外科学外科病人的代谢及营养治疗田甜文档资料

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1、抗菌药物抗菌药物输血技术输血技术输血技术输血技术体外循环体外循环体外循环体外循环营养支持营养支持营养支持营养支持重症监护与治疗重症监护与治疗重症监护与治疗重症监护与治疗麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就19921992年年4 4月月8 8日，日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供

2、生存所需的全套全静脉营养产品。无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临临床床营营养养支支持持维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促促进进病病人人康康复复 危重病人危重病人营养支持目的养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能

3、，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 主要内容主要内容 第第1 1节节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变 第第2 2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3 3节节 肠外营养肠外营养 第第4 4节节 肠内营养肠内营养8 糖原糖原糖原糖原 提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的人体所需能量的人体所需能量的人体所需能量的55%-65%55%-65%55%-65%55%-65%由其供应。大脑、神由其供应。大脑、神由其供应。大脑、神由其供应。大脑、神经组织完全依赖。经

4、组织完全依赖。经组织完全依赖。经组织完全依赖。 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞组织、维持其生长、更新和修复，参与多种组织、维持其生长、更新和修复，参与多种组织、维持其生长、更新和修复，参与多种组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。重要的生理功能及氧化供能。重要的生理功能及氧化供能。重要的生理功能及氧化供能。脂肪脂肪脂肪脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪提供能量、构成身体组成、供给必

5、须脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素。酸并携带脂溶性维生素。酸并携带脂溶性维生素。酸并携带脂溶性维生素。一、正常情况下的物质代谢一、正常情况下的物质代谢 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量

6、消耗60%-70% 60%-70% 60%-70% 60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。耗的能量。耗的能量。耗的能量。 测定单位测定单位测定单位测定单位: : : :千卡千卡千卡千卡 (Kcal) (Kcal) (Kcal) (Kcal) 、千焦、千焦、千焦、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)(KJ) (1Kcal=4.2KJ)(KJ) (1Kcal=4.2KJ)(KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：作用：作

7、用：作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动 来源：来源：来源：来源：1 1 1 1克蛋白质克蛋白质克蛋白质克蛋白质 4 Kcal ( 104 Kcal ( 104 Kcal ( 104 Kcal ( 1015%)15%)15%)15%) 1 1 1 1克脂肪克脂肪克脂肪克脂肪 9 Kcal ( 359 Kcal ( 359 Kcal ( 359 Kcal ( 3545%)45%)45%)45%) 1 1 1 1克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物

8、4 Kcal ( 454 Kcal ( 454 Kcal ( 454 Kcal ( 4555%)55%)55%)55%)男性男性男性男性BEEBEE（kcal/dkcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A= 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A女性女性女性女性BEEBEE（kcal/dkcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A= 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7AW-W-体重（体重（体重（体重（kgkg）H-H-身高（身高（身高（身高（cmcm）A-A-年龄（年）年龄（年）年龄（年）年龄（年） 每天热量需要量每天

9、热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂来自碳水化合物及脂肪肪非蛋白热量非蛋白热量(kcal)与氮量与氮量(g)之之比比100-150：1基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE） 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict公式：公式：公式：公式：间接测热法间接测热法间接测热法间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量：测定机体在

10、单位时间内的氧耗及二氧化碳产量：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。来间接计算能量消耗。来间接计算能量消耗。来间接计算能量消耗。经验性估计经验性估计经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：轻度应激：轻度应激：2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激：中度应激：中度应激：3030303040kcal/40kcal/40kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：重度应激：重度应激：4040404050kcal/50kcal/50kcal/50kcal/天；天；天；天； 2 2、机体能量需要

11、量的确定、机体能量需要量的确定BMI30，能量摄入能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入，能量摄入为正常的为正常的70%-80%推荐能量推荐能量维维持持生生存存减少能量消耗减少能量消耗 减少减少机体组成的分解机体组成的分解减少活动，降低基础减少活动，降低基础代谢率代谢率调节机体的能量需要调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化内分泌及代谢变化饥饥饿饿血血糖糖下下降降胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪分解脂肪分解机体最主要能源机体最主要能源 充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是充分利用脂肪能

12、源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成糖生成 1.饥饿时机体代谢变化机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官1.饥饿时机体代谢变化神经内分泌反应创伤创伤下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素 2.创伤应激状态下

13、机体代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养201.1.1.1.病史采集病史采集病史采集病史采集 膳食膳食膳食膳食调查调查、病史、精神史、生、病史、精神史、生、病史、精神史、生、病史、精神史

