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1、危重新生儿识别一、医护人员从哪里接受患儿危重信息一、医护人员从哪里接受患儿危重信息？接受并领会医师判断；记住新生儿各生理指标值,了解其变化意义与影响外在因素；反应低下等情况常是病情加重信号；二、医师认为什么样病儿医护人员应注意二、医师认为什么样病儿医护人员应注意? 高危儿 已下达病危通知的患儿1、高危新生儿概念高危新生儿指有可能发生危重情况的新生儿（当时情况并不一定危重）也包括已出现危象的新生儿。定为高危新生儿的有: 1、高危妊娠孕母的婴儿； 2、孕母过去有死胎、死亡史的婴儿； 3、孕母在妊娠期有疾病史（妊娠高血压、心脏病、肾炎）的婴儿； 4、异常分娩的新生儿（难产、手术产）； 定为高危新生儿
2、的有:5、婴儿在出生过程中或出生后发生不正常现象如Apgar评分低 ； 6、兄姐中新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者；7、胎龄不足37周或超过42周；8、出生体重在2500克以下；9、小于胎龄儿或大于胎龄儿；10、 有疾病的新生儿等。2、什么样病儿属于危重儿、什么样病儿属于危重儿?凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例需要气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者；严重心率紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞、心室内传导阻滞弥漫性血管内凝血反复抽搐，经处理抽搐仍持续 24小时以上不能缓解者。凡符合下列
3、指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例昏迷患儿，弹足底5次无反应体温小于或等于30 或大于40 硬肿面积大于或等于70%血糖小于1.1mmol/L有换血指征的高胆红素血症出生体重小于或等于1000克。 按危重新生儿评分法，分值90为非危重;新生儿危重病儿评分法检查项目 测定值 分值 测定值 分值 测定值 分值心率（次/分) 180 4 80-100或160-180 6 其余 10血压:收缩压 100 4 40-50或90-100 6 其余 10(mmHg) 呼吸（次/分 100 4 20-25或60-100 6 其余 10PaO2(mmHg) 50 4 50-60 6 其余 10PH 7.55
4、 4 7.25-7.30或7.50-7.55 6 其余 10Na+(mmol/L) 160 4 120-130或150-160 6 其余 10新生儿危重病儿评分法检查项目 测定值 分值 测定值 分值 测定值 分值K+(mmol/L) 9 4 7.5-9或2-2.9 6 其余 10 Cr(umol/L) 132.6 4 114-132.6或14.3 4 7.1-14.3 6 其余 10红细胞压积 0.2 4 0.2-0.4 6 其余 10胃肠表现 腹胀并消化道出血 4 腹胀或消化道出血 6 其余 10三、怎样向医师传递三、怎样向医师传递 有价值的病情信息？有价值的病情信息？准确记忆各生理指标正常
5、值,反映病情危重信号指标值；对异常指标与表现须考虑其影响因素； 这样才能达到“去伪存真”,保证病情 观察信息的高水平质量。1、须记忆的各项正常值体温、呼吸、心率、血压正常范围值；血气中氧分压、二氧化碳分压指标；血钾、血钠、血钙、血糖、肌酐、尿素氮等正常值；尿量（正常尿量、少量、无尿等）；奶量（保证经口热卡摄入，应有奶量及液体平衡）；体重（低出生体重、极低体重、生理性体重下降、新生儿期体重增长）；2、对各异常指标与表现，护士应进行简 单分析，并如实记录。2.1 体温过高体温过高体温过高体温过高 正常新生儿的肛温在36.2-37.8之间。新生儿对高热耐受力较差，当体温超过40并持续较长时间时，不仅
