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1、LOGO机器人辅助妇科手术的临床进展机器人辅助妇科手术的临床进展Clinical Development about Roboticassisted Gynecologic Surgery六安市立医院六安市立医院 章文章文LOGO摘要与关键词摘要与关键词v【摘要摘要】微创手术作为妇科手术的一个重要领域，微创手术作为妇科手术的一个重要领域，从从20世纪世纪80年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然年代开始应用于妇科肿瘤手术中。然而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范而，缺乏触觉感官，视觉效果不佳，器械活动范围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手围狭小使得传统腹腔镜手术不能完美适应各项手术操作及
2、患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜术操作及患者的各种需求。为了弥补传统腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到手术的这些劣势，机器人辅助手术技术日益受到重视。凭借先进的操作系统和视觉效果，通过对重视。凭借先进的操作系统和视觉效果，通过对手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多手术操作者的训练以及对手术器械的适应，许多专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一专业的妇科肿瘤学家和手术者正在逐渐熟悉这一新兴的尖端技术。新兴的尖端技术。v【关键词关键词】机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇机器人辅助妇科手术；传统腹腔镜妇科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥出术；子宫科手术；全子宫切除术；子宫肌瘤剥
3、出术；子宫内膜癌内膜癌;输卵管吻合术；盆底重建术输卵管吻合术；盆底重建术 LOGO目目 录录前前 言言1机器人辅助手术技术机器人辅助手术技术2机器人辅助手术的优缺点机器人辅助手术的优缺点3机器人辅助妇科手术的临床研究机器人辅助妇科手术的临床研究4总结与展望总结与展望5LOGO一、前一、前 言言v 20世纪世纪90年代早期，腹腔镜微创手术的应用开年代早期，腹腔镜微创手术的应用开创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触及创了一个外科新时代，外科医生无需直接用手触及患者的身体即可进行手术。患者的身体即可进行手术。v 但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间但在妇科手术中，腹腔镜手术的学习过程时间长
4、，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用长，手术操作难度大，是该技术被广泛接受和运用的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，的一大障碍。传统腹腔镜手术是一个二围视觉平面，违反了操作者的触觉感官，还有手术器械活动能力违反了操作者的触觉感官，还有手术器械活动能力有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可有限，可操作难度大，随着操作者体力的下降还可能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相能出现颤抖幅度的扩大等。手术操作者可能需要相当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒当长期的锻炼以培养操作技巧和适应这种非常不舒适的感觉。适的感觉。v 为弥补腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手为弥补
5、腹腔镜手术的这些劣势，机器人辅助手术开始受到重视。术开始受到重视。2000年，最新的第年，最新的第7代达芬奇机代达芬奇机器人手术系统器人手术系统(davinci surgical system，dVSS)的出现，成为微创外科技术发展的新的里程碑。的出现，成为微创外科技术发展的新的里程碑。LOGO二、机器人辅助手术技术二、机器人辅助手术技术v d daVinciaVinci手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技手术系统是以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。术为基础。Intutive SurgicalIntutive Surgical公司随后于公司随后于IBAIBA、麻省理工学院
