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1、血液透析患者动静脉内瘘 的护理 1 适适应证和禁忌证应证和禁忌证适应证适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间进 行血液透析治疗的患者（1）慢性肾衰竭患者肾小球率过滤25ml/min 或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），应根据患者具体病情考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。绝对禁忌证绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。禁忌证禁忌证（1）预期患者存活时间短于3 个月。（2）心血管状
2、态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。2内瘘的重要意义内瘘的重要意义内瘘术前护理内瘘术前护理内瘘术后护理内瘘术后护理内瘘的成熟和使用内瘘的成熟和使用内瘘的穿刺方法内瘘的穿刺方法透析后内瘘护理透析后内瘘护理内瘘常见并发症预防及治疗内瘘常见并发症预防及治疗3内瘘的重要意义内瘘的重要意义血液透析要求血流量血液透析要求血流量200-300ml/min200-300ml/min，才能保证透析的效果。，才能保证透析的效果。浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求；深部静脉如股静脉浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求；
3、深部静脉如股静脉可提供充足血流量，但穿刺针不易固定，易造成血肿或出血，穿刺肢体受限；动脉可提供充足血流量，但穿刺针不易固定，易造成血肿或出血，穿刺肢体受限；动脉血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用。血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用。临床将动脉与浅部静脉通过手术吻合，称之为动静脉内瘘手术。这样内瘘流的动临床将动脉与浅部静脉通过手术吻合，称之为动静脉内瘘手术。这样内瘘流的动脉血静脉化，血流量充分，且易于穿刺，便于观察。脉血静脉化，血流量充分，且易于穿刺，便于观察。4血管通路是透析患者的生命线，通路失败可导致透析不充分、并发症增加、医疗费用提高以及死亡率增加，严重影响患者的生
4、活质量。内瘘的重要意义内瘘的重要意义5内瘘的重要意义内瘘的重要意义动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路, , 是血液透析病人的是血液透析病人的“生命线生命线”。正确使用及护理内瘘，尽最大可能的延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进正确使用及护理内瘘，尽最大可能的延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高血液透析患者的生存质量。行，提高血液透析患者的生存质量。6常见动静脉内瘘手术方式常见动静脉内瘘手术方式腕部腕部桡动脉一头静脉（首选）、桡动脉一贵要静桡动脉一头静脉（首选）、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉脉、尺动脉一贵要静脉、尺动脉一头静脉肘部肘部肱
5、动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一脉一1 1月寸正中静脉月寸正中静脉其他其他部位部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，其次如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，其次有人造血管内瘘，自体血管移植内瘘等。有人造血管内瘘，自体血管移植内瘘等。7内瘘的成功建造，离不开医生精湛的技术和护士细心的呵护，对内瘘的呵护其实是对内瘘的成功建造，离不开医生精湛的技术和护士细心的呵护，对内瘘的呵护其实是对血液透析患者生命的珍惜，患者及家属应学会简单的自我监测及护理知识很重要，精血液透析患者生命的珍惜，患者及家属应学会简单的自我监测及护理知识很重要，精心的护理应该从内瘘术前开始
6、。心的护理应该从内瘘术前开始。 这一句我给你放到上一个幻灯的备注里面，你就念一下。这个幻灯这一句我给你放到上一个幻灯的备注里面，你就念一下。这个幻灯自己删除自己删除8内瘘术前护理内瘘术前护理常规护理常规护理患者入院后认患者入院后认真做好入院宣真做好入院宣教及评估，同教及评估，同时做好动静脉时做好动静脉瘘的相关知识瘘的相关知识宣教，协助做宣教，协助做好术前准备好术前准备内瘘肢体的护理内瘘肢体的护理保持造瘘侧肢体皮肤的保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前完整清洁，术前2 2周内周内停止对要行造瘘手术的停止对要行造瘘手术的肢体血管穿刺，以保护肢体血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外血管。另外，要避免外
7、伤，以利于手术成功伤，以利于手术成功。心理护理心理护理慢性肾衰竭病人病程慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非因此做好心理护理非常重要。必要时可请常重要。必要时可请已进行血液透析病人已进行血液透析病人进行现身说法，以消进行现身说法，以消除病人不必要的紧张除病人不必要的紧张情绪，取得其合作情绪，取得其合作。91 1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠
8、溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。注射低分子肝素，但要注意个体化。2 2、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。3 3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。术后护理术后
9、护理104 4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。5 5、每、每3 3 日换药日换药1 1 次，次，101014 14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力。天拆线，注意包扎敷料时不加压力。6 6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7 7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。8 8、手术侧禁止测量血压，术后、手术侧禁止测量血压，术后2 2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。周内手术侧上肢禁止缠止血带。9 9、术后、术后24 24 小时术侧手部可适当做握拳
10、及腕关节运动，以促进血液循环，小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。防止血栓形成。术后护理术后护理111 1、促使内瘘尽快、促使内瘘尽快“成熟成熟” 在术后在术后3 3天天且伤口无感染、无渗血、愈合良好且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3 35min5min；术后；术后2 2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1 12min2min，每天可重复，每天可重复101020 20 次。次。2
11、 2、内瘘成熟至少需要、内瘘成熟至少需要4 4 周，血管条件差的等待周，血管条件差的等待8 81212周后再开始穿刺。周后再开始穿刺。若术后若术后8 8周静脉还没有充分扩张，血流量周静脉还没有充分扩张，血流量600ml/min600ml/min，透析血流量不足，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3 3 个月尚个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。内瘘成熟和使用内瘘成熟和使用123 3、穿刺血管的选择：初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来
12、、穿刺血管的选择：初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。管杂音。4 4、穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端、穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻吻合口附近
13、穿刺和定点穿刺合口附近穿刺和定点穿刺。5 5、穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，采用较低的血流量（、穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，采用较低的血流量（200200250ml/min250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3 35 5 次后，在患者耐次后，在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（受的情况下，尽量提高血流量（250250350ml/min350ml/min）。）。穿刺方法穿刺方法13 新瘘管初次使用特别注意事项新瘘管初次使用特别注意事项1.1.新瘘管应由有经验护士进行穿刺。新瘘管应由有经验护士进行穿刺。2.2.穿刺前仔细对瘘管
14、进行审视穿刺前仔细对瘘管进行审视3.3.正确选择有效的穿刺点正确选择有效的穿刺点 4. 4.认真仔细地进行穿刺认真仔细地进行穿刺 5. 5.静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点14 动脉穿刺点应距吻合口动脉穿刺点应距吻合口5cm5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足血流以上，离心方向穿刺，以保证充足血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8 810cm10cm，向心方向穿刺，保证静，向心方向穿刺，保证静脉回流通畅。脉回流通畅。穿刺方法穿刺方法15 阶梯法阶梯法 区域法区域法 扣眼法扣眼法穿刺方法穿刺方法16区域法：内瘘血管的小区域内反复
15、穿刺，穿刺点相隔区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔1CM1CM，呈，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反复穿刺复穿刺1010次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针钝针穿刺，可减穿刺，可减少出血和痛苦。少出血和痛苦。阶梯法：穿刺点从距离瘘口阶梯法：穿刺点从距离瘘口3