6、可引起惊厥，还可产生永久性脑损伤，遗留神经系统后遗症。注意点： 当发现患儿体温过高时，须排除以下因素如光疗、小儿哭闹、暖箱温度过高或衣着过多，尤其在夏天室内环境温度过高或冬天紧靠取暖设备。2.2 保暖过度与感染性发热保暖过度与感染性发热 保暖过度 感染发热肛温升高 肛温升高手足热 手足凉腹壁皮肤温度低于 腹壁皮肤温度超过 手部皮肤温度(3 )皮肤红色 皮肤较苍白姿势伸展 精神萎靡外观健康 一般状态欠佳 2.3 低体温低体温低体温低体温 低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。注意点： 须考虑环境温度、保暖措施或热量摄入。2.4 呼吸暂停与周期性呼吸呼吸暂
7、停与周期性呼吸呼吸暂停 指呼吸停止20秒,或较短暂停但伴有氧饱和度下降或心动过缓(100次/分)。周期性呼吸 指呼吸停止10秒，在两次发作间期呼吸正常，且不伴有心动过缓。2.5 呼吸暂停发作时医护人员简单呼吸暂停发作时医护人员简单分析分析早产儿呼吸暂停 孕周36周的早产儿非常普遍(原发性呼吸中枢发育有关)，有一次呼吸暂停发作的早产儿常不需氧疗。早产儿的呼吸暂停常发生生后2-7天。足月儿的呼吸暂停 常和严重疾病有关。发生在生后24小时内的呼吸暂停通常是病理性的。呼吸暂停可能是惊厥一种形式。呼吸暂停发作时医护人员简单分析一般情况良好的新生儿在吃奶过程中出现呼吸暂停应考虑误吸的可能性。 插胃管可引起
8、迷走反射，导致呼吸暂停发作。 胃食管反流也可引起呼吸暂停，大多发生在喂奶过程中或喂奶后不久。2.6 新生儿心率变化范围新生儿心率变化范围 正常新生儿心率范围年龄 最低 平均 最高 标准差0-24小时 85 119 145 16.11-7天 100 133 175 22.38-30天 115 163 190 19.92.7 心心 率率 异异 常常心动过速指心率大于同日龄的平均值加2个标准差。心动过缓指心率小于平均值减2个标准差。通常持续90mmHg和舒张压60mmHg; 早产儿收缩压80mmHg和舒张压50mmHg;低血压：指血压低于同年龄正常值的2个标准差。分析：（1）袖带的宽度是否合适（袖带
9、的宽度应该为上臂2/3），如果袖带过宽则会得出错误较低的数据；如果过窄则会得出错误较高的数据。（2）通过动脉导管测量，需确认导管内无气泡，无血凝块并已校准传感器，否则数值不准。（3）疼痛、哭闹、易激惹、吸吮或直立位时血压会升高。睡眠时新生儿收缩压要降低5mmHg。（4）低血压时须观察有无休克症状：如心动过速、低灌注、核心温度正常但四肢末梢凉、脉压下降、呼吸暂停和心动过缓、代酸、尿量减少等。2.10 皮肤黄疸生理性黄疸 只有排除病理性原因的黄疸才能考虑生理性黄疸。新生儿早期黄疸不要轻易下生理黄疸结论，必须告知家长每天在自然光下密切观察与随防。病理性黄疸 生后24小时内出现；进展过快（每天5mg/
10、dl)；退而现；足月儿超过2周，早产儿超过4周未退；足月儿血清胆红素12.9mg/dl,早产儿15mg/dl;母乳性黄疸 常见,但原因不清楚。黄疸持续2周后，体格检查正常，而且大小便正常（无浅色大便，深色尿），可观察。黄疸持续超过生后3周,应进行尿胆红素和血清胆红素测定。对生后不足48小时出院新生儿提供随防并监测胆红素情况。2.11 呕血与便血呕血与便血消化道出血为新生儿常见重要症状。一般情况下，十二指肠提肌以上的消化道出血称为上消化道出血，以呕血为主；而下消化道出血以便血为主。上消化道出血量超过ml时，可有黑便。较高位的消化道出血时，大便呈黑色柏油样便；出血量达ml以上，很快地通过肠道时，亦