6、和、麻省理工学院和HeartportHeartport公司联手对该系统进行了进一步开发。公司联手对该系统进行了进一步开发。v 如今，如今，d daVinciaVinci手术系统是唯一被美国食品和药品监督局手术系统是唯一被美国食品和药品监督局(FDA)(FDA)认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成：一个床旁机认可的手术机器人系统。该系统由三部分组成：一个床旁机器人，一辆视频推车和一个操作平台。器人，一辆视频推车和一个操作平台。 LOGO手术者正在通过操作平台操作演练手术者正在通过操作平台操作演练v 手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和脚控制床旁机器手术者在远程操作平台上做手术，同时用手和
7、脚控制床旁机器人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控人和视频推车。一只踏脚板可控制镜头的位置，一只踏脚板用来控制焦距，一只踏脚板则用来调整手的位置，协调手术器械的位置，制焦距，一只踏脚板则用来调整手的位置，协调手术器械的位置，最后一个踏脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之最后一个踏脚板则控制单极或双极电源。视频推车在患者的两腿之间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人间运行，机器人手臂通过一个不锈钢的套管进入患者体内。机器人有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要有三条手臂，手术者可以选择操作其中的任何两条手臂。操作者要学会使
8、用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动学会使用操作系统完成抓握，撕扯，传递，摆放，切割，缝合等动作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。作。操作平台提供给手术者的是一个三维的立体视频。LOGOLOGO 三、机器人辅助手术的优缺点三、机器人辅助手术的优缺点 缺点：缺点：最主要缺点是昂最主要缺点是昂贵贵的手的手术费术费用，大型用，大型的手的手术设备术设备，占地大。占地大。需要大量的需要大量的时间时间和和经费经费来培来培训训住院医住院医生，手生，手术术者以及者以及专门专门的手的手术术室管理人室管理人员员等。等。手手术术者缺乏触者缺乏触觉觉的回的回馈馈。如需要事先。如需要事先触触
9、诊肿块诊肿块来确定位置和性来确定位置和性质质，手，手术术者可者可以事先用腹腔以事先用腹腔镜镜器械触器械触诊肿块诊肿块或者或者让让助助手代替触手代替触诊诊。 优点优点：高清晰的三维视频效果，使得手术者高清晰的三维视频效果，使得手术者能够分辨清楚组织，血管以及神经，因能够分辨清楚组织，血管以及神经，因此，手术出血量也会减少此，手术出血量也会减少【2-3】。机器人手术的器械是设计有关节，器机器人手术的器械是设计有关节，器械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫械的灵敏度保证了在狭小的空间中清扫淋巴结，切割组织，腔内打结等动作，淋巴结，切割组织，腔内打结等动作，并完成得非常顺利流畅。机器人的手臂并完成得非常
10、顺利流畅。机器人的手臂能进行收缩、伸进，各种平面的旋转动能进行收缩、伸进，各种平面的旋转动作，使手术操作更加精确方便。作，使手术操作更加精确方便。用机器人操作时，手术者可以舒适的用机器人操作时，手术者可以舒适的坐在远程操作平台边用脚踏和手遥控手坐在远程操作平台边用脚踏和手遥控手术。尤其对那些耗费精力和体力的高难术。尤其对那些耗费精力和体力的高难度手术来说是非常有用的度手术来说是非常有用的.优缺点优缺点LOGO 四、机器人辅助妇科手术的临床研究四、机器人辅助妇科手术的临床研究51234妇科手术妇科手术机器人辅助机器人辅助良性病变全子宫切除术良性病变全子宫切除术子宫平滑肌瘤剥出术子宫平滑肌瘤剥出术
11、输卵管吻合术输卵管吻合术恶性妇科肿瘤手术恶性妇科肿瘤手术盆底重建术盆底重建术LOGO1、良性病变全子宫切除术、良性病变全子宫切除术v 妇科的微创手术通过近二十年的发展，从经腹妇科的微创手术通过近二十年的发展，从经腹全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术，到全子宫切除术到腹腔镜辅助的全子宫切除术，到如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手如今完全在腹腔镜下切除全子宫，机器人辅助手术正是在这种大趋势下应运而生的。术正是在这种大趋势下应运而生的。 v DiazArrastia等等【6】于于2002年最早报道了一年最早报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。1
12、6例参例参加了这项研究的患者年龄在加了这项研究的患者年龄在2777岁之间。手术岁之间。手术时间为时间为270600 min，术中出血，术中出血50l500mL，平均术中出血量约为平均术中出血量约为300 mL。住院天数。住院天数13 d，平均住院天数为平均住院天数为2 d。LOGOvKhoKho等等【4 4】报道了迄今为止病例最多的一项研究。共报道了迄今为止病例最多的一项研究。共9l9l例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约为例患者接受了机器人辅助全子宫切除术，子宫平均重量约为1351355 g5 g，平均手术时间为，平均手术时间为1271278 min8 min。估计术中出血量约
