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1、血流动力学监测血流动力学监测 1血流动力学监测血液动力学监测血液动力学监测hemodynamic monitoring：依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的，动对循环系统中血液运动的规律性进行定量的，动态的连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用态的连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。2血流动力学监测q无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测(Noninvasive hemodynami
2、c monitoring )用对机体基本上无损害的方用对机体基本上无损害的方法，经皮肤或粘膜等途径间接地获取有关资料。法，经皮肤或粘膜等途径间接地获取有关资料。q创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测（Invasive hemodynamic monitoring）经体表插入导管或探头到心脏和（或）经体表插入导管或探头到心脏和（或）血管腔内，直接测定心血管功能参数。血管腔内，直接测定心血管功能参数。切记：无论监测仪器多先进，经验丰富和责任心强的麻醉医师是提高麻醉病人安全性的根本保证3血流动力学监测q根据患者病情与治疗需要考虑具体监测手段。根据患者病情与
3、治疗需要考虑具体监测手段。q单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评价。学状态，必须重视血流动力学的综合评价。q实施综合评估时应注意以下三点：实施综合评估时应注意以下三点：实施综合评估时应注意以下三点：实施综合评估时应注意以下三点：分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断多项指标数值综合评估某一种功能状态4血流动力学监测v血压（血压（Blood pressure, BP） 动脉血压动脉血压（arterial blood pressure）v是指动脉内的血液对血管壁的侧压强，是是指动脉内的血液对血管壁的侧压强，是心室射血
4、与外周阻力相互作用的结果心室射血与外周阻力相互作用的结果,是是推动血液流动的驱动力推动血液流动的驱动力v一般指主动脉压一般指主动脉压v临床上肱动脉压代表主动脉压临床上肱动脉压代表主动脉压第一节动脉压监测5血流动力学监测n收缩压（收缩压（Systolic blood pressure, SBP） 在心室收缩中期主动脉压达到的最高值（心脏收缩在心室收缩中期主动脉压达到的最高值（心脏收缩力和心排出量）力和心排出量）n舒张压（舒张压（Diastolic blood pressure, DBP）在心舒末期动脉血压的最低值（冠状动脉血流）在心舒末期动脉血压的最低值（冠状动脉血流）n平均动脉压：平均动脉压：
5、(Mean arterial blood pressure, MAP)一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。 MAP= DBP+ 1/3（SBP DBP）。）。n脉压脉压:SBP与与DBP之差之差；反映每搏输出量和血容量；反映每搏输出量和血容量血压血压6血流动力学监测血压监测血压监测 监测方法分类监测方法分类v无创动脉血压监测无创动脉血压监测(Noninvasive blood pressure monitoring , NIBP) 手动测压法（袖套测压法）手动测压法（袖套测压法）：摆动显示法：摆动显示法听诊法听诊法触诊法触诊法自动测压法：自动测压法：
6、自动间断测压法：自动间断测压法：(自动化无创伤性测压法）自动化无创伤性测压法）自动连续测压法：三种方法自动连续测压法：三种方法v有创动脉血压监测：有创动脉血压监测：7血流动力学监测有创动脉血压监测有创动脉血压监测_适应证适应证1、各类危重病人。、各类危重病人。2、体外循环手术。、体外循环手术。3、严重低血压的病人。、严重低血压的病人。4、术中血流动力学波动大的病人。、术中血流动力学波动大的病人。5、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。6、需反复采动脉血做血气分析的病人、需反复采动脉血做血气分析的病人。8血流动力学监测有创动脉血压监测有创动脉血压监测_测压
7、途径测压途径桡动脉（左侧首选桡动脉（左侧首选Allen试验）试验）股动脉、股动脉、尺动脉、尺动脉、足背动脉、足背动脉、肱动脉。肱动脉。原则：选择既是由于插管引起局部动脉阻塞，其原则：选择既是由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。远端也不会发生缺血性损害的动脉。9血流动力学监测有创动脉血压监测有创动脉血压监测_测压方法测压方法动脉测压系统构成动脉测压系统构成穿刺针穿刺针连接系统连接系统换能器换能器分析、显示系统分析、显示系统10血流动力学监测直视穿刺插管：直视穿刺插管：n遇有桡动脉波动微弱、休克、低心排血量遇有桡动脉波动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人。和经皮穿刺
