肺栓塞_北京协和医院

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1、1肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗北京北京协和医院和医院呼吸内科呼吸内科蔡柏蔡柏蔷2一、发病情况一、发病情况肺肺栓栓塞塞(pulmonary embolism)：肺肺动脉脉或或肺肺动脉脉某某一一分分枝枝被被血血栓栓或或栓栓子子堵堵塞塞而而引引起起的的病病理理过程程，是是许多疾病一种多疾病一种严重并重并发症。症。肺肺梗梗死死：栓栓塞塞后后肺肺组织产生生严重重的的血血供供障障碍碍，发生坏死。生坏死。发病病概概况况：国国外外发病病率率高高。(美美国国每每年年约约 70 万万人人患患肺肺栓栓塞塞，每每年年死死于于肺肺栓栓塞塞者者约约占占死死亡亡人人数数的的 10 15，在在临临床床死死亡亡原原因因

2、中中， 肺肺栓栓塞塞居居第第三三位位)。北京北京协和医院肺栓塞的尸和医院肺栓塞的尸检检出率：出率：3，日本在日本在 1972年肺栓塞的死年肺栓塞的死检率：率： 。3二、根底疾病二、根底疾病1. 1. 高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2. 2. 心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。3. 3. 肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病

3、的发生率较高。 4. 4. 肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。45. 妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄妇龄妇女要高，第三胎和多胎孕女要高，第三胎和多胎孕妇妇易患血栓症。易患血栓症。6. 长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血流循血流循环环减慢，减慢，为为静脉血栓的形成静脉血栓的形成创创造条件。造条件。7. 药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发

4、发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因而也易因而也易发发生血栓，生血栓，进进而造成肺栓塞。而造成肺栓塞。8. 深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下肢深部静脉血栓。下肢深部静脉血栓。9. 免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体 ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进展展免免疫疫测测定定的的一一种种抗抗体体。ACA的的存存在在，常常伴伴有有血血栓栓形形成成的的倾倾向。向。5肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1. 1. 静脉血瘀静脉血瘀滞滞2. 2. 高凝状

5、态高凝状态3. 3. 术后或分术后或分娩后娩后6三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉卵卵巢巢或或睾睾丸丸静静脉脉、子子宫宫静静脉脉、盆盆腔腔静静脉脉丛、丛、 大隐静脉等；大隐静脉等； (2)(2)右心房或右心室血栓；右心房或右心室血栓； (3)(3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓； (5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； (6)(6)羊水栓；羊水栓； (7)(7)空气栓。空气栓。7栓子大多数来自下肢和盆腔

6、的深静脉，栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占来自下肢静脉占7979。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急生急剧变化或静脉血流量明化或静脉血流量明显增加增加用力大便、用力大便、长期卧床后突然活期卧床后突然活动均均可造成血栓脱落。可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，大静脉和右心，阻塞肺阻塞肺动脉，造成肺栓塞。脉，造成肺栓塞。栓子以血栓栓塞多栓子以血栓栓塞多见(82(82，瘤栓，瘤栓1313，脂肪栓，脂肪栓3 3，羊水栓，羊水栓1 1。8肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源见来源：髂外静：髂外静脉、股静脉、深脉、股静脉、深股静脉、膕

7、静脉、股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肌静脉丛；肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源见来源：右心、：右心、生殖腺静脉生殖腺静脉( (卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉) )、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉( (来自髋部来自髋部) )、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。9四、发病机理四、发病机理1856年年Virchow指指出出：血血流流的的瘀瘀滞滞、血血管管壁壁的的损伤及及高高凝凝状状态是是发生生静静脉脉血血栓栓的的重重要要因因素。素。1. 血血流流的的瘀瘀滞滞：久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心

8、衰衰，历时较长的的腹腹腔腔和盆腔手和盆腔手术。2. 静静脉脉血血管管壁壁的的损伤：股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿瘤瘤、烧伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损伤时，导致血管内皮致血管内皮细胞胞损伤，促使凝血和血栓形成。，促使凝血和血栓形成。3. 高高凝凝状状态：恶性性肿瘤瘤、真真性性红细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药。胰胰腺腺癌癌有有最最高高的的深深静静脉脉血血栓栓，DVT可可为恶性性肿瘤的瘤的预兆。兆。10五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学一一病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，

