顽固性高血压

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1、顽固性高血压的诊断顽固性高血压的诊断与治疗与治疗人生的身份证人生的身份证一、概念一、概念二、血压测量与二、血压测量与“顽固性高血压顽固性高血压”三、三、继发性高血压中的继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压四、影响原发性高血压存在顽固性高血压四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的一些因素：肥胖、老年的一些因素：肥胖、老年一、一、概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍140/90mmHg。 24小时小时ABPM日间平均血压日间平均血压130-135/85mmHg或或24h平均血压

2、平均血压125-130/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。后者更准确，血压分层与预后相关性好。 发生率：发生率：5-18%；7%(“HOT”)； 15%15%（AUHAT-AUHAT-对高血压对高血压冠心病患者；冠心病患者； 25%25%（UEF-UEF-高血压高血压LVHLVH者者） 。 顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)。 继发性高血压大多表现顽固性高血压。继发性高血压大多表现顽固性高血压。顽固性高血压病因：顽固性高血压病因： 1 1、病人依从性差、病人依从性差 2 2、生活方式问题：体重、生活方式问题：体重、大量饮酒、大量饮酒 3

3、 3、药物因素、药物因素BPBP：甘草、可卡因、糖皮质激素、：甘草、可卡因、糖皮质激素、 非固醇类抗炎药等非固醇类抗炎药等 4 4、OSAOSA 5 5、继发病因、继发病因 6 6、不可逆的靶器官损伤、不可逆的靶器官损伤 7 7、由于不服用利尿剂，进行性肾功能不全，高钠、由于不服用利尿剂，进行性肾功能不全，高钠 摄入，高醛固酮所致摄入，高醛固酮所致二、二、血压测量与顽固性高血压血压测量与顽固性高血压 假性顽固性高血压：假性顽固性高血压： （1 1）白大衣高血压白大衣高血压； （2 2）肥胖人使用臂带相对尺寸过小肥胖人使用臂带相对尺寸过小； （3 3）假性高血压假性高血压。 2007ESH/ES

4、C1.1.诊所测压诊所测压：标准水银柱，金标准：标准水银柱，金标准 标准袖带，标准袖带，1212 35cm35cm的气囊；手臂较粗者：的气囊；手臂较粗者： 15 15 43cm43cm的气囊；儿童：的气囊；儿童：9 9 25cm25cm的气囊。的气囊。2. 2. 自己测压自己测压：不是替代：不是替代 电子血压计应定期与水银柱标准血压计校正。电子血压计应定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下( (如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等) )，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。 腕部血压：对某些肥胖者比上臂更好些，一般欠腕

5、部血压：对某些肥胖者比上臂更好些，一般欠 准，应先与标准血压计校对后血压不能相差准，应先与标准血压计校对后血压不能相差 10/5mmHg 10/5mmHg才能使用才能使用 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3. 24小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不 95mmHg。 按按ABPM病人分病人分3组：平均组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率组之间无差别。但心血管事件发生率分别为分别为2.2%、9.5%、13.6%

6、。证实证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。比诊所测压对预后评价更强。三、三、继发性高血压中的继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压 大多数继高表现为大多数继高表现为顽固性高血压顽固性高血压，包括盐皮，包括盐皮质激素增多症质激素增多症( (“原醛原醛”) )、肾实质性病、肾大小肾实质性病、肾大小血管病、血管病、糖皮质激素增多症糖皮质激素增多症( (“库欣库欣”) )、嗜铬细、嗜铬细胞瘤等。胞瘤等。1.1.由于容量过度所致顽固性高血压：由于容量过度所致顽固性高血压： 由于：由于： 不能合理地服用利尿降压药 进行性肾功能不足进行性肾功能不足 高钠饮食高钠饮食 醛固酮增多症醛固酮增多症 2007

