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1、重症感染治疗重症感染治疗（严重脓毒症与脓毒性休克治疗严重脓毒症与脓毒性休克治疗 ）龙华医院急诊科龙华医院急诊科 方邦江方邦江脓毒症概述脓毒症概述脓毒症脓毒症( (spesisspesis) )是感染病原体与宿主免疫系统、炎症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。现。美国每年约有美国每年约有75.175.1万例严重脓毒症万例严重脓毒症( (severe sepsissevere sepsis) )患者，全球估计每年患
2、者，全球估计每年18001800万例，其发生率为万例，其发生率为3/10003/1000，每年以每年以1.5%1.5%的速度增加，预计到的速度增加，预计到20202020年美国将发生年美国将发生100100万例万例脓毒症患者总体医院病死率脓毒症患者总体医院病死率28.6%28.6%，而严重脓毒症和，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%25%-30%和和40%-70% ,40%-70% ,欧欧洲和美国每年死亡分别达洲和美国每年死亡分别达13.513.5万和万和21.521.5万例，全球每万例，全球每天死亡天死亡14001400人，高于急性心肌梗死和肺癌
3、或乳腺癌死人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICUICU消费的消费的40%40%脓毒症相关概念脓毒症相关概念严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)(septic shock)和多器官功能障碍综合征和多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)。严重脓毒症严重脓毒症: :感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障器官
4、灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变碍、意识状态急性改变脓毒症休克脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压，指收缩压脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动或平均动脉压脉压40mmHg或低于正常年龄组收缩压或低于正常年龄组收缩压2标准差标准差脓毒症诊断脓毒症诊断20012001年华盛顿会议年华盛顿会议ACCP/SCCMACCP/SCCM( (美国胸科医生协会美国胸科医生协会(ACCP),(ACCP),美国重症监护医学学会美国重症监护医学学会(SCCM)(SCCM) )2001年年12月
5、，在美国华盛顿召开由美国危重病月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的团体组织的“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”， 会议对会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准。毒症的诊断标准。脓毒症诊断脓毒症诊断20012001年华盛顿会议年华盛顿会议ACCP/SCCMACCP/SCCM 脓毒症（脓毒症（sepsis） 严重脓毒症严重脓毒症 （severe sepsis） 脓
6、毒症性休克（脓毒症性休克（septic shock）脓毒症诊断脓毒症诊断20012001年华盛顿会议年华盛顿会议ACCP/SCCMACCP/SCCMSIRS的概念有用，的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于年标准缺乏特异性过于敏感敏感sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后应的分层与预后提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的好的 反应机体对感染的临床反应反应机体对感染的临床反应根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分阶段系统定了分阶段系统脓毒症诊断
7、脓毒症诊断常规诊断标准常规诊断标准一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变促、白细胞数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等降低或其他凝血异常、高胆红素血症等脓毒症诊断脓毒症诊断国际脓毒症定
8、义会议关于脓毒症诊断的标准（国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001） 明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指标一般指标( (感染参数感染参数) )发热发热(中心体温中心体温38.3C) 低温低温(中心体温中心体温36.0C) 心率心率90次次/min或大于不同年龄段正常心率范围或大于不同年龄段正常心率范围 2个标准差个标准差 气促气促30次次/min 意识改变意识改变 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过超过24h) 高糖血症高糖血症(血糖血糖7.7mmol/L或或110mg/dl)无病史无病史脓毒症诊断脓毒
9、症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）炎症反应参数炎症反应参数： 白细胞增多症白细胞增多症(白细胞计数白细胞计数12109/L) 白细胞减少症白细胞减少症(白细胞计数白细胞计数4109L) 白细胞计数正常、但不成熟白细胞白细胞计数正常、但不成熟白细胞10 % 血浆血浆C反应蛋白正常值反应蛋白正常值2个标准差个标准差 前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差脓毒症诊断脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（20012001）血流动力学参数：血流动力学参数： 低血压低血压: 收缩压
10、收缩压 90mmHg ，平均动脉压，平均动脉压（MAP ）24h)； 呈序贯性器官受累；呈序贯性器官受累； 机体原有器官功能基本正常；机体原有器官功能基本正常； 功能损害是可逆的；功能损害是可逆的； 发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。脓毒症诊断脓毒症诊断MODSMODS诊断需要排除的因素诊断需要排除的因素多病因慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期多病因慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑如脑出血出血+糖尿病肾衰糖尿病肾衰+哮喘呼衰哮喘呼衰 不是多个器官功能障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症器官障碍所造成的相邻系
