临床药物治疗学第十五章血液系统疾病治疗PPT文档资料

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1、血液系统血液系统l l血液血液l l细胞成分细胞成分l l液体成分液体成分l l造血组织及器官造血组织及器官l l骨髓骨髓l l脾脾l l淋巴结、淋巴淋巴结、淋巴l l单核单核- -吞噬细胞组织吞噬细胞组织常见血液系统疾病常见血液系统疾病l l各种贫血各种贫血l l白细胞减少、白细胞减少、l l中性粒细胞减少中性粒细胞减少l l粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l l白血病白血病血液系统疾病的特点血液系统疾病的特点l l症状和体征无特异性症状和体征无特异性l l继发性血液学异常多见继发性血液学异常多见l l实验室检查对确诊很重要实验室检查对确诊很重要第一节缺铁性贫血第一节缺铁性贫血l l贫血：贫血：外周

2、血单位容积内外周血单位容积内血红蛋白量血红蛋白量、红、红细胞计数以及血细胞比容低于可比人群正细胞计数以及血细胞比容低于可比人群正常值下限。常值下限。l l缺铁性贫血：缺铁性贫血： Iron Deficiency AnemiaIron Deficiency AnemiaIron Deficiency AnemiaIron Deficiency Anemia， IDAIDA。体内用来合成血红蛋白的铁储备被耗竭，体内用来合成血红蛋白的铁储备被耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血。血红蛋白合成减少引起的贫血。贫血的诊断标准贫血的诊断标准 人体人体HbHb水平水平l l成年男性低于成年男性低于120g/L1

3、20g/Ll l成年女性低于成年女性低于110g/L110g/Ll l妊娠女性低于妊娠女性低于100g/L100g/L发病情况发病情况 l l最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。的发病率很高。l l在多数发展中国家，约在多数发展中国家，约2/32/3的儿童和育龄的儿童和育龄妇女缺铁，其中妇女缺铁，其中1/31/3患缺铁性贫血患缺铁性贫血 缺铁性贫血的高危人群缺铁性贫血的高危人群l l6 6个月个月2 2岁的婴幼岁的婴幼儿儿l l33.8%33.8%45.7%45.7%缺铁性贫血的缺铁性贫血的高危人群高危人群l l妊娠三个月以上妊娠三个月以上的妇女的

4、妇女 19.3%19.3%l l育龄女性育龄女性 11.4% 11.4%l l青少年青少年 9.8% 9.8%世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率地区地区地区地区缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口缺铁性贫血人口（百万）（百万）（百万）（百万）怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率怀孕妇女贫血的发病率（）（）（）（）非洲非洲非洲非洲20620620620652525252美洲美洲美洲美洲9494949440404040欧洲欧洲欧洲欧洲2727272718181818地中海东部地中海东部地中海东部地中海东部149149149149505

5、05050南太平洋南太平洋南太平洋南太平洋61661661661674747474西太平洋西太平洋西太平洋西太平洋105810581058105840404040发达国家发达国家发达国家发达国家18181818发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家56565656合计合计合计合计215021502150215051515151Hemoglobin 铁减少期铁减少期(iron depletion, ID):(iron depletion, ID):储存铁减少，合成储存铁减少，合成HbHb的铁未少。的铁未少。 红细胞生成缺铁期红细胞生成缺铁期(iron deficient (iron defic

6、ient erythropoiesis, erythropoiesis, IDE)IDE)：储存铁进：储存铁进 一步一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中减少，红细胞生成的铁不足，但循环中HbHb量量未减少。未减少。 缺铁性贫血期缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, (iron deficiency anemia, IDA)IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。状。 IDAIDA是铁缺乏症的最终阶段是铁缺乏症的最终阶段, ,因各种原因各种原因造成缺铁时因造成缺铁时, ,先导致体内先导致体内铁铁 代代 谢谢一、铁分布：（一）功能铁

7、：（一）功能铁：HbHb铁：铁：67% 67% ，肌红蛋白铁：，肌红蛋白铁：15% 15% ，转铁蛋白铁：，转铁蛋白铁：3-4mg 3-4mg ，乳铁蛋白、酶和辅因子结，乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁：约合铁：约6-8mg6-8mg。（二）贮存铁：（二）贮存铁：铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg1000mg，女性约女性约300-400mg300-400mg。铁总量：铁总量：50-55mg/kg50-55mg/kg（男），（男），35-40mg/kg35-40mg/kg（女）（女）二、铁的来源与吸收二、铁的来源与吸收 每天造血约需每天造血约需20-25m

8、g20-25mg铁，主要来自衰老铁，主要来自衰老破坏红细胞。动物食品铁吸收率高，植物食品破坏红细胞。动物食品铁吸收率高，植物食品则吸收率低。则吸收率低。 铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某些药物（维些药物（维C C）等。）等。铁铁 代代 谢谢l l植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植物性食物中的磷酸盐、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、茶叶中的鞣酸、植酸盐、

9、茶叶中的鞣酸、咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，咖啡中的多酚类化合物，与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐与铁形成难以溶解的盐类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁类抑制铁的吸收，故铁的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而的吸收率因食物种类而异，动物食品异，动物食品异，动物食品异，动物食品2020202025252525，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率，植物性食物吸收率小于小于小于小于5 5 5 5。l l嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者咖啡者容易发嗜茶或者

10、咖啡者容易发生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。生缺铁性贫血。铁铁 代代 谢谢三、铁的利用与贮存：三、铁的利用与贮存： 二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，形成结合入细胞内，形成HbHb，多余的铁以含，多余的铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核巨噬细胞系统。巨噬细胞系统。四、铁的排泄：四、铁的排泄： 1mg/d 1mg/d，女性：哺乳、月经等。，女性：哺乳、月经等。铁铁 代代 谢谢铁的代谢铁的代谢（转运与利用）：转运与利用）：肠粘膜肠粘膜血液血液铜蓝蛋白铜蓝蛋白Fe3+ + 转铁蛋白转铁蛋白血清铁（运铁血清铁（运铁蛋白复

11、合体）蛋白复合体）单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统骨髓骨髓幼红幼红细胞细胞铁受体铁受体胞饮作用胞饮作用细胞内细胞内Fe 3+转铁蛋白转铁蛋白原卟啉原卟啉血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白FeFe2+2+病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因1 1 1 1、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加、铁的摄入不足和需求增加正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁正常需求：每日饮食含铁10-15mg10-15mg10-15mg10-15mg种类种类种类种类年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）RDARDAR

12、DARDA（mgmgmgmg）婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿0-0.50-0.50-0.50-0.56 6 6 60.5-30.5-30.5-30.5-310101010儿童儿童儿童儿童1-101-101-101-1010101010男性男性男性男性11-1811-1811-1811-181212121219-19-19-19-10101010女性女性女性女性11-5011-5011-5011-5015151515妊娠妊娠妊娠妊娠30303030哺乳哺乳哺乳哺乳第一个第一个第一个第一个6 6 6 6个月个月个月个月15151515第二个第二个第二个第二个6 6 6 6个月个月个月个月15151515

13、 食物铁含量、吸收率比较食物铁含量、吸收率比较食物食物 铁含量铁含量（mg/100g） 吸收率吸收率%菠菜菠菜 2.9 1.3蛋黄蛋黄 6.5 3牛乳牛乳 0.5 4黄豆黄豆 8.2 7肉类肉类 3.4 25（1070）母乳母乳 0.5 4970病因和发病机制病因和发病机制2 2、铁吸收障碍、铁吸收障碍吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收部位：十二指肠和空肠上段l l胃全切除术或者胃次全切除术后数年发生胃全切除术或者胃次全切除术后数年发生贫血，术后食物进入空肠过速，及胃酸过贫血，术后食物进入空肠过速，及胃酸过低有关；低有关；l l慢性腹泻；慢性腹泻；l l消化性溃疡服用质子泵抑制剂；消化性溃疡服用

14、质子泵抑制剂；l l萎缩性胃炎。萎缩性胃炎。吸收促进剂吸收促进剂抑制剂抑制剂牛肉、猪肉、肝脏、鸡牛肉、猪肉、肝脏、鸡肉、鱼肉、木耳、海带肉、鱼肉、木耳、海带 麸皮、茶、坚果、麸皮、茶、坚果、豆荚、多叶蔬菜豆荚、多叶蔬菜橙汁、梨汁、苹果汁、橙汁、梨汁、苹果汁、菠萝汁菠萝汁/ /咖啡、玉米咖啡、玉米/ /梅子、香蕉、芒果梅子、香蕉、芒果/ / 大米大米/ /胡萝卜、马铃薯、西葫胡萝卜、马铃薯、西葫芦、椰菜、菜花、番茄芦、椰菜、菜花、番茄/ / 鸡蛋鸡蛋沙拉（莴苣、番茄、绿沙拉（莴苣、番茄、绿色胡椒、黄瓜）色胡椒、黄瓜） 菠菜菠菜病因和发病机制病因和发病机制3 3、慢性失血、慢性失血每天失血每天失血

15、每天失血每天失血5ml5ml5ml5ml可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血可引起缺铁，失血1ml1ml1ml1ml丢失铁丢失铁丢失铁丢失铁0.5mg0.5mg0.5mg0.5mgl l 消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的胃肠道出血。胃肠道出血。胃肠道出血。胃肠道出血。l l痔疮出血痔

16、疮出血痔疮出血痔疮出血l l胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤l l月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失调。调。调。调。l l钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见钩虫感染：农村常见（二）发病机制（二）发病机制 1 1、组织缺氧、组织缺氧 血红蛋白的主要功能血红蛋白的主要功能携氧携氧 2 2、代谢障碍、代谢障碍 许多代谢过程需要许多代谢过程需要含铁的酶辅酶含铁的酶辅酶参加参加l lP450P450P450P450氧化酶、琥珀酸

17、脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶l l淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶淋巴细胞含铁酶易感染易感染易感染易感染 3 3、红细胞异常、红细胞异常 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 体内缺铁还可引起：体内缺铁还可引起：l l含含铁铁酶酶活活性性下下降降影影响响细细胞胞线线粒粒体体的的氧氧化酵解循环化酵解循环l l运运动动后后骨骨骼骼肌肌乳乳酸酸堆堆积积增增多多肌肌肉肉功功能能及体力下降及体力下降l l单单胺胺氧氧化化酶酶活活性性下下降降患患儿儿神神经经及及智智力力发育受影响发育受影响l l上皮蛋白质角化变

18、性上皮蛋白质角化变性胃酸分泌减少胃酸分泌减少 临床表现临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征原发病和贫血的表现原发病和贫血的表现1 1皮肤粘膜皮肤粘膜苍白、乏力、活动后心悸、气促、苍白、乏力、活动后心悸、气促、眼花、耳鸣眼花、耳鸣2.2.粘膜的改变：粘膜的改变：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。咽下困难，或咽下梗阻感，皮肤干燥、角咽下困难，或咽下梗阻感，皮肤干燥、角化、萎缩无光泽。毛发易断易脱。指甲扁化、萎缩无光泽。毛发易断易脱。指甲扁平、脆薄易裂，甚至呈勺状，亦称平、脆薄易裂，甚至呈勺状，亦称反甲。反甲。临床表现临床表现3 3神经系统异常：神经系统异常：儿童青少年发育迟缓

19、、体儿童青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中，烦躁易怒或淡漠。可有神经痛、末梢中，烦躁易怒或淡漠。可有神经痛、末梢神经炎，严重颅压高，视乳头水肿。少数神经炎，严重颅压高，视乳头水肿。少数病人有病人有异食癖异食癖，喜食生米、泥土、石子等。，喜食生米、泥土、石子等。 临床表现临床表现（二）实验室检查（二）实验室检查（二）实验室检查（二）实验室检查1 1 1 1、血象：、血象：、血象：、血象：小细胞低色素小细胞低色素小细胞低色素小细胞低色素HbRBCHbRBCHbRBCHbRBC；MCVMCVMCVMCV，MCHMCHMCHMCH，MCHCMC

20、HCMCHCMCHC。红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染红细胞体小，中央淡染区扩大。区扩大。区扩大。区扩大。网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度网织红细胞正常或轻度增多增多增多增多白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少白细胞正常或轻度减少 高高倍倍镜镜下下缺缺铁铁性性贫贫血血的的红红细细胞胞形形态态低倍镜下缺铁性贫血低倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态的红细胞形态正常红细胞的形态正常红细胞的形态（二）实验室检查（二）实验室检查2 2、骨髓象、骨髓象l l增生活跃增生活跃l l幼红细胞增多，早幼红和中幼红比例增高，幼红细胞增多，早