11、可呈现红色血便；便血量少，呈鲜红色与大便不相混匀，则病变在结肠以下之直肠或肛门，病情多较轻。2.12 胃潴留胃潴留吸出上次喂养总量的30%即认为是异常的，一次胃吸出物大于15ml 即被认为是过多。胆汁样吸出物：尤其是在最72小时之内，通常是严重疾病表现。人为因素：鼻饲管插入十二指肠和空肠。不消化奶液：加奶过快或间隔时间过短（吸出物物可回胃，已消化奶液尤其含大量粘液时应丢弃）；血性：鼻饲损伤、咽下母血、药物如妥拉苏林、茶碱等。2.13 惊厥正常活动正常活动 正常足月儿肢体均有一定张力，以屈肌占优势，故四肢保持在屈曲状态，两手紧握拳，大拇指内收。被包打开后，由于肢体束缚被解除，皮肤受到寒冷刺激，肢
12、体即出现粗大震颤样的手足徐动，有时可见踝部、膝部和下颏的抖动。这些无意识、不协调的动作是由皮层下中枢支配，在新生儿期出现并无病理意义，惊厥动作惊厥动作 突然出现的肌张力改变、持续性的伸肌强直，反复迅速的肢体某一部位抽搐，以及阵发性痉挛是具有病理意义的。医护人员观察到类似惊厥时如何分析医护人员观察到类似惊厥时如何分析1、是否真正惊厥,这个问题很重要!2、颤抖发作时,婴儿眼球运动正常,紧握婴儿抖动的肢体,抖动停止,而且肢体的运动比较精细.3、惊厥时眼球运动异常(例如凝视、眼球震颤或强直性眼球水平偏斜），紧握婴儿抽动的肢体抽动不停止，而且肢体运动比较大。4、颤抖时脑电脑正常，而惊厥伴有脑电图的异常。
13、新生儿惊厥分型新生儿惊厥分型(1)微小型微小型 不出现肢体抽动或强直的惊厥发作，表现为眼球水平位或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮、咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停。 微小型是足月儿及早产儿最常见的惊厥发作型。(2)强直型强直型 表现为四肢强直性伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰(3)多灶性阵挛型多灶性阵挛型 多个局部性阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。 (4)局限性阵挛型局限性阵挛型 表现为身体某个部位限局性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体同侧的其
14、他部位，通常意识清醒或轻度障碍。局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。(5)全身性肌阵挛型全身性肌阵挛型 表现为肢体反复屈曲性痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类似婴幼儿的婴儿痉挛症。少见，其存在常表明有弥漫性脑损伤，预后不良。 四、什么情况提示病情恶化，须引起医护四、什么情况提示病情恶化，须引起医护 特别关注？特别关注？99年至03年55例患儿死亡前24小时异常表现。项目 例数 百分比% 项目 例数 百分比%反应低下 55 96.4 腹胀 5 8.7胃内咖啡液 25 43.8 尿潴留 5 8.7血性痰 20 35.0 硬肿加重 4 7.0 黄疸 17 29.8 低血糖 3 5.2少尿 17 29.
15、8 抽血出血不止 2 3.5呼吸暂停 9 15.7 抽搐 2 3.5高血糖 8 14.0 烦躁 2 3.5血压低 7 12.2 呻吟 1 1.7发热 5 8.7 反反 应应 低低 下下 反应低下是一组临床症状，包含一定程度的意识障碍，肌张力减退，肢体活动减少，哭声弱和吸吮无力。判定判定意识障碍意识障碍 检查方法是给新生儿刺激包括痛觉刺激，观察反应及程度。 刺激方法可用手轻摇胸部，弹足底，针刺。肌张力减退肌张力减退 表现为双下肢外展，双臂松软，肘膝关节活动范围加大，肢体被动运动时无抵抗。新生儿意识障碍四种状态新生儿意识障碍四种状态嗜睡 很容易唤醒，但不易保持觉醒状态。迟钝 用非痛性刺激可以唤醒，但醒来很迟，且不完全清醒，不能保持觉醒状态。浅昏迷（昏睡） 只有疼痛刺激才能唤醒。昏迷 疼痛刺激也不能唤醒。 出现新生儿危重症评分法“4分”的相关项目须引起值班医护人员警惕！ 谢 谢