11、统器官并发症,如心衰如心衰引起的肾衰引起的肾衰,呼衰引起呼衰引起 的肺性脑病的肺性脑病脓毒症诊断脓毒症诊断临床血清学临床血清学一般指标：血生化、肝功能、血糖、血乳酸一般指标：血生化、肝功能、血糖、血乳酸前降钙素（前降钙素（PCT2.0ng/mL）、）、C反应蛋白反应蛋白（CRP）、蛋白）、蛋白C（PC）、活化反应蛋白）、活化反应蛋白C （APC）血清肾上腺髓质素（血清肾上腺髓质素（AMD0.4nmol/L）血清血清B型钠尿肽型钠尿肽(BNP650pg/mL) 有临床意义，但尚无特异性指标有临床意义，但尚无特异性指标脓毒症诊断脓毒症诊断临床病原学临床病原学主要是主要是G+ 球菌约为球菌约为52.
12、1%葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌常见部位为呼吸道、泌尿道（细菌检出率常见部位为呼吸道、泌尿道（细菌检出率30%）PCR、细菌培养、细菌培养 巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言20022002年年1010月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学会会(ESICM)(ESICM)、美国危重病医学会、美国危重病医学会(SCCM)(SCCM)和国和国际感染论坛际感染论坛(ISF)(ISF)共同签署了全球性拯救脓共同签署了全球性拯救脓毒症运动毒症运动(surviving sep
13、sis campaign, (surviving sepsis campaign, SSC)SSC)倡议，同时发表了著名的倡议，同时发表了著名的巴塞罗那巴塞罗那宣言宣言分阶段目标分阶段目标第一阶段第一阶段呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争5年内将年内将全身性感染患者的病死率降低全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。作为行动目标。第二阶段第二阶段 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指
14、南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南第三阶段第三阶段将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。降低严重脓毒症患者的病死率。20082008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 20042004年，全球年，全球1111个专业组织的专家代表对感个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运动
15、的第二阶段，即进一步改善患者毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。预后及对脓毒症进行再认识。 联合另外的一些组织，这个工作组在联合另外的一些组织，这个工作组在20062006年年和和20072007年再次举行会议，用新的循证方法年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。更新该指南文件。GRADE系统系统 1(1(强力推荐强力推荐: :做或不做做或不做) ) 2(2(弱度推荐弱度推荐: :可能做或可能不做可能做或可能不做) )A(A(高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分
16、析研究或荟萃分析研究) )B(B(中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究) )C(C(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究) )D(D(病例总结或专家意见病例总结或专家意见, ,低质量研究低质量研究) ) 第一部分第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.初期复苏初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸续过低，血乳酸4mmol/L4mmol/L复苏的最初复苏的最初6 6小时目标（小时目标（1C1C） 中心静脉压（中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（平均
17、动脉压（MAP）65mmHg；尿量尿量0.5ml/（kgh）；）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混，混合静脉氧饱和度（合静脉氧饱和度（SvO2）65% A.初期复苏初期复苏严重脓毒症或脓毒性休克在最初严重脓毒症或脓毒性休克在最初6 6小时复苏小时复苏过程中，尽管过程中，尽管CVPCVP已达到目标，但对应的已达到目标，但对应的ScvOScvO2 2与与SvOSvO2 2未达到未达到70%70%或或65%65%时，可输入浓时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积缩红细胞达到红细胞压积30%30%，同时，同时/ /或或者输入多巴酚丁胺者输入多巴酚丁胺 最大
18、剂量为最大剂量为20g/20g/（kgminkgmin） 来达到目标（来达到目标（2C2C）。）。B 诊断诊断 抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过经皮穿刺及经留置超过4848小时的血管内置小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本生素之前留取其他培养标本, ,包括尿液、脑包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液源的其他体液(1C)(1C)。尽快实行影像学检查以早期确定潜在的感染尽快实行影像学检查以早期确定潜在的
19、感染（1C)1C)C.抗生素治疗抗生素治疗1.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚未或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克出现脓毒性休克(1D)(1D)时时, ,在在1 1小时内尽早静脉使用小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本, ,但不能为留取标本而延误抗生素的使用但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物疑病原微生物( (细菌和细菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种药物的一种或多种药
20、物, ,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高足够高(1B) (1B) 2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案, ,以达到理想的以达到理想的临床治疗效果临床治疗效果, ,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生, ,减少毒性及降减少毒性及降低费用低费用(1C)(1C)。C.抗生素治疗抗生素治疗2c.2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者毒症患者, ,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联建议对中性粒细胞减少症
