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1、CRRT的无肝素抗凝的无肝素抗凝西安交通大学医学院第二医院肾病科 桂保松Page 1CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述Page 21、常规全身肝素抗凝法、常规全身肝素抗凝法 普通肝素抗凝是普通肝素抗凝是CRRTCRRT最常用的抗凝方法之最常用的抗凝方法之一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血小板减少症等。小板减少症等。CRRT中抗凝方法大致有以下几种：中抗凝
2、方法大致有以下几种：Page 32、体外肝素化抗凝法、体外肝素化抗凝法 肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0.75-1.5:10.75-1.5:1，鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精蛋白中和肝素的反跳现象。蛋白中和肝素的反跳现象。Page 43、低分子肝素抗凝、低分子肝素抗凝 出血的并发症相对普通肝素较少，出血的并发症相对普通肝素较少，LMWHLMWH过过量后无法用鱼精蛋白充分中和量后无法用鱼精蛋白充分中和, ,因此使用过程因此使用过程中仍需小心出血的并发症。中仍需小心出血的并发症。Page 54 4、前列环素抗凝、前列环素抗凝
3、PGI PGI在血液透析中的抗凝作用看法不一，在血液透析中的抗凝作用看法不一，而高剂量而高剂量PGIPGI可有严重低血压、心率降低、潮可有严重低血压、心率降低、潮红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床上单用上单用PGIPGI作为抗凝剂的较少见。作为抗凝剂的较少见。Page 65 5、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 RCA RCA体外抗凝效果确切，系统凝血功能不体外抗凝效果确切，系统凝血功能不受影响，能安全地应用于高危出血患者；还受影响，能安全地应用于高危出血患者；还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低等优点
4、。血小板降低等优点。6 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂AmanzadehAmanzadeh J J;etc;etc. . Seminars In DialysisSeminars In Dialysis.2006 19(4),311.2006 19(4),311.Mehta Mehta RL;etc.ASAIORL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935. Journal.1994,40(4),931-935.Hidalgo Hidalgo N;etcN;etc. Dynamics. Dynamics.2001,
5、12(4),13-17.2001,12(4),13-17.谭惠珍谭惠珍, ,等等. .国际移植与血液净化杂志国际移植与血液净化杂志.2007,5(3):1-4.2007,5(3):1-4.陈国纯陈国纯, ,等等. .医学临床研究医学临床研究.2005,22(10):1469-1473.2005,22(10):1469-1473.Page 7 在有出血倾向的患者中并不是所有方在有出血倾向的患者中并不是所有方法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全环素、重组水
6、蛭素等，均有不同程度的全身抗凝作用，从而增加了出血的危险。身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此此次主要介绍次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。的无肝素抗凝。Oudemans HM;etc.Oudemans HM;etc.Intensive Care Medicine.Intensive Care Medicine.2006,32(2),2006,32(2),188.188.Page 8Page 9CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项
7、无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述适应症：适应症：1、对肝素过敏的患者、对肝素过敏的患者2、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、血小板减少症、血小板减少症4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出 血危险的患者血危险的患者5、有活动性出血或出血倾向、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化如：活动期消化 道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血鼻衄、其他部位出血)Page 10Page 11禁忌症：禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝状态、血流动力学不稳定的患者。状态、血流动力学不稳定的
8、患者。Page 12CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法1、血滤器的选择、血滤器的选择2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)3、冲管、冲管4、血流量、血流量5、置换液、置换液Page 13Page 141、血滤器的选择：、血滤器的选择： 应尽量选择用生物相容性好的合成膜，应尽量选择用生物相容性好的合成膜，如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、
9、聚丙烯晴膜等。聚砜膜聚聚砜膜聚 丙烯晴膜丙烯晴膜相同点相同点生物相容性好，超滤可，能阻止透析液生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中分子物质和中分子物质和2微球蛋白的清除率高微球蛋白的清除率高聚砜膜聚砜膜 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜谢红浪谢红浪, ,等等. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(4):374-377.2004,13(4):374-377.夏泽坤夏泽坤, ,等等. .天津工业大学学报天津工业大学学报.2007,26(2):10-13.2007,26(2):10-13.杨杨 敏敏, ,等等. .国
