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1、对比剂肾病对比剂肾病2017-3-14u对比剂肾病的概念及基本知识u中国碘对比剂使用指南（第1版、第2版）uKDIGO指南：对比剂肾病u含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）目录对比剂肾病的概念u对比剂对比剂(contrast medium, 造影剂)：以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂对比剂”，也称之为，也称之为“造影剂造影剂”。包括钡类、。包括钡类、碘类对比剂碘类对比剂碘类对比剂碘类对比剂、钆类、锰类、铁类及、钆类
2、、锰类、铁类及CO2对比对比剂剂 。u对比剂肾病对比剂肾病（contrast induced nephropathy, CINCIN）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后应用碘对比剂后3d内血清肌酐升高内血清肌酐升高44.2mol/L或超过基础值或超过基础值25。u对比剂致急性肾损伤对比剂致急性肾损伤(contrast-induced AKI, CI-AKICI-AKI)流行病学uCI-AKI是仅次于肾脏灌注不足和肾毒性药物引起的院内发生AKI的第三大原因，占全部医院获得性AKI的11%。含碘对比剂的分类u根据苯环的个数：单体和二聚
3、体u按照是否在溶液中电离出离子： 离子型和非离子型u按照渗透压： 高渗、低渗和等渗对比剂。u高渗对比剂为离子型单体，渗透压是血浆渗透压的57倍；u低渗对比剂分为非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压是血浆渗透压的23倍，改称次高渗对比剂u等渗对比剂为非离子型二聚体，与血浆渗透压相等。分分分分 类类结结 构构构构通用名通用名通用名通用名 （商品名）（商品名）（商品名）（商品名）分子量分子量分子量分子量 (MW)(MW)碘碘碘碘含量含量含量含量 (mg/ml)(mg/ml)渗透渗透渗透渗透压压( (mOsm/kg mOsm/kg H2O) H2O) 第一代第一代第一代第一代（高渗（高渗（高渗（高渗对
4、对比比比比剂剂）离子型离子型离子型离子型单单体体体体泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺泛影葡胺 809 809 30306 6 15153 30 0第二代第二代第二代第二代（低渗（低渗（低渗（低渗对对比比比比剂剂）非离子型非离子型非离子型非离子型单单体体体体碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇 （欧乃派克）（欧乃派克）（欧乃派克）（欧乃派克）821 821 300300350350680680830830碘帕醇碘帕醇碘帕醇碘帕醇 （碘必（碘必（碘必（碘必乐乐）777777300300370370616616796796碘普碘普碘普碘普罗罗胺胺胺胺 （优维显优维显）791 791 300300370370590590
5、770770碘佛醇碘佛醇碘佛醇碘佛醇 （安射力）（安射力）（安射力）（安射力）807807320320350350710710790790 离子型二聚体离子型二聚体离子型二聚体离子型二聚体碘克酸碘克酸碘克酸碘克酸（海（海（海（海赛显赛显）12701270320320600600第三代第三代第三代第三代（等渗（等渗（等渗（等渗对对比比比比剂剂）非非非非 离离离离 子子子子 型型型型 二二二二 聚聚聚聚体体体体碘克沙碘克沙碘克沙碘克沙醇醇醇醇（威（威（威（威视视派克）派克）派克）派克）15501550320320290290常用含碘对比剂的分类和理化性质常用含碘对比剂的分类和理化性质CI-AKI的
6、发生机制1. 对比剂造成肾脏血流分布异常对比剂造成肾脏血流分布异常 肾脏学流动力学变化肾脏学流动力学变化(肾血管收缩、肾血流量下降肾血管收缩、肾血流量下降)- 肾髓质缺氧肾髓质缺氧 渗透性利尿渗透性利尿-血容量不足血容量不足 -肾小管静水压升高肾小管静水压升高-eGFR下降下降 2. 对比剂的化学毒性（对比剂的化学毒性（离子性、含碘物质离子性、含碘物质离子性、含碘物质离子性、含碘物质） 肾小管坏死肾小管坏死、凋亡、凋亡3. 对比剂的高粘滞毒性对比剂的高粘滞毒性 尿中尿中T-f蛋白、尿酸盐沉积蛋白、尿酸盐沉积-肾小管阻塞肾小管阻塞u大多数CI-AKI血肌酐增高为一过性，即应用对比剂后2448h内
7、Scr升高，3d达高峰，710d恢复到或接近基线水平。但少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果，甚至需要长期透析。u多数CI-AKI表现为非少尿性AKI，少数表现为少尿性AKIu尿液检查：尿酸盐结晶常见，尿中可见肾小管上皮细胞、管型，无大量蛋白尿，有ATN者尿钠排泄分数大于1%CI-AKI的临床表现胆固醇微栓塞胆固醇微栓塞胆固醇微栓塞胆固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 胆固醇结晶栓塞性肾脏病胆固醇结晶栓塞性肾脏病)：u是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。是由于造影过程中安插导管损伤血管所致。u急性者在接受造影剂后即可出现血管栓塞的症状和体征，急性者在接受造影剂后即