21、幼红和中幼红比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少染色质颗粒致密，胞浆少l l粒系、巨核系多正常粒系、巨核系多正常l l铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺少铁缺少 （二）实验室检查（二）实验室检查3 3、其他、其他l l血血血血清清清清铁铁铁铁降降降降低低低低，8.95mol/L(50g/dl)8.95mol/L(50g/dl)8.95mol/L(50g/dl)64.44mol/L 64.44mol/L 64.44mol/L 64.44mol/L (360g/dl)(360g/dl)(360g/dl)(360g/dl)；故故故故转转转转铁铁铁铁蛋白饱和度降低

22、，蛋白饱和度降低，蛋白饱和度降低，蛋白饱和度降低，15%15%15%4.5g/gHb4.5g/gHb4.5g/gHb4.5g/gHb，表表表表示示示示血血血血红红红红素素素素的的的的合合合合成成成成有有有有障障障障碍碍碍碍，见见见见于于于于缺缺缺缺铁铁铁铁或或或或铁铁铁铁利利利利用用用用障障障障碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）碍（如慢性疾病）l l血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，血清铁蛋白降低，12g/L12g/L12g/L8.5mg/L8.5mg/L8.5mg/L8.5mg/L。三个阶段三个阶段 l l缺缺铁铁：血血清清铁铁蛋蛋白白12g/L12g/L或或骨骨

23、髓髓铁铁染染色色铁粒幼细胞铁粒幼细胞10%10%，外铁缺如，外铁缺如l l缺缺铁铁性性红红细细胞胞生生成成：转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度15%4.5g/gHbFEP4.5g/gHbl l缺铁性贫血：缺铁性贫血：Hb120g/LHb120g/L（女性（女性110g/L110g/L）诊断诊断治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 明确诊断、去除原发病因、补铁明确诊断、去除原发病因、补铁 缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。需要寻找其潜在的病因。需要寻找其潜在的病因。需要

24、寻找其潜在的病因。需要寻找其潜在的病因。 原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。寄生虫感染、妇科疾病。 老年人老年人老年人老年人缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能； 成年女性成年女性成年女性成年女性缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌瘤

25、的可能。瘤的可能。瘤的可能。瘤的可能。治疗原则治疗原则（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则 未作骨穿前，暂不使用铁剂未作骨穿前，暂不使用铁剂l l首选口服铁剂首选口服铁剂l l3 3周无效者，判断铁的质量及生物利用度周无效者，判断铁的质量及生物利用度l l继续服用继续服用3-63-6个月，补足铁储备个月，补足铁储备药物治疗药物治疗（一）常用药物分类（一）常用药物分类 1 1、口服铁剂、口服铁剂 硫酸亚铁（福乃得）硫酸亚铁（福乃得） 富马酸亚铁（富血铁）富马酸亚铁（富血铁） 枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵- -糖浆制剂，适合儿童糖浆制剂，适合儿童 多糖铁复合物（力蜚能）多糖铁复合物（力蜚能） 葡萄糖酸亚铁

26、葡萄糖酸亚铁 右旋糖酐铁右旋糖酐铁药物治疗药物治疗2 2、注射铁剂、注射铁剂 右旋糖酐铁、山梨醇铁右旋糖酐铁、山梨醇铁l l不能耐受不能耐受l l原有消化道病加重原有消化道病加重l l吸收障碍吸收障碍l l须迅速获得疗效者（晚期妊娠、择期手术）须迅速获得疗效者（晚期妊娠、择期手术）3 3、其他：、其他：VitCVitC、稀、稀HCLHCL（二）治疗机制（二）治疗机制Fe2+Fe3+铜蓝蛋白铜蓝蛋白运铁蛋白运铁蛋白运铁蛋白受体运铁蛋白受体幼红细胞幼红细胞原卟啉原卟啉+ +FeFeFeFe3+3+3+3+血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 HbHbRBCRBC分裂影响小分裂影响小小细胞低色素性贫血小细胞低

27、色素性贫血 MCV MCH MCHC MCV MCH MCHC（三）治疗药物的选用（三）治疗药物的选用1 1、口服：、口服： 5d 5d网织红细胞增加、网织红细胞增加、1 1周周HbHb增加、增加、1 1月接近月接近正常，继续口服正常，继续口服3-63-6个月。个月。2 2、注射：、注射： 深部肌肉注射深部肌肉注射50mg50mg100mg100mg 所需补充铁数（所需补充铁数（mgmg）=150-=150-患者血红蛋白患者血红蛋白（g/Lg/L）体重（体重（kgkg）0.330.33正确指导正确指导服用铁剂：服用铁剂：l l应向病人说明空腹时服用铁剂吸收较好，应向病人说明空腹时服用铁剂吸收较

28、好，但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进餐时或餐后服用。餐时或餐后服用。l l避免与牛奶、茶水同服，以免影响铁的吸避免与牛奶、茶水同服，以免影响铁的吸收。收。l l口服液体铁剂时需用吸管，避免牙齿染黑口服液体铁剂时需用吸管，避免牙齿染黑 l l口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心呕吐、胃部不适。呕吐、胃部不适。l l口服铁剂期间，大便可呈黑色，铁与肠道口服铁剂期间，大便可呈黑色，铁与肠道内硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致内硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致（四）药物的相互作用（四）药物的相互作用与考来烯胺、考来替泊可产生络合反应

29、与考来烯胺、考来替泊可产生络合反应不宜于鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁盐同服不宜于鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁盐同服忌与茶水同服忌与茶水同服CASE STUDYl l男孩，男孩，男孩，男孩，11111111月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳月，流涕、轻咳2 2 2 2天，发热天，发热天，发热天，发热1 1 1 1天就诊。天就诊。天就诊。天就诊。 l l体体体体温温温温38383838度度度度，咽咽咽咽充充充充血血血血，R40R40R40R40次次次次/ / / /分分分分，肺肺肺肺音音音音清清清清，HR120HR120HR120HR120次次次次/ / / /分分分分，有力，律齐；肝肋下有力

30、，律齐；肝肋下有力，律齐；肝肋下有力，律齐；肝肋下2cm, 2cm, 2cm, 2cm, 脾未扪及脾未扪及脾未扪及脾未扪及l l血常规血常规血常规血常规l lRBC3X10RBC3X10RBC3X10RBC3X1012121212/L, MCV72fl, MCH21pg, MCHC29, Hb81g/L/L, MCV72fl, MCH21pg, MCHC29, Hb81g/L/L, MCV72fl, MCH21pg, MCHC29, Hb81g/L/L, MCV72fl, MCH21pg, MCHC29, Hb81g/Ll lWBC 8.0X10WBC 8.0X10WBC 8.0X10WBC

31、8.0X109 9 9 9/L, N0.28, L0.70, PLT230X10/L, N0.28, L0.70, PLT230X10/L, N0.28, L0.70, PLT230X10/L, N0.28, L0.70, PLT230X109 9 9 9/L/L/L/Ll l外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大外周血红细胞大小不均，苍白区扩大。CASE STUDYl lQ1: Q1: Q1: Q1: 进一步询问病史？进一步询问病史？进一步询问病史？进一步询问病史？l lA1A1A1A1：l l生产史：产重生产史：产重生产史：产重生产

32、史：产重2.8kg2.8kg2.8kg2.8kg，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；，出生时无明显大失血情况；l l喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养，喂养史：单纯母乳喂养， 6 6 6 6月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食l l过去史：过去史：过去史：过去史：1 1 1 1月前腹泻月前腹泻月前腹泻月前腹泻5-65-65-65-6天天天天l lQ2Q2Q2Q2：进一步检验？：进一步检验？：进一步检验？：进一步检验？l lA2A2A2A2：l l血清铁：血清铁：血

33、清铁：血清铁： 4.3 umol/L4.3 umol/L4.3 umol/L4.3 umol/Ll l铁结合力铁结合力铁结合力铁结合力: 70 umol/L: 70 umol/L: 70 umol/L: 70 umol/Ll l转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度：6%6%6%6%l lQ3A3Q3A3Q3A3Q3A3：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血：诊断：营养性缺铁性贫血第二节第二节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 由于叶酸、维生素由于叶酸、维生素B12B12缺乏引起细胞核缺乏引起细胞核DNADNA合成障碍所致的贫血。合成障碍所致的

34、贫血。特点：特点：MCVMCV和和MCHMCH高于正常高于正常 骨髓中红细胞、粒细胞出现骨髓中红细胞、粒细胞出现巨幼细胞巨幼细胞 叶酸叶酸：水溶性：水溶性B B族维生素，由喋啶、对氨族维生素，由喋啶、对氨基苯甲酸、左旋谷氨酸组成，化学名喋酰谷基苯甲酸、左旋谷氨酸组成，化学名喋酰谷氨酸。在氨酸。在新鲜绿叶蔬菜及水果新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。中含量最多。人体必须从食物中获取。人体必须从食物中获取。性质不稳定，光照性质不稳定，光照及煮沸即分解破坏。及煮沸即分解破坏。叶酸代谢叶酸代谢l l吸收部位：近端空肠。吸收部位：近端空肠。l l每日需要量：每日需要量：200g200gl l体内贮存量：体内贮

35、存量：5-10mg5-10mg。肝脏占。肝脏占1/31/3。 仅供仅供3-43-4个月需用。个月需用。l l经尿排泄。经尿排泄。FOLIC ACIDNNNNOHNHCONHCOCH2CH2CHCOOH(GLU)nPteridinePABAGlutamic AcidsH2NTHYMIDILATE SYNTHESISdUMP dTMPTHF5,10-methylene THFDHFFolicAcidDNA5-methyl THFHomocysteineMethionineMethyl-CblDHFRDHFR维生素维生素B B1212代谢代谢l l维生素维生素B B1212是一种含钴维生素，又称钴胺

36、素。是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合成人体不能合成B B1212 ，因此人类的，因此人类的B B1212来源完全来源完全依靠食物供给。依靠食物供给。动物动物 肝、肾、蛋、乳肝、肾、蛋、乳是是B B1212最丰富的来源，蔬菜中含量极少最丰富的来源，蔬菜中含量极少。l l羟钴胺羟钴胺(OHCbl)(OHCbl)：l l甲基钴胺甲基钴胺( (MeCbl)MeCbl)：血液中血液中B B1212存在的主要形存在的主要形式；式；维生素B B1212代谢l l腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺腺苷钴胺(AdoCbl)(AdoCbl)(AdoCbl)(AdoCbl)：肝和其它组织内的主要存在肝和其它组织内的主

37、要存在肝和其它组织内的主要存在肝和其它组织内的主要存在形式。形式。形式。形式。l l氰钴胺氰钴胺氰钴胺氰钴胺( ( ( (CNCbl)CNCbl)CNCbl)CNCbl)：是平时药用的是平时药用的是平时药用的是平时药用的B B B B12121212 ；l l吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠吸收部位：远端回肠。l l每日需要量：每日需要量：每日需要量：每日需要量：2-5g2-5g。体内贮存量：体内贮存量：体内贮存量：体内贮存量：4-5mg4-5mg，肝，肝脏占脏占1/31/3。l l大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中大部分随胆汁排出，其中2

38、/32/32/32/3在在在在内因子内因子内因子内因子的作用下的作用下的作用下的作用下至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、叶酸缺乏：、叶酸缺乏：l l摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当l l需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等l l吸收不良：腹泻、短

39、肠吸收不良：腹泻、短肠吸收不良：腹泻、短肠吸收不良：腹泻、短肠l l丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析l l药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等2 2、VitBVitB1212缺乏：缺乏：l l内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除l l肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：l l寄生虫或细菌夺取：阔节裂

40、头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等l l药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑l l其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等其他：胃泌素瘤、血液透析等病因和发病机制病因和发病机制（二）发病机制（二）发病机制 DNA DNA合成障碍合成障碍 叶酸：传递一碳单位（甲基）叶酸：传递一碳单位（甲基） VitB12 VitB12：影响神经髓鞘形成：影响神经髓鞘形成病因和发病机制

41、病因和发病机制维生素维生素B12B12和叶酸的作用机理和叶酸的作用机理甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶蛋氨酸蛋氨酸甲基钴胺甲基钴胺四氢叶酸四氢叶酸(THF)还原酶脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)维生素维生素B12B12缺乏对神经系统的影响缺乏对神经系统的影响甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A琥珀酸辅酶琥珀酸辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A变位酶变位酶甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A是脂肪酸合成中丙二酸辅酶是脂肪酸合成中

42、丙二酸辅酶A A的竞争性抑的竞争性抑制剂，影响脂肪酸合成，使髓鞘质变性退化，出现脱髓鞘制剂，影响脂肪酸合成，使髓鞘质变性退化，出现脱髓鞘现象，导致神经功能障碍。现象，导致神经功能障碍。甲基丙二酸辅酶甲基丙二酸辅酶A A还可在脂肪酸合成中取代丙二酸辅酶还可在脂肪酸合成中取代丙二酸辅酶A A，合成支链脂肪酸，破坏正常的膜结构。合成支链脂肪酸，破坏正常的膜结构。临床表现临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征 1 1、贫血：、贫血：乏力、疲倦乏力、疲倦 2 2、消化系统症状、消化系统症状l l食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘食欲减退、腹胀、腹泻、便秘l

