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1、【目的要求】【目的要求】1、掌握呼吸、语言、咳嗽、掌握呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呕吐、 呃逆、嗳气等声音呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊等变化的高低、强弱、清浊等变化的临床意义的临床意义2、熟悉口气、病室等异常、熟悉口气、病室等异常气味的临床意义气味的临床意义概说【概念概念】闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病病 【内容内容】 听声音听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、 呃逆、嗳气、太息、肠鸣呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病病体气味及分泌物、排泄物、病 室室 的气味的气味一、听声音【概念】：听声音指
2、辨病人的言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐等脏腑病理变化所发生的异常声响，来判断疾病的寒热虚实性质的诊病方法。【内容】：声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等原理：原理：“气动则有声气动则有声”肺主气司呼吸若肺肾病变咳嗽、哮喘、声音异常肾主纳气心主血藏神，言为心声若心病变言语异常脾胃为后天之本脾胃病变，胃失和降呕吐、呃逆、嗳气气机升降之枢纽肝主疏泄调畅气机若肝疏泄失常，气机失调太息等故声音变化诊察发音器官病变，推断脏腑和整体变化（一）正常声音【发音】：自然、声调和谐、柔和圆润【语言】：流畅，应答自如，言与意符男：声低而浊女：声高而清儿童：声尖利而清脆
3、老人：声深厚而低沉【意义】：宗气充沛，气机调畅（二）病变声音1、发声异常【意义】：判断正气的盛衰，邪气性质及病情轻重【规律】：语声高亢有力，声音连续阳证，实证、热证语声低微细弱，懒言，声音断续阴证、虚证、寒证【内容】：声重语声重浊外感风寒，或湿浊阻肺音哑语音嘶哑（病轻）失音语而无声（病重）新病音哑失音实证（风寒、风热、痰浊）“金实不鸣”久病音哑失音虚证（肺肾两虚）“金破不鸣”妊娠失音，产后自愈鼻鼾：并非全是病态，睡姿不当，体胖，年老之人常见。呻吟：疼痛难忍所发出的痛苦哼哼声。主痛、胀满惊呼：多主剧痛、惊恐2、语言异常【意义】：反映心神病变【规律】：沉默寡言，语声低微，时断时续虚证、寒证烦躁多言
4、，语声高亢有力实证、热证【内容】：语言表达与应答能力语言异常临床表现临床意义谵语神识不清，语无伦次，声高有力多属热扰心神之实证。可见于温病热入心包，或阳明腑实证、痰热扰乱心神等郑声神识不清，语言重复时断时续，语声低弱是心气大伤，精神散乱之虚证。常见于疾病晚期、危重的病人语言謇涩 神识清楚，吐字困难或吐字不清见于中风先兆或后遗症独语自言自语，喃喃不休见人语止，首尾不续心气不足，神失所养而引起；或由气郁痰结，阻蔽心窍所致，可见于癫证、郁证狂语精神错乱，语无伦次，狂躁妄言多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂证、伤寒蓄血证错语语言错乱，语后自知言错多因心气不足，神失
5、所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微之人呓语睡梦中说话，吐字不清，意思不明心火、胆热或胃气不和，或神不守舍 3、呼吸异常【闻呼吸的要点闻呼吸的要点】呼吸节律均匀度、气息呼吸节律均匀度、气息 的强弱粗细、呼吸音的清浊。的强弱粗细、呼吸音的清浊。【闻呼吸声的意义闻呼吸声的意义】 病人呼吸正常病人呼吸正常形病气未病。形病气未病。 病人呼吸异常病人呼吸异常形气俱病。形气俱病。 呼吸气粗，疾出疾入呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。热证、实证。 呼吸气微，徐出徐入呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证寒证、虚证（1）喘与哮的特征、区别与联系）喘与哮的特征、区别与联系【喘】【喘】呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻呼吸困难