8、失败的病人。11血流动力学监测注意事项注意事项：1、直接测压和间接测压的比较。、直接测压和间接测压的比较。2、不同部位的压差。、不同部位的压差。3、肝素液冲洗测压管，防止凝血。、肝素液冲洗测压管，防止凝血。4、校对零点。、校对零点。5、定期对测压仪校验。、定期对测压仪校验。12血流动力学监测常见并发症及其预防常见并发症及其预防1、感染：注意无菌操作。留管时间一般、感染：注意无菌操作。留管时间一般4天。天。2、出血：减少动脉损伤。、出血：减少动脉损伤。3、栓塞：连续或经常用肝素液冲洗。、栓塞：连续或经常用肝素液冲洗。4、血栓：套管针不要太粗。、血栓：套管针不要太粗。5、末梢循环欠佳时，应立即拔出
9、动脉套管，恢复、末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供。血供。13血流动力学监测第二节中心静脉压监测中心静脉压指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP的组成成分：的组成成分：右心室充盈压。右心室充盈压。静脉内壁压，即静脉内血容量。静脉内壁压，即静脉内血容量。作用于静脉外壁的压力作用于静脉外壁的压力静脉毛细血管压静脉毛细血管压（Central Venous Pressure, CVP）14血流动力学监测CVP的决定因素：的决定因素：血容量血容量静脉张力，决定静脉回心血量。静脉张力，决定静脉回心血量。右心室的射血能力。右心室的射血能力。CVP的正常参考范围的正常参考范围5
10、10cmH2O 1520 cmH2O：右心功能不良或血容量超负荷右心功能不良或血容量超负荷2525cmH2O：右心房充盈欠佳或血容量不足右心房充盈欠佳或血容量不足 。15血流动力学监测中心静脉压监测适应症中心静脉压监测适应症1.严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的手术。各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的手术。3.长期输液或接受完全胃肠外营养的病人。长期输液或接受完全胃肠外营养的病人。4.需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。 16血流动力学监测CVPCVP测压途径测压
11、途径颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉股静脉股静脉17血流动力学监测颈内静脉插管的特点颈内静脉插管的特点右侧颈内静脉更容易被接受，分前、中、后路三种。右侧颈内静脉更容易被接受，分前、中、后路三种。解剖特点：与无名静脉几乎成直线，与无名静脉几乎成直线，右侧胸膜顶较左低，右侧胸膜顶较左低，无胸导管，无胸导管，穿刺更方便。穿刺更方便。缺点缺点：肥胖、颈部粗短者标志不清。肥胖、颈部粗短者标志不清。导管的护导管的护理和固定困难。理和固定困难。颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症。18血流动力学监测中心静脉插管注意事项中心静脉插管注意事项: :判断导管插入上、下腔静脉
12、或右房无误，不能误入判断导管插入上、下腔静脉或右房无误，不能误入动脉或软组织内。动脉或软组织内。将换能器或玻璃管零点置于第将换能器或玻璃管零点置于第4肋间右房水平。肋间右房水平。确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。管道无扭曲等。测压时确定静脉内导管通畅无阻。测压时确定静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格遵守无菌操作。加强管理，严格遵守无菌操作。19血流动力学监测中心静脉压监测并发症中心静脉压监测并发症1.感染：长时间留置导管容易发生感染长时间留置导管容易发生感染2.出血和血肿：3.气胸：进针角度不当。应及早处理进针角度不当。应及早
13、处理4.气栓：空气经针或管快速入心脏空气经针或管快速入心脏5.血栓：6.心包填塞：心肌穿孔 一旦发生后果严重。7.其他：臂丛神经损伤、乳糜胸、皮下气肿、臂丛神经损伤、乳糜胸、皮下气肿、心律失常等。心律失常等。20血流动力学监测第三节第三节 肺动脉压监测肺动脉压监测将特制的漂浮导管将特制的漂浮导管( (SwanGanz导管导管) )经静脉经静脉( (如右颈内静脉、股静脉如右颈内静脉、股静脉) )插入上腔或下腔静脉，插入上腔或下腔静脉，又通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动又通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测定的压力为肺动脉压（在肺动
