以上骨构成的关节，如肘关节单动关节：一个关节能独立运动，如肩关节联动关节：两个或多个独立的关节必须同时运动，如颞下颌关节单轴关节：只有一个运动轴，做一组运动。包括屈戌关节和车轴关节双轴关节：有两个相互垂直的运动轴，做两组运动多轴关节：有三个互相垂直的运动轴，可作各种方向的运动二、膝关节二、膝关节 knee joint（1）构成：股骨下端 胫骨上端 髌骨（2）功能：屈伸运动（活动度0135）旋转

3、运动膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节二、膝关节二、膝关节 knee joint1.骨 股骨、胫骨、腓骨、髌骨2.韧带 胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、腘斜韧带、膝交叉韧带 3.肌肉及肌腱 肱四头肌、肌腱、腓肠肌群4.软骨 半月板、关节软骨5.滑膜6.血管和神经一、基本组成：二、膝关节二、膝关节 knee joint1.骨（1）股骨（2）胫骨（3）腓骨（4）髌骨髌股关节胫腓关节外侧胫股关节内侧胫股关节二、膝关节二、膝关节 knee joint （1）囊外韧带 1）髌韧带 2）腓侧副韧带 起：股骨外上髁 止：腓骨头 注：与外侧半月板不直接相连 3）胫侧副韧带 起：股骨内上髁 止：胫

4、骨内侧髁及相邻骨体 注：深部纤维与内侧半月板紧密结合2.韧带（2）囊内韧带 5）膝交叉韧带 前交叉韧带 起：胫骨髁间隆起的前方内侧 止：股骨外侧髁的内侧面 作用：伸膝时最紧张，防止胫骨前移 后交叉韧带 起：胫骨髁间隆起的后方 止：股骨内侧髁的外侧面 作用：屈膝时最紧张，防止胫骨后移， 并可防止膝关节过屈 4）腘斜韧带 起：胫骨内侧髁 止：股骨外上髁 作用：防止膝关节过伸腘斜韧带二、膝关节二、膝关节 knee joint3.肌肉及肌腱 （1）肌肉1）膝关节屈肌群-股四头肌股内侧肌、股外侧肌、股直肌、股中间肌作用：伸膝关节，股直 肌可屈髋关节二、膝关节二、膝关节 knee joint3.肌肉及肌腱

5、肌肉及肌腱 2）膝关节屈肌群股二头肌半腱肌半膜肌股薄肌股薄肌半腱肌半膜肌股二头肌二、膝关节二、膝关节 knee joint5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一对，位于髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织充填关节腔内的空隙滑液囊不与关节腔相通 如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）髌上囊翼状襞髌下深囊二、膝关节二、膝关节 knee joint3.肌肉及肌腱 （2）腱-四头肌腱连接四头肌和膑骨-膑腱连接膑韧带和胫骨膑骨存在于股四头肌内，又成为籽骨四头肌腱髌腱二、膝关节二、膝关节 knee joint4.软骨 （1）半月板 垫在股骨内、外侧髁与胫骨

6、内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板内侧半月板：较大，“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带相连（损伤机会多）外侧半月板：较小，“O”形，外缘与关节囊相连，但不 与腓侧副韧带相连（活动度较内侧半月板大）二、膝关节二、膝关节 knee joint4.软骨（1）半月板特点：上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域乏血管。血供： 外1/3有血液供应，来自关节囊壁的血管，内2/3没有血供。内2/3的半月板损伤不易愈合。损伤后直接切除。功能：-润滑-营养-震荡吸收-传导压力-减少关节软骨磨损-填充关节间隙-防止过伸位置随膝关

7、节运动而改变屈膝：半月板滑向后方伸膝：半月板滑向前方半屈膝旋转小腿：半月板一个滑向前，一个滑向后当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。二、膝关节二、膝关节 knee joint（2）关节软骨-覆盖骨末端股骨末端、胫骨及腓骨上端、膑骨背面-特点：半透明，浅蓝色，光滑有光泽，无血管神经分布，其营养来自关节液-作用：传导应力，吸收震荡，产生关节液，减少摩擦，减轻关节磨损二、膝关节二、膝关节 knee joint5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一

