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1、医疗保险学医疗保险学绪论绪论卫生经济教研室卫生经济教研室 张歆张歆思思 考考l什么是保险？l为什么要保险？l医疗保险与我们的关系？l医疗保险与医疗卫生之间的关系？ 2内内 容容学科学科l医疗保险系统l医疗保险模式l医疗保险筹资l医疗保险基金测算l医疗保险支付l医疗保险运行l医疗保险监管l医疗保险评价3内容内容-课程开设课程开设l绪论绪论 2学时学时l模式模式1（德国、英国）（德国、英国） 2学时学时l模式模式2（美国、新加坡）（美国、新加坡） 2学时学时l模式模式3（中国）（中国） 2学时学时l筹资筹资 2学时学时l支付方式支付方式需方需方 2学时学时l支付方式支付方式供方（项目、总额、人头、
2、床日）供方（项目、总额、人头、床日） 2学时学时l支付方式支付方式供方（人次、病种、供方（人次、病种、DRGS） 2学时学时l监管监管 2学时学时l随堂考察随堂考察 2学时学时什么是保险什么是保险为什么要保险为什么要保险古老的箴言：古老的箴言：天有不测风云天有不测风云人有旦夕祸福人有旦夕祸福6风险风险风险：风险是指某种事件发生的不确定性。风险：风险是指某种事件发生的不确定性。特征：特征：l 风险是客观存在的风险是客观存在的 风险是普遍存在的风险是普遍存在的l 风险的发生具有不确定性风险的发生具有不确定性（空间、时间、结果）（空间、时间、结果）l 风险是可测的风险是可测的 风险的发展性风险的发展
3、性思考：疾病风险的特点？思考：疾病风险的特点？保险是什么保险是什么l保险是保险是责任责任，罗斯福说，罗斯福说“拥有适当的保险，是一拥有适当的保险，是一种道德责任，是大部分国民应负的义务。种道德责任，是大部分国民应负的义务。”l保险是保险是准备准备，胡适说：，胡适说：“保险的意义，只是今日保险的意义，只是今日作明日的准备，生时作死时的准备，父母作儿女作明日的准备，生时作死时的准备，父母作儿女的准备，儿女幼时作儿女长大的准备，如此而已。的准备，儿女幼时作儿女长大的准备，如此而已。今天预备明天今天预备明天,这是真稳健这是真稳健,生时预备死时生时预备死时,这是真这是真旷达；父母预备儿女旷达；父母预备儿
4、女,这是真慈爱这是真慈爱;能做到这三步的能做到这三步的人人,才能算作是现代人。才能算作是现代人。”l保险是保险是安全感安全感，邱吉尔说，邱吉尔说“保险能够保证在未来保险能够保证在未来不可知的日子，有一笔可知的金钱。不可知的日子，有一笔可知的金钱。”“如果我如果我办得到，我一定要把保险两个字写在家家户户的办得到，我一定要把保险两个字写在家家户户的门上，门上， 以及每一位业务人员手册上。以及每一位业务人员手册上。 因为我深信，因为我深信，透过保险透过保险 每个家庭只要付出微不足道的代价，就每个家庭只要付出微不足道的代价，就可以免除遭受万劫不复的灾难。可以免除遭受万劫不复的灾难。”l保险是保险是信任
5、信任，周润发说，周润发说“一般人是看到才相信，一般人是看到才相信，而保险是相信才看到。而保险是相信才看到。”10风险与保险之间的关系风险与保险之间的关系l风险的客观存在是保险产生和存在的自然前提。l保险是规避风险的有效方式l l无风险，无保险无风险，无保险 l风险的发展是保险发展的客观依据。风险的发展是保险发展的客观依据。l- 风险都能够保险吗？11可保风险的条件可保风险的条件1 1、大量同性的风险存在、大量同性的风险存在-预测损失的频数和程度预测损失的频数和程度2 2、损失必须是意外的、损失必须是意外的3 3、损失必须是确定的或可以测定的、损失必须是确定的或可以测定的4 4、保险对象的大多数
6、不能在同时遭受损失、保险对象的大多数不能在同时遭受损失5 5、保险费必须合理、保险费必须合理-被保险人在经济上能承担得起被保险人在经济上能承担得起-12l疾病风险的一般疾病风险的一般 特点：特点： 疾病风险是客观存在的疾病风险是客观存在的 疾病风险的发生具有不确定性疾病风险的发生具有不确定性 疾病风险是与损失相连的一种状态疾病风险是与损失相连的一种状态 疾病风险是可测的疾病风险是可测的 疾病风险是可以发展的（疾病谱）疾病风险是可以发展的（疾病谱）l疾病风险与其他风险的区别疾病风险与其他风险的区别 疾病风险危害的对象是人疾病风险危害的对象是人 补偿模式不确定补偿模式不确定 群体性和社会性群体性和