14、脉主干测定的压力为肺动脉压（PAP）。）。21血流动力学监测通过该导管可测得通过该导管可测得CVP、右房压右房压( (RAP)、右室压右室压( (RVP)、肺动脉收缩压肺动脉收缩压( (PASP)、肺动脉舒张压肺动脉舒张压( (PADP)、肺动脉平均压肺动脉平均压( (PAMP)及肺毛细血管楔压及肺毛细血管楔压( (PCWP)。PCWP反映左心前负荷，反映左心前负荷，512512mmHg。PAP反映右心后负荷，反映右心后负荷，1520/612(917)1520/612(917)mmHg。22血流动力学监测连续心输出量连续心输出量( (CCO)、外周血管阻力（外周血管阻力（SVR）、）、肺血管阻
15、力（肺血管阻力（PVR）每搏输出量（每搏输出量（SV）、）、每搏指数（每搏指数（SI）、）、心指数心指数（CI）、）、混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）全身氧耗（全身氧耗（VO2）及氧供（及氧供（DO2）23血流动力学监测PCWP的意义：的意义：1. 1.若无二尖瓣病变，若无二尖瓣病变， PCWP则与左房平均压或左则与左房平均压或左室舒张末期压相接近，可以间接了解左心功能室舒张末期压相接近，可以间接了解左心功能。Forrester提出：提出：PCWP与肺淤血、肺水肿等相关与肺淤血、肺水肿等相关PCWP在在19192020mmHg时，开始出现肺淤血；时，开始出现肺淤血；PCWP在
16、在20202525mmHg时，出现中度肺淤血；时，出现中度肺淤血；PCWP在在25253030mmHg时，开始重度肺淤血；时，开始重度肺淤血；PCWP3030mmHg时，出现急性肺水肿。时，出现急性肺水肿。24血流动力学监测2. 2.结合结合CVP的测定值，就能掌握左右心功能情况的测定值，就能掌握左右心功能情况。3. 3.可以直接测出可以直接测出CO，或抽取右房静脉血（即混合或抽取右房静脉血（即混合静脉血）静脉血）4. 4.据以计算左室做功。据以计算左室做功。25血流动力学监测混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度n反应全身氧供耗平衡的指标。反应全身氧供耗平衡的指标。nSVO2=SaO2- VO
17、VO2 正常正常68%77% COHb1.38n影响影响SVO2的因素。的因素。降低：降低：60%氧供减少：氧供减少：贫血、贫血、CO减少、低氧血症。减少、低氧血症。氧耗增加：氧耗增加：发热、寒战、疼痛、活动发热、寒战、疼痛、活动。升高：升高：80-90%氧供增加：氧供增加：CO增加、增加、FiO2 增加。增加。氧耗减少：氧耗减少：毒血症、细胞中毒、低温、毒血症、细胞中毒、低温、 抽血过快等抽血过快等 。 26血流动力学监测肺动脉测压适应症肺动脉测压适应症1.ARDS患者的诊治：发生左心衰竭患者的诊治：发生左心衰竭2.低血容量休克患者的扩容治疗监测低血容量休克患者的扩容治疗监测3.指导与评价血
18、管活性药物治疗时的效果。指导与评价血管活性药物治疗时的效果。4.急性心肌梗死：根据急性心肌梗死：根据CI、PAWP对患者对患者进行分级。进行分级。27血流动力学监测5. 5.区别心源性和非心源性肺水肿：区别心源性和非心源性肺水肿：6. COP（血浆胶体渗透压）与血浆胶体渗透压）与PAWP相差相差10181018mmHg，48mmHg可能发生，可能发生，4 4mmHg发生心源性肺水肿。发生心源性肺水肿。COPPAWP血管血管组织间隙组织间隙28血流动力学监测Swan-Ganz导管导管nSwan和Ganz协作发明n70年代初用于临床n最初主要用于测量PAWP和CO肺动脉测压器材：肺动脉测压器材：2
19、9血流动力学监测110110cm不透不透x线线自导管顶端始每自导管顶端始每1010cm有明确标记有明确标记顶端气囊可充气顶端气囊可充气1.51.5ml,充气后与导管顶端平齐充气后与导管顶端平齐气囊后方快速反应热敏电极气囊后方快速反应热敏电极四个腔四个腔: :顶端开口腔顶端开口腔, ,近端开口腔近端开口腔, ,气囊腔气囊腔, ,热敏热敏电极导线腔电极导线腔近端开口腔位于距顶端近端开口腔位于距顶端3030cm导管侧壁上导管侧壁上Swan-Ganz导管的特点：导管的特点：30血流动力学监测 Vigilance 专用导管肺动脉末梢端肺动脉末梢端肺动脉末梢端肺动脉末梢端 换能的末梢腔换能的末梢腔- -
20、有独特的肺动脉波形有独特的肺动脉波形热敏电阻热敏电阻热敏电阻热敏电阻离末梢离末梢4 4cmcm位于肺动脉的主体内位于肺动脉的主体内热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝离末梢离末梢14-2514-25cmcm位于右房与右室之间位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内不应放入肺动脉内近端注射端近端注射端近端注射端近端注射端离末梢离末梢2626cmcm位于右房内位于右房内换能的进端注射腔换能的进端注射腔 - - 有独特的右房波有独特的右房波球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为合适的膨胀的量应为1.25-1.51.