6、，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻 翼煽动，不能平卧（无痰鸣音）翼煽动，不能平卧（无痰鸣音） 实喘实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌 胸中胀闷，唯以呼出为快胸中胀闷，唯以呼出为快风寒袭风寒袭 肺，痰热壅肺肺，痰热壅肺。 虚喘虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，病势缓慢，时轻时重，喘声低微， 呼吸短促难续，得一长息为快，动则呼吸短促难续，得一长息为快，动则 喘甚喘甚肺肾亏虚肺肾亏虚。【哮】呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发绵难愈：多因外邪引动伏饮而发 寒哮寒哮：又称：又称“冷哮冷哮”，多在冬春季节，遇冷而
7、作。，多在冬春季节，遇冷而作。 因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。 热哮热哮：则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因：则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因 阴虚火旺或热痰阻肺所致。阴虚火旺或热痰阻肺所致。喘与哮的辨证规律一般是，喘分虚实，哮辨寒热喘不兼哮，哮必兼喘喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音. （2）短气与少气的征及区别）短气与少气的征及区别【气短气短】是以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘而不抬肩，似呻吟而不无痛楚。多因肺气不足所致（虚证）。若胸中停饮也可见短气，为水饮阻滞胸中气机，肺气不利而致（实证）。【少气】【少气】是以呼吸微弱，语声低微无力为特点。患者多伴有
8、倦怠懒言，面色不华，于谈话时觉气不足以言，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之象。短气有虚实之分，少气纯虚无实名名称称概念概念病因病性病因病性喘喘症症是呼吸困难，短促急迫的表现，甚是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧实喘多属肺有实热，或痰饮内实喘多属肺有实热，或痰饮内停；虚喘是肺、肾虚损，气失停；虚喘是肺、肾虚损，气失摄纳所致摄纳所致哮哮症症为呼吸急促似喘，声高断续，喉间为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈多因内有痰饮，复感外寒，束多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。或久于
9、肌表，引动伏饮而发。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘都可诱发哮喘气气短短呼吸气急而短，不足以息，数而不呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声鸣声饮停胸中，则短气而渴，脉沉，饮停胸中，则短气而渴，脉沉，属实证。肺气不足，则体虚气属实证。肺气不足，则体虚气短，小便不利虚证短，小便不利虚证少少气气又称气微，指呼吸微弱，短而声低，又称气微，指呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变形体状态一般无改变主诸虚不足，身体虚弱主诸虚不足，身体虚弱4、咳嗽【含
10、义】：有声无痰为咳；有痰无声为嗽；有痰有声为咳嗽【病位】：多见于肺，其他脏腑亦见【病机】：寒热虚实肺失宣肃肺气上逆外感咳嗽：起病较急，病程较短，常兼表证多属实证内伤咳嗽：起病缓慢，病程较长或反复发作多属虚证咳咳声声重浊，痰白清稀重浊，痰白清稀外感风寒外感风寒不扬，痰稠色黄不易咯不扬，痰稠色黄不易咯肺热肺热沉闷，痰多易咳沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚寒痰湿浊停聚干咳无痰或少痰干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚燥热或肺阴虚无力作咳，咳声低微无力作咳，咳声低微肺气虚损肺气虚损顿咳和白喉的咳声特征顿咳和白喉的咳声特征【顿咳】【顿咳】“百日咳百日咳”，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是痉