43、l舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌舌炎：舌面光滑、舌乳头萎缩、牛肉舌l l口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。口角炎、口腔粘膜溃疡、体重减轻、消瘦。 3 3、神经系统症状、神经系统症状 周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害周围神经炎、腱反射异常、脑神经损害 4 4、其他：、其他：肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等肝脾肿大、皮肤瘀斑、低热等（

44、二）临床分型（二）临床分型1 1、营养性巨幼细胞贫血：、营养性巨幼细胞贫血：叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见叶酸缺乏引起，国内多见2 2、恶性贫血、恶性贫血内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重内因子缺乏，有遗传倾向，神经症状严重3 3、药物性巨幼细胞贫血、药物性巨幼细胞贫血（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血象、血象红细胞大小不均红细胞大小不均椭圆形红细胞增多椭圆形红细胞增多中性粒细胞中性粒细胞核分叶过多核分叶过多低倍镜下巨幼贫红低倍镜下巨幼贫红细胞形态细胞形态高倍镜下巨幼贫红高倍镜

45、下巨幼贫红细胞形态细胞形态正正正正常常常常红红红红细细细细胞胞胞胞形形形形态态态态2 2、骨髓象、骨髓象红系增生明显、各系巨幼变红系增生明显、各系巨幼变3 3、生化检查、生化检查叶酸、叶酸、VitBVitB1212测定等测定等治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则一）一般治疗原则 查明原发病、注意休息查明原发病、注意休息纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤纠正不良偏食及烹调习惯，老年人考虑肿瘤（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则1 1、行骨髓检查明确诊断再用药、行骨髓检查明确诊断再用药2 2、区分叶酸和、区分叶酸和Vit

46、B12VitB12的缺乏的缺乏3 3、叶酸使、叶酸使VitB12VitB12消耗增多，可加重神经症状消耗增多，可加重神经症状。药物治疗药物治疗（一）治疗机制（一）治疗机制1 1、口服叶酸制剂、口服叶酸制剂转化为甲基四氢叶酸在转化为甲基四氢叶酸在VitB12VitB12的作用下发挥的作用下发挥作用作用2 2、VitBVitB1212甲基钴胺：辅酶甲基钴胺：辅酶 半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸；参蛋氨酸；参与与DNADNA合成合成腺钴胺：辅酶腺钴胺：辅酶 参与三羧酸循环；影响髓参与三羧酸循环；影响髓鞘脂蛋白合成鞘脂蛋白合成（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1 1、叶酸治疗、叶酸治疗口服：口服：1-2

47、1-2月血象、骨髓象可恢复月血象、骨髓象可恢复吸收障碍或药物影响：肌注亚叶酸钙吸收障碍或药物影响：肌注亚叶酸钙2 2、VitBVitB1212治疗治疗肌肉注射肌肉注射口服用量需加大口服用量需加大3 3、试验性治疗：、试验性治疗：同时应用同时应用 注意补铁补钾注意补铁补钾药物治疗药物治疗（三）治疗药物的相互作用（三）治疗药物的相互作用1 1、恶性贫血时，不能单用叶酸，加重神经症、恶性贫血时，不能单用叶酸，加重神经症状状2 2、VitCVitC促进叶酸转化促进叶酸转化3 3、抗叶酸、抗癫痫、口服避孕药影响叶酸吸、抗叶酸、抗癫痫、口服避孕药影响叶酸吸收利用收利用4 4、VitB12VitB12不能与

48、不能与VitBVitB、C C、K K混合给药混合给药5 5、氯霉素、氨基糖苷、苯巴比妥、苯妥英、氯霉素、氨基糖苷、苯巴比妥、苯妥英、秋水仙碱可抑制秋水仙碱可抑制VitB12VitB12在肠中的吸收。在肠中的吸收。第三节第三节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 简称再障（简称再障（简称再障（简称再障（Aplastic anemiaAplastic anemiaAplastic anemiaAplastic anemia，AAAAAAAA），是指由于），是指由于），是指由于），是指由于获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全

49、血细胞减少的一种疾病。获得性骨髓功能衰竭导致全血细胞减少的一种疾病。 临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。临床表现：三系减少、贫血、感染、出血。 发病率：发病率：发病率：发病率：0.74/100.74/100.74/100.74/10万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。万，青壮年居多，男性多于女性。 按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性，按病因明确与否分为原发性和继发性， 约有一半病人找不到明确病因，

50、称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障约有一半病人找不到明确病因，称为原发性再障 继继继继发发发发性性性性再再再再障障障障的的的的因因因因素素素素中中中中以以以以药药药药物物物物、化化化化学学学学、物物物物理理理理因因因因素素素素和和和和病病病病毒感染常见。毒感染常见。毒感染常见。毒感染常见。病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、化学因素、化学因素 化学物质（苯及衍生物）和药物化学物质（苯及衍生物）和药物 和剂量相关的：抗肿瘤药和剂量相关的：抗肿瘤药 和剂量关系不大的：氯霉素等和剂量关系不大的：氯霉素等2 2、物理因

51、素、物理因素 X X射线、射线、射线、中子射线射线、中子射线 与放射强度成剂量依赖性效应与放射强度成剂量依赖性效应3 3、生物因素、生物因素 病毒：病毒性肝炎、病毒：病毒性肝炎、EBEB病毒、病毒、HIVHIV等等l l急性型：肝炎与再障相隔急性型：肝炎与再障相隔急性型：肝炎与再障相隔急性型：肝炎与再障相隔10101010周周周周l l慢性型：间隔时间长慢性型：间隔时间长慢性型：间隔时间长慢性型：间隔时间长4 4、免疫因素、免疫因素 胸腺瘤、胸腺瘤、SLESLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎5 5、PNHPNH： 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿6 6、其他：、其他：遗传、妊娠、

52、慢性肾衰、严重的甲遗传、妊娠、慢性肾衰、严重的甲状腺或腺垂体功能减退症状腺或腺垂体功能减退症病因和发病机制病因和发病机制AA与PNHl l鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 AA PNHAA PNHAA PNHAA PNH 出血出血出血出血 多、重多、重多、重多、重 少、轻少、轻少、轻少、轻 感染感染感染感染 较多较多较多较多 较少较少较少较少 巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染巩膜黄染 无无无无 部分有部分有部分有部分有 肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大 一般无一般无一般无一般无 部分有部分有部分有部分有 血小板血小板血小板血小板 波动小波动小波动小波动小 波动大波动大波动大波动大 感染时感染时感染时感

53、染时WBC WBC WBC WBC 不上升不上升不上升不上升 上升上升上升上升l l鉴别要点鉴别要点 AA PNHAA PNH 网织红细胞网织红细胞 减少减少 增高增高 骨髓增生度骨髓增生度 减低减低- -重度重度 减低、活跃、明减低、活跃、明显活跃显活跃 血清胆红素血清胆红素 不增高不增高 轻度增高轻度增高 RouRou，s s实验实验 阴性阴性 阳性阳性 糖水实验糖水实验 偶阳性偶阳性 阳性阳性 酸溶血酸溶血 阴性阴性 阳性阳性 CD55/CD59 CD55/CD59 正常正常 减低减低 （二）发病机制（二）发病机制1 1、造血干细胞缺乏或有缺陷、造血干细胞缺乏或有缺陷（种子学说）（种子学

54、说） 包括量和质的改变。包括量和质的改变。CD34CD34+ +细胞减少，骨细胞减少，骨髓移植成功后，正常造血功能很快恢复。髓移植成功后，正常造血功能很快恢复。2 2、骨髓微环境缺陷、骨髓微环境缺陷（土壤学说）（土壤学说） 造造血血干干细细胞胞的的增增殖殖分分化化有有赖赖于于正正常常造造血血微微环境环境神经、调控因子、基质及微循环。神经、调控因子、基质及微循环。3 3、免疫功能异常、免疫功能异常（虫子学说）（虫子学说） 某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再障，尤其与重型再障有关，用免疫抑制再障，尤其与重型再障有关，用免疫抑制剂治疗有确切效果剂治疗有确切效果临床

55、表现临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征 1 1、急性型再障急性型再障 突出表现：出血、感染。发热、贫血等突出表现：出血、感染。发热、贫血等 2 2、慢性型再障慢性型再障 贫血为首发主要表现贫血为首发主要表现 再障急性变（重型再障再障急性变（重型再障型）型）（二）获得型再障临床分型（表）（二）获得型再障临床分型（表）特征特征特征特征国外分型国外分型国外分型国外分型国内分型国内分型国内分型国内分型轻中型轻中型轻中型轻中型重型重型重型重型慢性慢性慢性慢性重再重再重再重再型型型型重再重再重再重再型型型型发病形式发病形式发病形式发病形式缓慢缓慢缓慢缓慢急急急急慢性发展而来慢性发展而来慢性发展而来慢

56、性发展而来临床症状临床症状临床症状临床症状较轻较轻较轻较轻重重重重较轻较轻较轻较轻重重重重重重重重血象血象血象血象纠正后网织红、中性粒计数、血小板计数纠正后网织红、中性粒计数、血小板计数纠正后网织红、中性粒计数、血小板计数纠正后网织红、中性粒计数、血小板计数骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象增生低增生低增生低增生低下下下下重度重度重度重度低下低下低下低下增生增生增生增生低下低下低下低下重度低下重度低下重度低下重度低下重度低下重度低下重度低下重度低下预后预后预后预后较好较好较好较好不良不良不良不良较好较好较好较好不良不良不良不良不良不良不良不良（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血象：、血象： 全血细

57、胞减少全血细胞减少2 2、骨髓象：、骨髓象： 肉眼观察肉眼观察骨髓液稀薄骨髓液稀薄呈血水样，骨髓呈血水样，骨髓小粒减少或不见，小粒减少或不见，脂肪滴明显增多脂肪滴明显增多 急性型：有核细胞少、非造血细胞多急性型：有核细胞少、非造血细胞多 慢性型：不一致（沙漠中的绿洲）慢性型：不一致（沙漠中的绿洲）临床表现临床表现l l3 3、骨髓活检和放射性核素骨扫描、骨髓活检和放射性核素骨扫描l l骨髓脂肪变、三系造血细胞和有效造血面骨髓脂肪变、三系造血细胞和有效造血面积细胞胞均减少积细胞胞均减少l l放射性核素摄取量低下甚至消失放射性核素摄取量低下甚至消失临床表现临床表现 正常骨髓象（正常骨髓象（100

58、有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃）再障骨髓象（再障骨髓象（ 100有核细胞增生极度减低）有核细胞增生极度减低） 正常骨髓象（正常骨髓象（1000） 再障骨髓象（再障骨髓象（ 1000） 再障骨髓象（再障骨髓象（ 1000）治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 查明病因、去除诱因查明病因、去除诱因 早期联合治疗，加强支持治疗早期联合治疗，加强支持治疗 预防感染，输血和成分输血预防感染，输血和成分输血 20 20周岁以下骨髓移植周岁以下骨髓移植（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则慢性或轻型：首选雄激素。联合免疫抑制剂慢性或轻型：首选雄激素。联合免疫抑制剂急性或重型：免疫抑制剂为主，

59、造血细胞因子急性或重型：免疫抑制剂为主，造血细胞因子药物治疗药物治疗（一）治疗机制（一）治疗机制 1 1、免疫抑制剂、免疫抑制剂l l抗胸腺细胞球蛋白，抗胸腺细胞球蛋白，ATGATGl l抗淋巴细胞球蛋白，抗淋巴细胞球蛋白，ALGALGl l环孢素环孢素A A，CsACsAl l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 2 2、雄激素类药物、雄激素类药物 机制：刺激肾脏产生机制：刺激肾脏产生EPOEPO，有效率，有效率56%56%。副作用：男性化。副作用：男性化。药物治疗药物治疗3 3、造血因子、造血因子 直接刺激各阶段造血细胞而起效，直接刺激各阶段造血细胞而起效，一一般在免疫抑制剂治疗的同时或以后应用，

60、般在免疫抑制剂治疗的同时或以后应用，有促进血象恢复的作用。如；有促进血象恢复的作用。如；粒细胞粒细胞集落集落刺激因子，刺激因子，粒粒- -巨噬细胞巨噬细胞集落刺激因子，红集落刺激因子，红细胞生成激素和白介素细胞生成激素和白介素-3-3。 4 4、其他：免疫球蛋白、其他：免疫球蛋白 清除病毒、杀伤淋巴细胞、结合淋巴因子清除病毒、杀伤淋巴细胞、结合淋巴因子（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用 1 1、轻型再障、轻型再障 首选雄激素首选雄激素 2 2、无法进行骨髓移植的重型再障、无法进行骨髓移植的重型再障 首选免疫抑制剂，联合用药首选免疫抑制剂，联合用药（三）治疗药物的相互作用（三）治疗药物的相