8、对，位于髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织充填关节腔内的空隙滑液囊不与关节腔相通 如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）髌上囊翼状襞髌下深囊二、膝关节二、膝关节 knee joint6.血管和神经膝关节后面观腘窝腘动静脉胫神经和腓总神经二、膝关节二、膝关节 knee joint腘动脉腘静脉腘神经腓总神经二、膝关节二、膝关节 knee joint二、膝关节常见损伤1.半月板损伤二、膝关节二、膝关节 knee joint2.膝交叉韧带损伤损伤机制（1）前交叉韧带损伤 1）膝关节伸直内翻 2）膝关节屈曲外翻 3）膝关节过伸 前交叉韧带损伤往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤（2）后交叉韧带损伤 前方使胫骨上

9、端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂二、膝关节二、膝关节 knee joint损伤机制足球运动中追球疾跑转向改急停转身，都可发生内侧或外侧半月板的损伤。二、膝关节二、膝关节 knee joint损伤机制膝关节突然猛力过伸，如足球正脚踢球时漏脚，由于踢空小腿突然向前使膝关节过伸，挤压半月板前角，使其破裂。 二、膝关节二、膝关节 knee joint损伤机制举重运动员由下蹲位起立时，为增大力量往往将双膝并拢呈双膝外翻姿势，此时，外侧半月板受到挤压，膝关节处于由屈到伸的负重运动中且伴有轻度扭转，极易损伤外侧半月板。practice based learning病例：病例：患者男性，在球赛时从侧面被对方

10、撞倒而扭伤右膝，当即感到右膝剧痛，随即退出比赛。老师用胶布包扎其右膝，送来医院。 检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著。沿胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽。被动屈膝呈90，牵压胫向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。分析临床症状分析临床症状剧痛剧痛胫神经胫神经 坐骨神经坐骨神经 骶丛骶丛隐神经隐神经 股神经股神经 腰丛腰丛返回左脑左脑分析临床症状分析临床症状右肢微屈姿势右肢微屈姿势伸腿：胫腓侧副韧带都紧张、半月板向后移伸腿：胫腓侧副韧带都紧张、半月板向后移屈腿：胫

11、腓侧副韧带都松弛、半月板向前移屈腿：胫腓侧副韧带都松弛、半月板向前移半屈：胫腓侧副韧带最松弛半屈：胫腓侧副韧带最松弛（前后交叉韧带无论屈伸都是紧张状态）（前后交叉韧带无论屈伸都是紧张状态）返回分析临床症状分析临床症状严重肿胀，尤其是髌骨上区严重肿胀，尤其是髌骨上区髌上囊髌上囊与与关节腔相通，分泌关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。受刺激滑润滑液润滑关节。受刺激滑膜损伤产生炎症反应，主要膜损伤产生炎症反应，主要表现关节充血肿胀，渗出增表现关节充血肿胀，渗出增多，关节积液，功能受限。多，关节积液，功能受限。滑膜炎滑膜炎是由于微循环不畅造是由于微循环不畅造成的无菌性炎症，主要症状成的无菌性炎症，主要症状

12、是产生积液是产生积液。返回分析临床症状分析临床症状 压痛压痛/小腿外展疼痛加剧小腿外展疼痛加剧/间距明显加重间距明显加重返回 症状症状压痛压痛外展疼痛外展疼痛猜测猜测内侧副韧内侧副韧带部分或带部分或完全断裂完全断裂仪器检测仪器检测X射线射线结果结果内侧副韧内侧副韧带完全断带完全断裂裂分析临床症状分析临床症状抽屉试验抽屉试验患者平卧床上，屈膝患者平卧床上，屈膝90，屈髋屈髋45，足呈中立位平放，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉向前移动很大，证明前交

13、叉韧带损伤韧带损伤.返回移动范围明显增加移动范围明显增加分析临床症状分析临床症状伸腿受限伸腿受限交叉韧带交叉韧带胫侧副韧带胫侧副韧带内侧半月板内侧半月板返回伸伸 腿腿 受受 限限分析临床症状分析临床症状检查检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。还有关节镜检查还有关节镜检查 、MRI、膝关节高分辨率超声、高分、膝关节高分辨率超声、高分 辨率辨率CT等等 关于半月板关于半月板症

