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1、动脉血气分析动脉血气分析1一、动脉血气分析的概念一、动脉血气分析的概念动脉血气分析动脉血气分析(Arterial blood gas analysis)： 系指用血气分析仪测定动脉血中所存在的系指用血气分析仪测定动脉血中所存在的进行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱平进行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数。衡指标的参数。2血气分析血气分析电电解解解解质质：NaNa、K K、ClCl酸碱度：酸碱度：酸碱度：酸碱度：pHpH值值气体：气体：气体：气体：pOpO2 2、pCOpCO2 2血血血血红红蛋蛋蛋蛋白、氧白、氧白、氧白、氧合参数合参数合参数合参数代代代代谢谢物：物：物：物：葡萄
2、糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、乳酸乳酸乳酸乳酸血气血气分析分析3血气分析的作用血气分析的作用l酸碱平衡l肺功能、肾功能l氧气的吸收、运输和利用l能量代谢情况4血气分析中的参数：血气分析中的参数：lpH值值：反映H+浓度；是H+的负对数，是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素的影响；正常动脉血pH值为，静脉血较动脉血低 临床意义：临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。 5血气分析中的参数：血气分析中的参数：lPCO2 ：是血浆中物理溶解CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标，正常动脉血的PCO2是3545mmHg 临床意义：临床意义：判断呼吸衰竭的类型判断是否有呼吸性酸碱平衡失调
3、判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应判断肺泡通气状态 影响因素：影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量6血气分析中的参数：血气分析中的参数：lPaO2：是血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量，动脉血中PaO2的正常值是95100mmHg 临床意义：判断机体是否缺氧及其程度临床意义：判断机体是否缺氧及其程度7血气分析中的参数：血气分析中的参数：lSaO2 （动脉血氧饱和度）（动脉血氧饱和度）: 指动脉血中以化指动脉血中以化学结合状态存在的氧气含量学结合状态存在的氧气含量正常值正常值: 95%100%氧氧合合血血红红蛋蛋白白解解离离曲曲线线(ODC): SaO2与PaO2的相关曲线影响因素：影响因素：p
4、H,PaCO2,体温等8氧离曲线氧离曲线9血气分析中的参数：血气分析中的参数：lSB：即标准碳酸氢盐，是动脉血在标准条件下（38，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%），所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。lAB：即实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量，受呼吸的影响。正常值：正常值：AB=SB，2227mmol/L 临床意义：临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，ABSB提示有呼吸性碱中毒。10血气分析中的参数：血气分析中的参数：l碱剩余碱剩余(BE)：是在38，PaCO2（40mmHg），SaO2100%条件下，血液标本滴定
5、至时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少 升高升高-碱中毒（抗酸药、快速输血等）碱中毒（抗酸药、快速输血等） 降低降低-酸中毒（腹泻）酸中毒（腹泻）11血气分析中的参数：血气分析中的参数：lAG：血浆中未测定的阴离子、阳离子的浓度差：血浆中未测定的阴离子、阳离子的浓度差AGNa+（HCO3-Cl-）正常值：816mmol/L。意义：意义：1、根据、根据AG是否升高，可将代酸分为高是否升高，可将代酸分为高AG（正常血（正常血Cl-）性代酸及正常）性代酸及正常AG（高血（高血Cl-）性代酸。）性代酸。2、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、酮
6、症酸中毒、水杨酸盐中毒等乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸盐中毒等12二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节化学化学缓冲缓冲酸碱酸碱平衡平衡呼吸呼吸调节调节肾脏肾脏调节调节离子离子交换交换13酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节肺的代偿性调节是通过增加或减少肺的代偿性调节是通过增加或减少CO2的的排出来实现的；呼吸代偿调节是在几分钟排出来实现的；呼吸代偿调节是在几分钟内开始的，而完全代偿则需要内开始的，而完全代偿则需要1224小时小时肾的代偿性调节则是通过排出肾的代偿性调节则是通过排出H H和回收和回收HCOHCO3 3- -或保留或保留H H和排出和排出HCOHCO3 3- -来实现的；发来实现的；发生较
7、缓慢，一般在数小时内开始，而完生较缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿则需要全代偿则需要3535天天肺快肾慢肺快肾慢代偿作用是有限度代偿作用是有限度的的14酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型l呼吸性酸中毒：（pH45）原理：二氧化碳增加，碳酸过多，氢离子浓度升高二氧化碳增加，碳酸过多，氢离子浓度升高病因：通气不足（肺不张、肺炎、囊性纤维化、呼吸功能衰竭、气道梗阻、胸壁损伤、药物过量、呼吸肌麻痹、颅脑损伤、肥胖等）15酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型l呼吸性碱中毒：（pH7.45,CO235）原理：二氧化碳降低，氢离子浓度降低二氧化碳降低，氢离子浓度降低病因：过度通气（哮喘、肺炎、呼吸机设置不当、