8、可出现血管栓塞的症状和体征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木和下肢皮肤苍白，患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。患者可出现低血压、少尿，甚至因多脏器梗死而造成死亡。u慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发慢性者表现为进行性肾功能不全，并达数周以上，最终发展为不可逆性肾功能衰竭。展为不可逆性肾功能衰竭。u动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常动脉粥样硬化是发生胆固醇微栓塞先决条件。肾脏是其常见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组见的靶器官，诊断需结合肾外表现。确诊需肾活检发现肾组织中
9、有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。织中有特征性的胆固醇栓子，常被漏诊。CI-AKI的鉴别诊断u严格掌握造影适应症：严格掌握造影适应症：u选择合适的造影剂种类和剂量选择合适的造影剂种类和剂量u水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量水化治疗：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。以上。水化可在造影前水化可在造影前412小时开始，静脉输入小时开始，静脉输入0.9%盐水盐水1ml/kg/h持续持续24h。老人、肾功能不全及心衰患者水化时注。老人、肾功能不全及心衰患者水化时注意输液速度和总量，以免加重心衰。意输液速度和总量，以免加重心衰。u碱化尿液碱化尿液u药物：多巴胺受体激动剂：非诺多泮药物：多巴
10、胺受体激动剂：非诺多泮 N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）-抗氧化剂抗氧化剂 大剂量他汀？大剂量他汀？u血液净化：高通量血液透析血液净化：高通量血液透析/血液滤过血液滤过CI-AKI的防治对比剂使用指南对比剂使用指南（2008年，第1版）使用碘对比剂前的准备工作u是否需要做碘过敏试验？是否需要做碘过敏试验？u签署知情同意书签署知情同意书u使用碘对比剂的禁忌症使用碘对比剂的禁忌症 1. 绝对禁忌症绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未治愈：甲状腺功能亢进未治愈 2. 慎用对比剂的情况：慎用对比剂的情况： （1）心肺疾病：）心肺疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭 （2）妊娠和哺乳期妇女）妊娠和哺乳
11、期妇女 （3）副蛋白血症，包括骨髓瘤等）副蛋白血症，包括骨髓瘤等-发生发生AKI （4）高胱氨酸尿）高胱氨酸尿-血栓栓塞血栓栓塞 （5）重症肌无力）重症肌无力-症状加重症状加重 （6）分泌儿茶酚胺的肿瘤）分泌儿茶酚胺的肿瘤-提前口服提前口服或或阻滞剂阻滞剂对比剂使用指南对比剂使用指南（第1版）肾功能正常患者血管内使用对比剂原则u对比剂使用剂量和适应证对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书确定 尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议必要重复使用，建议2次次碘对比剂重复使用碘对比剂重复使用间隔时间间隔时间7 d。u
12、对比剂处理对比剂处理： 使用前建议加温至使用前建议加温至37 。u患者水化患者水化： 建议患者在建议患者在使用使用碘对比剂碘对比剂前前4 h至使用后至使用后24 h内给予水化，内给予水化，补液量最大补液量最大100 mlh。补液方式。补液方式可以采用口服，也可以静脉可以采用口服，也可以静脉途径。途径。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师。师。CI-AKI的高危因素的高危因素（第（第（第（第1 1版）版）版）版）(1)肾功能不全：肾功能不全：Scr升高或升高或eGFR70岁岁)；(8)低钾血症；低钾血症；(9)副球蛋白血症；副球蛋白血
13、症；针对具有高危因素的预防措施针对具有高危因素的预防措施（第（第（第（第1 1版）版）版）版）(1)给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下给患者补充足够的液体，水化。在特殊情况下(如心力衰竭等如心力衰竭等)，建议咨询相关临床医师。，建议咨询相关临床医师。(2)停用肾毒性药物至少停用肾毒性药物至少停用肾毒性药物至少停用肾毒性药物至少24h24h再使用对比剂。再使用对比剂。(3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。断信息的非影像检查方法。(4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。避免使用高渗对比剂及离子