9、下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小小和和阻阻塞塞部部位位可可分分为：为：(1) (1) 急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当当于于两两个个或或两两个个以以上的肺叶动脉被阻塞。上的肺叶动脉被阻塞。当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也称骑跨型栓塞。也称骑跨型栓塞。 11(2) 急急性性次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞：不不到到两

10、两个个肺肺叶叶动动脉脉受受阻。阻。(3) 中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4) 小肺小肺动动脉栓塞：肺脉栓塞：肺亚亚段段动动脉及其分枝栓塞。脉及其分枝栓塞。当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。假假设设能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻塞，仍可恢复正常。阻塞，仍可恢复正常。如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进展展性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓栓栓栓塞

11、塞性肺性肺动动脉高脉高压压)，继继而出而出现现慢性肺原性心慢性肺原性心脏脏病。病。 15三肺栓塞与肺梗死的区别三肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary (pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/ /或或静静脉脉流流出出受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管障碍的病理根底为血栓或栓子。管障碍的病理根底为血栓或栓子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary (pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支

12、所所造造成成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。 16血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)17肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血18肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。19肺肺栓栓塞塞后后肺肺实质发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死死；但但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。1015的的肺肺栓栓塞塞患患

13、者者产生生肺肺梗梗死死。无无心心肺肺疾病的患者，肺栓塞后，很少疾病的患者，肺栓塞后，很少产生生肺梗死肺梗死。原因：原因：肺肺组织的的供供氧氧来来自自三三方方面面：肺肺动脉脉系系统、支支气气管管动脉脉系系统及及局局部部肺肺野野的的气气道道。当当支支气气管管动脉脉和和/或或气气道道受受累累及及时才才发生生肺肺梗梗死死，但但有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶性性肿瘤瘤时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺血管栓塞的程度及速度也有关。肺血管栓塞的程度及速度也有关。20六、临床表现六、临床表现一病症一病症1. 1. 呼吸困难及气短：最重要病症，

14、可伴紫绀。呼吸困难及气短：最重要病症，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓栓塞塞较较小小时时，只只有有短短暂暂呼呼吸吸困困难难或或仅仅持持续续几几分分钟钟反复发生小栓塞，可屡次发生突发的呼吸困难。反复发生小栓塞，可屡次发生突发的呼吸困难。* *呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/ /分。分。2. 2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸胸骨骨后后压压迫迫性性痛痛为为肺肺动动脉脉高高压压、或或右右

15、心心室室缺缺血血所致。所致。冠冠状状动动脉脉供供血血缺缺乏乏，也也常常可可发发生生心心肌肌堵堵塞塞样样疼疼痛。痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸有关的胸膜性疼痛吸有关的胸膜性疼痛213.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴伴脑脑供血缺乏。供血缺乏。应应与中枢神与中枢神经经系系统统疾病疾病鉴别鉴别。4.咯咯血血：肺肺梗梗死死或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均均为为小量咯血，每次数口到小量咯血，每次数口到2030 ml。5.休休克克：10可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺

16、肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下降，患者大汗淋漓，焦下降，患者大汗淋漓，焦虑虑等，等，严严重者可猝死。重者可猝死。6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡通气等。渡通气等。22巨巨大大肺肺栓栓塞塞，常常于于手手术术后后活活动动或或大大便便用用力力时时发发生：生：* *患患者者突突然然发生生晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难，伴伴紫紫绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤或或心心脏骤停，可突然死亡。停，可突然死亡。

17、* *原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿功功能能很很差差时，可可产生生晕厥厥及高血及高血压。* *并并发肺肺梗梗死死时有有发热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸腔胸腔积液。液。* *如如反反复复发作作或或多多发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时，引引起起肺肺动脉脉高高压，活活动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现右心衰竭。右心衰竭。23肺部多发性小血肺部多发性小血栓的临床表现栓的临床表现1.突然发生的呼突然发生的呼吸困难吸困难2.肺部听诊可正肺部听诊可正常和有少数湿常和有少数湿啰音啰音3.肺动脉造影：肺动脉造影：小血栓小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺灌注扫描示右肺缺损缺

18、损5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明显升高右膈明显升高(因肺不张因肺不张)24巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完骑跨型血栓完全阻塞左右肺动全阻塞左右肺动脉脉2.2.胸片示右下肺胸片示右下肺动脉增宽，肺动动脉增宽，肺动脉段突出脉段突出示：示：S1Q3T3S1Q3T325肺梗死的临床表现肺梗死的临床表现：1. 左下肺肺梗死：左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角胸片示左肋膈角契形阴影契形阴影4. 胸膜疼痛，患者胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有不能呼吸，可伴有咯血咯血。26肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现：肺心

