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1、恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊朱俊朱俊朱俊室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失
2、常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有
3、器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的慢性治疗恶性心律失常的慢性治疗需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常l l室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速可可可可以以以以观观观观察察察察。持持持持续续续续室室室室速速速速，不不不不论论论论是是是是否否否否合合合合并并
4、并并其其其其他他他他情情情情况况况况，都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。l l心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动：必必必必须须须须按按按按照照照照心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏的的的的原原原原则则则则进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救，及及及及早电除颤。早电除颤。早电除颤。早电除颤。l l某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心
5、心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急性心律失常处理程序血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS
6、QRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图、食导联心电图、食导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图管心电图管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷速并差传，可用腺苷速并差传，可用腺苷速并
7、差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用
8、的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a a）、索他洛尔）、索他洛尔）、索他洛尔）、索他洛尔（a a）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（b b）和）和）和）和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物便于接续使用其他药物便于接续使用其他药物便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的
9、病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：n n对反复多次发作者，应在电转复的基础对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物上使用药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺可以考虑安装临时起搏电极进行快
10、速刺激终止激终止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速多形性室速：多形性室速：多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应
11、鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长延长延长 伴伴伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）（未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类
12、） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）类）血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速多形性室速：多形性室速：多形性室速：多形性室速： 不伴不伴不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b b）、利多卡）、利多卡）、利多卡）、利多卡因（因（因（因（b b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺
13、（）、普鲁卡因胺（b b）、索它洛尔）、索它洛尔）、索它洛尔）、索它洛尔（b b）、）、）、）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）（未确定类）（未确定类）（未确定类）20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速持续室速持续室速室颤和有血流动力学障碍的持续室速室颤和有血流动力学障碍的持续室速 首先进行首先进行首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤
14、（次除颤（次除颤（类）类）类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
15、室颤/无脉搏室速处理程序 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodarone in out of Hospitalmiodarone in out of Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractory fractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med
16、1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etcPeter J. Kudenchuk, etc. . 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效所有患者所有患
17、者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率% ARREST试验结论试验结论胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/ /心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中在
18、电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alDorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的
19、标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣
20、至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVEALIVE试验结论试验结论n n胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效n n对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因n n越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大n n根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除
21、颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的慢性治疗恶性心律失常的慢性治疗室性心律失常室性心律失常 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常发作常发作常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的
22、室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发 + 一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象CAST 结论：结论：结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却
23、使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HATB-HAT试验试验-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死
24、的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率ATMA总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)C
25、AMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因
26、注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换
27、酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律
28、失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因因因因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按
29、持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存
30、存存在在在在的的的的诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等n n对对对对室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括终终终终止止止止发发发发作作作作和和和和预预预预防防防防复复复复发发发发Trials Therapy Study Size All-cause mo
31、rtality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable
32、defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02
33、Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly
34、tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论: : 目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施关于恶性心律失常的预防关于恶性心律失常的预防ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏非短暂或可逆性
35、原因的室速或室颤引起心脏骤停骤停骤停骤停 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别A)A)n n与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证证证证据级别据级别据级别据级别B)B)n n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，的有血流动力学意义的室速，药物治
36、疗无效，不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑不可耐受或不优先考虑 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗他治疗他治疗他治疗 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别C)C)持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉
37、脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用 c c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪
38、嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的治治治治疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。持续室速或室颤：预
39、防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想
40、者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主
41、类胺碘酮为主胺碘酮n nCAST试验后，本药应用逐渐增多试验后，本药应用逐渐增多n n对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人n n危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足n n非器质性心脏病的心律失常一般不宜应非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用用胺碘酮 在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤( (猝死存活者猝死存活者猝死存活者猝死存活者) )心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持谢谢！谢谢！