14、型对比剂。(5)如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。如果确实需要碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。(6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间次使用碘对比剂间隔时间7 d。(7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。(8)与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或与透析的关系：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析或腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需针对性透析。腹膜透析相关联，使用碘对比剂后，无需
15、针对性透析。(9)糖尿病肾病注意：在碘对比剂糖尿病肾病注意：在碘对比剂使用前使用前48h必须停用二甲双胍必须停用二甲双胍类类药物，药物，使用后至少使用后至少48h肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。肾功能恢复正常或达到基线水平在使用。对比剂使用指南对比剂使用指南（第1版） 钆对比剂与钆对比剂与钆对比剂与钆对比剂与肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化(NSF)(NSF)肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织肾功能不全患者注射钆对比剂后可能会发生一种广泛的以组织纤维化为特征的系统性疾病，通常会引起四肢皮肤的增厚和硬纤维化为特征的系统性疾病，通常会
16、引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。化，最后常常造成关节固定和挛缩，甚至可导致死亡。钆对比剂致钆对比剂致钆对比剂致钆对比剂致NSFNSF的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全(GFR30 ml/min/1.73 m2)。肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。肝肾综合征及肝移植围手术期导致的急性肾功能不全。超剂量或重复使用钆对比剂。超剂量或重复使用钆对比剂。对比剂使用指南对比剂使用指南（2013年第2版）u用用“次高渗对比剂次高渗对比剂”替代替代“低渗对比剂低渗对比剂”概念概念u患者水化：患者水化：建议在建议在使用对比
17、剂前使用对比剂前612h至使用后至使用后24h内，内，对患者水化。对患者水化。u水化方法：水化方法：动脉内用药者推荐对比剂注射前动脉内用药者推荐对比剂注射前612h静脉内补充生理盐水，静脉内补充生理盐水，或或5%葡萄糖葡萄糖+154mmol/L碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液，滴注速率滴注速率100ml/h，持续持续24h；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾；提倡静脉补液联合口服补液以提高预防对比剂肾病效果。病效果。静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前静脉内给药者推荐口服补液方式，注射对比剂前46h开始，开始，持续到使用对比剂后持续到使用对比剂后24h。口服清水或生理盐水，使用量。口服清
18、水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。；条件允许者，建议采用与动脉内给药相同的方法。u建议建议2次使用对比剂的间隔时间次使用对比剂的间隔时间14d。u建议应用建议应用MDRD公式公式计算计算eGFR对比剂肾病的危险因素风险评分对比剂肾病的危险因素风险评分危险因素危险因素 评分评分 高血压高血压 5 5 主动脉内球囊主动脉内球囊 5 5 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 5 5 年龄年龄75岁岁 4 4 贫血贫血 3 3 糖尿病糖尿病 3 3 对比剂用量（每对比剂用量（每100ml） 1 1 血肌酐浓度血肌酐浓度1.5mg/dl 4 4 肾小球滤过率肾小球滤
19、过率 41-6041-60 20-40 20-40 20 2 24 46 6 对比剂肾病风险评分与透析风险的关系对比剂肾病风险评分与透析风险的关系风险评分分CI-AKI风险(%)透析透析风险(%) 5 7.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%1657.3%12.6%对比剂使用指南对比剂使用指南（2013年第2版）u最大对比剂用量公式最大对比剂用量公式最大对比剂用量公式最大对比剂用量公式：推荐最大对比剂用量推荐最大对比剂用量5ml体重体重(kg)/基础血清肌酐基础血清肌酐(mg/dl)。 u给药方式给药方式给药方式给药方式l动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高