19、病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECG 示：右心室示：右心室肥厚，心电轴右肥厚，心电轴右偏偏27二体征二体征1. 1. 肺部体征：肺部体征： * *肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡外外表表活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可闻及细湿罗音。可闻及细湿罗音。* *神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣

20、音。* *有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺堵塞。肺堵塞。* *偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起喘流所致，也可发生于栓子开场溶解时。起喘流所致，也可发生于栓子开场溶解时。282.心心脏脏体体征征：心心动动过过速速往往往往是是肺肺栓栓塞塞的的唯唯一一及及持持续续的的体体征征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，吸吸气气时时增增强强。 心心界界向向右右扩扩大大。肺

21、肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进及及分裂。分裂。3.下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓：诊诊断肺栓塞的特征。断肺栓塞的特征。*血栓以股静脉、血栓以股静脉、髂髂静脉和膕静脉多静脉和膕静脉多见见。*局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧侧可可有有压压痛痛。 *Homan 氏氏征征阳阳性性 即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背曲，可引起腓背曲，可引起腓肠肠肌疼痛肌疼痛 。*血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性水性水肿肿，股静脉，股静脉处处可及一条有可及一条有压

22、压痛的束状物。痛的束状物。29下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，下肢局部有疼痛，站立或行走时明站立或行走时明显加重，患肢肿显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧部及腹股沟内侧可有压痛。可有压痛。 Homan 氏征阳性氏征阳性即伸直患肢，将即伸直患肢，将踝关节急速背曲，踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼可引起腓肠肌疼痛。痛。腓肠肌部位肿胀比腓肠肌部位肿胀比对侧超过对侧超过 3 cm测定部位于胫骨测定部位于胫骨粗隆下粗隆下 10 cm 30下肢静脉造影是测下肢静脉造影是测定下肢定下肢 DVT的最的最准确方法，准确方法，CV可显示静脉阻塞可显示

23、静脉阻塞的部位，范围及的部位，范围及侧枝循环等，侧枝循环等，患者如不能进展患者如不能进展DVT 无创性检查无创性检查(DUS 等等)，或作，或作了这些检查后仍了这些检查后仍难以诊断时，那难以诊断时，那么应作么应作 CV。 CV 对对 DVT 诊断的诊断的灵敏度和特异性灵敏度和特异性最高。最高。 33七、实验室检查七、实验室检查一一一一般般工工程程：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可可鉴鉴别别肺肺栓栓塞塞与与急急性性心心肌肌梗梗死。死。二动脉血气分析及肺功能二动脉血气分析及肺功能1

24、. 1. 血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaO2PaO2平平均均为为 62 62 mm mm HgHg。PaO2PaO2无特异性。无特异性。2. 2. 生生理理死死腔腔增增大大：死死腔腔气气/ /潮潮气气量量比比值值 (VD/VT)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提示示肺肺栓栓塞塞可可能能。 VD/VT VD/VT 15mm，那那么么诊诊断断意意义义更更大。大。*扩扩张张现现象象在在发发病病后后24小小时时出出现现，23天天达达最最大大值值，持，持续续12周。周。*另另一一征征象

25、象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾状状， 那么提示肺那么提示肺动动脉内有机化的栓子存在。脉内有机化的栓子存在。395. 心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇静脉增奇静脉增宽宽。6. 一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反响响；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高， 胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或少量胸水；有或少量胸水；有时时有有盘盘状肺不状肺不张张。7. 特异性特异性 X 线线表表现现：Hamptons 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的

26、的致致密密区区呈呈圆顶圆顶状，状，顶顶部指向肺部指向肺门门，常位于下肺肋膈角区。，常位于下肺肋膈角区。Westermarks征征：栓栓塞塞近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧远侧肺血管肺血管纹纹理缺如。理缺如。41肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 线片：线片：示右心缘旁契示右心缘旁契形阴影形阴影*患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。42肺栓塞后肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门44七肺通气及灌注七肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型；显