21、患者进行经验性的联合治疗合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建建议联合治疗不超过议联合治疗不超过3-53-5天。一旦找到病原天。一旦找到病原, ,应选择应选择最恰当的单一治疗最恰当的单一治疗(2D)(2D)。3. 3. 推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天, ,但对于临床治疗反应但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷( (包括中性包括中性粒细胞减少症粒细胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)。D 感染源控制感染源控制1a.1
22、a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)。1b.1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估, ,确定确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对
23、仍存在微生物感染的源头控制对仍存在微生物感染的源头控制(1C)(1C)。D 感染源控制感染源控制2. 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者潜在感染灶者, ,最好待明确划分有活力组织最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后和坏死组织之后, ,再进行干预再进行干预(2B)(2B)。 3. 3. 在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时, ,推荐采用对生推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施理损伤最小的有效干预措施, ,例如对脓肿进例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流行经皮引流而不是外科引流(1D)(1D)。4. 4. 在建立其他血管通路后在建立其他
24、血管通路后, ,应立即去除那些应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具的血管内器具(1C)(1C)。E.液体疗法液体疗法1.1.推荐用天然推荐用天然/ /人工胶体或晶体液进行液体复苏。人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要
25、达到同样的治疗目标要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜晶体液更便宜。2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到8mmHg(8mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg),12mmHg),之后通常还之后通常还需要进一步的液体治疗需要进一步的液体治疗(1C)(1C)。E.液体疗法液体疗法3a3a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（得到改善（1D1D）。）。3
26、b3b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始时，在开始3030分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml1000ml晶体晶体液或液或300-500ml300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（量的液体治疗（1D1D）。）。F 血管加压类药物血管加压类药物 1 1、推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65mmHg65mmHg（1C1C）。）。 在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血
27、压时的血流灌注。另外，在制定物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定MAP治治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2 2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（静脉通路后应尽快给药）（1C1C）。）。3a3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C2C）。）。F 血管加压类药物血管加压类
28、药物3b3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（议将肾上腺素作为首选药物（2B2B）。）。 4 4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A1A）。）。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5 5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压、推荐在条件允
29、许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（药物的患者建立动脉通路（1D1D）。）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。治疗方案。G 正性肌力药物正性肌力药物 1 1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（丁胺（1C1C）。）。 2 2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 G 正
30、性肌力药物正性肌力药物当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAPMAP足够高（或临床评估液足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物收缩药物/ /血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标血管加压药如去甲肾上腺素
31、，以达到目标MAPMAP和心和心输出量。输出量。两项有关伴脓毒症的两项有关伴脓毒症的ICUICU重症患者的大型前瞻性临重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。到超常水平。 H 糖皮质激素糖皮质激素1 1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（感的患者（2C2C）。）。 2 2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行的鉴别，
32、不建议行ACTHACTH兴奋试验（兴奋试验（2B2B）。）。 3 3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（松（2B2B）。）。 4 4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（可的松（50g50g）。如果使用了氢化可的松，则氟）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（可的松可任意选择（2C2C）。）。 H 糖皮质激素糖皮质激素5 5、当患者不再需要血管升压药时，建议停、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖
33、皮质激素治疗（用糖皮质激素治疗（2D2D） 6 6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松大于氢化可的松300mg300mg当量（当量（1A1A） 7 7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（剂量激素没有禁忌证（1D1D）。）。 I 重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C（rhAPC）
34、1 1、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数估为高死亡危险（大多数APACHEAPACHE或有或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受禁忌证，建议接受rhAPCrhAPC治疗（治疗（2B2B，3030天内天内手术患者为手术患者为2C2C）。）。2 2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHE20APACHE20或单个器官衰竭）的成年患者，或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受推荐不接受rhAPCrhAPC治疗（治疗（1A1A）。）。 J 血液制品使用
35、血液制品使用 推荐血红蛋白低于推荐血红蛋白低于7.0g/dl7.0g/dl（70g/L70g/L）时输注）时输注红细胞，使血红蛋白维持在红细胞，使血红蛋白维持在7.0-7.0-9.0g/dl9.0g/dl（70-90g/L70-90g/L）（）（1B1B） 2 2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（用（1B1B）。）。3 3、在临床无出血、也不计划进行有创性操、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜
36、冰冻血浆纠正实验室作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（凝血异常（2D2D）。）。 J 血液制品使用血液制品使用4 4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（推荐抗凝血酶（1B1B）。）。 5 5、严重脓毒症患者，当血小板计数、严重脓毒症患者，当血小板计数5000/mm5000/mm3 3（5105109 9/L/L）。无论是否有出血，）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数都建议输注血小板。当血小板计数5000-5000-30000/mm30000/mm3 3（5-30105-30109 9/L/L）且有明显出血危）且有明显出血
37、危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应术或有创性操作时，血小板计数应50000/mm50000/mm3 3（501050109 9/L/L）（）（2D2D）。）。 第二部分第二部分严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗A 机械通气机械通气 1 1、对脓毒症所致急性肺损伤（、对脓毒症所致急性肺损伤（ALIALI）/ /急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征（迫综合征（ARDSARDS）患者，推荐将机械通气潮气量）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重设定为按预测体重6ml/kg6ml/kg（1B1B）。）。 2 2、推荐监测、推荐监测AL
38、I/ARDSALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为最初平台压高限设置为30cmH30cmH2 2O O。在评估平台压。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（时应考虑患者的胸廓顺应性（1C1C）。）。 最终建议为：最终建议为：ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初量通气。最初1-2小时潮气量应设置为小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气，使吸气末平台压控制在末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量以下。若潮气量6ml/kg时平时平台压仍高于台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至，就将潮气量降至4ml/kg
39、。 A 机械通气机械通气3 3、为尽可能降低平台压和潮气量，允许、为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高碳酸血症（患者存在高碳酸血症（PaCOPaCO2 2高于正常，称高于正常，称“允许允许性高碳酸血症性高碳酸血症”（1C1C）。）。 未把未把“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。颅内压患者应禁止使用。 4 4、推荐设定、推荐设定PEEPPEEP以防止呼气末肺泡萎陷（以防止呼气末肺泡萎陷（1C1C）。）。
40、 、在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤、在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（的高吸气氧含量（FiOFiO2 2）和平台压的）和平台压的ARDSARDS患者，患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（位（2C2C）。）。 A 机械通气机械通气6a6a、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAPVAP）（）（1B1B） 6b6b、建议床头抬高、建议床头抬高30-4530-45度（度（2C2C）7 7、仅对符合下述条件的
41、少数、仅对符合下述条件的少数ALI/ARDSALI/ARDS患者患者建议使用建议使用NIVNIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和压力支持和PEEPPEEP有效）、血流动力学稳定、有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（值（2B2B）。）。 A 机械通气机械通气8 8、推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主、推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条呼吸试验以评