14、状症状：半月板损伤会有明显的局部撕裂感，随即关节：半月板损伤会有明显的局部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，疼痛，活动受限，有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内渗液可产生半月板囊肿内渗液可产生半月板囊肿，伤后关节逐渐肿胀，持续伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。疼痛。三、诊断三、诊断（一）诊断 1、前交叉韧带撕裂 2、胫侧副韧带完全断裂 3、半月板损伤 4、滑膜炎膝关节三联损伤三、诊断（二）诊断依据（1）前交叉韧带撕裂 依据：被动屈膝呈90，牵压胫向前，胫胫骨向前的骨向前的移动范围明显增加移动范围明显增加。 前交叉韧带 起：胫骨髁间隆起的前方内侧 止：股骨外侧髁的内侧面 作用：

15、伸膝时最紧张，防止胫骨前移防止胫骨前移三、诊断（二）诊断依据（2）胫侧副韧带完全断裂 依据：压痛压痛特别剧烈，小腿外展时小腿外展时疼痛加重疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽内侧髁间距明显增宽 胫侧副韧带 起：股骨内上髁股骨内上髁 止：胫骨内侧髁胫骨内侧髁及相邻骨体 注：深部纤维与内侧半月板紧密结合注：深部纤维与内侧半月板紧密结合三、诊断（二）诊断依据 （3）半月板损伤 依据：颈侧副韧带深部纤维与内侧半月板紧密结合 （4）滑膜炎 依据：检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，肿胀，尤其髌上区尤其髌上区肿胀肿胀显著三、诊断三、诊断前交叉

16、韧带前交叉韧带抽屉试验抽屉试验患者平卧床上，屈膝患者平卧床上，屈膝90，屈髋屈髋45，足呈中立位平放，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉向前移动很大，证明前交叉韧带损伤韧带损伤.（三）诊断方法（三）诊断方法半月板半月板 检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。三、诊断（四）膝关节韧带损伤治疗内侧副韧带：内侧副韧带：急性损伤急性损伤RICERICE原则原则理

17、疗、按摩理疗、按摩保护支持带保护支持带股四头肌力量训练股四头肌力量训练手术治疗手术治疗前交叉韧带：前交叉韧带：部分断裂部分断裂石膏固定石膏固定完全断裂完全断裂手术治疗手术治疗三、诊断手术治疗(1)(1)探查关节探查关节：明确内侧半月板损伤的部位及类型：明确内侧半月板损伤的部位及类型前交叉韧带的张力，判断韧带的损伤情况。前交叉韧带的张力，判断韧带的损伤情况。(2)(2)处理半月板损伤处理半月板损伤：进行半月板缝合术或切除术。：进行半月板缝合术或切除术。(3)(3)前交叉韧带的重建前交叉韧带的重建。(4(4) )内侧副韧带重建内侧副韧带重建四、总结症状理论知识解决问题右肢呈微屈姿势伸腿受限胫骨向前

18、移动范围增加股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距增宽右膝剧痛，严重肿胀膝关节1.胫侧副韧带完全断裂2.前交叉韧带撕裂3.半月板损伤4.滑膜炎 治疗治疗1.1.理疗、按摩理疗、按摩2.2.石膏固定石膏固定3.3.手术治疗手术治疗膝关节的侧副韧带、交叉韧带和半月板是保证膝关节的稳固性和灵活性的重要装置，它们的损伤势必影响膝关节的功能。Collateral ligament 侧副韧带侧副韧带Cruciate ligament 交叉韧带交叉韧带 Cartilage 软骨，指半月板软骨，指半月板因而人们强调膝关节损伤后的“C”检查。患者从侧面被人撞倒膝关节处于半屈曲位小腿遭受外展外旋的暴力，造成胫侧副韧带断，前交叉韧带近端从股骨外侧髁内侧面撕裂贴附于胫侧副韧带深面的内侧半月板纵向撕裂，破碎的半月板向关节内部移位 RICE原则是运动损伤后要尽快遵守的康复原则的英文首字缩写的组合，它可以把疼痛、肿胀、和发炎的程度降低到最低，缩短恢复的时间。休息（休息（R R）：不要总是去触动受伤部位，看看是否有好转，休息几天，让受伤部位有一个自然恢复的过程。冰敷（冰敷（I I）：用毛巾包住碎冰（不要用冰块），在受伤部位不断的压揉，让受伤的部位形成保护膜。压迫（压迫（C C）：用绷带捆绑受伤部位，将冰袋固定在受伤的部位。抬高（抬高（E E）：将受伤的部位抬高于心脏部位，降低血循环速度。