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1、第十六章第十六章 麻醉手术期间病麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护人的容量治疗与血液保护麻醉学教研室麻醉学教研室教学要求教学要求1 1、了解手术前病人体液改变与输液要求。、了解手术前病人体液改变与输液要求。2 2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。并发症的防治。3 3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。液要求。p重点重点1 1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2 2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求
2、。液体治疗的基本思路液体治疗的基本思路Basic Considerayion体体液液平平衡衡体体液液失失衡衡手术因素手术因素 液体治疗：祛因治本液体治疗：祛因治本疾病因素疾病因素围术期液体治疗应该选择哪类液体？围术期液体治疗应该选择哪类液体？一、麻醉期间的液体选择一、麻醉期间的液体选择p 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。需要选择相应晶体。p 胶体液胶体液 天然胶体（白蛋白）天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）p 适应：适应：(1) (1) 血容量严重不足补充治疗。血容量严重不
3、足补充治疗。 (2) (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。疗。液体种类液体种类e.g. 0.9% NaCIe.g. 0.9% NaCIRingers lactateRingers lactate胶体液胶体液Whole bloodWhole bloodPRBCPRBCFFPFFPPlasma proteinsPlasma proteins天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体GelatinGelatinDextran Dextran HESHES晶体液晶体液血制品血制品AlbuminAlbum
4、in人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体（一）晶体液（一）晶体液p 真实溶液真实溶液p 跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布p 血浆扩容血浆扩容450KD取代级：取代级： 指每指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; ; 中中=0.5; ; 高高=0.62-0.7（一）液体治疗不当引发的病理生理改变（一）液体治疗不当引发的病理生理改变（一）液体治疗不当引发的病理生理改变（一）液体治疗不当引发的病理生理改变p 目前市场上的贺斯产品主要包括：目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的以及刚上市不久的新产品万汶新产
5、品万汶（6% (130/0.4)。p 万汶通过降低平均分子量和取代级万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。提高了临床应用的安全性。正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)（二）体液内电解质及渗透压（二）体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: : K+ Mg+ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外
6、液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等的渗透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动的改变将引起液体细胞内外的移动. .（二）体液内电解质及渗透压（二）体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。组织间隙。 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （
7、Kpa） 3.1 0.53 总渗透压总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8（二）体液内电解质及渗透压（二）体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。持血管内容量起着举足轻重的作用。血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的静水压毛细血管壁两侧的静水压胶体渗透压胶体渗透压毛细血管通透性毛细血管通透性 体重体重 液体容量液体容量 输入速度输入速度 (ml/kg) （ml/kg/h) 第一个第
8、一个1kg 100 4第二个第二个1kg 50 2以后每个以后每个1kg 20-25 11.禁食水:根据术前禁食时间来估算人体每日生理需要量 人体的每日正常生理需要量表人体的每日正常生理需要量表（三）围术期体液的改变（三）围术期体液的改变2.2.非正常体液丢失非正常体液丢失3.3.体液再分布体液再分布4.4.不显性失液不显性失液（三）围术期体液的改变（三）围术期体液的改变 每日正常基础生理需要量；每日正常基础生理需要量； 术前禁食液体缺少量；术前禁食液体缺少量； 术前病人非正常体液丢失；术前病人非正常体液丢失； 体液再分布。体液再分布。（三）围术期体液的改变（三）围术期体液的改变组织创伤程度组
9、织创伤程度额外体液需要量额外体液需要量（ ml/kg) 小手术小手术 中手术中手术 大手术大手术 0-2 2-4 4-8（三）围术期体液的改变（三）围术期体液的改变不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗1 1、围术期生理病理需要量、围术期生理病理需要量 从禁食从禁食手术结束手术结束 补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度-mg/kg/min。2 2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血： （）（）红细胞红细胞 （）（）凝血因子凝血因子（）（）血容量
10、血容量（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗 任务之一：维持机体组织氧供任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持危重手术病人维持Hb100g/L(或或Hct30%)以上，以上，ASA级病人维持级病人维持Hb0g/L以上。以上。 机体摄取比率机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取，高摄取率器官，则低氧贮备。率器官，则低氧贮备。机体对贫血的代偿：机体对贫血的代偿：（）（）COCO增加。增加。 （）（）不同器官血流再分布。不同器官血流再分布。 （）（）增加某些组织血管床摄取率。增加某些组织血管床摄取率。（）（）血红蛋白与氧能力的调节。血红蛋白与氧能力的调节。（四）围术期的液体治疗（四