14、、生理病史等。理病史等。理病史等。理病史等。2.2.2.2.体格体格体格体格检查检查 肌肉萎肌肉萎肌肉萎肌肉萎缩缩、毛、毛、毛、毛发发脱落、皮肤脱落、皮肤脱落、皮肤脱落、皮肤损损害、水害、水害、水害、水肿肿或腹水、必或腹水、必或腹水、必或腹水、必须须脂肪酸及脂肪酸及脂肪酸及脂肪酸及维维生素缺乏生素缺乏生素缺乏生素缺乏等体征。等体征。等体征。等体征。 一、临床检查一、临床检查1.1.1.1.体重体重体重体重 机体脂肪机体脂肪机体脂肪机体脂肪组织组织、瘦、瘦、瘦、瘦组织组织群、水和群、水和群、水和群、水和矿矿物物物物质质的的的的总总和。和。和。和。体重体重体重体重(kg)(kg)(kg)(kg)

15、= 100= 100= 100= 100 实测体重实测体重实测体重实测体重标准或理想体重标准或理想体重标准或理想体重标准或理想体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况 标准值标准值标准值标准值 营养状况营养状况营养状况营养状况 120% 120% 肥胖肥胖肥胖肥胖 110%-120% 110%-120% 超重超重超重超重 90% 90% 无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良 80%90% 80%90% 轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 70%79% 70%79% 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 0%60

16、% 0%60% 重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良二、人体测量二、人体测量 2.2.2.2.体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（body mass indexbody mass index，BMIBMI） BMI=BMI=体重（体重（体重（体重（kgkg）/ /身高（）身高（）身高（）身高（） 40 40： 重度肥胖重度肥胖重度肥胖重度肥胖 30-40 30-40： 中度肥胖中度肥胖中度肥胖中度肥胖 27.5-30 27.5-30： 轻度肥胖轻度肥胖轻度肥胖轻度肥胖 19-2519-25： 正正正正 常常常常 17-18.517-18.5： 轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不

17、良轻度营养不良 16-17 16-17： 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 1616： 重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良 3.3.3.3.皮褶厚度与臂围皮褶厚度与臂围皮褶厚度与臂围皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(TSF:mm)(TSF:mm)(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=MAC(cm)=MAC(cm)=MAC(cm)=上臂周长上

18、臂周长上臂周长上臂周长(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF(cm)-0.314TSF4.4.握力测定握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的客是机体营养状况评价中一个良好的客是机体营养状况评价中一个良好的客是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。观指标。观指标。观指标。正常男性握力正常男性握力正常男性握力正常男性握力35kg35kg35kg35kg，正常女性握力，正常女性握力，正常女性握力，正常女性握力23kg23kg23kg23kg。 1.1.血血浆蛋白蛋白测定定白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)(ALB)(ALB)：半衰期：半衰期：半衰期

19、：半衰期长长，约为约为18181818天。天。天。天。转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白(TRF)(TRF)(TRF)(TRF)：肝：肝：肝：肝脏脏合成的合成的合成的合成的球蛋白，具有运球蛋白，具有运球蛋白，具有运球蛋白，具有运输铁输铁的作用，半衰期的作用，半衰期的作用，半衰期的作用，半衰期8 8 8 8天。天。天。天。视视黄醇黄醇黄醇黄醇结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白(RBP)(RBP)(RBP)(RBP)、甲状腺素、甲状腺素、甲状腺素、甲状腺素结结合前白蛋白合前白蛋白合前白蛋白合前白蛋白(TTR)(TTR)(TTR)(TTR)：半衰期短，：半衰期短，：半衰期短，：半衰期短，约约2-32-32-32-3

20、天。天。天。天。三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查 2. 2. 2. 2.氮平衡与氮平衡与氮平衡与氮平衡与净净氮利用率氮利用率氮利用率氮利用率氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡 =24=24=24=24小小小小时摄时摄入氮量入氮量入氮量入氮量 24242424小小小小时总时总氮氮氮氮丧丧失量失量失量失量24242424小小小小时总时总氮氮氮氮丧丧失量失量失量失量24242424小小小小时时尿内尿素氮尿内尿素氮尿内尿素氮尿内尿素氮3g3g3g3g非尿素氮非尿素氮非尿素氮非尿素氮 3. 3. 3. 3.免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能测测定定定定 营营养不良能影响机体的养不良能影响机体的养不良能影响机

21、体的养不良能影响机体的细细胞免疫功能。胞免疫功能。胞免疫功能。胞免疫功能。 淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞胞胞胞总总数（数（数（数（TLCTLCTLCTLC）= = = =白白白白细细胞胞胞胞总总数数数数淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞百分率胞百分率胞百分率胞百分率消瘦型消瘦型营养不良养不良低蛋白型低蛋白型营养不良养不良混合型混合型营养不良养不良营养不良养不良(malnutrition)主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养29凡一周以上不能凡一周以上不能进食或因胃食或因胃肠