27、像，有三种类型；1. Vn/Qn: 1. Vn/Qn: 通气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。2. 2. Vn/Qo: Vn/Qo: 通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损，如结合典型临床病症，可确诊肺栓塞。损，如结合典型临床病症，可确诊肺栓塞。 3. 3. Vo/Qo: Vo/Qo: 局局部部肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如如肺肺炎炎都都可可为为这这种种类类型型，必必要要时时作作肺动脉造影。肺动脉造影。46肺栓塞肺栓塞后肺后肺灌注灌注扫描扫描右肺有明右

28、肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损47肺栓塞后肺栓塞后肺通气扫肺通气扫描示正常描示正常50八、八、 肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断一重视发生肺栓塞的可能情况：一重视发生肺栓塞的可能情况：1 1肺肺栓栓塞塞的的危危险险因因素素：手手术术、分分娩娩、骨骨折折、长长期期卧卧床床、肿肿瘤瘤、心心脏脏病病( (合合并并房房颤颤) )、肥肥胖胖及及下下肢肢深深静静脉脉炎炎等等。下下肢肢无无力力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；静脉曲张、不对称性下肢浮肿；2 2警警觉觉原原有有疾疾病病突突然然变变化化：呼呼吸吸困困难难明明显显加加重重、胸胸痛痛、咯咯血血、紫紫绀绀、心心律律紊紊乱乱、休休克克、昏昏厥厥

29、、发发作作性性或或进进展展性性充充血血性性心心衰衰、COPDCOPD恶恶化化、手手术术后后肺肺炎炎或或急急性性胸膜炎等病症。胸膜炎等病症。3 3不不能能解解释释的的低低热热、血血沉沉快快、紫紫绀绀、黄疸。黄疸。4 4心力衰竭时对洋地黄制剂反响不好。心力衰竭时对洋地黄制剂反响不好。5 5胸胸片片有有圆圆形形或或契契形形阴阴影影，原原因因不不明明的肺动脉高压及右室肥大。的肺动脉高压及右室肥大。51二二 临床和床和实验室室诊断程序断程序(1)(1)常常规：胸胸片片、ECGECG、血血气气分分析析、血血液液生生化化等等，可局部排除肺栓塞，确可局部排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。其它心肺疾病。(2)(2)

30、肺肺灌灌注注和和通通气气核核素素显像像：先先行行肺肺灌灌注注显像像如如结果果正正常常，可可除除外外肺肺栓栓塞塞，如如肺肺灌灌注注显像像不不正正常常，应行行通通气气显像像。V/QV/Q显像像呈呈Vn/QoVn/Qo，就就可可诊断断肺肺栓栓塞塞，如如假假设呈呈Vo/QoVo/Qo或或灌灌注注显像像呈呈多多亚段段缺缺损，此此时应作作下下肢肢静静脉脉血血管管造造影影，辅超超声声检查，结果果如如阳阳性性，肺肺栓栓塞塞可可确确诊，结果果如如阴性，仍不能排除肺栓塞。阴性，仍不能排除肺栓塞。(3)(3)肺肺动脉脉造造影影：经 V/QV/Q显像像及及静静脉脉造造影影后后不不能能确确诊的的可可疑疑患患者者应行行肺

31、肺动脉脉造造影影，可可使使其其中中 15155050得到肺栓塞的得到肺栓塞的诊断。断。疑疑巨巨大大肺肺栓栓塞塞者者或或伴伴有有明明显的的心心肺肺疾疾病病时，可可直接作肺直接作肺动脉造影。脉造影。52三三鉴别诊断断1 1冠冠状状动脉脉供供血血缺缺乏乏：1919肺肺栓栓塞塞可可发生生心心绞痛痛，原原因因：巨巨大大栓栓塞塞时，心心输出出量量明明显下下降降，造造成成冠冠状状动脉脉供供血血缺缺乏乏，心心肌肌缺缺血血；右右心心室室压力力升升高高，冠冠状状动脉脉中中可可形形成成反反常常栓栓塞塞或矛盾栓塞。或矛盾栓塞。2 2细菌菌性性肺肺炎炎：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现，如如呼呼吸吸困困难、胸胸膜膜痛痛、