11、痉 挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱出，甚至呕吐，阵咳后伴挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱出，甚至呕吐，阵咳后伴 有怪叫，其声如有怪叫，其声如“鸡鸣鸡鸣”。顿咳以五岁以下的小儿多见，。顿咳以五岁以下的小儿多见， 多发于冬春季节。多因风邪与伏痰搏结。初病多属实，多发于冬春季节。多因风邪与伏痰搏结。初病多属实， 久病多属虚。久病多属虚。【白喉】【白喉】其特点咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内传，里其特点咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内传，里 热炽盛而成。（肺肾阴虚，火毒攻喉）热炽盛而成。（肺肾阴虚，火毒攻喉）5、呕吐与呃逆【病位】：胃【病机】：寒热虚实胃气上逆（1）呕吐【含义】：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口吐出的
12、症状。有物有声为呕吐；有物无声为吐；有声无物为干呕。【辩证辩证】：吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀痰涎，无臭气或腥气虚寒证吐势较猛，声音响亮，吐出粘痰或酸腐，呕吐物臭秽实热证暴病呕吐多实证久病呕吐多虚证（2）呃逆【含义】：指胃气上逆，从咽喉发出的一种不自主的冲击声，声短气频，呃呃作响。【辩证辩证】：呃声频作，高亢而短，其声有力多实证、热证呃声低沉，声弱无力多虚证、寒证新病呃逆，其声有力实证久病重病呃逆不止，声低气怯无力虚证6、太息患者自觉胸中憋闷而长吁或短叹声，为肝气郁结所致。二、嗅气味【含义】：是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物。【原理】：正常人脏腑功能正常，气血流畅无特殊
13、气味若脏腑、气血、津液病变出现异常气味【意义】：辨疾病的寒热虚实【规律】：气味酸腐臭秽多实热气味微有腥臭多虚寒（一）病体之气1.口气口气 臭秽臭秽胃热、龋齿、口腔不洁胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊酸馊食积胃肠食积胃肠 口有血腥味口有血腥味吐血、咳血、齿衄吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡内有溃腐脓疡2.汗气汗气 汗气腥膻汗气腥膻湿热久蕴皮肤湿热久蕴皮肤 汗气臭秽汗气臭秽热毒内盛热毒内盛 “狐臭狐臭”腋下汗出膻臊难闻腋下汗出膻臊难闻湿热郁湿热郁蒸蒸3.痰涕之气痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊鼻渊（二）二便气味大便臭秽难闻，色黄质稀或赤白脓血大
14、肠湿热小儿大便酸臭，伴有不消化食物食积大便溏泄，其气腥者脾胃虚寒矢气如败卵暴饮暴食，食滞中焦或肠有宿屎内停小便黄赤臭臊膀胱湿热尿甜伴苹果味消渴（三）经带气味月经：臭秽热证；腥味寒证带下：黄稠而臭秽湿热；白稀而腥臭寒湿产后恶露：臭秽热邪侵袭胞宫（四）病室气味有血腥味失血证腐臭气味疮疡化脓尸臭气脏腑败坏之危重证候病室有尿臊气（氨气味）水肿病晚期烂苹果气味（酮体气味）消渴之病危重证候问诊【目的要求】【目的要求】1、掌握问寒热、问疼痛、问饮食与口味的临床表现及其临床意义。2、掌握问汗、问二便等的主要临床表现及其临床意义。3、熟悉问诊的方法及注意事项。熟悉问诊的方法及注意事项。【概念】：是有目的询问患者
15、或陪诊者，以诊察病情的方法。【内容】：1、一般情况2、主诉3、现病史4、既往史5、个人生活史6、家族史【问诊的方法问诊的方法问诊的方法问诊的方法】 1 1、 选择安静的环境选择安静的环境2 2、 医生态度严肃、和蔼医生态度严肃、和蔼 3 3、 问诊语言通俗易懂问诊语言通俗易懂 4 4、 医生有目的询问不可医生有目的询问不可提示提示 5 5、 重视、围绕主诉重视、围绕主诉 6 6、 危重患者扼要询问危重患者扼要询问问现在症状（重点）张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹
16、全占验”一、问寒热（一）寒热的产生（一）寒热的产生 阴阳偏盛偏衰阴阳偏盛偏衰 机理：机理： 阴盛则寒，阳盛则热阴盛则寒，阳盛则热 阴虚则热，阳虚则寒阴虚则热，阳虚则寒（二）临床意义（二）临床意义 辨病邪性质辨病邪性质 辨阴阳盛衰辨阴阳盛衰（三）寒热的概念：（三）寒热的概念：寒寒 恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能缓解者不能缓解者不能缓解者不能缓解者 外邪束表，卫阳被遏外邪束表，卫阳被遏外邪束表，卫阳被遏外邪束表，卫阳被遏 畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，畏寒：自觉寒冷，加衣覆
17、被或近火取暖，畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能缓解者能缓解者能缓解者能缓解者 阳气虚衰，失其温煦阳气虚衰，失其温煦阳气虚衰，失其温煦阳气虚衰，失其温煦 恶风：恶风：恶风：恶风：热热 壮热：壮热：壮热：壮热：高热不退高热不退高热不退高热不退，不恶寒反恶热，不恶寒反恶热，不恶寒反恶热，不恶寒反恶热， 体温在体温在体温在体温在3939度以上度以上度以上度以上 阳热内盛，正邪相争阳热内盛，正邪相争阳热内盛，正邪相争阳热内盛，正邪相争 潮热：潮热：潮热：潮热：按时发热按时发热按时发热按时发热或热甚，如潮汐之来或热甚，如潮汐之来或热甚，如潮汐之来或热甚，如潮汐之
18、来 微热：微热：微热：微热：病人自觉发热，病人自觉发热，病人自觉发热，病人自觉发热， 热度较低热度较低热度较低热度较低， 体温不超过体温不超过体温不超过体温不超过3838度度度度 正气不足正气不足正气不足正气不足（四）（四） 问寒热的注意事项问寒热的注意事项寒热的轻重；寒热的轻重；寒热的轻重；寒热的轻重；出现的时间；出现的时间；出现的时间；出现的时间；持续时间的长短；持续时间的长短；持续时间的长短；持续时间的长短；兼症情况兼症情况兼症情况兼症情况1、恶寒发热：、恶寒发热：病人在恶寒的同时，出现发热（体温病人在恶寒的同时，出现发热（体温 升高），多见于外感病的初期阶段。升高），多见于外感病的初期
19、阶段。兼症兼症病机病机恶寒重发热轻恶寒重发热轻 无汗、头身疼痛、无汗、头身疼痛、脉浮紧等脉浮紧等表寒证表寒证发热重恶寒轻发热重恶寒轻 微汗出、面红、微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮咽喉肿痛、脉浮数等数等表热证表热证发热轻而恶风发热轻而恶风 自汗、脉浮缓等自汗、脉浮缓等 表虚证表虚证（四）问寒热的内容2、但寒不热、但寒不热：患者只感怕冷而不觉发热的症状，见：患者只感怕冷而不觉发热的症状，见 于于里寒证里寒证。新病恶寒新病恶寒外感病初期外感病初期寒邪直中脏腑寒邪直中脏腑阳气郁遏阳气郁遏机体失于温煦机体失于温煦久病畏寒久病畏寒阳气虚衰阳气虚衰素体虚弱素体虚弱久病伤阳久病伤阳3、但热不寒、但热不寒 ：病人
20、只感发热，不觉怕冷，甚或：病人只感发热，不觉怕冷，甚或 反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。但但热热不不寒寒壮热壮热身发高热，持续不退，甚至不身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者恶寒，反恶热者潮热潮热定时发热，或定时热甚，如潮定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者汐之有定时者微热微热热势不高，或仅自觉发热，体热势不高，或仅自觉发热，体 温不高温不高3、但热不寒、但热不寒壮热壮热伤寒病的阳明证伤寒病的阳明证风寒表邪入里化热风寒表邪入里化热外感温热病的气分阶段外感温热病的气分阶段风热内传，邪正相搏风热内传，邪正相搏正盛邪实，邪正剧争，正盛邪实，邪正剧争，
