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1、TAVI的的护理配合理配合珠海市人珠海市人民医院民医院介入手介入手术室室刘刘晓彬彬.TAVI适适应应症症对于主于主动脉瓣病脉瓣病变（狭窄或和关（狭窄或和关闭不全）患者，不全）患者，如果有明如果有明显胸胸闷，心前区疼痛，心前区疼痛，频繁繁晕厥等症状，厥等症状，心心脏超声提示：主超声提示：主动脉瓣口脉瓣口严重狭窄（有效瓣口重狭窄（有效瓣口面面积50mmHg50mmHg），左心肥厚），左心肥厚劳损，心室，心室扩大，左室收大，左室收缩功能减退等指功能减退等指标，应该考考虑手手术。对于无症状于无症状患者，如果超声提示主患者，如果超声提示主动脉瓣重度狭窄，左心室脉瓣重度狭窄，左心室收收缩末径末径55mm5
2、5mm，舒，舒张末径末径75mm75mm；左心室；左心室EFEF值4949，或合并其他心，或合并其他心脏手手术，主，主动脉瓣亦脉瓣亦应予予手手术。.TAVI手手术简要流程要流程1 1、实施麻醉，体外循施麻醉，体外循环机安装完成机安装完成备用用2 2、除、除颤电极片（极片（贴右右侧肩部及心尖部）肩部及心尖部）3 3、经静脉穿刺，植入静脉穿刺，植入临时起搏起搏电极极4 4、食道超声就位、食道超声就位5 5、胸部皮肤消毒，、胸部皮肤消毒，贴手手术贴膜，膜，铺4 4条手条手术巾，巾，备开胸开胸6 6、置鞘，常、置鞘，常规6F*26F*2，260cm260cm泥泥鳅导丝，6FJR46FJR4造影，造影，
3、观察股察股总动脉情况，脉情况，150cmJ150cmJ头导丝、260cm260cm直直头导丝，145145PIGPIG导管管*2*2，1 1条在升主条在升主动脉，脉，1 1条在左条在左心室内，心室内，到位造影、到位造影、测压、定位（由、定位（由DSADSA及食道超声及食道超声辅助）。（升主助）。（升主动脉脉测压及左心室及左心室测压，压力力对比）比）7 7、一、一侧股股动脉置入脉置入10F10F或其他型号或其他型号较大的鞘大的鞘组，雅培血管封合器置，雅培血管封合器置线8 8、工程、工程师清洗及安装瓣膜清洗及安装瓣膜环至至输送器内送器内9 9、起搏器、起搏器180180次次/ /分超速抑制下分超速
4、抑制下Z-MED IIZ-MED II球囊球囊扩开主开主动脉瓣。脉瓣。1010、超硬、超硬导丝塑形（塑形猪尾状，防止塑形（塑形猪尾状，防止损伤心室壁及血管内壁），心室壁及血管内壁），输送器延送器延超硬超硬导丝到达主到达主动脉瓣脉瓣处，释放安装瓣膜放安装瓣膜环（释放放时临时起搏器超速抑制起搏器超速抑制140140次次/ /分）分）1111、造影、造影观察察释放位置准确性，并放位置准确性，并观察有无并察有无并发症，必要症，必要时在在临时起搏器超起搏器超速抑制下球囊速抑制下球囊扩张瓣膜瓣膜环。1212、缝合器合器缝合穿刺血管合穿刺血管.造影、定位、造影、定位、测压.瓣膜清洗及安装瓣膜清洗及安装.设置
5、起搏器参数、置起搏器参数、释放、造影、放、造影、测压.介入室器械准介入室器械准备注射器注射器50ml*250ml*2、30ml*230ml*2、20ml*120ml*1、10ml*510ml*5、5ml*15ml*1，输血器血器*4*4（ECMOECMO备用）用）临时起搏起搏电极及起搏器（极及起搏器（贴右右侧肩部及心尖部）肩部及心尖部）卵卵圆钳（镊子筒）消毒胸部皮肤用、弯子筒）消毒胸部皮肤用、弯钳4 4把、套剪把、套剪1 1套及外科套及外科缝线（备）、）、消毒消毒纱块一包，成人手一包，成人手术贴膜（手膜（手术室室备）双双压力力传感器（感器（备肝素肝素盐水及造影水及造影剂），三），三联三通、螺旋