32、咳咳嗽嗽、咯咯血血、心心动过速速、发热、紫紫绀、低低血血压，X X线表表现相相似似。但但肺肺炎炎有有寒寒颤、脓痰痰、菌菌血血症症。 3 3胸胸膜膜炎炎：约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积液液，易易被被诊为结核核性性胸胸膜膜炎炎。但但缺缺少少结核核病病的的全全身身中中毒毒病病症症。胸胸腔腔积液液常常为血性、量少、消失也快。血性、量少、消失也快。4 4急急性性心心肌肌梗梗死死、降降主主动脉脉瘤瘤破破裂裂、夹层动脉脉瘤瘤、急急性性左左心心衰衰竭竭、食食道道破破裂裂、气气胸胸、纵膈膈气气肿等等也也为剧烈烈的的前前胸胸痛痛，应与与肺肺栓栓塞塞仔仔细鉴别。53完完2001年年5月月16日日54 九、

33、肺栓塞的治疗一一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品1mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺 200 mg参加 500 ml液内静滴，开场速率为 2.5 ng/kg/分，以后调节滴速，使收缩压维持在90 mm Hg。右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应防止患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。55二抗凝治疗二抗凝治疗1.1.肝肝素

34、素疗疗法法：当当肝肝素素与与抗抗凝凝血血酶酶结结合合时时，可可终终止止凝凝血血活活酶酶生生成成和和抑抑制制其其活活性性，并并促促使使纤纤维维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：肝素使用方法：(1)(1)持持续续静静脉脉内内输输液液：首首次次一一个个负负荷荷剂剂量量(5000(500010000u)10000u)静静脉脉内内冲冲入入。2 24 4小小时时后后标标准准疗疗法法，每每小小时时滴滴入入1000u1000u，由由输输液液泵泵控控制制滴滴速速，每每日日总总量量为为25000u25000u。( (或或最最初初肝肝素素的的冲冲击击负负荷荷剂剂量

35、量为：为：80 u/kg80 u/kg，随后维持剂量为：，随后维持剂量为：18u/kg/h18u/kg/h。) )(2)(2)间间歇歇静静脉脉注注射射：每每4 4小小时时(5000u(5000u肝肝素素) )或或每每6 6小小时时(7500u(7500u肝肝素素) )静静脉脉内内肝肝素素一一次次，每每日日总总量量为为36000 u36000 u。(3)(3)间间歇歇皮皮下下注注射射：每每4 4小小时时(5000u)(5000u)、每每8 8小小时时(10000u)(10000u)、每每1212小小时时(20000u)(20000u)皮皮下下注注射射一一次次肝肝素。素。56* *肝素一般连续使用

36、肝素一般连续使用7 71010天。天。 * *肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。* *凡年龄凡年龄6060岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压舒张压 110 mm Hg 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。出血，使用肝素时应非常慎重。* *一般用肝素前，测定凝血时间、局部凝血活酶时间一般用肝素前，测定凝血时间、局部凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调

37、节剂、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT APTT 延长至对照延长至对照值的值的2.3 2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。倍所需用的肝素剂量为所需剂量。* *当并发出血时，当并发出血时，APTT APTT 及凝血时间延长，此时应中及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停顿后再用小剂量肝素治疗，抗肝素的作用。待出血停顿后再用小剂量肝素治疗，并使并使 APTT APTT维持在治疗范围的下限。维持在治疗范围的下限。57使使用用肝肝素素的

38、的禁禁忌忌症症：两两个个月月内内有有脑脑溢溢血血、肝肝肾肾功功能能不不全全、患患有有出出血血性性疾疾病病，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、十十天天内内刚刚做做过过大大手手术术( (尤尤其其是是颅颅内内及及眼眼科科手手术术) )及及亚亚急急性性细菌性心内膜炎。细菌性心内膜炎。2. 2. 低低分分子子量量肝肝素素LMWHLMWH：LMWH LMWH 平平均均分分子子量量为为 4000 4000 到到 6000 6000。* * 理论上，理论上， LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。* * LMWH LMWH 经经皮皮下下注注射射后后有有相相当当高高的的生生物物利利用用度度，血血清清半

39、半衰衰期期也也较较长长，可可产产生生预预期期抗抗凝凝反反响响。而而且且出出血血的的并发症也较少。并发症也较少。* * 故故 LMWH LMWH 可可每每日日一一次次或或两两次次注注射射并并无无需需实实验验室室监监测。测。583. 3. 维维生生素素 K K 拮拮抗抗剂剂：应应用用肝肝素素一一周周后后，应应开开场场口口服服抗抗凝剂。凝剂。(1)(1)新新抗抗凝凝片片，作作用用快快，口口服服后后36364848小小时时即即达达顶顶峰峰，首次剂量为首次剂量为2 24 mg4 mg，维持量为，维持量为1 12mg/2mg/日，日，(2)(2)双双香香豆豆素素或或新新双双香香豆豆素素，首首剂剂均均200