21、里热亢盛，蒸达于外里热亢盛，蒸达于外壮热壮热3、但热不寒、但热不寒潮热潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常热势较高，常于日晡之时于日晡之时（即申时，为（即申时，为下午下午35时）时）明显明显身热不扬（肌肤身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪初扪不觉热，扪之稍久即感灼手）之稍久即感灼手），午后尤甚，午后尤甚午后或入夜低午后或入夜低热，自觉其热热，自觉其热自骨内向外蒸自骨内向外蒸发发阳明腑实证，邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中。难以透达阴液亏虚，阴不制阳虚热内生4、但热不寒、但热不寒微热微热特点兼证病机气虚发热气虚发热 长期微热，烦长期微热，烦劳则甚劳则甚神神疲疲乏乏力力，少少气气懒懒言言，
22、自自汗汗，脉虚脉虚脾虚气陷，清脾虚气陷，清阳不升，久郁阳不升，久郁而发热而发热阴虚发热阴虚发热 长期微热长期微热盗盗汗汗，颧颧红红，五五心心烦烦热热，舌舌红少苔，脉细红少苔，脉细阴液亏虚，阴阴液亏虚，阴不制阳，虚热不制阳，虚热内生内生气郁发热气郁发热 情志不舒，时情志不舒，时有微热有微热急急躁躁易易怒怒，胁胁肋胀痛，脉弦肋胀痛，脉弦情志不畅，肝情志不畅，肝气郁结化火气郁结化火4、寒热往来、寒热往来邪正交争于半表半里邪正交争于半表半里寒寒热热往往来来发无定时发无定时发有定时发有定时寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒热往来，交替而作，发无时间规律。见于伤寒少阳病。寒战和高热交替发作，发有规律，寒
23、战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。疾病。二、问汗【汗产生机理汗产生机理汗产生机理汗产生机理】：阳气蒸化津液由体内达于肌表而成阳气蒸化津液由体内达于肌表而成阳气蒸化津液由体内达于肌表而成阳气蒸化津液由体内达于肌表而成【问汗的注意事项问汗的注意事项问汗的注意事项问汗的注意事项】: :汗之有无汗之有无汗之有无汗之有无 汗出时间汗出时间汗出时间汗出时间 汗出部位汗出部位汗出部位汗出部位 汗量多少汗量多少汗量多少汗量多少 伴有症状伴有症状伴有症状伴有症状判断病邪性质和机体的阴阳盛衰（一
24、）里证辨汗 自汗自汗自汗自汗：昼间汗出，动则尤甚昼间汗出，动则尤甚昼间汗出，动则尤甚昼间汗出，动则尤甚 气虚气虚气虚气虚 阳虚阳虚阳虚阳虚 盗汗盗汗盗汗盗汗：睡时汗出，醒时汗止睡时汗出，醒时汗止睡时汗出，醒时汗止睡时汗出，醒时汗止 阴虚内热或气阴两虚阴虚内热或气阴两虚阴虚内热或气阴两虚阴虚内热或气阴两虚 大汗大汗大汗大汗：汗出蒸蒸，高热不已，烦渴引饮汗出蒸蒸，高热不已，烦渴引饮汗出蒸蒸，高热不已，烦渴引饮汗出蒸蒸，高热不已，烦渴引饮 -里热炽盛里热炽盛里热炽盛里热炽盛 大汗淋漓，呼吸急促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝大汗淋漓，呼吸急促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝大汗淋漓，呼吸急促、神疲气弱、
25、四肢厥冷、脉微欲绝大汗淋漓，呼吸急促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝 - 亡亡亡亡 阴、亡阳阴、亡阳阴、亡阳阴、亡阳 战汗战汗战汗战汗：全身战栗，几经挣扎，继之汗出全身战栗，几经挣扎，继之汗出全身战栗，几经挣扎，继之汗出全身战栗，几经挣扎，继之汗出正邪相争，病变转折点正邪相争，病变转折点正邪相争，病变转折点正邪相争，病变转折点 黄汗黄汗黄汗黄汗 湿热湿热湿热湿热 无汗无汗无汗无汗：身无汗出：身无汗出：身无汗出：身无汗出 阳虚阳虚阳虚阳虚 津亏津亏津亏津亏汗出热退，脉静身凉邪去正安汗出而烦躁不安，脉来疾急邪盛正衰2表证辨汗表证辨汗： 表证有汗表证有汗表证有汗表证有汗 - - 外感风邪外感风邪外感风
26、邪外感风邪 表证无汗表证无汗表证无汗表证无汗 - - 外感寒邪外感寒邪外感寒邪外感寒邪 3 局部辨汗局部辨汗 头汗：汗出仅见头部头汗：汗出仅见头部头汗：汗出仅见头部头汗：汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪虚阳上越、湿热、热邪 半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络邪气阻络邪气阻络邪气阻络 心胸汗：心胸部汗出过多心胸汗：心胸部汗出过多心胸汗：心胸部汗出过多心胸汗：心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心肾不交、心脾两虚心