7、ESC/ESH2007 ESC/ESH2.2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症( (原醛原醛) )概述：顽固性高血压中约概述：顽固性高血压中约20%20%为原醛，而原醛中为原醛，而原醛中 约有约有30%30%为顽固性高血压。腺瘤：增生为顽固性高血压。腺瘤：增生=1=1：5 5。诊断方面难点：诊断方面难点：约约30%30%为正常血钾性原醛；为正常血钾性原醛；约约30% PRA 30% PRA 正常；正常；约约50%50%未确定原醛者未确定原醛者AldoAldo正常范围偏高；正常范围偏高； 原醛约 30%在正常钠饮食PRA不；。原醛中原醛中高血容量者常伴降压药物的抵抗。高血容量者常伴降压药物的

8、抵抗。BrowoBrowo等：原醛伴顽固性高血压者等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)(n=28)，血容量血容量TPRTPR。加安替舒通加安替舒通200200mg/mg/天及天及HCT(50-100mg/HCT(50-100mg/天天) )到到原有三种降压药物治疗中，结果发现原有三种降压药物治疗中，结果发现2828人血人血压全部正常压全部正常(MAP1382mmHg1039mmHg)(MAP1382mmHg1039mmHg)，血容量血容量(1143(1143972972)(P0.01)(P200-320mmol/L200-320mmol/L。立即减量，立即减量，ScrScr，应监测肾功能。应监

9、测肾功能。阿米洛列、依普利酮，降压作用较弱，但不阿米洛列、依普利酮，降压作用较弱，但不良反应较轻。良反应较轻。 CCBCCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用原醛与低肾素性原高的比较：原醛与低肾素性原高的比较：PRA(PRA(激发后激发后) ) 原醛原醛(n=80) (n=80) 原高原高(n=70)(n=70)n=29 (36%)n=51 (64%)n=12 (17%)n=58 (83%)0.1PRA6565岁的顽固性高血岁的顽固性高血压中压中30%30%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。DSADSA确诊。确诊。治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期

10、治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期( (肾萎缩肾萎缩) )做分侧肾静脉取血测做分侧肾静脉取血测PRAPRA。降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性用用ACEI+ACEI+利尿剂疗效好，利尿剂疗效好，CCBCCB，利尿剂，利尿剂，+，22受体激动受体激动剂等。剂等。(2)(2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 B B超（超（90%)90%)，CTCT，PETPET，131131I-MIBGI-MIBG，测定尿测定尿儿茶酚胺儿茶酚胺。药物：对常规降压治疗抵抗者，服药物：对常规降压治疗抵抗者，服受体受体 阻滞剂有特效阻滞剂有特效( (RegitinRegitin 5m

11、g 5mg 试验试验) )，+ 阻滞剂阻滞剂( ( 如：柳胺苄心定如：柳胺苄心定) )有效。有效。 必要时必要时+ACEI+ACEI或或CCBCCB。(3)(3)弥漫性系统硬化弥漫性系统硬化 结缔组织病结缔组织病肾内动脉、小球坏死、硬化肾内动脉、小球坏死、硬化肾衰，血肾衰，血PRAPRA，血，血AldoAldo，表现顽固性高表现顽固性高血压。血压。ACEIACEI：5 5年有效由年有效由1865%1865%，但总体预后不佳，但总体预后不佳27四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的一些因素：肥胖、老年一些因素：肥胖、老年1. 肥胖：全球性疾病肥胖：全球性疾病

12、 心脑血管事件心脑血管事件肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异常糖耐量异常 血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿Alb NE，交感激活交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。相连锁的根本基础是肥胖。 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌

13、与RI有关的物质。 肥胖、IR、BP之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗可能机理肥胖者对降压药物抵抗可能机理 BMI27，88%有有IR，部分部分HI。 Na潴留潴留周围血管收缩。由于周围血管收缩。由于 BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压反应差。造成降压反应差。 HI交感激活交感激活 药效药效。 肥胖者多有呼吸水面暂停综合征肥胖者多有呼吸水面暂停综合征 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 减肥机理：可能减肥机理：可能碳水化合物在胃肠碳水化合物在胃肠 道分解；道分解；吸收，厌食。吸收，厌食。

