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1、昏迷患者的检查昏迷患者的检查Examination of patient with coma昏迷患者的诊疗流程病情危重首先对症急救详细全身系统检查（神经系统）必要的辅助检查尽早明确病因&诊断有效及时的治疗病史采集准确、快速发生形式：缓急、持续时间、演变昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神症状既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史药物/毒物接触史昏迷患者的检查一般检查神经系统检查一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤粘膜外伤体温低体温：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他内分泌疾病（甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等）高体温：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病先发热后有意识障碍可见于重症感染性
2、疾病先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等下腔出血、巴比妥类药物中毒等脉搏快：感染、心律失常（170）慢：中毒、休克 40,房室传导阻滞、心梗脉搏不规则：脑干微弱无力：休克缓慢有力：颅高压呼吸潮式呼吸-广泛皮层过度换气-中脑被盖长吸气-脑桥上部串式呼吸(丛集呼吸)-脑桥下部共济失调性呼吸-延髓下部血压高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心梗、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克气味烂苹果味-糖尿病酸中毒肝臭味-肝昏迷尿臭味-尿毒症酒味-酒精中毒焦杏仁味-氰化
3、物皮肤紫绀：心肺疾病（先心、心力衰竭、慢阻肺、癫紫绀：心肺疾病（先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫）痫）樱桃红色：樱桃红色：COCO中毒中毒出血点：感染、败血症、血小板减少出血点：感染、败血症、血小板减少皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭休克、循环衰竭黄疸：肝昏迷、钩体病、黄疸：肝昏迷、钩体病、ReyeReye综合征综合征擦伤：外伤、癫痫擦伤：外伤、癫痫多汗：低血糖、休克多汗：低血糖、休克干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症头颅外伤浣熊征Battle征鼓膜血肿脑脊液耳/鼻漏神经系统检查意识状态判定脑膜刺激征眼部症状脑干功
4、能疼痛反应瘫痪体征意识状态判断意识水平下降意识水平下降 浅、中、深昏迷浅、中、深昏迷意识内容意识内容 意识模糊意识模糊 谵妄状态谵妄状态特殊意识障碍特殊意识障碍 最小意识状态最小意识状态 去皮层状态（持续性植物状态）去皮层状态（持续性植物状态） 无动性缄默无动性缄默最小意识状态AspenAspen神经行为协作组神经行为协作组 必须基于以下一种或多种行为反射或持续存在以必须基于以下一种或多种行为反射或持续存在以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知知1.遵从简单的指令遵从简单的指令2.不管正确性如何可以用姿势或语言来回答是或不管正确性如何可以用姿势或语
5、言来回答是或否否3.可以被理解的语言可以被理解的语言4.有目的的行为包括偶然出现的与环境刺激有关有目的的行为包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应而不是不自主动作的动作和情绪反应而不是不自主动作去皮层状态双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态无任何意识活动无任何意识活动 ，有明显的睡眠，有明显的睡眠- -觉醒周期觉醒周期 对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在 四肢肌张力增高，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直双上肢屈曲内
6、收，双下肢伸直内旋，内旋， 去大脑状态中脑损伤的表现 头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态 红核（抑制伸肌收缩的中枢）损伤脑膜刺激征阳性阳性 局灶体征：脑出血（破入脑室）、脑膜脑炎、颅脑外局灶体征：脑出血（破入脑室）、脑膜脑炎、颅脑外伤伤 无局灶体征：无局灶体征：SAHSAH、脑膜炎、脑膜炎阴性阴性 局灶体征：脑梗死、脑出血（未破入脑室）、脑炎局灶体征：脑梗死、脑出血（未破入脑室）、脑炎 无局灶体征：其他内科疾病（代谢性疾病、中毒性脑无局灶体征：其他内科疾病（代谢性疾病、中毒性脑病、药物中毒）、癫痫病、药物中毒）、癫痫注意有无发热注意有无发热瞳孔瞳孔扩大、无反应瞳孔扩大、
7、无反应 颅神经受压颅神经受压 交感兴奋药物（可卡因）交感兴奋药物（可卡因） 抗胆碱能药物（阿托品）抗胆碱能药物（阿托品）小瞳孔、光反射存在小瞳孔、光反射存在+/-Horner +/-Horner 征征 丘脑损害丘脑损害 交感神经受损交感神经受损 鸦片，拟胆碱能药物鸦片，拟胆碱能药物 代谢性脑病代谢性脑病眼部检查眼球位置眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍性障碍 不对称：不对称：、颅神经损害颅神经损害眼底：水肿、出血、渗出
8、眼底：水肿、出血、渗出眼睑：眼睑张力，扳开后再闭合快慢。眨眼提示眼睑：眼睑张力，扳开后再闭合快慢。眨眼提示网状结构功能保留。网状结构功能保留。脑干反射睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损角膜反射：消失提示脑桥上段受损下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损脑干反射垂直性前庭反射：消失提示间脑垂直性前庭反射：消失提示间脑- -中脑平面受累。中脑平面受累。 水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓眼心反射：
9、压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。平面受损的表现。 掌颏反射：阳性提示皮质掌颏反射：阳性提示皮质- -皮质下平面受累。皮质下平面受累。 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑脑- -中脑及中脑平面受累的表现。中脑及中脑平面受累的表现。 脑干反射意义功能障碍平面功能障碍平面 皮质皮质- -皮质下平面皮质下平面 ：掌颏反射阳性：掌颏反射阳性 间脑平面间脑平面 ：睫脊反射消失：睫脊反射消失 间脑间脑中脑平面中脑平面 ：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射：额眼轮
10、匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性消失，角膜下颌反射阳性 中脑平面：瞳孔对光放射消失，角膜下颌反射阳性中脑平面：瞳孔对光放射消失，角膜下颌反射阳性 桥脑平面：桥脑平面： 桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面：水平性前庭反射消失桥脑下段平面：水平性前庭反射消失 延髓平面：眼心反射消失延髓平面：眼心反射消失疼痛反应疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节）瘫痪眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：压眶、甲床足外旋、屈双膝双足立于床面腱反射、肌张力、病理反射是否对称脑干损害定位病损水平意识状态瞳孔光反射头眼反射呼吸改变运动功能大脑昏迷/醒状正常+正常去皮层强直、偏瘫间脑昏迷缩小+潮式呼吸不典型去皮层强直中脑昏迷扩大-过度换气去大脑强直、交叉性瘫痪桥脑昏迷针尖大小-不协调四肢迟缓或伸展延髓清醒缩小+辅助检查（针对病因）脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡腰穿：颅压、感染、出血CT或MR：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查昏迷病人病因诊断颅内病变外伤外伤脑血管病脑血管病CNSCNS感染感染炎性病变炎性病变肿瘤肿瘤脑积水脑积水昏迷病人病因诊断电解质紊乱、酸碱失衡药物中毒/停药系统疾病：循环、呼吸、肾、肝、多器官功能障碍癫痫：癫痫持续状态心因性谢谢！