27、肾不交、心脾两虚 手足心汗：汗出仅见手足心手足心汗：汗出仅见手足心手足心汗：汗出仅见手足心手足心汗：汗出仅见手足心 阴经郁热阴经郁热阴经郁热阴经郁热 阳明热盛阳明热盛阳明热盛阳明热盛 中焦湿热中焦湿热中焦湿热中焦湿热三、问疼痛【内容】：疼痛部位、性质、程度、发作与持续时间、喜按拒按【疼痛产生机理】 感受外邪感受外邪感受外邪感受外邪 痰浊凝滞痰浊凝滞痰浊凝滞痰浊凝滞 邪气阻络邪气阻络邪气阻络邪气阻络 气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀 不通则痛不通则痛不通则痛不通则痛 实证实证实证实证 食积虫积食积虫积食积虫积食积虫积 砂石积滞砂石积滞砂石积滞砂石积滞 阳气不足阳气不足阳气不足阳气不足 经络失养经
28、络失养经络失养经络失养 精血亏虚精血亏虚精血亏虚精血亏虚 不荣则痛不荣则痛不荣则痛不荣则痛 虚证虚证虚证虚证 （一）疼痛部位1、头痛根据头痛部位，确定病在何经：根据头痛部位，确定病在何经：根据头痛部位，确定病在何经：根据头痛部位，确定病在何经：项背痛项背痛项背痛项背痛 太阳经太阳经太阳经太阳经两侧头痛两侧头痛两侧头痛两侧头痛 少阳经少阳经少阳经少阳经前额痛前额痛前额痛前额痛 阳明经阳明经阳明经阳明经巅顶痛巅顶痛巅顶痛巅顶痛 厥阴经厥阴经厥阴经厥阴经根据头痛的性质，确定病之虚实：根据头痛的性质，确定病之虚实：根据头痛的性质，确定病之虚实：根据头痛的性质，确定病之虚实：头部胀痛、刺痛、绞痛头部胀痛
29、、刺痛、绞痛头部胀痛、刺痛、绞痛头部胀痛、刺痛、绞痛实证实证实证实证 六淫、痰浊、瘀血六淫、痰浊、瘀血六淫、痰浊、瘀血六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛头部空痛、隐痛头部空痛、隐痛头部空痛、隐痛虚证虚证虚证虚证 气血亏虚气血亏虚气血亏虚气血亏虚胸腹部位划分示意图2、胸痛心的病变胸痛彻背，背痛彻心心阳不振，痰浊阻滞的胸痹胸前憋闷，痛如针刺刀绞，甚则面色灰滞，冷汗淋漓真心痛肺的病变胸闷痛而痞满痰饮胸痛伴潮热、盗汗肺痨胸痛咳吐脓血肺痈3、胁痛胁的一侧或两侧疼痛，与肝胆病变关系密切。胁肋胀痛，易怒，喜太息者肝气郁结胁肋胀痛，身目发黄者肝胆湿热4、胃脘痛胃脘冷痛，得热痛减寒证胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃热
30、证胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚证5、腹痛寒证得热痛减热证腹痛喜冷膀胱蓄血小腹刺痛，小便不利脾胃虚寒大腹隐痛，便溏，喜温喜按癃闭小腹胀痛，小便不利寒凝肝脉少腹隐痛，牵引阴部虫积腹痛绕脐痛，起包块，按之可移者6、腰痛肾虚腰痛绵绵，酸软乏力寒湿腰痛而重，遇冷或阴雨天加剧瘀血腰痛如针刺，固定不移，难于转侧者7、四肢痛指四肢、肌肉、关节等疼痛，多因风寒湿热侵袭，气血运行受阻所致风痹（行痹）风邪偏盛，疼痛游走寒痹（痛痹）寒邪偏盛，剧痛喜暖湿痹（着痹）湿邪偏盛，重着而痛热痹热邪偏盛，红肿疼痛 1 1、胀痛、胀痛、胀痛、胀痛疼痛而胀疼痛而胀疼痛而胀疼痛而胀多为多为多为多为气滞气滞气滞气滞多见于胸胁脘
31、腹，为肝、胃肠、肺等多见于胸胁脘腹，为肝、胃肠、肺等多见于胸胁脘腹，为肝、胃肠、肺等多见于胸胁脘腹，为肝、胃肠、肺等 脏腑气滞脏腑气滞脏腑气滞脏腑气滞 头目胀痛头目胀痛头目胀痛头目胀痛多见于肝阳上亢、肝火上炎多见于肝阳上亢、肝火上炎多见于肝阳上亢、肝火上炎多见于肝阳上亢、肝火上炎（二）疼痛性质新病，痛势较剧而拒按实证久病，痛势较缓而喜按虚证3、刺痛刺痛刺痛刺痛痛如针刺痛如针刺痛如针刺痛如针刺多为多为多为多为瘀血瘀血瘀血瘀血多见于头部及胸胁脘腹多见于头部及胸胁脘腹多见于头部及胸胁脘腹多见于头部及胸胁脘腹2 2、重痛、重痛、重痛、重痛痛有沉重感痛有沉重感痛有沉重感痛有沉重感湿盛湿盛湿盛湿盛多见于头
32、、腰、四肢或全身多见于头、腰、四肢或全身多见于头、腰、四肢或全身多见于头、腰、四肢或全身4、冷痛、冷痛、冷痛、冷痛痛有冷感而喜暖痛有冷感而喜暖痛有冷感而喜暖痛有冷感而喜暖多为多为多为多为寒凝或阳虚寒凝或阳虚寒凝或阳虚寒凝或阳虚腰背脘腹及四肢关节腰背脘腹及四肢关节腰背脘腹及四肢关节腰背脘腹及四肢关节5 5、灼痛、灼痛、灼痛、灼痛痛有灼热感且喜冷恶热痛有灼热感且喜冷恶热痛有灼热感且喜冷恶热痛有灼热感且喜冷恶热 热证，实热、阴虚热证，实热、阴虚热证，实热、阴虚热证，实热、阴虚、 脘腹胁肋及关节咽喉口舌脘腹胁肋及关节咽喉口舌脘腹胁肋及关节咽喉口舌脘腹胁肋及关节咽喉口舌（二）疼痛性质6、绞痛痛剧如刀绞割