61、互作用 注意不良反应的叠加注意不良反应的叠加l骨髓移植骨髓移植l主要用于重型再障，主要用于重型再障，4040岁以下患者。岁以下患者。未接受输血，未发生感染者更好。临未接受输血，未发生感染者更好。临床多采用床多采用HLAHLA配型相同的配型相同的同种异基因同种异基因骨髓移植骨髓移植。可使。可使50%-80%50%-80%的病例长期的病例长期生存。生存。l其他疗法其他疗法l l脐血输注脐血输注：妊娠：妊娠3 36 6月的胎肝中存在丰富月的胎肝中存在丰富的多能造血干细胞，因此胎肝细胞输注治的多能造血干细胞，因此胎肝细胞输注治疗再障有一定疗效。疗再障有一定疗效。l l脾切除脾切除：在慢性病例中，多因反

62、复输血而：在慢性病例中，多因反复输血而贫血不能纠正，而红细胞破坏过多是贫血贫血不能纠正，而红细胞破坏过多是贫血原因，切脾后，贫血可减轻。原因，切脾后，贫血可减轻。预后预后 慢性再障：治疗后慢性再障：治疗后80%80%病情缓解病情缓解重型再障：约重型再障：约1/31/21/31/2患者于数月至患者于数月至1 1年内死亡年内死亡死亡原因：脑出血和严重感染死亡原因：脑出血和严重感染 第四节第四节 白细胞减少症白细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l l白细胞减少症白细胞减少症l l成人外周血白细胞计数成人外周血白细胞计数成人外周血白细胞计数成人外周血白细胞计数4.010

63、4.0104.0104.0109 9 9 9/L/L/L/Ll l儿童儿童儿童儿童10101010岁岁岁岁 计数计数计数计数4.5104.5104.5104.5109 9 9 9/L/L/L/Ll l儿童儿童儿童儿童 10 10 10 10岁岁岁岁 计数计数计数计数5.0105.0105.0105.0109 9 9 9/L/L/L/Ll l中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症l l绝对数绝对数绝对数绝对数2.0102.0102.0102.0109 9 9 9/L/L/L/Ll l儿童儿童儿童儿童10101010岁岁岁岁 计数计数计数计数1.8101.8101.8101.8109 9 9 9/L/L

64、/L/Ll l儿童儿童儿童儿童 10 10 10 10岁岁岁岁 计数计数计数计数1.5101.5101.5101.5109 9 9 9/L/L/L/Ll l粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 0.5100.5109 9/L/L特征：细菌感染几率升高特征：细菌感染几率升高病因和发病机制病因和发病机制骨髓中：干细胞池、分裂池、贮存池骨髓中：干细胞池、分裂池、贮存池多能造血干细胞多能造血干细胞多能造血干细胞多能造血干细胞- - - -粒系定向祖细胞粒系定向祖细胞粒系定向祖细胞粒系定向祖细胞原始粒细胞原始粒细胞原始粒细胞原始粒细胞- - - -中幼粒细胞中幼粒细胞中幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞晚幼粒细胞晚幼粒细

65、胞晚幼粒细胞- - - -中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞血液中：边缘池、循环池血液中：边缘池、循环池成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的的8-108-10倍倍，随时释放入血。，随时释放入血。病因和发病机制病因和发病机制1 1、生成障碍、生成障碍（1 1）骨髓损伤：正常约）骨髓损伤：正常约10101111以上以上 化学毒物及放射线：化学物苯及其衍化学毒物及放射线：化学物苯及其衍生物、二硝基酚、砷等对造血干细胞有毒生物、二硝基酚、砷等对造血干细胞有毒性作用，性作用，X X线和中子能直接损伤造血干细胞线和中子能直接损伤造血干细胞和骨髓微环境，造成急

66、性或慢性放射损害，和骨髓微环境，造成急性或慢性放射损害，出现粒细胞减少。出现粒细胞减少。 病因和发病机制病因和发病机制1 1、生成障碍、生成障碍（2 2）药物抑制）药物抑制 抗肿瘤药物和免疫抑制剂抗肿瘤药物和免疫抑制剂都可直接杀都可直接杀伤增殖细胞群，药物抑制或干扰粒细胞核伤增殖细胞群，药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。药物直接的毒性作用造成粒细胞减少与药药物直接的毒性作用造成粒细胞减少与药物剂量相关。其它多类药物亦可有直接的物剂量相关。其它多类药物亦可有直接的细胞毒性或通过免疫机制使粒细胞生成减细胞毒性或通过免疫机制使粒细胞生成减少

67、。少。 1.1.抗肿瘤药：抗肿瘤药：在肿瘤细胞被杀伤的同时，人在肿瘤细胞被杀伤的同时，人体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可引起再生障碍性贫血。引起再生障碍性贫血。2.2.抗感染药：抗感染药：抗生素、磺胺类、抗结核药、抗生素、磺胺类、抗结核药、抗疟药抗疟药3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂如硫唑嘌呤、雷公藤等。如硫唑嘌呤、雷公藤等。4.4.抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因酰胺、心得安、奎普鲁卡因酰胺、心得安、奎尼丁。尼丁。5.5.抗高血压药抗高血压药如利血平、肼苯达嗪、如利血平、肼苯达嗪、 甲基多巴、开博通。甲基多巴、开博通。6.6.抗甲状腺药抗甲状腺药如甲基硫氧

68、嘧啶、丙基硫氧嘧如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧 啶、他巴唑、甲硫咪唑啶、他巴唑、甲硫咪唑7.7.解热镇痛药：解热镇痛药：氨基比林，安乃近、氨基比林，安乃近、APCAPC、 保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛8.8.抗风湿药如抗风湿药如保太松、消炎痛、布洛芬、保太松、消炎痛、布洛芬、 青霉胺。青霉胺。9.9.抗惊厥药抗惊厥药如苯妥英钠、二甲双酮、苯巴比妥如苯妥英钠、二甲双酮、苯巴比妥 卡马西平。卡马西平。10.10.抗精神病药抗精神病药如冬眠灵、三环类抗抑药，如冬眠灵、三环类抗抑药，11.11.抗糖尿病药抗糖尿病药如甲苯磺丁脲（如甲苯磺丁脲（D860D860）。）。12.12.利尿药利尿药如汞剂、双氢克尿

69、塞、利尿酸。如汞剂、双氢克尿塞、利尿酸。13.13.其它其它左旋咪唑、甲氰咪胍、干扰素、左旋咪唑、甲氰咪胍、干扰素、 别嘌呤醇。别嘌呤醇。病因和发病机制病因和发病机制1 1、生成障碍、生成障碍（3 3）病毒或细菌感染）病毒或细菌感染 消耗增加和造血抑制消耗增加和造血抑制如伤寒、病毒感染、支原体肺炎、传染性肺如伤寒、病毒感染、支原体肺炎、传染性肺炎、粟粒性肺结核等。炎、粟粒性肺结核等。（4 4）生成受抑或衰竭）生成受抑或衰竭 白血病、再障、先天性粒细胞缺乏、周期性白血病、再障、先天性粒细胞缺乏、周期性中性粒细胞减少等中性粒细胞减少等2 2、细胞破坏或消耗过多、细胞破坏或消耗过多（1 1）免疫相关

70、性：）免疫相关性：药物诱发药物诱发自身免疫性：自身抗体、自身免疫性：自身抗体、T T淋巴细胞或自然淋巴细胞或自然杀伤细胞作用于粒系分化的不同阶段，杀伤细胞作用于粒系分化的不同阶段，致骨髓损伤致骨髓损伤, ,粒细胞生成障碍。常见于风粒细胞生成障碍。常见于风湿病和自身免疫性疾病时。湿病和自身免疫性疾病时。（2 2）非免疫性：）非免疫性： 病毒、败血症、脾亢病毒、败血症、脾亢病因和发病机制病因和发病机制3 3、分布异常、分布异常 循环池循环池边缘池边缘池 在疟疾、病毒血症、全身感染、溶血在疟疾、病毒血症、全身感染、溶血等情况下，粒细胞过多附着于毛细血管壁，等情况下，粒细胞过多附着于毛细血管壁，致循环

71、池中中性粒细胞数量减少，称为致循环池中中性粒细胞数量减少，称为“假性粒细胞减少假性粒细胞减少”。 透析时滞留于肺血管透析时滞留于肺血管 脾大时，滞留于脾脾大时，滞留于脾病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现（一）症状与体征（一）症状与体征l l白细胞和中性粒细胞减少症白细胞和中性粒细胞减少症 一般一般无特殊症状，隐匿起病，无特殊症状，隐匿起病，多表现多表现为一些非特异症状，如头晕、乏力四肢酸为一些非特异症状，如头晕、乏力四肢酸软、食欲减退、低热；有些病人容易发生软、食欲减退、低热；有些病人容易发生上呼吸道炎症、中耳炎、支气管炎、肺炎上呼吸道炎症、中耳炎、支气管炎、肺炎和泌尿道感染。和泌尿

72、道感染。临床表现临床表现（一）症状与体征（一）症状与体征l l粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 内科急症、起病急骤、全身症状严重内科急症、起病急骤、全身症状严重 常突然寒战或畏寒、高热、头痛、关常突然寒战或畏寒、高热、头痛、关节痛、极度乏力、神志障碍等全身症状严节痛、极度乏力、神志障碍等全身症状严重。常伴有急性咽峡炎、化脓性扁桃体炎、重。常伴有急性咽峡炎、化脓性扁桃体炎、牙龈溃疡、肺炎、直肠炎、肛周脓肿和败牙龈溃疡、肺炎、直肠炎、肛周脓肿和败血症等血症等严重感染严重感染。颌下及颈部淋巴结肿痛，。颌下及颈部淋巴结肿痛，少数可有肝、脾肿大和黄疸。少数可有肝、脾肿大和黄疸。（二）实验室检查（二）实验室检查1

73、 1、血象、血象 白细胞、中性粒细胞低于正常值下限白细胞、中性粒细胞低于正常值下限 粒细胞缺乏时粒细胞缺乏时 粒细胞极度降低或缺如粒细胞极度降低或缺如 核左移或核分叶过多。核左移或核分叶过多。2 2、骨髓象、骨髓象 粒细胞缺乏时，骨髓内各阶段中性粒细胞粒细胞缺乏时，骨髓内各阶段中性粒细胞极度减少，甚至完全消失极度减少，甚至完全消失. .临床表现临床表现3.3.粒细胞边缘池的检查：粒细胞边缘池的检查： l l用同位素用同位素DF32PDF32P标记自身中性粒细胞进行检标记自身中性粒细胞进行检查，结果确切，但受条件限制，难广泛开查，结果确切，但受条件限制，难广泛开展。展。l l皮下注射肾上腺素皮下

74、注射肾上腺素0.3mg0.3mg，中性粒细胞从边，中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续缘池进入循环池，持续20-3020-30分钟，正常时分钟，正常时中性粒细胞升高一般不超过中性粒细胞升高一般不超过1.5-2.01091.5-2.0109L L，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。可能由边缘池粒细胞增多引起。 临床表现临床表现治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 积极寻找与去除致病因素。积极寻找与去除致病因素。 控制感染、治疗原发病控制感染、治疗原发病（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则 早期、广谱、联合、足量应用抗菌药物

75、早期、广谱、联合、足量应用抗菌药物 用至症状消失用至症状消失4545天，败血症天，败血症2 2周周 加强支持治疗加强支持治疗药物治疗药物治疗（一）治疗机制（一）治疗机制1 1、升白细胞的药物、升白细胞的药物 口服：口服：VitB4VitB4、鲨肝醇、利可君、脱氧核、鲨肝醇、利可君、脱氧核苷酸钠、碳酸锂苷酸钠、碳酸锂 注射：注射：G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF2 2、抗生素、抗生素 内酰胺类、氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类3 3、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 泼尼松、地塞米松泼尼松、地塞米松（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1 1、白细胞减少症和中性粒细胞减少症、白细胞减

76、少症和中性粒细胞减少症 休息、营养、随访休息、营养、随访 明显减低有症状者选明显减低有症状者选1-21-2种升白药物联用种升白药物联用2 2、粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症 隔离、支持治疗隔离、支持治疗 1-2 1-2种抗生素联用种抗生素联用 及早开始造血因子治疗及早开始造血因子治疗 免疫因素造成的加用糖皮质激素免疫因素造成的加用糖皮质激素 补充免疫球蛋白补充免疫球蛋白l l患儿患儿患儿患儿, , , ,女女女女,1,1,1,1岁岁岁岁8 8 8 8个月个月个月个月, , , ,因因因因“ “间断发热间断发热间断发热间断发热, , , ,淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大1 1 1 1年余年