11、）围术期的液体治疗p 等容血液稀释等容血液稀释体循环阻力体循环阻力（SVR）心每心每 搏输出量搏输出量(SV)CO。p 血液的氧运输能力血液的氧运输能力Hct达高峰。达高峰。p 输血时机输血时机Hb60 70g/L(或或Hct18 21%)，在，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。以上。p 失血量的判断：称重法失血量的判断：称重法p 失血量失血量2000 2500 ml时多采用全血。时多采用全血。p 浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计预计值值55 体重体重- Hct实际观察值实际观察值55 体重）体重）/
12、0.6（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗p大量输血大量输血（MBT）：）：24小时内输入一倍或以上全身小时内输入一倍或以上全身血容量；血容量；3小时内输入小时内输入50%全身血容量；需要输血全身血容量；需要输血150 ml/min。p大量输血导致凝血功能异常的原因大量输血导致凝血功能异常的原因：（：（1）稀释性稀释性凝血异常凝血异常。（。（2）DIC。（。（3）低温低温。（。（4）严重酸严重酸中毒中毒。（。（5）红细胞比容明显下降。红细胞比容明显下降。p大量输血病人处理大量输血病人处理：（：（1）维持维持Hb80g/L以上以上。（2）维持正常血容量维持正常血容量。（。（3）维持正常凝
13、血功能。维持正常凝血功能。（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗 任务之任务之2：维持机体凝血功能。维持机体凝血功能。 临床补充方法：输注临床补充方法：输注FFP，浓缩浓缩PLT，冷沉淀。冷沉淀。 输注输注FFP适应症适应症：（：（1）缺乏凝血因子病人的补充缺乏凝血因子病人的补充治疗治疗。（。（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。华法令抗凝病人逆转的替代治疗。 输注浓缩输注浓缩PLT适应症适应症： PLT减少或功能异常。减少或功能异常。 止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子化凝血因子。（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗
14、任务之任务之3 3：维持血容量：维持血容量 血容量减少；（血容量减少；（1 1）失血（）失血（2 2）麻醉）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围测算麻醉手术期间允许失血量范围测算：（：（1）估估算全身血容量算全身血容量。（。（2）测定术前红细胞容量测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围计算安全范围Hct30%红细胞容量红细胞容量。（4）红细胞容量差值红细胞容量差值。（。（5）允许失血量允许失血量=3 差值。差值。（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗新生儿：新生儿： 早产儿早产儿 95 ml/kg 足月儿足月儿 85 ml/kg 小儿小儿 80 ml
15、/kg成人：成人： 男性男性 75 ml/kg 女性女性 65 ml/kg不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量（四）围术期的液体治疗（四）围术期的液体治疗（五）围术期体液治疗的麻醉管理（五）围术期体液治疗的麻醉管理 1.1.开放静脉。开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP 2. 2.改进手术操作技术，减少出血量。改进手术操作技术，减少出血量。 3.3.快速放腹水处理：（快速放腹水处理：（1 1）放腹水期间：慎）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（重补充血容量，使用血管活性药。（2 2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。胶体为主。 第二
16、节第二节 血液保护血液保护一、意义：一、意义：二、方法：（二、方法：（1 1）减少术中失血）减少术中失血控制性降控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（压、动脉阻断、止凝血药物。（2 2）自体输）自体输血血术前自体血储备、血液稀释、血液术前自体血储备、血液稀释、血液回收回收第三节第三节 成分输血成分输血一、优点一、优点：（：（1）容量小，浓度、纯度高，疗容量小，浓度、纯度高，疗效好效好。（。（2）安全，不良反应少安全，不良反应少。（。（3）减减少输血传播疾病的发生少输血传播疾病的发生。（。（4）便于保存，便于保存，使用方便使用方便。（。（5）节约血源。节约血源。二、种类二、种类 ：（：（1）红细胞
17、制剂红细胞制剂。（。（2） FFP。（3） PLT。（。（4）冷沉淀。冷沉淀。组织灌注状态评估组织灌注状态评估神经活动神经活动尿量尿量毛细血管充盈毛细血管充盈外周静脉充盈外周静脉充盈皮肤温度皮肤温度中心温度中心温度酸碱平衡状态酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度氧递送氧递送 CO CaO2血清乳酸血清乳酸胃粘膜内胃粘膜内pH值值课堂小结课堂小结第十六章第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 第一节第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗麻醉、手术期间病人的容量治疗 一、一、 麻醉期间的液体选择麻醉期间的液体选择 二、二、 围术期体液的改变围术
18、期体液的改变 三、三、 围术期间的液体治疗围术期间的液体治疗 四、四、 围术期体液治疗的麻醉管理围术期体液治疗的麻醉管理 第二节第二节 血液保护血液保护 一、一、 血液保护的意义血液保护的意义 二、二、 血液保护的方法血液保护的方法 第三节第三节 成分输血成分输血 一、一、 成分输血的优点成分输血的优点 二、二、 成分输血的种类成分输血的种类p重点重点1 1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。防治。2 2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。思考题1 1 麻醉手术期间输血指征是什么麻醉手术期间输血指征是什么? ?
19、2 2 患患者者 男男 34岁岁 诊诊断断为为肝肝囊囊肿肿, ,预预行行开开窗窗引引流流术术, ,术术前前检检查查良良好好, ,心心电电图图示示窦窦性性心心律律, ,术术中中血血压压从从130/70mmHg降降至至90/55mmhg, ,心心律律升升至至120次次/ /分分, ,此此时时共共输输液液1500mL出出血血约约1200mL, ,问问是否需要输血是否需要输血? ?基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第第三三版版 庄心良，曾因明，庄心良，曾因明，陈伯銮主编；陈伯銮主编；pAnesthesiology Miller主编。主编。