33、实邪阻闭或寒凝气机 心胸：心血瘀阻引起的真心痛 脘腹：蛔虫上窜引起的脘腹绞痛 腰腹：石淋引起的小腹绞痛8、掣痛痛痛痛痛而抽掣牵扯，连及他处痛而抽掣牵扯，连及他处痛而抽掣牵扯，连及他处痛而抽掣牵扯，连及他处多为多为多为多为经脉失养或阻滞不通经脉失养或阻滞不通经脉失养或阻滞不通经脉失养或阻滞不通7 7、隐痛、隐痛、隐痛、隐痛痛势不剧，绵绵不休痛势不剧，绵绵不休痛势不剧，绵绵不休痛势不剧，绵绵不休寒邪阻络或阳气不足寒邪阻络或阳气不足寒邪阻络或阳气不足寒邪阻络或阳气不足见于头、脘腹见于头、脘腹见于头、脘腹见于头、脘腹9、走窜痛、走窜痛、走窜痛、走窜痛疼痛游走不定疼痛游走不定疼痛游走不定疼痛游走不定多为
34、多为多为多为气滞证及痹证之气滞证及痹证之气滞证及痹证之气滞证及痹证之“ “行痹行痹行痹行痹” ”1010、固定痛、固定痛、固定痛、固定痛痛处固定不移痛处固定不移痛处固定不移痛处固定不移热瘀血证，寒湿痹证热瘀血证，寒湿痹证热瘀血证，寒湿痹证热瘀血证，寒湿痹证、 脘腹胸胁、关节等处脘腹胸胁、关节等处脘腹胸胁、关节等处脘腹胸胁、关节等处四、饮食与口味【内容】：口渴、饮水、进食、口味等【意义】：推断脾胃盛衰、津液盈亏及病证的寒热虚实等。（一）问口渴与饮水口不渴津液未伤寒证、湿证或无明显燥热者口渴欲饮津液耗伤热证、燥证口渴不欲饮口大渴喜冷饮，兼壮热多汗里热炽盛，津液大伤口渴多饮，多食多尿，消瘦消渴病口燥
35、咽干而不欲饮口燥咽干而不欲饮阴虚阴虚口干，但漱不欲咽口干，但漱不欲咽瘀血内阻瘀血内阻瘀血内阻瘀血内阻口渴而不多饮口渴而不多饮痰湿内停、湿热内蕴或热入营分痰湿内停、湿热内蕴或热入营分痰湿内停、湿热内蕴或热入营分痰湿内停、湿热内蕴或热入营分先渴饮而后作呕，或饮后即吐先渴饮而后作呕，或饮后即吐水饮内停水饮内停水饮内停水饮内停之之“ “水逆水逆水逆水逆” ”证证证证（二）食欲与食量1、食欲减退 （纳呆）3、消谷善饥2 2、厌食、厌食、厌食、厌食4、饥不欲食：有饥饿感，但不想进食或进食不多，常兼胃中嘈杂，灼热感，舌红少苔，脉细数胃阴不足，虚火内扰5 5、偏嗜食物、偏嗜食物、偏嗜食物、偏嗜食物兼消瘦乏力，
36、腹胀便溏，舌淡脉虚者脾胃气虚证脘闷，兼头身困重，便溏，苔腻者湿邪困脾证兼有嗳腐、腹满饮食积滞厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，腹满脾胃湿热厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛、黄疸、口苦肝胆湿热进食量多，食后不久即感饥饿，兼口渴心烦，口臭便秘，舌红苔黄胃火亢盛兼见体瘦、多饮、多尿消渴病肥甘易生痰湿生冷易伤脾胃辛辣易患燥热小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦，腹胀腹痛虫积（三）问口味【概念】：指询问患者口中有无异常的味觉【意义】：诊察脾胃功能和脏腑盛衰及病变状况。【内容】：1、口淡：口中乏味脾胃虚弱，或氺湿内停2、口酸：口中泛酸肝胃不和3、口甜：口甜而腻脾胃湿热4、口苦胃火，或肝胆湿热5、口咸与肾虚及寒邪、水饮等有关6、口
37、臭胃火炽盛，或肠胃积滞7、口黏腻：口中黏腻不爽，舌苔厚腻湿浊停滞、痰饮、食积或肝胆湿热五、问二便【概念】：指询问患者大小便的时间、次数、性状、颜色气味、量、排便感及伴随症状【意义】：推断疾病的寒热虚实（一）小便异常：1、尿量过多2、尿量减少3、小便频数：小便次数增加（尿频)时欲小便4、癃闭小便清长，畏寒肢冷虚寒证口渴、多饮、多尿消瘦消渴病小便短赤，发热，面红实热证小便短少，口燥咽干，皮肤干燥津伤证小便少，浮肿水肿病短赤急迫，伴尿道疼痛膀胱湿热或小肠湿热色清或夜尿频数肾气不固，膀胱失约癃：小便不畅，点滴而出闭：小便不通，点滴不出实证热结膀胱、邪热壅肺、瘀血及结石所致虚证肾阳肾气亏虚、脾气不升所致
38、（一）小便异常：5、遗尿：睡眠中不自知排尿6、小便失禁7、小便涩痛：频数涩痛，欲出未尽，小腹拘急淋证湿热下注肾气不固，膀胱失约3岁以下的健康儿童病人清醒时，不由自主地排尿排尿后不由自主地点滴不禁余沥不尽病人昏迷，小便自遗病情危重肾气不固，膀胱失约（二）大便异常：1、便秘：2、泄泻：3、便质异常4、排便感异常大便燥结，排出困难便次减少，甚至数日不排便大便先干后稀脾胃气虚夹有未消化食物完谷不化热结、或寒结、气虚血虚、气滞大便次数增多，便质稀薄甚至如水样湿盛伤脾，食滞肠胃、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰溏结不调，时干时稀肝气乘脾饮食积滞、脾虚泄泻肾虚泄泻肛门灼热大肠湿热排便不爽肝郁乘脾或大肠湿热腹痛窘
