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1、医疗不良事件医疗不良事件医疗不良事件医疗不良事件 定义定义1、医疗不良事件（医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。防的两种。2、潜在不良事件（潜在不良事件（potential adverse event）是是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人
2、可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。身上。患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出哈佛医疗实践研究指出【1】，4%4%的患者在医院受到医院不的患者在医院受到医院不良事件的伤害，良事件的伤害，70%70%医疗不良事件导致患者短期伤残。医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有美国每年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗不的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此
3、付出的开销每年高达英两国为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿亿【2】 。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循 证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率1999年美国相关调查表明年美国相关调查表明其他人员（其中其他人员（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由护士引起）由护士引起）重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中、轻度伤害件中、轻度伤害以及以及300-600件隐患
4、事件件隐患事件 核心条款核心条款评审标准评审标准评审要点评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911 有主动报告有主动报告医疗安全（不医疗安全（不 良）事件良）事件的制度与工作流的制度与工作流 程。程。（）【】1有有医疗安全（不良）事件的报告制度医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事
5、件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10 件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15 件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”，并，并1建立院内
6、网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20 件。件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。报告范围报告范围 1.1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。可能（或已）给医
7、院带来经济损失的事件。 5.5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。件。 6.6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。现有的报告渠道现有的报告渠道药药品品不不良良反反应应可可疑疑医医疗疗器器械械不不良良反反应应医医疗疗安安全全类类指指标标重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中、轻度伤害件中、轻度伤害以及以及300-600件隐患事件件隐患事件 如何看待不
8、良事件如何看待不良事件传统观点：传统观点：管理者持管理者持“个人观个人观”看待与解决不良看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验事件的隐瞒，不能分享经验 将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围
9、氛围如何看待不良事件如何看待不良事件如何看待不良事件如何看待不良事件医疗安全反思医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中，人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所美国医学研究所1999年年11月发表月发表 著名的报告：著名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统构建一个更安全的保健系统”孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统报告原则报告原则自愿性自愿性信息共享性信息共享性非处罚性非处罚性保密性保密性主要体现主要
10、体现 非惩罚性非惩罚性 主动报告主动报告 人人参与人人参与 持续、动态、双向检查持续、动态、双向检查 “1+31+3”质量管理模式质量管理模式 PDCAPDCA闭合式管理闭合式管理践行践行“1+31+3”质量管理模式质量管理模式发现一个问题发现一个问题找到一个根本原因找到一个根本原因完或善建立完或善建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人构建我院的不良事件报告系统构建我院的不良事件报告系统是新一轮医院等级评审的要求是新一轮医院等级评审的要求同我院同我院“以更好的质量服务更多的患者以更好的质量服务更多的患者”的理念的理念一致一致构建医疗质量和安全文化构建医疗质量和安全文化使用信息化的手段使用信息化的手段问题讨论问题讨论如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？如何处理奖励与保密之间的关系？如何处理奖励与保密之间的关系？