77、余年余年余” ”入院。入院。入院。入院。患儿自生后患儿自生后患儿自生后患儿自生后4 4 4 4个月开始反复感染。首先因严重脐部感个月开始反复感染。首先因严重脐部感个月开始反复感染。首先因严重脐部感个月开始反复感染。首先因严重脐部感染染染染, , , ,于当地医院积极抗感染治疗及局部外用药物后逐于当地医院积极抗感染治疗及局部外用药物后逐于当地医院积极抗感染治疗及局部外用药物后逐于当地医院积极抗感染治疗及局部外用药物后逐渐好转渐好转渐好转渐好转, , , ,但局部留有较大瘢痕。此后又出现但局部留有较大瘢痕。此后又出现但局部留有较大瘢痕。此后又出现但局部留有较大瘢痕。此后又出现反复发热、反复发热、反

78、复发热、反复发热、反复化脓性炎症反复化脓性炎症反复化脓性炎症反复化脓性炎症, , , ,如淋巴结炎及牙龈炎如淋巴结炎及牙龈炎如淋巴结炎及牙龈炎如淋巴结炎及牙龈炎等等等等, , , ,均予均予均予均予内内内内酰胺类抗生素治疗后暂时控制。入院前酰胺类抗生素治疗后暂时控制。入院前酰胺类抗生素治疗后暂时控制。入院前酰胺类抗生素治疗后暂时控制。入院前8 8 8 8个月个月个月个月, , , ,患儿患儿患儿患儿因颈部反复淋巴结肿大因颈部反复淋巴结肿大因颈部反复淋巴结肿大因颈部反复淋巴结肿大, , , ,于当地医院行淋巴结活检于当地医院行淋巴结活检于当地医院行淋巴结活检于当地医院行淋巴结活检, , , ,结

79、果提示化脓性炎症。期间多次复查血常规均提示结果提示化脓性炎症。期间多次复查血常规均提示结果提示化脓性炎症。期间多次复查血常规均提示结果提示化脓性炎症。期间多次复查血常规均提示中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏, , , ,为进一步诊治来我院就诊。为进一步诊治来我院就诊。为进一步诊治来我院就诊。为进一步诊治来我院就诊。l l门诊查血常规门诊查血常规门诊查血常规门诊查血常规: : : :白细胞白细胞白细胞白细胞5.3109/L,5.3109/L,5.3109/L,5.3109/L,中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞3%,3%,3%,3%,红细胞红细胞红细胞红细胞4.23

80、1012/L,4.231012/L,4.231012/L,4.231012/L,血色素、血小板正常。血色素、血小板正常。血色素、血小板正常。血色素、血小板正常。l l实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查： 血常规血常规血常规血常规: : : :白细胞白细胞白细胞白细胞4.36.1109/L,4.36.1109/L,4.36.1109/L,4.36.1109/L,中中中中性粒细胞性粒细胞性粒细胞性粒细胞2%6%,2%6%,2%6%,2%6%,中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值100200/mm100200/mm100200/mm100200/mm3 3 3

81、 3。红。红。红。红细胞及血小板基本正常。细胞形态无明显异常。骨细胞及血小板基本正常。细胞形态无明显异常。骨细胞及血小板基本正常。细胞形态无明显异常。骨细胞及血小板基本正常。细胞形态无明显异常。骨髓涂片髓涂片髓涂片髓涂片: : : :骨髓增生活跃骨髓增生活跃骨髓增生活跃骨髓增生活跃, , , ,粒系原始粒及早幼粒细胞偏粒系原始粒及早幼粒细胞偏粒系原始粒及早幼粒细胞偏粒系原始粒及早幼粒细胞偏高高高高, , , ,占占占占7.5%,7.5%,7.5%,7.5%,其他进一步分化其他进一步分化其他进一步分化其他进一步分化阶段粒细胞缺失阶段粒细胞缺失阶段粒细胞缺失阶段粒细胞缺失; ; ; ;嗜酸嗜酸嗜酸

82、嗜酸粒细胞易见。浆细胞增多占粒细胞易见。浆细胞增多占粒细胞易见。浆细胞增多占粒细胞易见。浆细胞增多占4.5%4.5%4.5%4.5%。红系、巨核系正。红系、巨核系正。红系、巨核系正。红系、巨核系正常。常。常。常。C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP )84 mg/L,(CRP )84 mg/L,(CRP )84 mg/L,(CRP )84 mg/L,明显升高明显升高明显升高明显升高。血生化。血生化。血生化。血生化大致正常大致正常大致正常大致正常 l l如何诊断？如何诊断？l l进一步询问病史进一步询问病史l l患儿无特殊药物、毒物接触史患儿无特殊药物、毒物接触史, ,无自身免

83、疫无自身免疫性疾病、无前驱严重病毒感染和恶性肿瘤性疾病、无前驱严重病毒感染和恶性肿瘤 l lKostmannKostmannKostmannKostmann综合征综合征综合征综合征 其其其其发病可能与粒细胞集落刺激因子发病可能与粒细胞集落刺激因子发病可能与粒细胞集落刺激因子发病可能与粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)(G-CSF)(G-CSF)结结结结合后的信号传导功能异常有关合后的信号传导功能异常有关合后的信号传导功能异常有关合后的信号传导功能异常有关, , , ,造成骨髓早幼或中幼粒细胞发造成骨髓早幼或中幼粒细胞发造成骨髓早幼或中幼粒细胞发造成骨髓早幼或中幼粒细胞发育障碍。临床

84、多见患儿于育障碍。临床多见患儿于育障碍。临床多见患儿于育障碍。临床多见患儿于1 1 1 1岁内因反复严重细菌感染而死亡。岁内因反复严重细菌感染而死亡。岁内因反复严重细菌感染而死亡。岁内因反复严重细菌感染而死亡。本病重本病重本病重本病重组人组人组人组人G-CSF(rhG-CSF)G-CSF(rhG-CSF)G-CSF(rhG-CSF)G-CSF(rhG-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)(GM-CSF)(GM-CSF)治疗效果欠佳治疗效果欠佳治疗效果欠佳治疗效果欠佳, , , ,

85、有效治疗为有效治疗为有效治疗为有效治疗为骨髓移植。骨髓移植。骨髓移植。骨髓移植。 本患儿生后出现反复严重感染本患儿生后出现反复严重感染本患儿生后出现反复严重感染本患儿生后出现反复严重感染, , , ,需予抗生素治疗方可控制需予抗生素治疗方可控制需予抗生素治疗方可控制需予抗生素治疗方可控制, , , ,由于经由于经由于经由于经G-CSFG-CSFG-CSFG-CSF治疗后患儿中性粒细胞无明显恢复治疗后患儿中性粒细胞无明显恢复治疗后患儿中性粒细胞无明显恢复治疗后患儿中性粒细胞无明显恢复, , , ,故支持本病故支持本病故支持本病故支持本病的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。 周期性中性粒细胞缺乏周期性

86、中性粒细胞缺乏周期性中性粒细胞缺乏周期性中性粒细胞缺乏 呈散发或家族性发病呈散发或家族性发病呈散发或家族性发病呈散发或家族性发病, , , ,为常染色体为常染色体为常染色体为常染色体显性遗传。大多数患者粒细胞呈中、轻度减少显性遗传。大多数患者粒细胞呈中、轻度减少显性遗传。大多数患者粒细胞呈中、轻度减少显性遗传。大多数患者粒细胞呈中、轻度减少, , , ,故仅并发轻度故仅并发轻度故仅并发轻度故仅并发轻度皮肤或口腔黏膜感染。本病周期性造血衰竭的机制未明皮肤或口腔黏膜感染。本病周期性造血衰竭的机制未明皮肤或口腔黏膜感染。本病周期性造血衰竭的机制未明皮肤或口腔黏膜感染。本病周期性造血衰竭的机制未明,

87、, , ,但病但病但病但病变似乎在多能造血干细胞水平变似乎在多能造血干细胞水平变似乎在多能造血干细胞水平变似乎在多能造血干细胞水平, , , ,可能由于造血祖细胞对造血生可能由于造血祖细胞对造血生可能由于造血祖细胞对造血生可能由于造血祖细胞对造血生长因子反应性降低所致。可累及红细胞系和巨核细胞系祖细长因子反应性降低所致。可累及红细胞系和巨核细胞系祖细长因子反应性降低所致。可累及红细胞系和巨核细胞系祖细长因子反应性降低所致。可累及红细胞系和巨核细胞系祖细胞。胞。胞。胞。rhG-CSFrhG-CSFrhG-CSFrhG-CSF或或或或GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF治疗有效治疗有效

88、治疗有效治疗有效, , , ,一般呈良性经过。一般呈良性经过。一般呈良性经过。一般呈良性经过。第五节第五节 白血病白血病l lLeukemiaLeukemia：造血干细胞或祖细胞突变引起造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤。的造血系统恶性肿瘤。l l指骨髓中某一系列血细胞呈现无控制的过指骨髓中某一系列血细胞呈现无控制的过度增生度增生, , 浸润体内各组织和器官浸润体内各组织和器官, , 导致以导致以下病理改变下病理改变组织出血坏死组织出血坏死, , 机体感染机体感染衰竭衰竭。l l恶性肿瘤的特征恶性肿瘤的特征: : 只增殖只增殖, , 不分化不分化, , 无无 接接触抑制触抑制, ,

89、无节制地繁殖。无节制地繁殖。l l异常白细胞和幼稚细胞异常白细胞和幼稚细胞异常白细胞和幼稚细胞异常白细胞和幼稚细胞异常增生异常增生异常增生异常增生l l骨髓、肝、脾、淋巴结骨髓、肝、脾、淋巴结骨髓、肝、脾、淋巴结骨髓、肝、脾、淋巴结广泛浸润广泛浸润广泛浸润广泛浸润l l白血病与实体瘤不同。白血病与实体瘤不同。 发病情况发病情况l l我国白血病发病率约为我国白血病发病率约为2.762.76l0l0万。万。l l在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第第6 6位位( (男性男性) )和第和第8 8位位( (女性女性) )，l l儿童及儿童及3535岁以下成人中则居第岁

90、以下成人中则居第l l位。位。病因和发病机制病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、病毒、病毒 成人成人T T细胞白血病细胞白血病HTLV-1HTLV-12 2、放射因素、放射因素3 3、化学因素、化学因素4 4、遗传因素、遗传因素5 5、其他血液病、其他血液病病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病毒病毒 成人成人T T细胞白血病淋巴瘤细胞白血病淋巴瘤(ATL)(ATL)可由可由人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型型(HTLV(HTLV1)1)所致。所致。EBEB病毒、病毒、HIVHIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。也已被认识。 证据：证据：

91、1 1、ATLATL的的T T细胞中分离出细胞中分离出HTLV-HTLV-。 2 2、ATLATL患者血清检出患者血清检出HTLV-HTLV-抗体。抗体。病因和发病机制病因和发病机制2.2.电离辐射电离辐射 包括包括X X射线、射线、射线、电离辐射等。研射线、电离辐射等。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，髓抑制和机体免疫力下降，DNADNA突变、突变、断裂和重组，从而导致白血病的发生。断裂和重组，从而导致白血病的发生。病因和发病机制病因和发病机制3.3.化学因素化学因素 苯以及含有苯的有机溶剂苯以及含有苯的有机溶剂如汽油、橡胶等如汽油、橡

92、胶等; ;药物如药物如氯霉素、保泰松氯霉素、保泰松所致再障的患者发生所致再障的患者发生白血病的危险性显著增高；白血病的危险性显著增高；乙双吗啉乙双吗啉具有极强的致染色体畸变和致白血具有极强的致染色体畸变和致白血病作用病作用; ;抗肿瘤药物抗肿瘤药物尤以烷化剂被公认为有致白血病尤以烷化剂被公认为有致白血病作用。化学物质所致的白血病以作用。化学物质所致的白血病以 ANLLANLL为多。为多。 近年来，居室装修由于它与生活密切相关而成为了一个大近年来，居室装修由于它与生活密切相关而成为了一个大众关注的焦点。随着室内装修污染越来越显现出其危害，因而众关注的焦点。随着室内装修污染越来越显现出其危害，因而

93、遭受健康伤害的人数也呈上升趋势。据中国室内装饰协会环境遭受健康伤害的人数也呈上升趋势。据中国室内装饰协会环境检测中心日前透露的数据显示，全国每年由室内空气污染引起检测中心日前透露的数据显示，全国每年由室内空气污染引起的死亡人数已达的死亡人数已达11.111.1万人，每天大约有万人，每天大约有304304人。人。 医学研究证明，因为甲醛等污染导致白血病、肿医学研究证明，因为甲醛等污染导致白血病、肿医学研究证明，因为甲醛等污染导致白血病、肿医学研究证明，因为甲醛等污染导致白血病、肿瘤等各类疾病的患者越来越多。瘤等各类疾病的患者越来越多。瘤等各类疾病的患者越来越多。瘤等各类疾病的患者越来越多。一项调