20、的动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CI-AKI危险；危险；l经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。u对比剂使用时间间隔对比剂使用时间间隔对比剂使用时间间隔对比剂使用时间间隔l重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CI-AKI发生的发生的危险因素；危险因素；l72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生内重复应用诊断剂量对比剂是发生CI-AKI的独立危险因素。的独立危险因素。l建议：两次对比剂应用间隔时间最好建议：两次对比剂应用间隔时间最好14天天。对比剂使用指南对比剂使用指南（2013
21、年第2版）uCI-AKI的预防：的预防：u询问病史：询问病史：询问病史：询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术、糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物或其他影响 (GFR)的药物。u水化：水化：水化：水化：u关于药物：关于药物：关于药物：关于药物：目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CI-AKI。u血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过预防CI-AKI的作用有待进一步证明；临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。对比剂使用指南对比剂使用指南（2013年第2版）uCI-AKI的预后：的预后：u通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，10d左右回到基线水平；u如果给药后24h内血清肌
22、酐水平增加不超过0.5mg/dl，则不倾向发生可察觉的CI-AKI；u转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性肾损害。Section 4: Contrast-induced AKI4.1: Define and stage AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.12.1.2. (Not Graded) 4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after admi
23、nistration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as well as for other possible causes of AKI. (Not Graded) KDIGO: AKI(2012)Section 4: Contrast-induced AKI4.2.1: Assess the risk for CI-AKI and, in particular, screen for pre-existing impairment of kidney function in all patients who are
24、 considered for a procedure that requires intravascular (i.v. or i.a.) administration of iodinated contrast medium. (Not Graded)4.2.2: Consider alternative imaging methods in patients at increased risk for CI-AKI. (Not Graded)Section 4: Contrast-induced AKI4.3.1: Use the lowest possible dose of cont
25、rast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded)4.3.2: We recommend using either iso-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B)Section 4: Contrast-induced AKI4.4.1: We recommend i.v. volume e
26、xpansion with either isotonic sodium chloride or sodium bicarbonate solutions, rather than no i.v. volume expansion, in patients at increased risk for CI-AKI. (1A)4.4.2: We recommend not using oral fluids alone in patients at increased risk of CI-AKI. (1C)4.4.3: We suggest using oral NAC, together w
27、ith i.v. isotonic crystalloids, in patients at increased risk of CI-AKI. (2D)4.4.4: We suggest not using theophylline to prevent CI-AKI. (2C)4.4.5: We recommend not using fenoldopam to prevent CI-AKI. (1B)Section 4: Contrast-induced AKI4.5.1: We suggest not using prophylactic intermittent hemodialys