7、社会性保险和医疗保险保险和医疗保险l保险（自然属性）：是指集合具有同类危险的保险（自然属性）：是指集合具有同类危险的众多单位或个人以合理承担分担金的方式，达众多单位或个人以合理承担分担金的方式，达到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补到对少数成员因该危险事故所致经济损失的补偿行为。偿行为。l保险（社会属性）：是多数单位或个人为了保保险（社会属性）：是多数单位或个人为了保障其经济生活的安定，在参与平均分担少数成障其经济生活的安定，在参与平均分担少数成员因偶发的特定危险事故所致损失的补偿过程员因偶发的特定危险事故所致损失的补偿过程中，形成的互助共济价值形式的分配关系。中，形成的互助共济价值形式的
8、分配关系。14l我国的保险体系我国的保险体系保保 险险人身保险人身保险意外伤害意外伤害社会医疗保险社会医疗保险健康保险健康保险财产保险财产保险责任保险责任保险其他保险其他保险人身保险人身保险再保险再保险信用保证信用保证其他其他医疗保险医疗保险生育保险生育保险商业医疗保险商业医疗保险其他保险其他保险医疗保险医疗保险l广义的医疗保险广义的医疗保险（即健康保险）（即健康保险）：是针对因疾病或意：是针对因疾病或意外事故引起的人身伤害或死亡，或针对两者共同导外事故引起的人身伤害或死亡，或针对两者共同导致的损失而进行的保险致的损失而进行的保险（医疗费用和收入损失的保险）（医疗费用和收入损失的保险）。l狭义
9、的医疗保险：只对医疗费用进行补偿的保险狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿的保险16l医疗保险分类医疗保险分类1、按照保险覆盖范围划分、按照保险覆盖范围划分 基本医疗保险基本医疗保险 补充医疗保险补充医疗保险2、按照保险性质划分、按照保险性质划分 社会医疗保险社会医疗保险 商业医疗保险商业医疗保险社会医疗保险社会医疗保险l社会医疗保险：是国家通过立法，强制性社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必要的医疗服务时，由社会医疗保险机得必要的医疗服务时，由社
10、会医疗保险机构按照规定提供医疗费用补偿的一种社会构按照规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。保险制度。2024/8/2518医疗保险机构的特征与分类医疗保险机构的特征与分类医疗保险机构的特征医疗保险机构的特征社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险v非盈利性的事业单位非盈利性的事业单位 v独立运作独立运作v多学科的综合体多学科的综合体v企业企业v独立经营独立经营v多学科多学科2024/8/2519社会医疗保险机构与社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别商业医疗保险机构的区别社会医疗保险社会医疗保险性质性质社会保障制度社会保障制度商业医疗保险商业医疗保险商业行为商业行为营利为目的营利
11、为目的自主经营自主经营自负盈亏自负盈亏收支平衡收支平衡政府兜底政府兜底主体医疗保险主体医疗保险补充保险补充保险亏损责任亏损责任发挥的作用发挥的作用2024/8/2520社会医疗保险机构与社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别商业医疗保险机构的区别社会医疗保险社会医疗保险法律依据法律依据国家宪法、劳动法国家宪法、劳动法商业医疗保险商业医疗保险保险法、商业保险保险法、商业保险法律法规法律法规强制性、义务强制性、义务自愿、契约关系自愿、契约关系政府、企业、个人三政府、企业、个人三方中的一方或几方方中的一方或几方个人为主、雇主个人为主、雇主参保对象参保对象筹资来源筹资来源2024/8/2521社会医