39、迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽里急后重痢疾大便不能控制，不由自主滑出，即滑泻失禁脾肾阳虚，肛门失约肛门重坠，甚则脱肛中气下陷或湿热下注大肠六、问睡眠【概念】：指询问患者睡眠时间长短、入睡难易、是否易醒、有无多梦等情况。【意义】：了解机体气血盈亏，阴阳盛衰，心肾等脏腑状况。失眠特征：经常不易入睡，或睡而易醒，不能再睡，甚至彻夜不眠原因实证：邪气内扰，气机失调，或痰热食滞虚证：心血不足，心神失养，或阴虚火旺，内扰心神嗜睡特征：不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒之欲寐原因实证：痰湿内盛，困阻清阳虚证：阳虚阴盛或气血不足七、问经带（一）问月经正常月经：正常月经：正常月经：正常月经： 初潮初潮初潮初潮
40、1414岁左右岁左右岁左右岁左右 周期周期周期周期 2828天左右天左右天左右天左右 经期经期经期经期 3 - 53 - 5天天天天 经量经量经量经量 50 -100 ml50 -100 ml 经色经色经色经色 色红无块色红无块色红无块色红无块1、月经不调：月经周期及量、色、质发生异常改变（1)、月经先期（2)、月经后期（3）月经先后不定期原因热证色深红，质稠，量多表现：周期常延后7天以上，且连续两个月经周期以上者原因表现：周期常提前7天以上，且连续两个月经周期以上者气虚色淡红，质稀，量多血瘀色紫黯有块，量少血虚色淡红，质稀，量少表现：月经超前或延后7天以上原因气滞经色紫红，有块，量少血瘀色紫
41、，有块，量多或少虚证色淡红，质稀，量少2、痛经3、闭经4、崩漏原因实证经前小腹胀痛，行经后痛减者表现：女子发育成熟后，月经应来而未来，或曾行经，但又非妊娠、哺乳、绝经等影响而终止6个月以上者原因表现：经期前后，或经行期间阵发性下腹疼痛，甚则剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作。虚证经后小腹隐痛，兼腰部酸痛者实证气滞血瘀、寒凝痰浊寒证行经小腹冷痛，得热痛减者表现：非行经期间，阴道内大量出血或持续下血，淋漓不止者原因崩来势急，出血量多热证或血瘀色深红，有块冲任损伤或中气下陷，脾不统血色淡红无块虚证肝肾不足、精血亏虚、气血两虚漏来势缓，出血量少（二）问带下1 1、正常白带：、正常白带：、正常白带：、正常
42、白带：少量白色粘液，滋润作用少量白色粘液，滋润作用少量白色粘液，滋润作用少量白色粘液，滋润作用2 2、带下病：、带下病：、带下病：、带下病：分泌过多，连绵如带分泌过多，连绵如带分泌过多，连绵如带分泌过多，连绵如带带下色白量多，质清稀，无臭味脾肾阳虚，寒湿下注带下色黄量多，质粘稠且臭秽湿热下注带下色红粘稠，或赤白相兼，微臭肝经郁热绝经后见赤带，且淋漓不断及早做专科检查八、问小儿（二）（二）（二）（二） 预防接种、传染病史预防接种、传染病史预防接种、传染病史预防接种、传染病史 预防接种预防接种预防接种预防接种 帮助小儿建立后天免疫机能帮助小儿建立后天免疫机能帮助小儿建立后天免疫机能帮助小儿建立后天
43、免疫机能 传染病史传染病史传染病史传染病史 终身免疫终身免疫终身免疫终身免疫 传染病因传染病因传染病因传染病因（一）（一）（一）（一） 出生前后情况：出生前后情况：出生前后情况：出生前后情况： 【重点重点重点重点】 询问母亲健康、妊娠、分娩情况询问母亲健康、妊娠、分娩情况询问母亲健康、妊娠、分娩情况询问母亲健康、妊娠、分娩情况 【概念概念概念概念】 五迟：小儿发育迟缓的五种现象。五迟：小儿发育迟缓的五种现象。五迟：小儿发育迟缓的五种现象。五迟：小儿发育迟缓的五种现象。 立、行、发、齿、语立、行、发、齿、语立、行、发、齿、语立、行、发、齿、语 五软：小儿发育不良的五种体征。五软：小儿发育不良的五种体征。五软：小儿发育不良的五种体征。五软：小儿发育不良的五种体征。 头、项、手足、肌肉、口头、项、手足、肌肉、口头、项、手足、肌肉、口头、项、手足、肌肉、口（三）易使小儿致病的原因（三）易使小儿致病的原因（三）易使小儿致病的原因（三）易使小儿致病的原因 外感六淫之邪外感六淫之邪外感六淫之邪外感六淫之邪 脾胃功能失调脾胃功能失调脾胃功能失调脾胃功能失调 容易惊吓容易惊吓容易惊吓容易惊吓