14、 一组一组(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，7个月内体重个月内体重 6.7Kg，血压，血压155/101134/77mmHg，其中，其中17例随例随 访访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由153/98158/111mmHg。治胖减压的重要性：治胖减压的重要性： 减重减重10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用，作用甚至比服用降压药物更加显著。降压药物更加显著。 饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。与限盐无。

15、与限盐无关，关， 因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性限盐。限盐。降压药物选择降压药物选择-block：体重；糖耐量体重；糖耐量及及IRDM，不不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；阻滞剂；非双氢吡啶非双氢吡啶 类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-异搏定。异搏定。 ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效长效CCB。 小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕天。吲哒帕胺胺(1.25-2.5mg/d)。34顽固性高血压的处理对策* 二甲双胍：一组二甲双胍：一

16、组非非DM，40/24mmHg；DM者也者也 明显明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可赛尼可)， 服用服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。相当。35顽固性高血压的处理对策肥胖伴肥胖伴呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA) OSA分原高肥胖所致或继高。分原高肥胖所致或继高。 30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSA，至少至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。是高血压的独立危

17、险因素。 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CA，FBP( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感，“非非 勺形勺形”)。 症状：高血压肥胖， (有呼吸停顿的)打鼾，日间过度嗜睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数下降。每7小时睡眠中呼吸暂停至少30次或氧饱和度下降4%，夜间血压明显升高，甚至高于日间。 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆。OSA的治疗：的治疗：(1)非药物治疗：减重非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及可改善呼

18、吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。轻抑制剂，安眠药，戒酒。轻中度患者必要时可中度患者必要时可用夜间正压通气机。用夜间正压通气机。 (2)药物治疗：药物治疗： 阻滞剂：阻滞剂：+(如：阿洛罗尔如：阿洛罗尔)：夜间血压及改夜间血压及改善呼吸善呼吸 暂停。暂停。-block：，但可增加体重，但可增加体重，2型糖尿病发生危型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 ACEI(如：西拉普利、洛汀新如：西拉普利、洛汀新)：改变：改变RAS激活激活状态，状态，快速动

19、眼相及快速动眼相及 血压，血压，呼吸暂停次数。呼吸暂停次数。 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：有轻度激活交：有轻度激活交感作用，不做首选药。感作用，不做首选药。 中枢抑制剂：如降压中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。号、可乐啶等，不用。 减肥药：减肥药：奥利司他奥利司他(赛尼可赛尼可)，1年后体重下降年后体重下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明西布曲明(曲曲 美美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快 降糖药：二甲双胍降糖药：二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减肥抑制食欲而减肥 ，提高周

20、围组织对糖的利用率，改善有的是敏感，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者发生糖尿病。性，防止肥胖者发生糖尿病。2.老年顽固性高血压老年顽固性高血压：特点：特点：1.SBP1.SBP高、高、DBPDBP低、压差大低、压差大2.2.血压波动大、非勺型多血压波动大、非勺型多3.3.卧位高压、体位性低血压卧位高压、体位性低血压（1 1）SBPSBP高高DBPDBP低压差大低压差大老年老年ISHISH、SBPSBP同时同时DBPDBP是否有危险？是否有危险？“SHEP”SHEP”研究：研究：60-70mg60-70mg“syst-Emsyst-Em”研究：研究：55mg55mg 55

21、mg?55mg? 有冠心病、高危因素较多，患者有冠心病、高危因素较多，患者BpBp过过低低120/60mmhg120/60mmhg心血管及非心血管死亡率心血管及非心血管死亡率（2 2）血压波动大、勺型曲线多）血压波动大、勺型曲线多 一项对一项对4040例高血压患者血压例高血压患者血压24h ABPM24h ABPM观察：观察：24h 24h SBP(mmHgSBP(mmHg) ) 夜间平均夜间平均SBP(mmHgSBP(mmHg) )PP(mmHgPP(mmHg) )老年组：老年组： 151.7151.721.321.3144.3144.328.1328.1363.963.9青年组：青年组：