12、疗保险机构与社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别商业医疗保险机构的区别社会医疗保险社会医疗保险权利和义务权利和义务无直接关系无直接关系商业医疗保险商业医疗保险对等关系对等关系基本医疗问题基本医疗问题个性化个性化基本一致基本一致可高可低可高可低保障范围保障范围保障水平保障水平22l社会医疗保险与社会保障的关系社会医疗保险与社会保障的关系社会保障体系社会保障体系社会救济社会救济社会保险社会保险社会优抚社会优抚社会福利社会福利社会生育社会生育保险保险社会养老社会养老保险保险其他其他保险保险社会医疗社会医疗保险保险社会失业社会失业保险保险社会工伤社会工伤保险保险社会医疗保险与社会医疗保障社会医疗保
13、险与社会医疗保障医疗保障医疗保障社会医疗保障社会医疗保障非社会保障非社会保障性医疗保险性医疗保险社会医疗保险社会医疗保险社会医疗救助社会医疗救助社会医疗福利社会医疗福利社会医疗优抚社会医疗优抚商业医疗保险商业医疗保险社区医疗保障社区医疗保障企业医疗保障企业医疗保障非社会保障性福利非社会保障性福利慈善事业慈善事业社会医疗保险的产生与发展社会医疗保险的产生与发展萌芽时期萌芽时期l1601年英国政府颁布年英国政府颁布“济贫法济贫法”；l17世纪末至世纪末至18世纪初，资本主义处于工场手工世纪初，资本主义处于工场手工业阶段，劳动者自发组织了业阶段，劳动者自发组织了“预防互助会预防互助会”、“共同救济会
14、共同救济会”。自愿性互助组织自愿性互助组织社会医疗保险的产生与发展社会医疗保险的产生与发展创立时期创立时期l德国是现代社会医疗保险的发源地德国是现代社会医疗保险的发源地l1883年、年、1884年、年、1889年，相继通过了由国年，相继通过了由国家建立疾病保险、意外事故保险和老年与残疾家建立疾病保险、意外事故保险和老年与残疾保险三项法案，标志着社会医疗保险制度形成。保险三项法案，标志着社会医疗保险制度形成。l西欧、北欧也纷纷建立社会保障制度。西欧、北欧也纷纷建立社会保障制度。社会医疗保险的产生与发展社会医疗保险的产生与发展发展时期发展时期l19世纪末世纪末20世纪初，社会保险进入全面发展阶世纪
15、初，社会保险进入全面发展阶段；段；l英国英国1911年年国民保险法国民保险法；l加拿大加拿大1914年创立了第一个医疗保险组织；年创立了第一个医疗保险组织；l日本日本1922年年健康保险法健康保险法；l1935年美国颁布年美国颁布社会保障法社会保障法；l二战以后，英国、加拿大以及瑞典、挪威、丹二战以后，英国、加拿大以及瑞典、挪威、丹麦等北欧国家纷纷成为福利国家。麦等北欧国家纷纷成为福利国家。27社会医疗保险的性质社会医疗保险的性质1、福利性（政府责任、非盈利、具有照顾性质、社会公平）、福利性（政府责任、非盈利、具有照顾性质、社会公平）2、强制性（任何单位及其员工必须参加；个人用人单位和财、强制
16、性（任何单位及其员工必须参加；个人用人单位和财 政部门都应按时足额缴纳医疗保险费政部门都应按时足额缴纳医疗保险费3、经济性：通过补偿劳动者医疗费用对劳动力进行再生产投资、经济性：通过补偿劳动者医疗费用对劳动力进行再生产投资4、公益性：是社会医疗保险和医疗卫生事业共有的属性、公益性：是社会医疗保险和医疗卫生事业共有的属性 首先，社会医疗保险关系到全社会的利益；首先，社会医疗保险关系到全社会的利益； 其次，社会医疗保险涉及部门多，领域广，需全社会共同参与其次，社会医疗保险涉及部门多，领域广，需全社会共同参与和努力。和努力。28社会医疗保险的作用社会医疗保险的作用1、基本功能、基本功能（1 ）稳定社
17、会生活）稳定社会生活（2）再分配职能）再分配职能（3）扩大有效需求）扩大有效需求（4）保障社会生产）保障社会生产2、特殊功能、特殊功能（1）保障居民健康）保障居民健康（2）规范卫生服务需求方和供给方的行为）规范卫生服务需求方和供给方的行为（3）促进医疗卫生服务社会化）促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险与医学科学的关系社会医疗保险与医学科学的关系l医学科学的基本知识是社会医疗保险学的基础。医学科学的基本知识是社会医疗保险学的基础。l基本医疗保险的服务范围和标准；基本医疗保险的服务范围和标准；l对定点医疗机构的监督管理对定点医疗机构的监督管理l参保患者的支付审核参保患者的支付审核思考思考l你所了解