40、 200 mg,mg,次次日日100 100 mgmg口服，以后每日口服，以后每日252575mg75mg维持。维持。(3)(3)华华法法令令(Warfarin)(Warfarin)首首剂剂151520mg20mg，次次日日5 5 10mg10mg，维维持持量量为为每每日日5mg5mg。上上述述口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持量量均均根根据据凝凝血血酶酶原原活活动动度度调调节节，使使其其保保持持在在 20203030，或或使使凝凝血血酶原时间保持为对照值的酶原时间保持为对照值的 倍。倍。口口服服抗抗凝凝剂剂发发挥挥治治疗疗作作用用需需3 35 5天天，需需与与肝肝素素合合用用数数天天，直直到到口口

41、服服抗抗凝凝剂剂起起作作用用，才才停停用用肝肝素素。一一般般口口服服抗抗凝凝剂剂需需持持续续 6 6周周6 6个个月月不不等等，如如果果栓栓塞塞危危险险因因素素继继续续存存在在，那么需长期使用抗凝治疗。那么需长期使用抗凝治疗。59应应用用华华法法令令本本卷卷须须知知：华华法法令令代代谢谢受受多多种种药药物物和食物的影响。和食物的影响。* * 别别嘌嘌呤呤醇醇、乙乙胺胺碘碘呋呋酮酮、西西咪咪替替叮叮、奎奎尼尼丁丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。和复方新诺明等均可加强华法令的作用。* *巴巴比比妥妥、口口服服避避孕孕药药和和皮皮质质激激素素能能抑抑制制其其作作用。用。* *食用绿叶蔬菜也会降低

42、华法令的疗法。食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。* *华华法法令令在在孕孕妇妇中中为为禁禁用用。因因为为华华法法令令可可透透过过胎胎盘盘和和导导致致胎胎儿儿畸畸形形。故故在在孕孕妇妇中中最最好好选选用用肝肝素抗凝治疗，尤其是素抗凝治疗，尤其是 LMWH LMWH 尤为适用。尤为适用。* *但但产产后后仍仍可可应应用用华华法法令令，因因为为母母乳乳中中的的华华法法令代谢产物无抗凝作用。令代谢产物无抗凝作用。60( (三三) )溶栓治疗溶栓治疗1.1.肺栓塞溶栓治疗的理论肺栓塞溶栓治疗的理论 (1)(1)溶溶栓栓可可使使肺肺动动脉脉内内血血栓栓溶溶解解，改改善善肺肺组组织织血血流流灌灌注，逆转右心

43、功能不全，改善肺毛细血管血流量。注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。(2)(2)溶溶栓栓最最主主要要的的目目的的是是迅迅速速降降低低肺肺动动脉脉压压力力，改改善善右右心心功功能能；减减少少或或消消除除对对左左室室舒舒张张的的影影响响，改改善善左左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。(3)(3)溶溶栓栓可可改改善善肺肺组组织织灌灌注注，预预防防慢慢性性肺肺动动脉脉高高压压的的形成，改善生活质量和远期预后。形成，改善生活质量和远期预后。(4)(4)溶溶解解深深静静脉脉系系统统的的血血栓栓，减减少少栓栓子子来来源源，减减少少栓栓塞复发和由此产生的慢

44、性血栓栓塞性肺动脉高压。塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。(5)(5)溶溶栓栓可可迅迅速速减减少少或或消消除除血血栓栓负负荷荷，减减少少不不良良体体液液反响对肺血管和气道的作用。反响对肺血管和气道的作用。612. 常用溶栓药物常用溶栓药物(1) 链链激激酶酶：2050万万单单位位链链激激酶酶溶溶于于 100 ml生生理理盐盐水水或或 50葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，30 分分钟钟左左右右静静脉脉滴滴注注完完，以以后后保保持持每每小小时时 10 万万单单位位水水平平，连连续续滴滴注注 1272小小时时。为为预预防防过过敏敏反反响响，用用药药前前半半小小时时，先先肌肌肉肉注注射射非非乃乃更