42、估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件：件：可唤醒，可唤醒，血流动力学稳定（不用升压药），血流动力学稳定（不用升压药），没有没有新的潜在严重疾患，新的潜在严重疾患，只需低通气量和低只需低通气量和低PEEPPEEP，面罩或鼻面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压（续气道正压（CPAPCPAP，5cmH5cmH2 2O O）或）或T T管进行自主呼吸试验管进行自主呼吸试验（1A1A）。）。 9 9、推荐对、推荐对ALI/ARDSALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规患者，不把肺动脉导管应用作为常规（1
43、A1A） 1010、对已有、对已有ALIALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住略，以减少机械通气和住ICUICU天数（天数（1C1C）。）。B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断镇静、麻醉、神经肌肉阻断1 1、机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记、机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标（录并制定麻醉目标（1B1B） 2 2、如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射、如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/ /减少减少镇静剂，使患者清醒镇
44、静剂，使患者清醒/ /再点滴药物（再点滴药物（1B1B）。）。 3 3、鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐、鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBANMBA）。）。如果必须应用，应间断推注，或在持续点滴过程如果必须应用，应间断推注，或在持续点滴过程中使用中使用4 4小时序列监护阻滞深度（小时序列监护阻滞深度（1B1B）。）。 无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不建议应用气时，不建议应用NBMA。 C 血糖控制血糖控制 1 1、对进入、对进入ICU
45、ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B1B）。）。 2 2、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在制在150 mg/dl150 mg/dl（8.3mmol/L8.3mmol/L）以下（）以下（2C2C）。）。 3 3、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每作为热量来源，每1-21-2小时监测一次血糖，血糖和小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每胰岛素用量稳定后，可每4
46、 4小时监测一次（小时监测一次（1C1C）。）。4 4、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（萄糖水平可能比检测值更低（1B1B）。）。 D 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 1 1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B2B）。）。 2 2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平
47、衡（疗辅助维持液体平衡（2D2D）。）。 两项荟萃分析表明，持续和间断肾脏替代疗法对降低两项荟萃分析表明，持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。患者院内死亡率无显著差异。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。目标。 目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。时选择何种替代治疗模式的结论。 E 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15pH7.15的患者，不的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或
48、减少升压药使宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（用（1B1B）。）。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳指标、或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳入入pH7.15的患者。的患者。 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减、减少血清离子钙，但这些参数与
49、患者预后的关系不确定。少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低碳酸氢盐对低pH值或任何值或任何pH值患者血流动力学参数或值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。升压药需求的影响尚不清楚。 F 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 1 1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFHUFH）每）每日日2-32-3次或每日低分子量肝素（次或每日低分子量肝素（LMWHLMWH）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓（DVTDVT），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑
50、出血等（碍、活动性出血、近期脑出血等（1A1A）。）。2 2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（压袜（GCSGCS）或间歇压迫器（）或间歇压迫器（ICDICD），除非有禁忌证（），除非有禁忌证（1A1A）。）。 3 3、对非常高危的患者如严重脓毒症合并、对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVTDVT史、创伤或整史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（或无法实施（2C2C）。）。 4 4、鉴于已在其他高危患者中证明、鉴于已在其他高危患者中证明LMWH
51、LMWH的优势，因此对非的优势，因此对非常高危的患者，建议使用常高危的患者，建议使用LMWHLMWH而非而非UFHUFH（2C2C）。）。 G 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用推荐对重症脓毒症患者用H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂（1A1A）或质子泵抑制剂（）或质子泵抑制剂（PPIPPI）（）（1B1B）预防）预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内考虑胃内pHpH值升高可能增加值升高可能增加VAPVAP风险。风险。 针对一般针对一般ICU患者的研究证实了预防应激性溃患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处，而其中疡的益处，而其中20