10、外医学国外医学泌尿系统分泌尿系统分.1997,17(3):111-114.1997,17(3):111-114.唐克诚，等唐克诚，等. .医疗设备信息医疗设备信息.2007,22(8):49-77.2007,22(8):49-77.Page 15机械性能优良机械性能优良,膜膜薄薄, 残血量少。残血量少。缺点为膜脆、机械强缺点为膜脆、机械强度差、不度差、不耐高温消毒高温消毒等。等。不同点不同点Page 162、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)：、常规方法：、常规方法： 用用1000ml1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器血滤器, ,再用普通
11、肝素钠再用普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml生理盐水中预冲生理盐水中预冲10min10min20min20min，放掉预冲，放掉预冲液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。Page 17、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 方法：方法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水(500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含肝素20mg)20mg)排尽空气，排尽空气，生生理盐水冲洗后再理盐水冲洗后再用用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的的白蛋白白蛋白50ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水
12、溶液) )密闭循环密闭循环。血泵转速。血泵转速100-150ml/min,20min100-150ml/min,20min后开始行常规无肝素透析。后开始行常规无肝素透析。 、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 原理：原理：使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活活因子生成因子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进而。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透减少了体内血液
13、激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。析过程中血液发生凝血的可能性。Page 18张竞葳张竞葳, ,等等. .现代医药卫生现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176.2006,22(20):3175-3176.任任 霞霞. .安徽卫生职业技术学院学报安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.2005,4(2):54.Page 193、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中： 每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml200ml0.9%200ml0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器
14、血滤器和血路。和血路。Page 204、血流量：、血流量： 在各种文献报道中，血流量相差较在各种文献报道中，血流量相差较大，最小大，最小100100200ml/min200ml/min，血流量最大，血流量最大可达可达400ml/min400ml/min，但总体来说血流量大于，但总体来说血流量大于200ml/min200ml/min为好，可以尽量避免凝血的发为好，可以尽量避免凝血的发生。生。Page 215、置换液：、置换液： 置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，我们推荐，我们推荐4000ml/h-6000ml/h4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前稀置换液
15、行前稀释，前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是防止凝血的关键。防止凝血的关键。梁翠枝梁翠枝, ,等等. .当代护士当代护士.2005,12:43-44.2005,12:43-44.罗伍春罗伍春. . 现代护理现代护理.2005,11(17):1418-1419.2005,11(17):1418-1419.Page 22CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝
16、素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 张某，女，张某，女，52岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾衰竭。衰竭。行行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐生理盐水冲洗血路器和水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，行前稀释，用一次性血
17、滤器，用一次性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路生理盐水快速冲洗血路和血滤器，连续透析和血滤器，连续透析8天，平均每天透析天，平均每天透析6小时血滤器即发小时血滤器即发生凝血。生凝血。特殊病例特殊病例1Page 23Page 24 蒋某，男，蒋某，男，90岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格雷雷75mg和和阿司匹林阿司匹林100mg100mg，凝血时间延长，凝血时间延长50%50%。行。行CRRTCRRT治治疗，疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器用，之后用血滤器用，
18、之后用25mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中生理盐水中密闭循环密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，用一次行前稀释，用一次性血滤器，性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路和血生理盐水快速冲洗血路和血滤器，透析过程顺利。每次透析进行滤器，透析过程顺利。每次透析进行10小时，血滤器未小时，血滤器未见凝血，连续透析见凝血，连续透析6天，病人情况明显改善，天，病人情况明显改善，凝血时间延凝血时间延长长50%50% 。特殊病例特殊病例2P