8、焦虑、高代谢状态、中枢神经系统障碍、水杨酸过量等）16酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型l代谢性酸中毒：（pH7.35,Bicarb45）原理：酸增加（氢离子），碳酸氢钠减少酸增加（氢离子），碳酸氢钠减少病因：阴离子间隙增加（饥饿、糖尿病酮症酸中毒、肾功能衰竭、乳酸酸中毒、药物（阿司匹林）17酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型l代谢性碱中毒：原理：酸丢失（氢离子）或碳酸氢根增加酸丢失（氢离子）或碳酸氢根增加病因：呕吐和胃分泌（低钾血症、高钙血症、醛固酮过多、药物（皮质激素、碳酸氢钠、利尿剂）18三步法判断血气分析三步法判断血气分析l第一步：酸中毒？碱中毒？看pH值，若，是酸中毒；若，是碱中毒；19
9、三步法判断血气分析三步法判断血气分析l第二步：代谢性？呼吸性？看pH值和PCO2改变的方向，同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性20三步法判断血气分析三步法判断血气分析l第三步：如果是呼吸性的，看pH值和PCO2改变的比例，正常PCO2是405mmHg，单纯呼吸性的酸或碱中毒，PCO2每改变10mmHg，pH值反方向改变；如果不符合这一比例，则表明还存在第二种因素，即代谢因素21六步法六步法l 第一步第一步 根据根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血公式评估血气数值的内在一致性气数值的内在一致性l H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- lpH估测估测 H+
10、 pH估测估测 H+l(mmol/L)(mmol/L)l7.001007.0589l7.10797.1571l7.20637.2556l7.30507.3545l7.40407.4535l7.50327.5528l7.60257.652222六步法六步法l 第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症pH7.45碱血症l通常这就是 原发异常l记住记住：即使pH值在正常范围（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒l你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙23六步法六步法l 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？l在原发呼吸障碍时，pH值和
11、PaCO2改变方向相反；l在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同24六步法六步法l 第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？l通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（）25六步法六步法l 第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）l AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2l正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L26六步法六步法l 第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系l计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变（HCO3-）的比值：lAG/HCO3-27病例：病例：l男，22岁，糖尿病伴严重的上呼吸道感染
12、lpH：；PaCO2：15mmHglPaO2：102mmHgHCO3-：6mmol/llNa：128mmol/lK：lCl：94mmol/lBG：324mg/dl28l第一步： H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24 x15/6 =60酸碱数据基本吻合酸碱数据基本吻合29l第二步：是酸中毒还是碱中毒？pH：，酸中毒30l第三步：原发变化大于代偿变化原发变化决定pH的变化方向pH：；PaCO2：15mmHg原发变化是代谢性酸中毒31l第四步：PaCO2=1.5xHCO3-+82=1.5x6+82=172PaCO2是15mmHg，在预计代偿范围内，所以本例变化是生理性代偿变
13、化32l第五步：AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) =128-94-6=28高AG代谢性酸中毒33l第六步：AG=measureAG-nomalAG=28-12=16HCO3-=AG+HCO3-=16+6=22HCO3-26，合并代谢性碱中毒3435l单纯的高AG型代谢性酸中毒l根据病史，糖尿病酮症酸中毒36血气变化与麻醉的关系血气变化与麻醉的关系一、术前：要注意患者可能存在的酸碱失衡一、术前：要注意患者可能存在的酸碱失衡l症状：胸闷、气促、呼吸困难等可能预示低氧血症或高碳酸血症的症状l体征：发绀、杵状指l病史：颅脑外伤、频繁呕吐或腹泻、心肺肾等基础病变，比如肺气肿、尿毒症l
14、一般情况：年龄、吸烟、心肺肾等脏器功能l相关检查及术前用药：利尿剂、肝肾功能、电解质、肺功能等。37血气变化与麻醉的关系血气变化与麻醉的关系二、术中：l手术方式l麻醉方式及用药l麻醉机的使用38l麻醉期间以急性呼酸急性呼酸为多见。l二氧化碳排出综合征二氧化碳排出综合征：如果PaCO2较高，而且持续一定时间，经治疗PaCO2快速下降时可发生。l表现为血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心跳停止。39l其原因有：PaCO2升高时的应激反应应激反应突然消失；骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量减少回心血量减少；CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。l处理方法是对PaCO2升高的病人，人工通气量要适当人工通气量要适当控制，逐步增加。此外，要注意补充血容量补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等肾上腺素能兴奋药。40血气变化与麻醉的关系血气变化与麻醉的关系三、术后： 麻醉中和恢复期间60%的心脏骤停与低氧血症和高碳酸血症有关4142