6、注射器三通、螺旋注射器*2*2，高，高压连接管、接管、IVUSIVUS保保护套一个（套高套一个（套高压注射器）注射器）穿刺穿刺针1 1个个鞘鞘组：股：股动脉鞘脉鞘组6F*26F*2、8F*28F*2、10F*210F*2、12F*212F*2、18F18F、20F20F、6F6F桡动脉鞘脉鞘备用用导丝：150150直直头导丝、260J260J头导丝 、交、交换导丝、加硬、加硬导丝、超硬、超硬导丝LunderquistLunderquist、备冠脉冠脉导丝造影管：造影管：145145PIG*2PIG*2、AL1AL1，备JL4JL4、JR4JR4、MPA1MPA1等等备PTCAPTCA手手术用物
7、：球囊（常用物：球囊（常规备2.5*202.5*20），），压力力泵，Y Y阀，压力延力延长管，管，桡动脉止血器（出脉止血器（出现冠脉冠脉闭塞等并塞等并发症症时使用）使用）大球囊：大球囊：18mm*4cm18mm*4cm、20mm*4cm20mm*4cm、22mm*4cm22mm*4cm、24mm*4cm24mm*4cm等（根据主等（根据主动脉瓣直径脉瓣直径决定）决定）主主动脉瓣膜及脉瓣膜及输送器送器雅培血管雅培血管缝合器合器*2*2，备圣犹达的血管圣犹达的血管闭合器合器抓捕器（抓捕器（记忆圈套器）圈套器）.主主动脉瓣膜清洗台用物准脉瓣膜清洗台用物准备大碗大碗3 3个：各个：各500m500m
8、l l盐水水小碗小碗1 1个：个：500ml500ml盐水水500U500U肝素肝素水槽水槽2000m2000ml l冰水（泥）冰水（泥）弯弯钳1 1把把螺旋注射器螺旋注射器1 1个个刀片刀片1 1个（切开冰袋用）个（切开冰袋用）.介入室器械介入室器械图示示1.介入室器械介入室器械图示示2.介入室器械介入室器械图示示3.术中中护理配合注意事理配合注意事项1 1、按手、按手术室要求室要求协助医生穿着手助医生穿着手术衣衣2 2、除、除颤电极片的位置及使用极片的位置及使用3 3、有、有创压力校零及力校零及观察（察（术中中压力差）力差）4 4、临时起搏器超速抑制的操作起搏器超速抑制的操作.术中中护理配
9、合注意事理配合注意事项.TAVI并并发症症1 1、房室、房室传导阻滞阻滞主主动脉瓣脉瓣环与房室与房室传导系系统解剖关系毗解剖关系毗邻，TATA的手的手术期期间和和术后可以后可以发生不同程度的生不同程度的传导阻滞。置入阻滞。置入 Core Core ValveValve支架系支架系统后不同程度的房室后不同程度的房室传导阻滞和左束支阻阻滞和左束支阻滞滞发生率均明生率均明显增加，心内增加，心内电生理生理发现AHAH和和HVHV间期均期均较术前延前延长，最，最终术后有后有19194646的病人接受了永久起的病人接受了永久起搏器治搏器治疗。2 2、主、主动脉瓣返流脉瓣返流引起主引起主动脉瓣返流的原因主要
10、脉瓣返流的原因主要为瓣周漏，极少部分瓣周漏，极少部分为支架支架瓣膜撕裂或不能活瓣膜撕裂或不能活动。瓣周漏几乎的患。瓣周漏几乎的患见于所有于所有TATA术后病人，但多数后病人，但多数为轻度（返流程度小于度（返流程度小于2 2级）流程度一流程度一般不会增加。般不会增加。发生生严重瓣周漏后，可以采取以下几种方重瓣周漏后，可以采取以下几种方法减法减轻瓣周返流程度：瓣周返流程度：支架内后支架内后扩张（作用效果明（作用效果明显，是最常用的是最常用的处理技理技术）；）；在原支架瓣膜内再次置人支在原支架瓣膜内再次置人支架瓣膜（或称之架瓣膜（或称之为“瓣中瓣中瓣瓣”技技术）；）；当置入水平当置入水平过低低时可以