52、%-25%的患者合并脓毒症。的患者合并脓毒症。另外，在应激性溃疡预防中获益的几类患者另外，在应激性溃疡预防中获益的几类患者（凝血功能障碍、机械通气、低血压）常合并（凝血功能障碍、机械通气、低血压）常合并严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症和脓毒性休克。 H 选择性肠道净化选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化（专家对选择性肠道净化（SDDSDD）问题分歧较大，赞成和反）问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用者使用SDDSDD的建议。的建议。 经验显示，预防性使用经验显示，预防性使用SDDSDD（肠内非吸收性抗
53、生素和短疗（肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎），降低重症及程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎），降低重症及创伤患者的总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。创伤患者的总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。 对两项前瞻性盲法研究分析显示，对两项前瞻性盲法研究分析显示，SDDSDD可降低因原发感染可降低因原发感染收入收入ICUICU的患者的院内（二级）感染，并可降低其死亡率。的患者的院内（二级）感染，并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDDSDD的主要目的可能的主要目的可能为预防继发性感染。为预防继发性感染。 SDDSDD
54、主要作用为预防主要作用为预防VAPVAP，因此有必要对，因此有必要对SDDSDD与非抗菌与非抗菌VAPVAP干干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。染的可能。 I 支持限度的考虑支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括可能的转归与现实的治疗目标（括可能的转归与现实的治疗目标（1D1D）。）。 关键性建议关键性建议脓毒症患者在诊断后的最初脓毒症患者在诊断后的最初6 6小时
55、早期目标性复苏（小时早期目标性复苏（1C1C）应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1C1C）在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的1 1小时内使用广谱抗生素治疗（小时内使用广谱抗生素治疗（1B1B）应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（理以便采用合适的窄谱抗生素（1C1C）抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为7-107-10天，可根据临床反应调整天，可根据临床反应调整(1D)(1D)感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B1
56、B）液体复苏要注意循环灌注压力（液体复苏要注意循环灌注压力（1C1C）液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注没有改进（注没有改进（1D1D）关键性建议关键性建议用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏目用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏目标平均动脉压标平均动脉压65mmHg 65mmHg （1C1C）对液体补充充足但心输出）对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用（出量或者把正性肌力药和血
57、管加压药联合运用（1C1C）只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（血压才推荐给予皮质激素（2C2C）对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白使用重组人活化蛋白C C（2B2B，对手术后病人是，对手术后病人是2C2C）一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急性出血，血红蛋白的治疗目标应是性出血，血红蛋白的治疗目标应是7-9g/dl7-9g/dl；对急性肺损；对急性肺损伤（伤（
58、ALIALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）的患者）的患者采用低潮气量（采用低潮气量（1B1B）和呼吸平台压限制策略（）和呼吸平台压限制策略（1C1C）关键性建议关键性建议对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（1C1C）对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不当（疗不当（1B1B）对对ALI/ARDSALI/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管监测（病人避免常规使用肺动脉导管监测（1A1A）应缩短使用机械通气和入住应缩短使用机械通气
59、和入住ICUICU的时间，对没有休克的的时间，对没有休克的ALI/ARDSALI/ARDS病人采用保守液体疗法策略（病人采用保守液体疗法策略（1C1C）对镇静对镇静/ /镇痛药物的使用应遵循指南的规定（镇痛药物的使用应遵循指南的规定（1B1B）无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断或减量是镇静管理的方法（或减量是镇静管理的方法（1B1B）如果不是完全必要，避免使用肌松药（如果不是完全必要，避免使用肌松药（1B1B）；要对高血糖）；要对高血糖进行控制（进行控制（1B1B），重症脓毒症病人一旦稳定，就应将血糖），重症脓毒症病人一旦稳定，
60、就应将血糖维持在维持在150 mg/150 mg/dLdL （8.3mmol/L8.3mmol/L）以下（）以下（2C2C）持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的（2B2B）预防深静脉血栓的形成（预防深静脉血栓的形成（1A1A）关键性建议关键性建议应激性溃疡的预防，运用应激性溃疡的预防，运用H H2 2受体阻断剂或者质子受体阻断剂或者质子泵抑制剂比硫糖铝有效（泵抑制剂比硫糖铝有效（1B1B）尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异（在预防应激性溃疡中的差异（1D1D）对儿科脓毒治疗的有效建议包括：体格检查的重对儿科脓毒治疗的有效建议包括：体格检查的重要运用是治疗的最终要点（要运用是治疗的最终要点（2C2C）多巴胺作为维持血压的首选药物（多巴胺作为维持血压的首选药物（2C2C）皮质激素只在被怀疑或被证明肾上腺素缺乏的儿皮质激素只在被怀疑或被证明肾上腺素缺乏的儿童中使用（童中使用（2C2C）建议中反对运用重组人激活蛋白建议中反对运用重组人激活蛋白-C-C