19、age 25 氯吡格雷是强效血小板抑制剂氯吡格雷是强效血小板抑制剂, ,主要通主要通过与过与ADPADP受体（受体（P P2 2Y Y12 12 ）发生不可逆结合）发生不可逆结合, ,而而竞争性抑制竞争性抑制ADPADP所诱导的血小板聚集所诱导的血小板聚集, ,还可还可以抑制由花生四烯酸以抑制由花生四烯酸(AA)(AA)、胶原、酪氨酸、胶原、酪氨酸激酶受体激酶受体(TKR)(TKR)和血小板活化因子和血小板活化因子(PAF)(PAF)等等所引起的血小板聚和释放所引起的血小板聚和释放, ,其最终作用是干其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白扰血小板膜糖蛋白b/ab/a受体与纤维蛋白受体与纤维蛋白原、凝血
20、酶结合原、凝血酶结合, ,从而抑制血小板激活，还从而抑制血小板激活，还可抑制可抑制ADPADP引导的引导的微粒的释放。微粒的释放。PLT腺苷受体P2Y12抑制P2Y12拮抗剂GP b/a纤维蛋白原、花生四烯酸、胶原和凝血酶Page 26 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a与凝血酶原的与凝血酶原的结合加速了因子结合加速了因子 a a 或因子或因子 a-a a-a 对对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式结凝血酶原的激活。血小板以不同的方式结合凝血酶原、因子合凝血酶原、因子 a a 与因子与因子 a a 使这使这些因子在血小板表面浓集些因子在血小板表面浓集 , ,有利于酶与底有利于酶与底物的反
21、应。血小板在整个凝血过程中起着物的反应。血小板在整个凝血过程中起着重大的作用。重大的作用。Page 27PLTGPb/aGPb/a受体拮抗剂抑制a 或a /aCaa加速Page 28 阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素抑制血栓素A2合成而发挥抗血小板作用。合成而发挥抗血小板作用。 服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间
22、。可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。梁馨苓梁馨苓, ,等等. .中国血液净化中国血液净化.2003,2(6):324-326.2003,2(6):324-326.韩志武韩志武, ,等等. .内科急危重症杂志内科急危重症杂志.2007,13(2):164.2007,13(2):164.石方牛石方牛, ,等等. .心血管病学进展心血管病学进展.2007,28(1):130-133.2007,28(1):130-133.刘萍刘萍, ,等等. .中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志.2002,21(7):419-420.2002,21(7):419-420.ByzovaByzova TVTV;e
23、tc.;etc.TheThe Journal Of Biological Chemistry Journal Of Biological Chemistry.1997,272(43),27183. .1997,272(43),27183. Connell Connell JM;etc.ASAIOJM;etc.ASAIO Journal. Journal.2007,53(2),229-237.2007,53(2),229-237.Trimarchi H;etcTrimarchi H;etc.The Journal Of Vascular Access.The Journal Of Vascula
24、r Access.2005,6(1),29-33.2005,6(1),29-33.Page 29 王某，男，王某，男，67岁，肝硬化，岁，肝硬化，肝功能衰竭，凝血时间肝功能衰竭，凝血时间延长延长1 1倍。行倍。行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生生理盐水冲洗血路器和理盐水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000
25、ml/h行前稀释，用一次性血滤器，行前稀释，用一次性血滤器，透析过程中不冲洗血路和透析过程中不冲洗血路和血滤器。每次透析进行血滤器。每次透析进行10小时，血滤器未见凝血，连续小时，血滤器未见凝血，连续透析透析12天。天。特殊病例特殊病例3Page 30Page 31CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述Page 321、在、在CRRT无肝素抗凝中应避免输血、输蛋无肝素抗凝中应避免输血、输蛋 白、脂肪乳剂
26、、甘露醇、高张盐、高渗糖白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖 等，以免造成凝血。如病情需要，可以从等，以免造成凝血。如病情需要，可以从 患者肢体的另一侧静脉输入。患者肢体的另一侧静脉输入。2、超滤量应在原有基础（病人实测体重、超滤量应在原有基础（病人实测体重-干体干体 重重+透析过程中的进食量透析过程中的进食量+回血用生理盐水回血用生理盐水 ）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量 不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝 血。血。Page 33CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和
27、禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述优点优点:无肝素抗凝可以将出血风险降至最小，无肝素抗凝可以将出血风险降至最小， 没有任何出血加重的表现，特别适用于有没有任何出血加重的表现，特别适用于有 活动性出血及有出血倾向的患者。活动性出血及有出血倾向的患者。缺点缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流 量高，定时冲洗会增加容量负荷，血流动量高，定时冲洗会增加容量负荷，血流动 力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常 常因为管路或
28、滤器凝血而提前下机，达不常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不 到透析要求的时间，治疗效果欠佳。到透析要求的时间，治疗效果欠佳。Page 34展望展望:无肝素抗凝方法有待进一步改进，如何无肝素抗凝方法有待进一步改进，如何 能减少管路和滤器凝血，延长使用寿命，能减少管路和滤器凝血，延长使用寿命， 达到透析要求的时间。达到透析要求的时间。季大玺季大玺, ,等等. .中国血液净化中国血液净化.2006,5(9):647-649.2006,5(9):647-649.原原 庆庆, ,等等. .中国全科医学中国全科医学.2007,10(6):508-512.2007,10(6):508-512.Uchino S;etc.Uchino S;etc.ASAIO Journal.ASAIO Journal.2004,50(1),76-80.2004,50(1),76-80. Morabito S;etc.Morabito S;etc.Journal Of Nephrology.Journal Of Nephrology.2003,16(4),566-571.2003,16(4),566-571.Page 35Page 23