94、查表明，目前一项调查表明，目前一项调查表明，目前一项调查表明，目前80% 80% 80% 80% 左右的白血病患者跟室内环境污染有关。室内环左右的白血病患者跟室内环境污染有关。室内环左右的白血病患者跟室内环境污染有关。室内环左右的白血病患者跟室内环境污染有关。室内环境的主要污染源是甲醛、苯、氨和放射性物质境的主要污染源是甲醛、苯、氨和放射性物质境的主要污染源是甲醛、苯、氨和放射性物质境的主要污染源是甲醛、苯、氨和放射性物质。其中，其中，其中，其中，甲醛是世界公认的潜在致癌物；苯也是强烈的致癌物；甲醛是世界公认的潜在致癌物；苯也是强烈的致癌物；甲醛是世界公认的潜在致癌物；苯也是强烈的致癌物；甲醛

95、是世界公认的潜在致癌物；苯也是强烈的致癌物；室内空气中氨超标，则会削弱人体对疾病的抵抗能力。室内空气中氨超标，则会削弱人体对疾病的抵抗能力。室内空气中氨超标，则会削弱人体对疾病的抵抗能力。室内空气中氨超标，则会削弱人体对疾病的抵抗能力。此外，来自一些劣质的混凝土、水泥、花岗岩等建筑此外，来自一些劣质的混凝土、水泥、花岗岩等建筑此外，来自一些劣质的混凝土、水泥、花岗岩等建筑此外，来自一些劣质的混凝土、水泥、花岗岩等建筑材料中的放射性元素元素一氡，也成为伤人于无形的材料中的放射性元素元素一氡，也成为伤人于无形的材料中的放射性元素元素一氡，也成为伤人于无形的材料中的放射性元素元素一氡，也成为伤人于无

96、形的“ “杀手杀手杀手杀手” ”，我国每年因氡致肺癌约在，我国每年因氡致肺癌约在，我国每年因氡致肺癌约在，我国每年因氡致肺癌约在5 5 5 5万人以上。万人以上。万人以上。万人以上。 一份统计也表明，在一家儿童医院血液病研究所一份统计也表明，在一家儿童医院血液病研究所一份统计也表明，在一家儿童医院血液病研究所一份统计也表明，在一家儿童医院血液病研究所10101010年收治的年收治的年收治的年收治的1800180018001800多名白血病患儿中，多名白血病患儿中，多名白血病患儿中，多名白血病患儿中，有有有有46.746.746.746.7的孩子的孩子的孩子的孩子家里在发病前半年内进行过装修。家

97、里在发病前半年内进行过装修。家里在发病前半年内进行过装修。家里在发病前半年内进行过装修。“ “装修装修装修装修” ”不只是与不只是与不只是与不只是与儿童白血病患者有关。调查表明，在近儿童白血病患者有关。调查表明，在近儿童白血病患者有关。调查表明，在近儿童白血病患者有关。调查表明，在近10101010年的年的年的年的1200120012001200多多多多名老年白血病患者中，名老年白血病患者中，名老年白血病患者中，名老年白血病患者中，有有有有54.654.654.654.6的人家中也曾在半年的人家中也曾在半年的人家中也曾在半年的人家中也曾在半年内装修过。内装修过。内装修过。内装修过。 病因和发病

98、机制病因和发病机制4.4.遗传因素遗传因素 家族性白血病家族性白血病; ;单卵孪生子单卵孪生子; ; Downs Downs综合征综合征( (唐氏综合征唐氏综合征) )： 21 21号染色体三体改变，其白血病发病号染色体三体改变，其白血病发病率达率达50501010万，比正常人群高万，比正常人群高2020倍。倍。5.5.其他血液病其他血液病 某些血液病最终可能发展为白血病，某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。骨髓瘤等。（二）发病机制（二）发病机制 基因突变、染色体异常基因突变、染色体异常PML/RARPML/RAR融

99、合基因融合基因早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病BCR/ABLBCR/ABL融合基因融合基因酪酸激酶活性增高酪酸激酶活性增高C-MYCC-MYC基因激活与过度表达基因激活与过度表达临床表现临床表现（一）临床分型（一）临床分型 根据病程缓急及细胞分化成熟程度：根据病程缓急及细胞分化成熟程度： 急性和慢性急性和慢性 根据细胞形态分：根据细胞形态分： 淋巴细胞白血病和非淋巴淋巴细胞白血病和非淋巴 1 1、ALLALL：急淋（：急淋（L1L1、L2L2、L3L3） ANLL ANLL（AMLAML）：急非淋（）：急非淋（M0M7M0M7） 2 2、CMLCML：慢粒；：慢粒；CLLCLL：慢淋；：慢淋；

100、HCLHCLl l根据成熟程度和自然病程根据成熟程度和自然病程急性白血病：急性白血病：白血病细胞分化差，以原始，幼稚细胞白血病细胞分化差，以原始，幼稚细胞为主病情发展迅速，预后差，自然病程为主病情发展迅速，预后差，自然病程平均个月平均个月慢性白血病：慢性白血病：白血病细胞分化较好，多为较成熟或成白血病细胞分化较好，多为较成熟或成熟细胞病情发展慢，预后相对好，自然病熟细胞病情发展慢，预后相对好，自然病程可达数年程可达数年l l急性白血病分类急性白血病分类 急性淋巴细胞白血病共分急性淋巴细胞白血病共分L1-L3L1-L3三个亚型三个亚型: : L1:L1: 原始和幼稚淋巴细胞原始和幼稚淋巴细胞,

101、, 小细胞为主小细胞为主, , 预后最好预后最好 L2:L2: 原始和幼稚淋巴细胞原始和幼稚淋巴细胞, , 大小不一大小不一, ,以以大细胞为主大细胞为主, , 预后次之预后次之 L3:L3: 原始和幼稚淋巴细胞原始和幼稚淋巴细胞, , 大小较一致大小较一致, ,以大细胞为主以大细胞为主, , 胞浆内有明显空泡胞浆内有明显空泡, ,预后最差预后最差急性非淋巴细胞白血病共分急性非淋巴细胞白血病共分M0-M7M0-M7八个亚型八个亚型: : M0: M0: 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M1: M1: 急性粒细胞白血病未分化型；急性粒细胞白血病未分化型；AMLAML M2: M

102、2: 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M3: M3: 急性早幼粒细胞白血病；急性早幼粒细胞白血病；APLAPL M4: M4: 急性粒急性粒- -单核细胞白血病；单核细胞白血病；AMMoLAMMoL M5: M5: 急性单核细胞白血病；急性单核细胞白血病；AMoLAMoL M6: M6: 急性红白血病；急性红白血病；AELAEL M7: M7: 急性巨核细胞白血病；急性巨核细胞白血病；MKLMKL 慢性白血病慢性白血病l l慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CMLCML）l l外周血和骨髓细胞中大量晚期粒细胞增生外周血和骨髓细胞中大量晚期粒细胞增生外周血和骨髓细胞中大量

103、晚期粒细胞增生外周血和骨髓细胞中大量晚期粒细胞增生l l90%90%90%90%有有有有PhPhPhPh 染色体染色体染色体染色体l l可分为慢性期、加速期可分为慢性期、加速期可分为慢性期、加速期可分为慢性期、加速期l l慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）l l淋巴细胞肿瘤样增殖、淋巴结肝脾肿大淋巴细胞肿瘤样增殖、淋巴结肝脾肿大淋巴细胞肿瘤样增殖、淋巴结肝脾肿大淋巴细胞肿瘤样增殖、淋巴结肝脾肿大l l分为三期：分为三期：分为三期：分为三期：颈、腋下、腹股沟、肝、脾颈、腋下、腹股沟、肝、脾颈、腋下、腹股沟、肝、脾颈、腋下、腹股沟、肝、脾l lA A A A：无贫血和血小板减少

104、，累及三个以下：无贫血和血小板减少，累及三个以下：无贫血和血小板减少，累及三个以下：无贫血和血小板减少，累及三个以下l lB B B B：无贫血和血小板减少，累计区域大于三个：无贫血和血小板减少，累计区域大于三个：无贫血和血小板减少，累计区域大于三个：无贫血和血小板减少，累计区域大于三个l lC C C C：有贫血和（或）血小板减少：有贫血和（或）血小板减少：有贫血和（或）血小板减少：有贫血和（或）血小板减少l l毛细胞白血病（毛细胞白血病（HLHL）l l毛细胞是恶性毛细胞是恶性B B淋巴细胞；除骨髓造血功能淋巴细胞；除骨髓造血功能衰竭外，尚有脾功能亢进因素所致。衰竭外，尚有脾功能亢进因素所

105、致。l l毛发样凸出物毛发样凸出物 的白血细胞积聚的白血细胞积聚 我国白血病现状：我国白血病现状：白血病发病率白血病发病率2-3/102-3/10万，逐年增高！万，逐年增高！低于欧美，同亚洲国家相近低于欧美，同亚洲国家相近急性多于慢性（急性多于慢性（5.5:15.5:1），急非淋多于急淋），急非淋多于急淋（成人儿童），慢粒远多于慢淋。（成人儿童），慢粒远多于慢淋。注：骨髓象检查注：骨髓象检查是确诊白血病的重要依据是确诊白血病的重要依据增生活跃或极度活跃，某一系列异常的原始增生活跃或极度活跃，某一系列异常的原始细胞和幼稚细胞高度增生，占骨髓有核细胞细胞和幼稚细胞高度增生，占骨髓有核细胞的的30%

106、30%以上以上。（二）症状和体征（二）症状和体征1 1、急性白血病、急性白血病症状：症状：（1 1）贫血：）贫血： 进行性贫血进行性贫血白血病细胞的扩增排挤以及产生抑制因子白血病细胞的扩增排挤以及产生抑制因子白血病细胞的扩增排挤以及产生抑制因子白血病细胞的扩增排挤以及产生抑制因子（2 2）出血：）出血：血小板减少所致血小板减少所致（3 3）发热：）发热：继发性感染或肿瘤热继发性感染或肿瘤热体征：体征：肝脾大；淋巴结肿大、肝脾大；淋巴结肿大、CNSCNS浸润、骨关节疼痛浸润、骨关节疼痛2 2、慢性白血病、慢性白血病 多无明显症状多无明显症状 淋巴结和肝、脾大淋巴结和肝、脾大 淋巴结肿大以淋巴结肿

107、大以ALLALL较多较多见。纵隔淋巴结肿大常见于见。纵隔淋巴结肿大常见于T T细胞细胞 ALL ALL。白。白血病患者可有轻至中度肝、脾大，除血病患者可有轻至中度肝、脾大，除CMLCML急急性变外，性变外，巨脾巨脾罕见。罕见。l l 骨骼和关节骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL) CNSL CNSL可发生在可发生在疾病的各个时期，但常发生在治疗后缓解疾病的各个时期，但常发生在治疗后

108、缓解期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起有效杀灭，因而引起CNSLCNSL。以。以ALLALL最常见，最常见，儿童尤甚，其次为儿童尤甚，其次为M4M4、M5M5和和M2M2。临床上轻。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。强直，甚至抽搐、昏迷。 l l眼部眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突

109、出、复视或失明。可引起眼球突出、复视或失明。l l 口腔和皮肤口腔和皮肤 ALAL尤其是尤其是M4M4和和M5M5，由于白血，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。呈紫蓝色结节。l l睾丸睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALLALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于化疗缓解后的幼儿和青年，是

110、仅次于CNSLCNSL的白血病髓外复发的根源。的白血病髓外复发的根源。l l此外，白血病可浸润其他组织器官。肺、此外，白血病可浸润其他组织器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病l l 临床表现临床表现 起病缓慢起病缓慢 缺乏特异性表现缺乏特异性表现 巨大脾脏巨大脾脏 胸骨压痛胸骨压痛 白细胞明显增高白细胞明显增高慢粒：慢粒：病程演变病程演变慢性期慢性期: : 1-3 1-3年，年， 病情稳定，病情稳定， 血及骨髓血及骨髓原始细胞小于原始细胞小于10%10%加速期：加速期：数月数月- -数年，数年， 病情快速进展，病情快