21、25-1.5cccc31血流动力学监测漂浮导管的插入技术：漂浮导管的插入技术： 术前准备，术前准备， 压力系统的连接与调定压力系统的连接与调定 穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉、股穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉、股 静脉静脉 漂浮导管的插入：通过漂浮导管的插入：通过压力波形变化压力波形变化判断判断 导管所在的心腔。导管所在的心腔。32血流动力学监测球囊充气：颈内静脉球囊充气：颈内静脉10-1510-15cm cm 锁骨下静脉锁骨下静脉1010cmcm， 股静脉股静脉25-4525-45cmcm导管嵌入位置的确定：导管嵌入位置的确定：导管插入的长度：颈内静脉导管插入的长度：颈内静脉45-5045-
22、50cmcm、锁骨下静锁骨下静 脉脉40-4540-45cmcm、股静脉股静脉60-6560-65cmcm。漂浮导管的插入：漂浮导管的插入：33血流动力学监测Swan-GanzSwan-Ganz导管到达满意嵌入部位的标准：导管到达满意嵌入部位的标准：1.1.冲洗导管后出现典型的肺动脉压力波形；冲洗导管后出现典型的肺动脉压力波形；2.2.气囊充气后变为气囊充气后变为PCWPPCWP波形，放气后又重现波形，放气后又重现肺动脉压力波形；肺动脉压力波形；3.3.PCWPPADPPCWPPADP4.4.血气分析时，血气分析时，POPO2 2和和SOSO2 2与动脉血的标准相近。与动脉血的标准相近。 34
23、血流动力学监测 达到要求的充气量才出现达到要求的充气量才出现PCWPPCWP波形波形 如少量充气就出现提示导管位置插入过深如少量充气就出现提示导管位置插入过深 判断要点：重复充气、放气可见判断要点：重复充气、放气可见PCWPPCWP、PAPPAP交交 替出现。替出现。 35血流动力学监测常见并发症常见并发症1.穿刺并发症穿刺并发症.2.送入导管并发症送入导管并发症.3.保留导管并发症保留导管并发症.4.严重并发症严重并发症.36血流动力学监测1.心律失常心律失常30%以上以上.偶发或阵发室性心律失常，持续性右束支传导偶发或阵发室性心律失常，持续性右束支传导阻滞，室颤阻滞，室颤(极少极少)。减少
24、导管刺激。减少导管刺激,入右室后入右室后立即气囊充气立即气囊充气.如出现心律失常立即将导管退如出现心律失常立即将导管退出少许出少许,一般可消失一般可消失.室性心律依然存在室性心律依然存在,静脉静脉利多卡因利多卡因12mg/kg.2、导管打折。导管打折。3、肺动脉破裂。肺动脉破裂。4、肺栓塞。肺栓塞。5、感染。感染。严重并发症防治37血流动力学监测第四节心排血量监测心输出量（心输出量（Cardic output，CO）指一侧心室每指一侧心室每分钟射出的血量，正常人左右心室排血量基本相分钟射出的血量，正常人左右心室排血量基本相等。等。是评价心脏泵功能的重要指标。是评价心脏泵功能的重要指标。CO=每
25、搏量每搏量(SV)心率心率(HR)影响因素：心肌的收缩力、前负荷、后负荷、心影响因素：心肌的收缩力、前负荷、后负荷、心率和心室收缩的同步性。率和心室收缩的同步性。38血流动力学监测CO(cardiac output)是血液动力学监测的重是血液动力学监测的重要内容，评价心血管功能的重要指标，在要内容，评价心血管功能的重要指标，在计算心脏每博量，氧在血液中的运输，肺计算心脏每博量，氧在血液中的运输，肺内分流和体肺循环阻力是必不可少。内分流和体肺循环阻力是必不可少。39血流动力学监测心输出量测定方法：心输出量测定方法：1、温度稀释法、温度稀释法2、连续心排出量测定（、连续心排出量测定（CCO）3、心
26、阻抗血流图（、心阻抗血流图（ICG）4、多普勒心排出量测定、多普勒心排出量测定1、2有创，有创，3、4无创检测。无创检测。40血流动力学监测CO心输出量，单位时间内心脏射血量。心输出量，单位时间内心脏射血量。1.静息状态：静息状态：48升升/分分2.减少：各种心脏病引起的心功能不全减少：各种心脏病引起的心功能不全巨大肺栓塞巨大肺栓塞感染中毒性休克引起的低动力状态感染中毒性休克引起的低动力状态低容量性休克的失代偿期低容量性休克的失代偿期心源性休克心源性休克3、增加：感染性休克高动力状态和某些心脏病增加：感染性休克高动力状态和某些心脏病的代偿阶段引起心肌高动力状态。（心排量的代偿阶段引起心肌高动力
