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1、利尿剂抵抗PRESENTEDBYOfficePLUSCONTENT内容01定义02常见原因03防治措施Part1定义PartOne定义足量利尿剂仍不能很好的清除体内多余的水分或减轻水肿。BRENNER&RECTORSTHEKIDNEY.Tenthedition.PartOne定义静脉呋塞米剂量80mg/d或同效能其他利尿剂（心衰时）尿量0.51.0ml/kgh或持续存在淤血尿钠量/肾小球滤过钠量（尿钠排血分数）0.2%尿钠排泄量90mmol/72h（呋塞米320mg/d口服）每天体重减少小于0.51.0kgLoop Diuretic Resistance in Heart Failure: R
2、esistance Etiology-based Strategies to RestoringDiureticEfficacyJ.ZacharyL.Cox,DanielJ.Lenihan.JournalofCardiacFailure.2014心力衰竭容量管理中国专家建议。中华心力衰竭和心肌病杂志。2018年3月第2卷第1期。常见原因Part2PartTwo常见原因BRENNER&RECTORSTHEKIDNEY.Tenthedition.利尿剂抵抗常见原因PartTwo常见原因误诊水、盐摄入不当药物以活性形式到达小管能力下降肾脏应答下降PartTwo常见原因PartTwo常见原因PartT
3、wo常见原因襻利尿剂抵抗机制PartTwo常见原因误诊淋巴堵塞引起的水肿象皮肿PartTwo常见原因水盐摄入过多注意：低钠血症同样可导致利尿剂抵抗PartTwo常见原因药物以活性形式到达小管能力下降依从性差给药量不足或间隔时间过长胃肠道吸收能力下降：食欲下降、胃肠道水肿、感染等肾血流量下降肾脏功能下降：急性肾损伤、慢性肾脏病蛋白尿PartTwo常见原因肾脏应答下降肾小球滤过率下降细胞外液有效容量下降RAAS激活利尿剂的应用可激活内源性神经内分泌系统肾脏自适应：长期应用利尿剂，肾脏自适应，利尿效果下降NSAIDS等肾毒性药物应用PartTwo常见原因血管紧张素及其受体效应PartTwo常见原因R
4、AAS药物作用Part3防治措施PartThree防治措施治疗导致水肿的原发病心衰：泵衰竭肝硬化腹水：自发性细菌性腹膜炎（SBP）各种原因所致的急性肾损伤：肾前性、肾性、肾后性蛋白大量丢失：极度营养不良、大面积烧伤、肾病综合征等其他：低氧血症、感染、低血压、休克等PartThree防治措施检测液体出入量及体重3d体重增加2kg隐形水肿中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.PartThree防治措施限盐限水心衰：急性期伴容量负荷过重，建议钠摄入2g/d稳定期不主张严格限制急性期液体摄入量应2L/d中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.PartThree防治措施限盐限水肝硬化腹水：轻度钠潴留者，钠摄入
5、5g/d，应用利尿剂后结合尿钠排出量可适当放宽伴有稀释性低钠血症患者液体摄入量800-1000ml/d内科学8年制第三版2015.PartThree防治措施停用或禁用肾毒性药物：抗生素、NSAIDS、抗惊厥药、PPI、抗肿瘤药物、某些中药、重金属等影响利尿效果的药物：糖皮质激素类、甘草类、性激素等中国肾脏病学.黎磊石、刘志红.2008.PartThree防治措施肾脏灌注的评估强心泵衰竭重组人B型利钠肽、多巴胺、左西孟旦等输注白蛋白布美他尼缩血管肝肾综合征（内脏血管扩张）（奥曲肽+米多君+白蛋白等）PartThree防治措施利尿剂的合理应用给药剂量：注意剂量效应关系给药途径：口服静脉给药频率：静
6、注静滴持续泵入（呋塞米持续剂量为0.10.75mg/kgh）避免长期用药联合给药：噻嗪类+袢利尿剂；两种袢利尿剂交替应用；加用盐皮质激素拮抗剂等PartThree防治措施襻利尿剂剂效曲线呈S形，由三部分组成利尿阈值、有效利尿、最大利尿效应。PartThree防治措施其他药物ACEI/ARB、螺内酯等应用受体阻滞剂加压素V2受体拮抗剂托伐普坦（低钠血症）高渗盐水糖皮质激素PartThree防治措施血液净化1.超滤2.透析3.血滤4.人工肝5.免疫吸附PartThree防治措施超滤ACC/AHA心力衰竭指南2013：有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。PartThree防治措施超滤中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者；低钠血症且有相应临床症状：神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿；肾功能进行性减退THANKS