111、速进展，血及骨髓原始细胞大于血及骨髓原始细胞大于10%10%急变期：急变期：数月，预后极差，骨髓中原始数月，预后极差，骨髓中原始细胞大于等于细胞大于等于20%20%，或血中原，或血中原+ +早大于早大于30%30%，或骨髓中原，或骨髓中原+ +早大于早大于50%50%l l慢淋：慢淋：淋巴细胞蓄积，以广泛淋巴结肿大和中度脾淋巴细胞蓄积，以广泛淋巴结肿大和中度脾大较为突出。大较为突出。类似成熟淋巴细胞，但是免疫功能不全类似成熟淋巴细胞，但是免疫功能不全治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 1.1.抗肿瘤化疗是最有效的方法抗肿瘤化疗是最有效的方法l l化疗的目的和不良反应化疗的目的

112、和不良反应化疗的目的和不良反应化疗的目的和不良反应l l化疗方案个体化化疗方案个体化化疗方案个体化化疗方案个体化 2.2.支支持治疗持治疗l l防止感染、促进免疫功能的造血功能恢复、防防止感染、促进免疫功能的造血功能恢复、防防止感染、促进免疫功能的造血功能恢复、防防止感染、促进免疫功能的造血功能恢复、防止化疗并发症、控制出血、维持营养、积极心止化疗并发症、控制出血、维持营养、积极心止化疗并发症、控制出血、维持营养、积极心止化疗并发症、控制出血、维持营养、积极心理治疗。理治疗。理治疗。理治疗。（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则 化学治疗的目的：减少并最终杀灭体内化学治疗的目的：减少并最终杀灭体

113、内异常增殖的白血病细胞，同时保护正常造血异常增殖的白血病细胞，同时保护正常造血细胞，以恢复骨髓造血功能，达到病情完全细胞，以恢复骨髓造血功能，达到病情完全缓解，并延长患者生存期。缓解，并延长患者生存期。 两个阶段：两个阶段： 诱导缓解和缓解后治疗（诱导缓解和缓解后治疗（2 2周后）周后）完全缓解（完全缓解（CRCR）：白血病症状和体征消失：白血病症状和体征消失血象：血象：Hb100g/LHb100g/L（男性）或（男性）或90g/L90g/L（女性及（女性及儿童）；中性粒细胞绝对值儿童）；中性粒细胞绝对值1.5101.5109 9/L/L，血小板血小板 10010 100109 9/L/L，外

114、周血白细胞分类，外周血白细胞分类中无白血病细胞。中无白血病细胞。骨髓象：原粒细胞骨髓象：原粒细胞+ +早幼粒细胞早幼粒细胞5%5%，红细胞，红细胞及巨核细胞系列正常。及巨核细胞系列正常。化疗原则：化疗原则：1 1、早期：、早期：正常造血功能易于恢复正常造血功能易于恢复2 2、联合：、联合：不同周期、机制与毒副作用不同周期、机制与毒副作用3 3、充分：、充分：7-107-10天一疗程天一疗程4 4、间歇：、间歇：2-32-3周，有利于正常造血周，有利于正常造血5 5、阶段：、阶段： 完全缓解完全缓解巩固缓解巩固缓解维持缓解维持缓解 10 101111-10-101212 10 109 9-10-

115、101010 10 104 4药物治疗药物治疗（一）常用药物分类（一）常用药物分类1 1、干扰核酸合成的药物、干扰核酸合成的药物 抗代谢药抗代谢药2 2、影响蛋白质合成的药物、影响蛋白质合成的药物3 3、与、与DNADNA结合影响基本结构和功能的药物结合影响基本结构和功能的药物4 4、影响激素平衡的药物、影响激素平衡的药物5 5、诱导细胞分化和调亡的药物、诱导细胞分化和调亡的药物周期特异性和周期非特异性药物周期特异性和周期非特异性药物嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸DNARNAtRNA, mRNA, rRNA蛋白质蛋白质酶酶微管微管6-MT6-MT：抑制嘌呤合成

116、；抑制嘌呤合成；抑制核苷酸转化抑制核苷酸转化MTX:MTX:抑制嘌呤合成；抑制嘌呤合成；抑制抑制dTMPdTMP合成合成Ara-CAra-C：抑制抑制DNADNA多聚酶；多聚酶；抑制抑制RNARNA功能功能门冬酰胺酶：门冬酰胺酶：门冬酰胺脱氨基；门冬酰胺脱氨基；抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成5-FU5-FU：抑制抑制dTMPdTMP合成合成博来霉素：破坏博来霉素：破坏DNADNA，阻止修复，阻止修复烷化剂、丝裂霉素、烷化剂、丝裂霉素、顺铂：顺铂：与与DNADNA交叉联结交叉联结长春碱：长春碱：抑制微管的功能抑制微管的功能放线菌素放线菌素-D-D：插入插入DNADNA；抑制抑制RNARNA合成合成

117、阿霉素、依托泊苷：阿霉素、依托泊苷：抑制抑制DNADNA拓朴酶拓朴酶IIII；抑制抑制RNARNA合成合成（二）治疗机制（二）治疗机制1 1、直接与、直接与DNADNA发生共价结合发生共价结合2 2、干扰、干扰DNADNA生物合成生物合成3 3、插入、插入DNADNA双螺旋形成非共价双螺旋形成非共价结合物结合物4 4、抑制有丝分裂、抑制有丝分裂5 5、抑制蛋白质合成、抑制蛋白质合成6 6、诱导白血病细胞分化成熟、诱导白血病细胞分化成熟7 7、影响脂肪酸代谢、影响脂肪酸代谢（三）治疗药物的选用（三）治疗药物的选用1 1、急淋、急淋（1 1）诱导缓解治疗：）诱导缓解治疗：VPVP方案：方案：长春新

118、碱和泼尼松长春新碱和泼尼松VLPVLP（门冬酰胺酶）；（门冬酰胺酶）；VDPVDP（柔红）；（柔红）；VLDPVLDP（2 2）巩固强化治疗：）巩固强化治疗：6 6个疗程个疗程1 1、4 4：原诱导方案：原诱导方案2 2、5 5：VP-16+Ara-CVP-16+Ara-C3 3、6 6：大剂量：大剂量甲氨蝶呤甲氨蝶呤，并补充亚叶酸钙，并补充亚叶酸钙对中枢浸润白血病：对中枢浸润白血病：预防：预防：CRCR后后1-21-2周，鞘内注射甲氨喋呤周，鞘内注射甲氨喋呤+ +地米地米治疗：治疗：甲氨蝶呤甲氨蝶呤+ +地米；阿糖胞苷地米；阿糖胞苷（3 3）维持治疗：）维持治疗：3 3年年强化治疗间歇期：强

119、化治疗间歇期：每月每月6-MP6-MP，连用，连用7 7天，间歇天，间歇3 3天；天；MTXMTX，连用，连用7 7天，间歇天，间歇9 9天；天；CTXCTX，连用，连用7 7天，间歇天，间歇3 3天。交替维持治疗天。交替维持治疗2 2 2 2、急非淋：、急非淋：、急非淋：、急非淋：（1 1 1 1）诱导缓解治疗：）诱导缓解治疗：）诱导缓解治疗：）诱导缓解治疗： DA DA DA DA；HOAPHOAPHOAPHOAP；HAHAHAHA 维维维维A A A A酸、三氧化二砷酸、三氧化二砷酸、三氧化二砷酸、三氧化二砷可使可使可使可使M3M3M3M3白血病诱导缓解白血病诱导缓解白血病诱导缓解白血病

120、诱导缓解（2 2 2 2）巩固强化治疗：）巩固强化治疗：）巩固强化治疗：）巩固强化治疗： 原诱导方案原诱导方案原诱导方案原诱导方案4-64-64-64-6疗程或其它；不进行维持治疗疗程或其它；不进行维持治疗疗程或其它；不进行维持治疗疗程或其它；不进行维持治疗 CNS CNS CNS CNS白血病预防同白血病预防同白血病预防同白血病预防同ALLALLALLALL（3 3 3 3）诱导分化治疗）诱导分化治疗）诱导分化治疗）诱导分化治疗 急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（M3M3M3M3） 维维维维A A A A酸（酸（酸（酸（ATRAATRAA

121、TRAATRA）：）：）：）：CRCRCRCR率率率率80% 80% 80% 80% 较为安全较为安全较为安全较为安全 三氧化二砷（三氧化二砷（三氧化二砷（三氧化二砷（AsAsAsAs2 2 2 2O O O O3 3 3 3）：诱导分化与凋亡）：诱导分化与凋亡）：诱导分化与凋亡）：诱导分化与凋亡 适用于适用于适用于适用于ATRAATRAATRAATRA无效的难治和复发的无效的难治和复发的无效的难治和复发的无效的难治和复发的M3M3M3M3 有条件者、低于45岁可作骨髓移植或干细胞移植。 造血干细胞移植（造血干细胞移植（造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCTHSCTHSCT）：对患者

122、进行全身照射、）：对患者进行全身照射、）：对患者进行全身照射、）：对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞（细胞（细胞（细胞（HCHCHCHC）经血管输注给患者，使之重建正常的造血）经血管输注给患者，使之重建正常的造血）经血管输注给患者，使之重建正常的造血）经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。和免疫功能。和免疫功能。和免疫功能。HCHCHCHC包括造血干细胞（包括造血干细胞（包括造血干细胞（包括造血干细胞（HSCHS

123、CHSCHSC）和祖细胞。）和祖细胞。）和祖细胞。）和祖细胞。HSCHSCHSCHSC具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力，维持更新能力，维持更新能力，维持更新能力，维持 终身造血。终身造血。终身造血。终身造血。急性白血病急性白血病l造血细胞的来源造血细胞的来源l l一、骨髓一、骨髓l l二、外周血二、外周血 通常情况下，外周血液中的通常情况下，外周血液中的HCHC很少。很少。l l三、脐带血三、脐带血 移植后复发部分患者移植后复发，多发生于移植后部分患者

124、移植后复发，多发生于移植后3 3年内，年内，复发者治疗较困难，预后也较差复发者治疗较困难，预后也较差。预后预后l l急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3 3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。对于以至长期存活。对于ALLALL，1 19 9岁且白细胞岁且白细胞50X1050X109 9L L者预后最好，完全缓解后经过巩固者预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，与维持治疗，50507070的患者能够长期生的患者能够长期生存至

125、治愈。女性存至治愈。女性ALLALL的预后好于男性。的预后好于男性。l l年龄较大与白细胞计数较高的年龄较大与白细胞计数较高的ALAL患者，预后患者，预后不良。不良。3 3、慢粒、慢粒大多可大多可CRCRMedian Survival Time约40个月，无明显改善联合化疗只适用于中高危病例联合化疗只适用于中高危病例（1 1）白消安）白消安（2 2）羟基脲）羟基脲 首选首选（3 3）阿糖胞苷）阿糖胞苷 无交叉耐药，可控制病情无交叉耐药，可控制病情（4 4）-干扰素干扰素 合用抑制合用抑制PhPh阳性细胞阳性细胞（5 5）甲磺酸伊马替尼：针对）甲磺酸伊马替尼：针对BCR-ABLBCR-ABLl

126、l白消安白消安白消安白消安( ( ( (马利兰马利兰马利兰马利兰) ) ) ) l l作用于早期祖细胞，用药作用于早期祖细胞，用药作用于早期祖细胞，用药作用于早期祖细胞，用药2-3 2-3 2-3 2-3 周血白细胞才开始周血白细胞才开始周血白细胞才开始周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续减少，停药后白细胞减少可持续减少，停药后白细胞减少可持续减少，停药后白细胞减少可持续2 2 2 24 4 4 4周。故应掌周。故应掌周。故应掌周。故应掌握剂量。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，且握剂量。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，且握剂量。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，且握剂量。用药过量往往造成

127、严重的骨髓抑制，且恢复较慢。恢复较慢。恢复较慢。恢复较慢。l l 个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等。缺乏及停经、肺纤维化等。缺乏及停经、肺纤维化等。缺乏及停经、肺纤维化等。羟基脲羟基脲羟基脲羟基脲(HU) (HU) (HU) (HU) l l为细胞周期特异性抑制为细胞周期特异性抑制

128、为细胞周期特异性抑制为细胞周期特异性抑制DNADNADNADNA合成的药物，起效快，合成的药物，起效快，合成的药物，起效快，合成的药物，起效快，但持续时间短。用药后两、三天白细胞即迅速下但持续时间短。用药后两、三天白细胞即迅速下但持续时间短。用药后两、三天白细胞即迅速下但持续时间短。用药后两、三天白细胞即迅速下降，停药后又很快回升。降，停药后又很快回升。降，停药后又很快回升。降，停药后又很快回升。l l可以使癌细胞集中在可以使癌细胞集中在可以使癌细胞集中在可以使癌细胞集中在G1G1G1G1期，增强细胞对放疗的敏期，增强细胞对放疗的敏期，增强细胞对放疗的敏期，增强细胞对放疗的敏感性感性感性感性l