22、129.7129.716.8816.88120.4120.418.3018.3023.423.4 因此，老年高血压血压，尤其因此，老年高血压血压，尤其SBPSBP波动大，波动大，呈主要危险。呈主要危险。（3 3）老年卧位高血压、体位性低血）老年卧位高血压、体位性低血压压（SZ-OH)SZ-OH)征候群：征候群：*机理：可能与颈机理：可能与颈A窦及主窦及主A弓压力感受器退行弓压力感受器退行性变，窦内压力敏感性变，窦内压力敏感N元退化，传入冲动元退化，传入冲动压压力感受器释放力感受器释放NE *诊断标准：诊断标准：SBP20/ DBP10mmHg由卧由卧位到立位位到立位13分钟，最可达分钟，最可达

23、 40mmHg*老年痴呆者老年痴呆者OH发生率高达发生率高达39-52%*合并糖尿病合并糖尿病一项一项岁人研究岁人研究 OH OH 发生率：发生率：SBP SBP 达标占达标占3030DBPDBP达标占达标占22221919 明显明显OHOH者，尤其者，尤其DBPDBP下降幅度较大者，预后明显不下降幅度较大者，预后明显不良服利尿剂使良服利尿剂使OHOH危险性加大危险性加大治疗用药：可乐定治疗用药：可乐定. .mgmgBid Bid * * 一年一年SBP SBP 0mg 0mg 硝酸酯类有一定疗效硝酸酯类有一定疗效. .管通管通( (MadodrineMadodrine) )甲氧胺福林用于中甲

24、氧胺福林用于中重度重度OHOH患者，治疗患者，治疗立位时低血压，正常血压者会造成约立位时低血压，正常血压者会造成约8%8%血压血压，对有对有卧位性高血压治疗更困难。卧位性高血压治疗更困难。（4 4）心脑血管事件发生率高）心脑血管事件发生率高 中风死亡率冠心病死亡率年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁收缩压舒张压6161项研究分析了项研究分析了100100万先前无血管疾病的高血压病人万先前无血管疾病的高血压病人, ,长期随访共长期随访共1212万死亡。万死亡。SBP/DBPSBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关与血管疾病死亡

25、呈连续相关( (低值至低值至115/75115/75mmHg), SBP 20 mmHgmmHg), SBP 20 mmHg差异与差异与DBP10mmHgDBP10mmHg差异危险性相关。差异危险性相关。即使正常血压即使正常血压, ,适当降低仍可获益适当降低仍可获益( (SBPSBP降低降低2 2mmHg, mmHg, 中风中风10% , 10% , 冠心病冠心病7%7%。老年顽固性高血压的老年顽固性高血压的治疗原则治疗原则： 老年人及时降压治疗无论是否老年人及时降压治疗无论是否ISHISH降压均能降压均能老年病老年病人心血管发病率及死亡率。人心血管发病率及死亡率。 老年顽固性高血压一般均需多

26、种药物联合，尤其是老年顽固性高血压一般均需多种药物联合，尤其是高危的老年更应灵活机动地个体化调整用药。高危的老年更应灵活机动地个体化调整用药。2007 ESH/ESC小结：小结： 顽固性高血压是由多种原因和疾病引顽固性高血压是由多种原因和疾病引起。起。 采用采用24hABPM24hABPM有利于明确诊断。有利于明确诊断。 排除肥胖、高钠饮食、酗酒等不良生排除肥胖、高钠饮食、酗酒等不良生活方式及病人顺应性活方式及病人顺应性因素后，应排除因素后，应排除继发性高血压可能，去除继发性病因，继发性高血压可能，去除继发性病因，量体裁衣地合理组合降压药，及早降压量体裁衣地合理组合降压药，及早降压预防心脑血管事件发生预防心脑血管事件发生。谢谢 谢！谢！肇庆代办工商注册 http:/ 娄梅花灛