27、状态。（心排量相对减少）相对减少）CO(cardiac output)41血流动力学监测nSVR(systemic vascular resistance)n体循环阻力主要指外周血管阻力，即小动脉和体循环阻力主要指外周血管阻力，即小动脉和微动脉对血流的阻力。是计算值。微动脉对血流的阻力。是计算值。nR=P/QnSVR=80(MAP-CVP)/CO 90140nSVRI= 80(MAP-CVP)/CI 170260nPoiseuille:SVR=8L/rn左心衰和心排降低时刺激压力感受器，引起血左心衰和心排降低时刺激压力感受器，引起血管收缩，外周阻力升高以维持血压。管收缩，外周阻力升高以维持血压
28、。SVR42血流动力学监测PVRnPVR(pulmonary vascular resistance)nPVR=80(PAP-LAP)/CO 20130nPVRI= 80(PAP-LAP)/CI 7018043血流动力学监测作功指标nCI(cardiac index)=CO/BSAnSV=CO/HRnSVI=SV/BSAnLVWInLVSWInRVWInRVSWI44血流动力学监测nMAP kpa 直接测量直接测量10.913.6nCVP kpa 0.131.2nPAWP kpa 0.81.6nMPAP kpa 1.472.0nHR bpm 60100nHb g/dl 1216nCO l/mi
29、n 56nSV ml/beat CO/HR 6090nCI l/min.m CO/BSA 2.83.6血液动力学常用指标血液动力学常用指标45血流动力学监测nSVI ml/beat.m SV/BSA 3050nSVRI dyne.sec/cm5.m 79.92(MAP-CVP)/CI 17602600nPVRI dyne.set/cm5.m 79.92(MPAP-PAWP)/CI 45225nRVSWI g.m/m SVI(MPAP-CVP)0.0143 48 nLVSWI g.m/m SVI(MAP-PAWP)0.0143 4468nDO2 ml/min.m CICaO2 10 520720
30、nVO2 ml/min.m CI(CaO2-CvO2)10 100180nO2ext % ( CaO2-CvO2)/CaO2 2230常用指标常用指标46血流动力学监测心衰血流动力学改变的共同特点心衰血流动力学改变的共同特点nCO减低减低nCI减低减低nEF减低减低nSVR升高升高nEDP升高升高47血流动力学监测左心收缩功能衰竭左心收缩功能衰竭1.SV,EF,CO,CI,SBP减低减低2.SVR升高升高3.LVEDPLAP.PAP,PAWP,PVR.LVEDV.升升高高4.CVP,RAP升高升高5.SvO2减低减低48血流动力学监测左心舒张功能衰竭左心舒张功能衰竭nLVEDV正常而正常而LV
31、EDP明显增高明显增高.LAP,PAP,PAWP增高增高.nPVR增大增大n左室左室EF正常正常n右室功能受损右室功能受损,RAP,CVP增高增高49血流动力学监测右心功能衰竭右心功能衰竭nCVP,RAP升高升高nRVEDP升高升高nPAWP,LVEDP降低降低nCO降低降低,BP下降下降50血流动力学监测第五节经食管超声心动图将超声探头置于食道或胃内将超声探头置于食道或胃内心脏后部探测心内结构心脏后部探测心内结构TTE显像不佳的会诊探测途径显像不佳的会诊探测途径术中循环监测及手术疗效评价新手段。术中循环监测及手术疗效评价新手段。Transesophageal echocardiography