16、CM3CM开始穿刺，每次穿刺点间隔开始穿刺，每次穿刺点间隔23CM23CM，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，如此往返重，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，如此往返重复。复。穿刺方法穿刺方法17患者应注意经常患者应注意经常保持皮肤清洁保持皮肤清洁，有必要在治疗前清洗干净有瘘的肢体，有必要在治疗前清洗干净有瘘的肢体，平日可以用一些中性油脂软膏保护静脉瘘侧的皮肤，以免发生皲裂。平日可以用一些中性油脂软膏保护静脉瘘侧的皮肤，以免发生皲裂。预防动静脉内瘘周围的皮肤感染、预防动静脉内瘘周围的皮肤感染、避免瘙痒抓伤，避免外伤避免瘙痒抓伤，避免外伤。透析结束时压迫止血要注意透析结束时压迫止血要注
17、意无菌操作无菌操作，用无菌敷料覆盖。次日去掉或，用无菌敷料覆盖。次日去掉或保留到下次透析。贴土豆片有消炎作用。保留到下次透析。贴土豆片有消炎作用。如需要热敷或冷敷时如需要热敷或冷敷时不宜用湿毛巾直接敷于针眼处不宜用湿毛巾直接敷于针眼处。游泳或淋浴最好在游泳或淋浴最好在下次透析前一日进行下次透析前一日进行，或在穿刺部位贴防水胶布。，或在穿刺部位贴防水胶布。局部热敷或用硫酸镁湿敷局部热敷或用硫酸镁湿敷 ，每日，每日2 2次，次，20 min20 min30 min/30 min/次次 ，以改善，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管。局部血液循环和扩张内瘘血管。 内瘘穿刺前后护理内瘘穿刺前后护理181
18、1、出血、出血 早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿。主要原因：穿刺或止血时发生出血，肝早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿。主要原因：穿刺或止血时发生出血，肝素用量过大，动脉瘤破裂等。素用量过大，动脉瘤破裂等。2 2、血栓、血栓 常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因低温等是常见诱因。3 3、感染、感染 内瘘局部红肿热痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤，发热。主要原因：未严格内瘘局部红肿热痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤，发热。主要原因：未严格无菌操作，
19、患者个人习惯不良，长期使用胶布导致皮肤破损诱发感染，穿刺处接触水，血无菌操作，患者个人习惯不良，长期使用胶布导致皮肤破损诱发感染，穿刺处接触水，血肿形成等肿形成等内瘘内瘘并发症并发症193 3、血流量不足、血流量不足 内瘘震颤，杂音减弱，引入后管道塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因：反复定内瘘震颤，杂音减弱，引入后管道塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因：反复定点穿刺引起血管管壁纤维化，患者本身血管条件不佳，血栓形成等点穿刺引起血管管壁纤维化，患者本身血管条件不佳，血栓形成等4 4、假性动脉、假性动脉 内瘘管壁处疼痛，搏动，震颤，杂音减弱，血流量不足。主要原因：内瘘过早使用，患内瘘管
20、壁处疼痛，搏动，震颤，杂音减弱，血流量不足。主要原因：内瘘过早使用，患者处于低血压，休克状态，术后包扎过紧致使内瘘受压等者处于低血压，休克状态，术后包扎过紧致使内瘘受压等5 5、肿胀手综合征、肿胀手综合征 手部发生冻疮样改变。主要原因：动静脉吻合方法问题手部发生冻疮样改变。主要原因：动静脉吻合方法问题6 6、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 心律失常心律失常 主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心脏负担假性动脉主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心脏负担假性动脉内瘘内瘘并发症并发症20 动动静脉内瘘感染的表现内瘘感染的表现动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时
21、会有发热、动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。危险。 21 发生血栓的表现发生血栓的表现 听听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血 流冲击音或声音减弱流冲击音或声音减弱摸摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力 的震颤或震颤减弱的震颤或震颤
22、减弱自我感觉自我感觉：造瘘处血管疼痛造瘘处血管疼痛 此时应立即就诊，及早溶栓。22 发生皮下出血的护理发生皮下出血的护理23 透析中穿刺点渗血处理方法透析中穿刺点渗血处理方法 1. 1.棉签、棉球压迫止血法棉签、棉球压迫止血法. . 2. 2.止血药局部止血法止血药局部止血法. . 3. 3.纱线缠绕法：纱线缠绕法： 4. 4.改变针位法。改变针位法。2425 血管瘤形成的原因血管瘤形成的原因血管条件较差血管条件较差穿刺区域较窄穿刺区域较窄 患者怕疼痛患者怕疼痛护士技术不熟练护士技术不熟练小区域内小区域内反复穿刺反复穿刺 破裂破裂大出血大出血血栓形成血栓形成影响透析影响透析血液外渗，血液外渗，
23、皮下血肿，皮下血肿，血管壁损伤，血管壁损伤，弹性差，易膨出，弹性差，易膨出，形成血管瘤形成血管瘤26 血管瘤的预防及治疗血管瘤的预防及治疗严格控制患者血压严格控制患者血压 提高穿刺技术提高穿刺技术 ，避免区域穿刺，避免区域穿刺重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。 观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于 厘米，可予手术切除。厘米，可予手术切除。27 血管通路是透析病人赖于生存的 “生命线”“新器官” 让我们共同努力让我们共同努力 守护透析患者的守护透析患者的 生命线！生命线！28 谢 谢！29
