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1、脂肪栓塞综合征（脂肪栓塞综合征（ FES ）263医院骨科：杨猛疾病概况疾病概况 脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom，FES)是外伤骨折等严重伤的并发症，是骨折创伤后早期致死的主要并发症之一。（其他骨折早期并发症包括：休克、重要脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合症 ） 目前认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过38、动脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等，可早期诊断；除外伤外，灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。 病理特征病理特征 l脂肪栓塞综合征其具
2、体发病机理目前还未十分清楚，综合为机械性和化学性两种学说：l机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。 l化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征，低氧血症。 l创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，
3、因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。 临床表现和分型临床表现和分型n骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于许多因素，个体差异极大，临床上可有各种不同类型的表现： n典型脂肪栓塞综合征：表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动过速和发烧。临床上此型较易诊断。 n不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤，伤后1-6天，可出现轻度发热，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只
4、有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。 n爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。 诊断标准诊断标准 nGurd和Wilson（威尔逊）于1974年提出了FES的诊断标准：n一、主要症状： 1)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2（动脉血氧分压 ）和PCO2（二氧化碳分压 ）；2)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；3)皮肤粘膜出血点。n二、次要症状：1)心率120次min；2)体温39；3)血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂
5、肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。n长骨骨折病人具有1项主征和3项副征或2项主征和2项副征者即可诊断FES。诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状，有报道FES的潜伏期为4-72h，24h内出现主要症状约60%，48h内出现约85%。主要症状易被栓塞理论解释，而像早期发热及血红蛋白丢失等次要症状则难以用一种原因解释。然而这些次要症状对于反映发生病理生理紊乱的可能起重要作用，因它们常先于肺部和脑部症状出现。 鉴别诊断鉴别诊断 n休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥
6、散性血管内凝血现象。 n颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷清醒再昏迷病象，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。 n挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功能往往受累及。 n败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。 治疗方案治疗方案 n总原则是
7、对骨折进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源，积极抗休克治疗，补充有效血容量，以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。由于没有直接溶解脂肪栓子的药物，因此，治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力。 呼吸支持疗法呼吸支持疗法n可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9.3-10.7kPa(70-80mmHg)以上即可，创伤后3-5天内应定时血气分析和胸部X线检查。 n完全型或典型症候群：应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气。 维持有效循环血容量维持有效循环血容
8、量n预防肺水肿补充有效循环容量，纠正休克，有条件应补充血液和白蛋白，以利保证血液携氧能力和维持血液胶体渗透压，减少肺间质水肿。如果血压正常，无休克状态，液体出入量应保持负平衡。 西药治疗西药治疗n激素：主要作用是保持血小板膜的稳定性，反之血液在毛细血管内停滞，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用。因此在有效的呼吸支持治疗下血氧分压仍不能维持在8kPa(60mmHg)以上时，可用激素。一般采用大剂量氢化考的松。每日1.0-1.5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。 n抑肽酶：主要作用是降低骨折创伤后一过
9、性高血脂症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用。以致骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度，治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。 n高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。 n白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低，有条件者可以应用。 n其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、祛脂已酚(clofibrote)等，但作用尚未肯定。 辅助治疗辅助治疗 1、脑缺氧的预防：为保护脑功能，保证减少脑组织和全身耗氧量，降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。 2、
10、预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。 3、骨折的治疗：需根据骨折的类型和患者的一般情况而定，对严重患者可作临时外固定，对病情许可者可早期行内固定。 保健预防保健预防nFES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。n导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭。对有可能发生FES的病人，需通过血氧定量法和血气分析来监测其呼吸功能。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等
11、肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶化可行气管插管和机械换气。 保健预防保健预防n药物应用一直有争论，肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这对于一个外伤病人有增加出血的危险性。皮质类固醇可提高PaO2（动脉血氧分压），对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。 n近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此，可能是治疗FES的一种有效方法。 一般预防及护理一般
12、预防及护理n给予低脂饮食，禁食脂肪餐，昏迷病人应禁食。 n在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定（很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1% ） 。 n术中操作要循序渐进，当打入髓内针或假体时如遇阻力要尽可能排除，必要时可拔出假体重新扩髓，绝不能强行打入，造成髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉，同时，在整个手术操作中要随时吸除术野渗血，尤其是在扩髓过程中，要经常冲洗，降低术野的脂滴浓度，减少脂滴进入静脉的机率。 n密切观察病情变化，定时测体温、血压、脉搏、呼吸并准确记录，注意观察骨折患者意识状态。发现患者清醒立即报告医生，及时调整治疗方案。保持呼吸道通畅，按病
13、情需要分别给予吸痰、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理，加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。 患肢的护理患肢的护理n注意骨折肢体安全有效的制动，正确固定、牵引患肢。在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔，以减少骨折端活动及组织再损伤，防止脂肪滴不断和再次入血的机会。经常观察患肢血运情况，抬高肿胀肢体。骨牵引的护理骨牵引的护理n骨折患者处于嗜睡、昏迷状态，无法主动活动，要帮助患者抬臀、抬腿1次/2h。患肢的足跟、掴窝等处垫海绵垫，以防止皮肤压伤。帮助患者被动活动关节，按摩肌肉，以促进血液循环，减少并发症。乙醇棉球消毒针眼处2 次/d，以防止感染。输液的护理输液的护理n使用大剂量地塞米松治疗时，观察有无恶心、呕吐等不良反应。在血容量充足血压稳定的条件下控制输液速度，避免短时间内输入大量液体，以免加重脑水肿。静脉滴注甘露醇时用粗针头，或加压输入，保证5-30min内输完。高热的护理高热的护理n使用冰帽、冰袋，以减少脑细胞耗氧。加强口腔、皮肤护理，及时更换汗湿衣裤、被褥。保持室内清洁和适宜的温度、湿度，注意观察体温变化，酌情给予物理降温或药物降温。谢谢！谢谢！