18、的社会医疗保险？你所了解的社会医疗保险？l我国的社会医疗保险？我国的社会医疗保险？2024/8/2531 医疗保险系统医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维系着医疗保险活动的进行和开展。系着医疗保险活动的进行和开展。 医疗保险系统2024/8/2532医疗保险系统的基本要素医疗保险系统的基本要素l被保险人被保险人(insurant)l保险人保险人(insurer)l医疗服务的提供者医疗服务的提供者(prov
19、ider)l管理者（管理者（regular）2024/8/2533l社会医疗保险系统是由社会医疗保险系统是由医疗保险机构医疗保险机构(medical insurance institution)、医疗服务、医疗服务消费者消费者(consumer) 、医疗服务的提供者、医疗服务的提供者(provider)三方以及与三方以及与政府政府(government)之之间的相互作用所形成的医疗保险运行系统。间的相互作用所形成的医疗保险运行系统。社会医疗保险系统的含义2024/8/2534商业医疗保险系统的构成商业医疗保险系统的构成l投保人：投保人：指与保险公司订立保险合同，并按指与保险公司订立保险合同，并
20、按照保险合同负有支付保险费义务的人。照保险合同负有支付保险费义务的人。l被保险人：被保险人：指其人身受保险合同保障，享有指其人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。保险金请求权的人。l受益人：受益人：指由投保人或被保险人指定的有保指由投保人或被保险人指定的有保险金请求权的人。险金请求权的人。l保险人：保险人：是指与投保人订立保险合同，并承是指与投保人订立保险合同，并承担赔付或给付保险金责任的保险公司。担赔付或给付保险金责任的保险公司。l保险代理人：保险代理人：为保险公司卖保险的一种中介为保险公司卖保险的一种中介人。人。2024/8/2535社会医疗保险系统的发展过程社会医疗保险系统的发展过程
21、（一）早期的医疗保险系统（一）早期的医疗保险系统 1、以医疗服务提供者为主的医疗保险形式、以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 2、以医疗服务消费者为主的医疗保险形式、以医疗服务消费者为主的医疗保险形式2024/8/25361.以医疗服务以医疗服务提供者提供者为主的医疗保险为主的医疗保险提供服务提供服务支付费用支付费用2024/8/25372 2、以医疗服务消费者为主的医疗保险、以医疗服务消费者为主的医疗保险支付费用支付费用提供服务提供服务提提提提供供供供补补补补偿偿偿偿缴缴纳纳保保费费2024/8/2538医疗保险机构医疗保险机构被保险人被保险人被保险人被保险人付保险金付保险金支付费用支付费用
22、支付费用支付费用提供服务提供服务提供服务提供服务（二）近代社会医疗保险系统提供者提供者2024/8/2539医疗保险需求者医疗保险需求者医疗保险需求者医疗保险需求者报报销销付付保保险险费费补补贴贴税税收收分分配配补补偿偿选选择择服服务务提提供供服服务务确定服务项目确定服务项目 支付服务费用支付服务费用监控服务质量监控服务质量2024/8/2540本行政区所有单位和本行政区所有单位和个人全部（或大部分个人全部（或大部分）以一个行业的职工以一个行业的职工( (也可包含职工也可包含职工家属家属) )为对象为对象以地区为基础，以地区为基础，但无严格限制但无严格限制123社会医疗保险机构的组织结构行行政
23、区划政区划行行业业市场需求市场需求（一）医疗保险机构的宏观组织结构（一）医疗保险机构的宏观组织结构1医疗保险机构的设置和分布医疗保险机构的设置和分布2024/8/2541政府管理部门政府管理部门2医疗保险机构的组织系统医疗保险中心医疗保险中心上级保险基金上级保险基金医疗保险机构医疗保险机构2医疗保险机构医疗保险机构1医疗保险机构医疗保险机构3分支机构分支机构1分支机构分支机构2分支机构分支机构3被保险方被保险方医疗供方医疗供方2024/8/2542（二）医疗保险机构的微观组织结构二）医疗保险机构的微观组织结构v保保险险征征缴缴v( (或或基基金金管管理理) )部部门门v办办公公室室v医医疗疗审审核核部部门门v财财务务审审计计部部门门医疗保险机构医疗保险机构v信信息息部部门门v基基金金开开发发部部门门政府在医疗保险市场中的作用政府在医疗保险市场中的作用