11、考可以考虑使用套圈技使用套圈技术，将支架瓣膜拉向近端；，将支架瓣膜拉向近端；保守方法。保守方法。膜撕裂或不能活膜撕裂或不能活动导致的主致的主动脉瓣膜返流往往会引脉瓣膜返流往往会引发严重重的血流的血流动力学症状，必力学症状，必须进行行补救性地在原救性地在原瓣瓣膜内再次膜内再次置置入入瓣膜。瓣膜。.TAVI并并发症症3 3、冠状、冠状动脉开口脉开口闭塞冠状塞冠状动脉开口脉开口闭塞是塞是TAVITAVI的少的少见并并发症（症（约占占1 1），但如），但如发生其后果往是灾生其后果往是灾难性的，必性的，必须及及时采取措施，如采取措施，如紧急急经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗( Percutaneous
12、 coronary ( Percutaneous coronary intervention, PCI),intervention, PCI),但但导引引钢丝如不能穿如不能穿过闭塞冠状塞冠状动脉开口，脉开口，则需要需要进行外科搭行外科搭桥。 4 4、支架脱落、支架脱落 发生在支架生在支架释放后即刻脱落。放后即刻脱落。5 5、心包、心包积液和心包填塞液和心包填塞较大大样本的本的临床研究床研究发现，心包，心包积液的液的发生率生率为12128 8，心包填，心包填塞的塞的发生率大生率大约为2 23 3，后者是，后者是导致致术中死亡最常中死亡最常见的原因。的原因。TAVTAVI I虑者均者均为老年人，心
13、老年人，心脏容易合并穿孔，容易合并穿孔，TAVTTAVT中最容易引起心包中最容易引起心包填塞的步填塞的步骤是在是在进输送鞘、置入瓣膜送鞘、置入瓣膜时，加硬，加硬导丝在向前的冲力下在向前的冲力下可刺破左室，另外可刺破左室，另外头端直硬的指端直硬的指头导丝经狭窄主狭窄主动脉瓣口脉瓣口进人左心人左心室室时，亦可使主，亦可使主动脉脉窦部或者左心室穿孔。我国学者葛均波避免心部或者左心室穿孔。我国学者葛均波避免心包填塞的包填塞的经验是：是：将加硬将加硬导丝头端塑型，使其在左心室内形成端塑型，使其在左心室内形成圆圈以减少冲力，圈以减少冲力，进输送鞘管送鞘管时应固定好加硬固定好加硬导丝；直直头导丝进左左心室心
14、室时，应避免用力避免用力过猛，以免主猛，以免主动脉脉窦部或者左室穿孔；部或者左室穿孔；加硬加硬导丝塑形后塑形后应轻柔柔缓慢送入左心室（慢送入左心室（经猪尾巴猪尾巴导管送入）。管送入）。.TAVI并并发症症6 6、卒中、卒中经股股动脉脉TAVITAVI的卒中的卒中发生率生率约为4 4，加上一，加上一过性性脑缺血缺血（Transient ischemic attackTransient ischemic attack，TATA）发作的作的发生率生率约为1111。实际上上TAVTAV术中中脑的微栓塞相当常的微栓塞相当常见，并且在送入，并且在送入导丝、扩张自体瓣膜、自体瓣膜、释放支架瓣膜放支架瓣膜过程
15、中均有微栓塞程中均有微栓塞发生。生。7 7、血管、血管损伤包括穿刺部位血管包括穿刺部位血管损伤和血管路径和血管路径损伤，3131两者均易两者均易发生于生于经股股动脉途径，血管脉途径，血管损伤后后术后后30d30d死亡死亡SPSP率会增加，其率会增加，其发生率与生率与术者者经验、股、股动脉脉钙化程度也有关。化程度也有关。8 8、肾功能功能损伤TAVITAVI患者有患者有较高的慢性高的慢性肾功能受功能受损发生率。根据不同的生率。根据不同的诊断断标准，准，急性急性肾功能功能损伤的的发生率在生率在10107070之之间。9 9、出血、出血 出血是出血是TAVITAVI较常常见的并的并发症，有症，有报道道为3131，但致命性出，但致命性出血血较为少少见，仅为4 49 98 85 5，。致命性大出血和，。致命性大出血和输血可使血可使1010、其他少、其他少见并并发症症经股股动脉途径脉途径TATAV VI I可能造成乳可能造成乳头肌断裂，肌断裂，导致致二尖大量返流。二尖大量返流。.