45、更 25 mg及及静静脉脉内内注注入入氟氟美美松松 5 mg。(2) 尿尿激激酶酶：首首次次静静脉脉内内输输入入尿尿激激酶酶25万万IU(40004400 IU/kg)30分分钟钟连连续续滴滴注注完完，接接着着每每小小时时给给予予 4000 IU/kg，连连续续滴滴注注1224小时。小时。(3) 重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原(rt-PA) ：100 mg 静静滴滴，时时间间大大于于 2 小小时时。rt-PA 为第二代选择性溶血栓制剂，为第二代选择性溶血栓制剂， 优优点点：不不会会耗耗尽尽纤纤维维蛋蛋白白原原，不不会会出出现现全全身身溶溶解解状状态态、平平安安、无无过过敏敏。

46、 24小小时时后后 82的的病病例例血血块块溶溶解解，结结果果优优于于尿尿激激酶酶，并发症也明显下降。并发症也明显下降。62 溶栓方案溶栓方案附表附表: : 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( ( 美国美国 FDA FDA 批准批准 ) )溶栓药物溶栓药物 方案方案批准时间批准时间SK链链激激酶酶(Streptokinase)250，000 U 静静脉脉注注射射( 负负荷荷量量，注注射射时时间间 30 分分钟钟)；随随后后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时1977UK尿尿激激酶酶(Urokinase)4,400 U/kg 静静脉脉注注射射( 负负荷荷量

47、量，注注射射时时间间 10 分分钟钟)；随随后后 4,400 U/kg/小时，共小时，共 1224 小时小时1978rt-PA重重组组组组织织型型纤纤维蛋白溶酶原维蛋白溶酶原100 mg 静静脉脉注注射射, 注注射射时时间间 2 小小时时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入注：以上药物均经周围静脉连续输入633. 肺栓塞溶栓抗凝治疗方案肺栓塞溶栓抗凝治疗方案(1) 溶溶栓栓：尿尿激激酶酶(UK)、组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂(r-tPA)等等，UK：2万万U/kg(一一般般总总量量为为100150万万U左左右右)溶溶于于0.9%生生理理盐盐水水中中静静注注，2小小时时输输入入完

48、完毕毕，r-tPA50100mg溶溶于于注注射射用用水水中中(1mg/ml)，2 小小时时输输入完。入完。(2) 肝肝素素抗抗凝凝：普普通通肝肝素素(heparin)或或低低分分子子肝肝素素(LMWH)。溶溶栓栓药药物物输输入入后后，检检查查APTT或或ACT，待待其其降降至至对对照照值值的的 1.5 2倍倍时时，给给予予肝肝素素抗抗凝凝。普普通通肝肝素素多多采采用用 24 小小时时持持续续静静脉脉输输入入法法，使使 APTT 或或 ACT保保持持在在对对照照值值的的倍倍左左右右，连连续续710天天。低低分分子子肝肝素素常常采采用用皮皮下下注注射射法法，0.6 ml，每每日日2次次，连连续续7

49、10天，其确切疗效尚待进一步观察。天，其确切疗效尚待进一步观察。(3) 口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持继继续续抗抗凝凝；常常用用的的药药物物有有华华法法令令(warfarin)。新新抗抗凝凝片片(acenocoumarol)等等。在在静静脉脉输输入入肝肝素素抗抗凝凝治治疗疗的的后后3天天左左右右开开场场服服用用，使使凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)、凝凝血血酶酶原原活活性性(PA)分分别别保保持持在在对对照照值值的的倍倍、30%40%，连连续续46个个月月，以以后后视视根根底底疾疾病病决定是否继续服用。决定是否继续服用。644.溶血栓疗法适应症既往认为：主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以

50、上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生应少于5日内。现在认为：急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。*溶栓治疗的最正确时间窗(OptimumTimeWindow)：溶栓时间可延长到肺栓塞病症发生后14天。655. 5. 溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症： 绝对禁忌症绝对禁忌症：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。有过中风或颅内手术史。 相对禁忌症相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；近二周内大

51、手术、分娩或创伤；10 10 日内作过日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。66表：新老溶栓方案的比较项目目老方案老方案新方案新方案时间5天 14 天天诊断诊断肺肺动脉造影脉造影肺肺扫描描或或超超声声心心动图或增或增强 CT给药时间较长较短短途径途径肺肺动脉脉周周围静脉静脉实验室室检查多多无无病房病房ICU ICU 普通病房普通病房676.溶栓治疗的并发症*主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。*治疗中应防止创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。*治疗前及治疗中