13、。估计术中出血量约78786 mL6 mL，平均住院天数为，平均住院天数为1 14 d4 d。其中无中转行传统腹腔。其中无中转行传统腹腔镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤病例。镜手术或剖腹手术病例，术中也无膀胱输尿管损伤病例。 v MagTinaMagTina等等【9 9】首次报道机器人辅助手术的比较性研究。首次报道机器人辅助手术的比较性研究。评价了评价了3 3种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人种手术方式：剖腹手术，传统腹腔镜手术以机器人辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似，剔出了年龄、辅助手术。各手术组患者间的基本情况相似，剔出了年龄、体重指数体重指数(BMI)(BMI
14、)以及淋巴结数目的干扰因素。以及淋巴结数目的干扰因素。与剖腹手术及与剖腹手术及传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住院传统腹腔镜手术相比，机器人手术组的术中出血量以及住院天数明显减少，手术时间也明显缩短。机器人手术组患者无天数明显减少，手术时间也明显缩短。机器人手术组患者无中转至开腹及腹腔镜手术。中转至开腹及腹腔镜手术。1、良性病变全子宫切除术、良性病变全子宫切除术LOGO2、子宫平滑肌瘤剥出术、子宫平滑肌瘤剥出术v 2007年，年，Advincula等等【10】发表一项回顾性病例对照分发表一项回顾性病例对照分析，比较机器人辅助腹腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出术。析，比较机器人辅助腹
15、腔镜肌瘤剥出术与经腹肌瘤剥出术。虽然，虽然，机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器机器人组的手术耗时长且手术费用较高，然而，机器人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组术后并人组术中出血量明显减少，且无需输血。经腹手术组术后并发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少发症率较高。机器人手术组住院时间明显减少(机器人手术机器人手术组平均住院组平均住院15 d，经腹手术组平均住院，经腹手术组平均住院36 d）。）。v Nezhat等等【11】比较比较15例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出术例机器人辅助腹腔镜下肌瘤剥出术患者和患者和35例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者。例传统腹腔镜下肌瘤剥出术患者
16、。发现机器人手发现机器人手术组平均手术时间明显较长，为术组平均手术时间明显较长，为234min，而传统腹腔镜手，而传统腹腔镜手术组平均手术时间仅为术组平均手术时间仅为203min。但术中出血量，住院时间，。但术中出血量，住院时间，术后并发症在两组间无明显差别。术后并发症在两组间无明显差别。LOGO3、输卵管吻合术、输卵管吻合术v 2000年，年，Degueldre等等【12】报道了报道了8例曾行例曾行输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管输卵管结扎术的患者，通过机器人辅助行输卵管吻合术的可行性研究。吻合术的可行性研究。8例患者手术均成功，平均例患者手术均成功，平均手术时间手术时间140分钟
17、分钟(包括机器人安装包括机器人安装)，每侧输卵管，每侧输卵管吻合平均需要吻合平均需要52分钟。术后行输卵管造影证实有分钟。术后行输卵管造影证实有5例患者至少有单侧输卵管通畅，术后例患者至少有单侧输卵管通畅，术后4个月内有个月内有2例患者妊娠。虽然缺乏触觉反馈是机器人手术的例患者妊娠。虽然缺乏触觉反馈是机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的缺点，但是系统化的操作步骤使得机器人手术的手术时间并不比开腹微创手术长。手术时间并不比开腹微创手术长。 v Cadiere等等【13】对对28例患者行机器人输卵管吻例患者行机器人输卵管吻合术，也报道了相似的手术时间。虽然机器人手合术，也报道了相
18、似的手术时间。虽然机器人手术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等术组织创伤小、吻合效果好，但是术后妊娠率等远期疗效还有待大样本临床样本研究。远期疗效还有待大样本临床样本研究。LOGO4、盆底重建术、盆底重建术v 经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治经腹骶骨阴道固定术仍然是重度阴道穹隆脱垂的有效治疗方案，远期的成功率为疗方案，远期的成功率为93一一99。 v Elliott等报道了使用机器人技术对等报道了使用机器人技术对30例子宫切除术后阴例子宫切除术后阴道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间为道穹隆脱垂患者行骶骨阴道固定术的结果，平均手术时间为3.2小时，大部分患者