129、 l为当前首选的化疗药物和基础治疗的药物。为当前首选的化疗药物和基础治疗的药物。为当前首选的化疗药物和基础治疗的药物。为当前首选的化疗药物和基础治疗的药物。l l其他药物其他药物 l lAraAraC C、高三尖杉酯碱、高三尖杉酯碱(HHT)(HHT)、靛玉红、异、靛玉红、异靛甲、二溴卫茅醇、靛甲、二溴卫茅醇、6 6MPMP、美法仑、美法仑( (马法马法兰兰) )、6 6TGTG、环磷酰胺、砷剂及其他联、环磷酰胺、砷剂及其他联 合合化疗亦有效。但仅在上述药物无效时才考化疗亦有效。但仅在上述药物无效时才考虑使用。虑使用。l l干扰素干扰素(IFN(IFN) l l 该药通过直接抑制该药通过直接抑

130、制DNADNA多聚酶活性和干扰多聚酶活性和干扰素调节因子素调节因子(1RF)(1RF)的基因表达，从而影响自的基因表达，从而影响自杀因子杀因子(Fas)(Fas)介导的凋亡；还可增加介导的凋亡；还可增加PhPh阳性阳性细胞细胞 HLA HLA分子的表达量，有利于抗原递呈分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和细胞和T T细胞更有效地识别。细胞更有效地识别。l l甲磺酸伊马替尼：甲磺酸伊马替尼：甲磺酸伊马替尼：甲磺酸伊马替尼：GlivecGlivec l l特异性针对特异性针对特异性针对特异性针对BCR-ABLBCR-ABLBCR-ABLBCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物酪氨酸激酶的靶向治疗药物酪

131、氨酸激酶的靶向治疗药物酪氨酸激酶的靶向治疗药物l l最常见不良反最常见不良反最常见不良反最常见不良反 应包括恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉应包括恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉应包括恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉应包括恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、挛、挛、挛、水肿、水肿、水肿、水肿、皮疹，但一般症状较轻微。血象下降皮疹，但一般症状较轻微。血象下降皮疹，但一般症状较轻微。血象下降皮疹，但一般症状较轻微。血象下降较常见，可出现治粒细胞缺乏、血小板减少和贫较常见，可出现治粒细胞缺乏、血小板减少和贫较常见，可出现治粒细胞缺乏、血小板减少和贫较常见，可出现治粒细胞缺乏、血小板减少和贫血，严重者需减量或暂时停药。血，严重者需减

132、量或暂时停药。血，严重者需减量或暂时停药。血，严重者需减量或暂时停药。l l异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(AlloSCT)(AlloSCT) l l是目前被普遍认可的根治性标准治疗。骨是目前被普遍认可的根治性标准治疗。骨髓移植应在髓移植应在CMLCML慢性期待血象及体征控制后慢性期待血象及体征控制后尽早进行。尽早进行。HLAHLA相合同胞间移植后患者相合同胞间移植后患者3 35 5年无病存括率为年无病存括率为60608080。常规移植患。常规移植患者的年龄以者的年龄以4545岁以下为宜。对脾大显著者，岁以下为宜。对脾大显著者，移植前先切除脾可能会避免造血恢复延迟。移植前先切除脾可能

133、会避免造血恢复延迟。l lCMLCML晚期的治疗晚期的治疗 晚期患者对药物耐受性差，晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。缓解率低且缓解期很短。l l加速期治疗：加速期治疗：AlloSCTAlloSCT：HLAHLA相合同胞间相合同胞间移植和非亲缘间移植的移植和非亲缘间移植的DFSDFS分别为分别为30304040和和151535%35%l l伊马替尼：伊马替尼：HCRHCR、MCRMCR和和CCRCCR分别为分别为3434、2424和和1717；l l其他：其他：干扰素联合化疗干扰素联合化疗药物或使用联合药物或使用联合化疗方案等。化疗方案等。4 4、慢淋、慢淋早期不需化疗早期不需化疗

134、l l苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥l l环磷酰胺环磷酰胺l l嘌呤拟似物：氟达拉滨嘌呤拟似物：氟达拉滨l l联合化疗联合化疗l l生物治疗：生物治疗：CD20CD20单抗及单抗及CD52CD52单抗单抗l l患患患患者男性，岁，因者男性，岁，因“间断头痛、伴喷射间断头痛、伴喷射性呕吐个月，咽痛天性呕吐个月，咽痛天”入院。入院。l l拟诊拟诊“病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎”。给予静脉抗病毒、。给予静脉抗病毒、抗感染，降颅压（甘露醇抗感染，降颅压（甘露醇 地塞米松地塞米松 ）、激素）、激素（地塞米松（地塞米松 日）及支持疗法等日）及支持疗法等治疗治疗1010天天 l l第第1111天晨突然全身抽搐，意识丧失，

135、双眼天晨突然全身抽搐，意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，颜面紫绀，四肢强直，上翻，牙关紧闭，颜面紫绀，四肢强直，继而阵挛，持续约分钟后缓解，喷继而阵挛，持续约分钟后缓解，喷射性呕吐次射性呕吐次l l腰穿及脑脊液检查，考虑腰穿及脑脊液检查，考虑腰穿及脑脊液检查，考虑腰穿及脑脊液检查，考虑“ “结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎” ”，给予三联给予三联给予三联给予三联（异烟肼（异烟肼（异烟肼（异烟肼 日，利福平日，利福平日，利福平日，利福平 日日日日 ，吡嗪，吡嗪，吡嗪，吡嗪酰胺酰胺酰胺酰胺 日）抗痨治疗天，同时加用肝太乐日）抗痨治疗天，同时加用肝太乐日）抗痨治疗天，同时加用肝太乐日）抗

136、痨治疗天，同时加用肝太乐保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现患者面色苍白，巩膜黄染。患者面色苍白，巩膜黄染。患者面色苍白，巩膜黄染。患者面色苍白，巩膜黄染。l l自身抗体：抗核抗体（自身抗体：抗核抗体（自身抗体：抗核抗体（自身抗体：抗核抗体（ ），抗双，抗双，抗双，抗双链抗体（）链抗体（）链抗体（）链抗体（），抗核糖，抗核糖，抗核糖，抗核糖体抗体体抗体体抗体体抗体 ，抗中性粒细胞胞浆抗体（），抗中性粒细胞胞浆抗体（），抗中性粒细胞胞

137、浆抗体（），抗中性粒细胞胞浆抗体（）弱阳性；脑脊液培养次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；弱阳性；脑脊液培养次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；弱阳性；脑脊液培养次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；弱阳性；脑脊液培养次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；阴性；复查头颅见左枕顶叶出血灶；初诊考虑阴性；复查头颅见左枕顶叶出血灶；初诊考虑阴性；复查头颅见左枕顶叶出血灶；初诊考虑阴性；复查头颅见左枕顶叶出血灶；初诊考虑为为为为“ “系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；自身免

138、疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症自身免疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症自身免疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症自身免疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症” ”。l l予甲泼尼龙予甲泼尼龙予甲泼尼龙予甲泼尼龙 共天，依次减量共天，依次减量共天，依次减量共天，依次减量 、 各维持天后改为泼尼松各维持天后改为泼尼松各维持天后改为泼尼松各维持天后改为泼尼松 维持治疗；丙种球维持治疗；丙种球维持治疗；丙种球维持治疗；丙种球蛋白蛋白蛋白蛋白 共天，减为共天，减为共天，减为共天，减为 维持天后改为维持天后改为维持天后改为维持天后改为 维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子（）维持治疗；予中性粒细胞集落

139、刺激因子（）维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子（）维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子（） ，头孢哌酮，头孢哌酮，头孢哌酮，头孢哌酮 静点预防静点预防静点预防静点预防控制感染控制感染控制感染控制感染，甘露醇，甘露醇，甘露醇，甘露醇降颅降颅降颅降颅压压压压，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人、，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人、，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人、，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人、明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后、明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后、明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后、明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后、均有不同程度

140、下降，颅压明显升高。再次给予、均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予、均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予、均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙 、丙球、丙球、丙球、丙球 共天，鞘内注射甲氨蝶共天，鞘内注射甲氨蝶共天，鞘内注射甲氨蝶共天，鞘内注射甲氨蝶呤呤呤呤 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 共次，共次，共次，共次，病人血象改善不明病人血象改善不明病人血象改善不明病人血象改善不明显，显，显，显，颅压降至正常。颅压降至正常。颅压降至正常。颅压降至正常。l l排除的诊断，收入神经内科治疗。诊为排除的诊断，收入神经内科治疗。诊为排除的诊断，收入神经内科治疗

141、。诊为排除的诊断，收入神经内科治疗。诊为“ “颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压” ”出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。 l l外周血涂片示：外周血涂片示：外周血涂片示：外周血涂片示：中性分叶，淋巴，原始淋巴细胞中性分叶，淋巴，原始淋巴细胞中性分叶，淋巴，原始淋巴细胞中性分叶，淋巴，原始淋巴细胞；骨髓细胞学示：骨髓细胞学示：骨髓细胞学示：骨髓细胞学示：增生极度活跃，粒：红：增生极度活跃，粒：红：增生极度活跃，粒：红：增生极度活跃，粒：红：，

142、全片以原幼淋巴细胞为主占，全片以原幼淋巴细胞为主占，全片以原幼淋巴细胞为主占，全片以原幼淋巴细胞为主占，该细胞大小不等，该细胞大小不等，该细胞大小不等，该细胞大小不等，以大为主；以大为主；以大为主；以大为主；核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两系各阶段少见；红

143、细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；未见寄生虫，染色（）。诊断为未见寄生虫，染色（）。诊断为未见寄生虫，染色（）。诊断为未见寄生虫，染色（）。诊断为“ “急性淋巴细胞性急性淋巴细胞性急性淋巴细胞性急性淋巴细胞性白血病型白血病型白血病型白血病型” ”；l l予方案化疗（长春地辛予方案化疗（长春地辛予方案化疗（长春地辛予方案化疗（长春地辛 第天用，柔红霉第天用，柔红霉第天用，柔红霉第天用，柔红霉素素素素 第天用，环磷酰胺第天用，环磷酰胺第天用，

144、环磷酰胺第天用，环磷酰胺 第天用，第天用，第天用，第天用，泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 第天用），保肝、降压及抗感染治第天用），保肝、降压及抗感染治第天用），保肝、降压及抗感染治第天用），保肝、降压及抗感染治疗，病人咽痛好转。疗，病人咽痛好转。疗，病人咽痛好转。疗，病人咽痛好转。 l l出院情况：出院情况： 病人无发热、头痛、呕吐等不适。病人无发热、头痛、呕吐等不适。复查血常规复查血常规 9， ， 9。皮肤。皮肤黏膜未见出血点，双颌下、腋下淋巴结较前缩黏膜未见出血点，双颌下、腋下淋巴结较前缩小，触痛（小，触痛（）；脑膜刺激征）；脑膜刺激征l l此患者起病时升高，降低，应及此患者起病时升高，降低，应

145、及时行骨穿检查，当用药后出现骨髓抑制时再行时行骨穿检查，当用药后出现骨髓抑制时再行骨穿，容易掩盖真实病情。骨穿，容易掩盖真实病情。 ABDCFIHG答案答案A A：镰状红细胞：见于镰状细胞性贫血：镰状红细胞：见于镰状细胞性贫血：镰状红细胞：见于镰状细胞性贫血：镰状红细胞：见于镰状细胞性贫血B B：裂红细胞：遗传性热变性异形红细胞增多症：裂红细胞：遗传性热变性异形红细胞增多症：裂红细胞：遗传性热变性异形红细胞增多症：裂红细胞：遗传性热变性异形红细胞增多症C C：小细胞低色素贫血：见于缺铁性贫血：小细胞低色素贫血：见于缺铁性贫血：小细胞低色素贫血：见于缺铁性贫血：小细胞低色素贫血：见于缺铁性贫血D

146、 D：大红细胞：见于溶血性贫血和巨幼细胞性贫血：大红细胞：见于溶血性贫血和巨幼细胞性贫血：大红细胞：见于溶血性贫血和巨幼细胞性贫血：大红细胞：见于溶血性贫血和巨幼细胞性贫血E E：口形红细胞：遗传性口形红细胞增多症：口形红细胞：遗传性口形红细胞增多症：口形红细胞：遗传性口形红细胞增多症：口形红细胞：遗传性口形红细胞增多症F F：椭圆形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症：椭圆形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症：椭圆形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症：椭圆形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症G G：球形红细胞：遗传性球形细胞增多症：球形红细胞：遗传性球形细胞增多症：球形红细胞：遗传性球形细胞增多症：球形红细胞：遗传性球形细胞增多症HH：靶形红细胞：海洋性贫血。：靶形红细胞：海洋性贫血。：靶形红细胞：海洋性贫血。：靶形红细胞：海洋性贫血。