52、应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、局部凝血活酶时间(APTT)。血浆纤维蛋白溶解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。*当有显著改变时，应警觉出血的危险，严重出血时可予106-氨基已酸2050ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。*严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。*溶栓疗法完毕后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。687. 溶栓并发症的处理溶栓并发症的处理溶栓治疗的出血并发症约溶栓治疗的出血并发症约5% -7%，死亡，死亡率为率为1%。1. 危及生命的并发症危及生命的并发症 颅内出血：溶栓颅内出血：溶栓中如果患者诉头痛，那么应立即采取如下中如果患者诉头痛，那么

53、应立即采取如下措施：措施：(1)停顿溶栓及抗凝停顿溶栓及抗凝(2)立即作头颅立即作头颅CT检查，请神经内科及神检查，请神经内科及神经外科会诊；经外科会诊；(3)如果经检查后，排除颅内出血那么可以如果经检查后，排除颅内出血那么可以继续溶栓治疗。继续溶栓治疗。692. 溶栓时发生大出血溶栓时发生大出血溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。血，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停顿溶栓后仍继续出血，那么除采取上述措施如停

54、顿溶栓后仍继续出血，那么除采取上述措施外：外：请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。 3. 溶栓时小量出血溶栓时小量出血* 指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。血、呕血等。* 处理：体表局部出血，可局部压迫；处理：体表局部出血，可局部压迫； 牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊。纱填塞，必要时请有关科室会诊。70溶栓前后胸片：溶栓前右心缘饱满，右下肺动脉宽，肺溶栓前后胸片：溶栓前右心缘饱满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；溶栓后心影正

55、常，右下肺动脉正常。动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。71十、外科治疗由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想，现在外科治疗的适应征已大为缩小，现介绍二种外科手术方法如下：1.肺栓塞取栓术：死亡率达6570，手术可挽救局部患者的生命。须严格掌握手术指征：肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。722.腔静脉阻断术：预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环，以至危及肺血管床。腔静脉阻断的适应征：1急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌征；2经过适当抗凝治疗，仍有反复发生的肺

56、栓塞；3需要作外科肺栓塞取栓术，术后不能应用抗凝。4巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态；5腔静脉有较大的游离血栓。6慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压；7血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓塞体动脉系统。73腔静脉阻断方法：腔静脉阻断方法： 下腔静脉结扎术。下腔静脉结扎术。 下下腔腔静静脉脉折折叠叠术术：缝缝线线间间隔隔缝缝合合或或塑塑料料钳钳夹夹，手手术术病病死死率率为为 5 5以以内内，术术后后易易发发生生下下肢肢肿肿胀胀、血血液液淤淤滞滞及及皮皮肤肤溃溃疡疡。目目前前可可作作下下腔腔静静脉脉置置网网术术，即即在在肾肾静静脉脉至至下下腔腔静静脉脉开开口口之之下下方方，用用不不吸

57、吸收收的的血血管管缝缝线线，缝缝制制间间隔隔为为 1 1 mmmm网网，滤滤过过由由下下腔腔静静脉脉进进入入肺肺动动脉的致命大血栓，并防止上述方法的并发症。脉的致命大血栓，并防止上述方法的并发症。 下下腔腔静静脉脉伞伞式式过过滤滤器器法法，从从颈颈内内静静脉脉插插入入，至至下下腔腔静静脉脉远远端端，敝敝开开伞伞式式过过滤滤器器，使使下下腔腔静静脉脉局局部部阻阻塞塞。3mm3mm以以上上栓栓子子即即被被留留滞滞，但但其其可可发发生生滤滤器器的的脱脱落落，移行及静脉穿孔等危险。移行及静脉穿孔等危险。 * *各种腔静脉阻断术后，复发率约各种腔静脉阻断术后，复发率约 10 102020。* *术术后后侧侧枝枝循循环环可可增增大大，栓栓子子可可通通过过侧侧枝枝循循环环进进入入肺肺动脉，或器材局部有血栓形成。术后需继续抗凝。动脉，或器材局部有血栓形成。术后需继续抗凝。74巨大肺栓塞的巨大肺栓塞的外科治疗外科治疗1. 插入伞状过插入伞状过滤器滤器2. 腔静脉缩窄腔静脉缩窄手术手术75完2000年8月22日北京协和医院北京协和医院 呼吸内科呼吸内科 蔡柏蔷蔡柏蔷知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！