32、，（TEE）51血流动力学监测 超声心动图n1954年Edler等创建nM型超声心动图n二维超声心动图n彩色多普勒n经食道超声心动图n三维超声心动图n左、右心及心肌声学造影n血管内超声52血流动力学监测设备设备n探头：发射和接收作用探头：发射和接收作用经胸探头经胸探头经食道探头经食道探头血管内探头。血管内探头。n显示器：显示超声回声信号显示器：显示超声回声信号n记录器：记录影像、信号和资料记录器：记录影像、信号和资料照相机，多幅照相机，光线扫描记照相机，多幅照相机，光线扫描记录器，视频图像记录仪，录像机等录器，视频图像记录仪，录像机等n控控制制电电路路及及影影像像处处理理系系统统：控控制制发发
33、射射和和接接收收脉脉冲冲波波并并转换为影像并显示。转换为影像并显示。53血流动力学监测适应证：适应证：nTTE检检查查显显像像困困难难者者，如如肥肥胖胖，肺肺气气肿肿，胸胸廓廓畸畸形形或或近期行胸部手术，以及正在使用机械辅助呼吸患者。近期行胸部手术，以及正在使用机械辅助呼吸患者。nTTE检检查查难难以以显显示示的的部部位位，如如左左心心耳耳，上上腔腔静静脉脉，左左右右肺肺静静脉脉以以及及胸胸降降主主动动脉脉。TEE对对左左右右冠冠状状动动脉脉主主干干显像更清晰，范围更大。显像更清晰，范围更大。nTTE检检查查所所获获得得信信息息较较有有限限的的疾疾病病，如如主主动动脉脉夹夹层层分分离离，人人工
34、工瓣瓣膜膜功功能能不不全全，一一些些瓣瓣膜膜病病变变，感感染染性性心心内内膜炎，心内肿物，房间膈病变，主动脉粥样硬化等膜炎，心内肿物，房间膈病变，主动脉粥样硬化等54血流动力学监测术中监测及对手术效果评价的应用：术中监测及对手术效果评价的应用：n术前核实和纠正诊断术前核实和纠正诊断n评价即刻手术效果评价即刻手术效果n术中监测左心室功能术中监测左心室功能n指导术中排气指导术中排气n插管定位插管定位n术后并发症监测术后并发症监测55血流动力学监测术中监测左心室功能：术中监测左心室功能：n前负荷前负荷n低血压低血压n心输出量心输出量n左心室收缩力左心室收缩力n左心室后负荷左心室后负荷56血流动力学监
35、测心肌缺血监测：心肌缺血监测：n室壁运动定性分析室壁运动定性分析运动正常运动正常运动减弱运动减弱运动消失运动消失运动反常运动反常运动增强运动增强57血流动力学监测n室壁运动半定量分析室壁运动分段记分室壁运动半定量分析室壁运动分段记分运动正常运动正常1分分运动减弱运动减弱2分分运动消失运动消失3分分反常运动反常运动4分分室壁瘤室壁瘤5分分心肌缺血监测：心肌缺血监测：58血流动力学监测检测室壁运动异常的临床意义n推测冠状动脉病变血管推测冠状动脉病变血管n估测心肌梗死部位及范围估测心肌梗死部位及范围59血流动力学监测TEE围术期应用围术期应用n术前术前主动脉损伤或夹层诊断快、准主动脉损伤或夹层诊断快
36、、准n术中术中升主动脉粥样硬化升主动脉粥样硬化改变外科术数计划改变外科术数计划评价心室功能充盈、功能评价心室功能充盈、功能探测残余缺陷探测残余缺陷n术后术后并发症原因低血压、心衰并发症原因低血压、心衰n培训培训60血流动力学监测第六节周围循环监测v动脉压动脉压v体循环阻力体循环阻力v毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间正常正常2323sv体温体温正常中心温度正常中心温度足趾温度足趾温度22v尿量尿量正常正常1 1ml/kg/h61血流动力学监测第七节循环功能的判断v低血容量的判断：低血容量的判断： BP、CVP、PCWP BP、CVP 、PCWP 62血流动力学监测v心脏泵功能的判断：心脏泵功能的判断：1.心脏前负荷：LVEDV、 LVEDP、PCWP、CVP2.心脏后负荷：PVR、SVR3.心肌收缩力：CI、SI、SW、LVSWI、 RVSWI、EF63血流动力学监测v心肌的氧供需的判断：间接心肌的氧供需的判断：间接1. 1.心率与收缩压的乘积（心率与收缩压的乘积（RPP）正常正常12000120002. 2.三重指数（三重指数（TI）：）：TIRPPPCWP正常正常1500001500003. 3.冠状动脉灌注压（冠状动脉灌注压（CCP）：）：CCPDBPLVEDP（PCWP）4. 4.心内膜下心肌存活率（心内膜下心肌存活率（EVR）64血流动力学监测