28、is (IHD) or hemofiltration (HF) for contrast-media removal in patients at increased risk for CI-AKI. (2C)含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）u大部分内容与中国对比剂应用指南第大部分内容与中国对比剂应用指南第1版相同。版相同。uCI-AKI高危因素增加高危因素增加（10）72h内内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂u接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施，预接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施，预防防C
29、I-AKIu提倡提倡静脉应用等渗盐水静脉应用等渗盐水的水化疗法，无充分证据表明口服补液的水化疗法，无充分证据表明口服补液和静脉持续生理盐水输注的效果相当。和静脉持续生理盐水输注的效果相当。u造影前造影前312h至造影后至造影后624h，持续静脉滴注生理盐水，持续静脉滴注生理盐水1.01.5ml/kg/h，保持尿量，保持尿量75125ml/h，对心功能不全患者注意控，对心功能不全患者注意控制补液速度。制补液速度。u他汀类对预防他汀类对预防CI-AKI可能有一定效果。可能有一定效果。u糖尿病是糖尿病是CI-AKI的独立危险因素。糖尿病合并肾功能不全者，的独立危险因素。糖尿病合并肾功能不全者，CI-
30、AKI的发生率较单纯肾功能不全者更高。的发生率较单纯肾功能不全者更高。u双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭，但已有肾功能不全或对双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭，但已有肾功能不全或对比剂引起了比剂引起了AKI，这些高危因素可能导致双胍类在体内蓄积并诱，这些高危因素可能导致双胍类在体内蓄积并诱发乳酸酸中毒的严重不良反应。发乳酸酸中毒的严重不良反应。u对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用内停用双胍类降糖药。双胍类降糖药。u在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量控制对比剂剂量。在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量控制对比剂剂量。u建议对
31、建议对慢性肾病慢性肾病和和糖尿病肾病糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间至少患者两次接触对比剂的时间至少应应大于大于72h。应用含碘对比剂患者的处理程序应用含碘对比剂患者的处理程序应用含碘对比剂患者的处理程序应用含碘对比剂患者的处理程序计算计算eGFR，评估，评估CI-AKI的危险性的危险性eGRF 3060ml/min :术前术前24h停用停用NSAID和其他肾和其他肾毒性药物；毒性药物；术前术前48h停用二甲双胍；停用二甲双胍；尽量不用袢利尿剂尽量不用袢利尿剂eGFR60ml/min住院治疗住院治疗请肾脏病专科会诊请肾脏病专科会诊部分患者透析准备部分患者透析准备其他措施同其他措施同eGRF
32、3060ml/min 监测监测Scr和电解质，和电解质，计算计算eGFR造影前后充分水化造影前后充分水化限制对比剂用量限制对比剂用量考虑给予药物治疗考虑给予药物治疗造影后监测造影后监测Scr，计算，计算eGFR造影前后充分水化造影前后充分水化限制对比剂用量限制对比剂用量造影后监测造影后监测Scr，计算，计算eGFR造影前及造影后前造影前及造影后前3d需要每天监测需要每天监测Scr并计算并计算eGFR，若已发生，若已发生CI-AKI，需监测，需监测Scr至恢复正常至恢复正常小结小结uu对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病（ CI-AKICI-AKI）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径
33、应用碘对是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后比剂后3d内血清肌酐升高内血清肌酐升高44.2mol/L或超过基础值或超过基础值25。uu对比剂分类对比剂分类对比剂分类对比剂分类高渗，次高渗（低渗），等渗高渗，次高渗（低渗），等渗碘克沙醇碘克沙醇（威视派克）（威视派克）uuCI-AKICI-AKI高危因素高危因素高危因素高危因素高血压、主动脉内球囊、充血性心衰、年龄高血压、主动脉内球囊、充血性心衰、年龄75、贫血、贫血、糖尿病、对比剂剂量、肾功能不全、肾毒性药物、糖尿病、对比剂剂量、肾功能不全、肾毒性药物、ACEIuuCI-AKICI-AKI临床表现临床表现临床表现临床表现应用对比剂后应用对比剂后2448h内内Scr升高，升高，3d达高峰，达高峰，710d恢恢复到或接近基线水平。少数肾功能严重受损者可造成不可复到或接近基线水平。少数肾功能严重受损者可造成不可逆性结果。逆性结果。uuCI-AKICI-AKI防治防治防治防治充分水化、碱化、充分水化、碱化、NAC