19、在术后第小时，大部分患者在术后第l天即可出院，平均随访天即可出院，平均随访2年年发现仅有发现仅有l例患者复发。例患者复发。 v Geller等回顾性比较等回顾性比较178例行机器人辅助或开腹骶骨阴例行机器人辅助或开腹骶骨阴道固定术患者的近期预后，道固定术患者的近期预后，结果发现机器人手术时间更长，结果发现机器人手术时间更长，但是失血量更少，术后住院日缩短，术后但是失血量更少，术后住院日缩短，术后6周盆腔脱垂周盆腔脱垂POP-Q评分系统有轻度改善。评分系统有轻度改善。上述研究提示，机器人技术可能改上述研究提示，机器人技术可能改善骶骨阴道固定术的治疗效果，但其短期和长期预后评估还善骶骨阴道固定术的
20、治疗效果，但其短期和长期预后评估还有待于更多的临床研究证实。有待于更多的临床研究证实。LOGO5、恶性妇科肿瘤手术、恶性妇科肿瘤手术v 机器人手术日益受到广大妇科肿瘤学家的关注。机器人手术日益受到广大妇科肿瘤学家的关注。v DeNardis等等【17】比较比较162例因子宫内膜癌而例因子宫内膜癌而分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫分别通过机器人辅助手术和经腹手术进行全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机切除加盆腔淋巴结清扫术的患者。研究指出，机器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，器人手术组的平均住院天数，平均术中出血量，围手术期及手术后并发症都明显少经腹手术对照围手术期
21、及手术后并发症都明显少经腹手术对照组。组。LOGOv Ko等等【18】对对Brigham女子医院的女子医院的48例因例因IA1期宫颈癌及宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者期宫颈癌及宫颈原位癌需行全子宫切除术的患者进行回顾性对照研究。机器人手术进行回顾性对照研究。机器人手术16例，经腹手例，经腹手术术32例，例，机器人手术组平均术中出血量明显少于机器人手术组平均术中出血量明显少于经腹手术对照组经腹手术对照组(819mI vs 6656mL，P0000 1)，前者的平均住院天数明显较短前者的平均住院天数明显较短(17 d vs49d，P0000 1)。机器人手术组机器人手术组3例例(188)发生术后
22、并发症发生术后并发症，包括阴道顶端血肿，输尿，包括阴道顶端血肿，输尿管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。管阴道瘘和盆腔淋巴囊肿。而经腹手术组发生术而经腹手术组发生术后并发症后并发症7例例(219)，其中，其中3例切口感染，例切口感染，2例例皮下气肿，皮下气肿，1例小肠系膜脓肿，例小肠系膜脓肿，1例术后肠梗阻例术后肠梗阻(降降0999)。 5、恶性妇科肿瘤手术、恶性妇科肿瘤手术LOGO五、总结与展望五、总结与展望3 中国目前有十几台中国目前有十几台d daVincaVinci i手术系统手术系统，主要主要集中在部队医院。集中在部队医院。20072007年，年，北京北京301301医院引进中国第医院引进中国第
23、一台，用于心胸外科、泌一台，用于心胸外科、泌尿外科手术。第二台于尿外科手术。第二台于20092009年由年由306306医院医院，医院医院，用于肝胆外科手术。之后用于肝胆外科手术。之后上海瑞金医院、南京军区上海瑞金医院、南京军区总院、北京协和医院、北总院、北京协和医院、北京二炮总医院、第三军医京二炮总医院、第三军医大学西南医院、上海复旦大学西南医院、上海复旦大学附属中山医院等全国大学附属中山医院等全国知名医院先后引进该手术知名医院先后引进该手术系统。系统。2 过去的过去的2020年中机器年中机器人手术有了长足的发展，人手术有了长足的发展，在微创妇产科领域中也在微创妇产科领域中也渐渐被许多妇科专
24、家和渐渐被许多妇科专家和妇科临床医生了解和熟妇科临床医生了解和熟悉，国际上许多专业妇悉，国际上许多专业妇产科医院和机构也开始产科医院和机构也开始规划建设和培养该专业规划建设和培养该专业的设施和人员的设施和人员【2020】。有。有更多训练有素的手术者更多训练有素的手术者进行这项技术的操作，进行这项技术的操作，愿意选择这种微创手术愿意选择这种微创手术技术的患者也越来越多技术的患者也越来越多【2121】。1 通过机器人手术系统，通过机器人手术系统，妇科医生可以进行以往妇科医生可以进行以往认为太复杂和太危险的认为太复杂和太危险的妇科腹腔镜手术。因为妇科腹腔镜手术。因为机器人手术系统更具明机器人手术系统
25、更具明显的精确性、灵活性、显的精确性、灵活性、安全性、舒适性以及可安全性、舒适性以及可以实现远程指导。当然以实现远程指导。当然机器人手术系统还有待机器人手术系统还有待进一步完善，对其长期进一步完善，对其长期预后的调查预后的调查，应进一步，应进一步评估，以对这项新技术评估，以对这项新技术作出全面的评价，以利作出全面的评价，以利于大力推广和造福于广于大力推广和造福于广大患者。大患者。LOGO参考文献参考文献v1Mettler L，Ibrahim M，Jonat WOne year of experience working with the aid of a robotic assistant(t
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