22、道功能障碍或道功能障碍或不能耐受不能耐受肠内内营养者；通养者；通过肠内内营养无法达养无法达到机体需要的目到机体需要的目标量量时应补充充肠外外营养养 适适应证 营养不良者的养不良者的术前前应用用 消化道瘘消化道瘘 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 短短肠综合征合征 肿瘤瘤 大面大面积烧伤 肝肝肾衰竭衰竭 复复杂手手术后后 肠道炎性疾病道炎性疾病 严重感染与重感染与脓毒症毒症 肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 优点点 主要能源物主要能源物质 供供给量量3-3.5g/kg*d3-3.5g/kg*d 100g/24h100g/24h节省蛋白省蛋白质 来源丰富来源丰富 价

23、格低廉价格低廉 监测方便（血糖方便（血糖 尿糖）尿糖） 缺点缺点 渗透渗透压高高 刺激血管壁刺激血管壁 输入入过快致高血糖快致高血糖 多余糖多余糖转化化为脂肪沉脂肪沉积在器官在器官 （肝脂肪浸（肝脂肪浸润） 目前已不目前已不单一使用葡萄糖能源一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂一、肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖 肠外外营养的唯一氮源，机体合成蛋白养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。底物。摄入量入量1.2-1.5g/kg*d1.2-1.5g/kg*d 平衡型平衡型 8 8种种EAA 8-12EAA 8-12种种NEAANEAA 适用大多数病人适用大多数病人 特殊型特殊型 专用于不同疾病，成分用于不同疾病，成

24、分调整整 六合氨基酸六合氨基酸 肾必安必安 力力肽肠外营养制剂肠外营养制剂复方氨基酸复方氨基酸优点点 另一种重要能源另一种重要能源 剂量量为0.7-1.3g/kg*d0.7-1.3g/kg*d 大豆油或大豆油或红花油花油为原料原料 磷脂磷脂为乳化乳化剂 理化理化稳定定 能量密度大能量密度大 可可经周周围静脉静脉输入入 应激激时氧化率不氧化率不变 安全无毒安全无毒 速度速度1.2-1.7mg/kg*min1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三甘油三酯（LCTLCT） 含人体必需脂肪酸含人体必需脂肪酸( (三种三种) ) 中中链甘油三甘油三酯（MCTMCT） 代代谢快，大量致毒性快，大量致毒

25、性 临床上常床上常选用兼含用兼含LCTLCT及及MCTMCT的脂肪乳的脂肪乳剂肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪乳剂脂肪乳剂 电解解质 补充充钾 钠 氯 钙 镁 磷磷 临床常用制床常用制剂 10%10%氯化化钠 10%10%氯化化钾 10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙 25%25%硫酸硫酸镁 磷制磷制剂 有机磷和无机磷有机磷和无机磷维生素生素 补充每日基本需要量充每日基本需要量 水溶性 脂溶性肠外营养制剂肠外营养制剂包括包括包括包括: : : : 钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾 ( ( ( (电解质电解质电解质电解质) ) ) ) 钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、

26、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能功能功能功能: 1. : 1. : 1. : 1. 参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡参与酸碱平衡, , , , 及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用. . . . 2. 2. 2. 2. 参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运. . . . 3. 3. 3. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动

27、的传导和肌纤维的兴奋. . . . 4. 4. 4. 4. 构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分, , , , 如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿. . . .需要量需要量需要量需要量: : : :根据临床变化调整根据临床变化调整根据临床变化调整根据临床变化调整肠外营养制剂：肠外营养制剂：矿物质矿物质, 微量元素微量元素 将各种将各种营养素在体外先混合在养素在体外先混合在3L3L塑料袋内塑料袋内(all in one)(all in one)优点点 同同时进入入 各司其各司其职 有利合成代有利合成代谢 高高浓度度糖糖被稀被稀释 可可经周周围静脉静脉输注注 单位

28、位时间脂肪乳入量减少脂肪乳入量减少 避免副反避免副反应 无菌配制无菌配制 减少减少污染机会染机会 全封全封闭输注系注系统二、肠外营养液的配置二、肠外营养液的配置TNA配制的步配制的步骤为：1 将将电解解质、微量元素、水溶性、微量元素、水溶性维生素、胰生素、胰岛素等加入氨基素等加入氨基酸中。酸中。2 将磷酸将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性脂溶性维生素加入脂肪乳生素加入脂肪乳剂中。中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的的3L袋中。袋中。5 最后加入脂肪乳最后加入脂肪乳剂并并轻晃混匀。晃

29、混匀。危重病人危重病人营养液的配制及用法养液的配制及用法危重病人危重病人营养液的配制及用法养液的配制及用法1 1 1 1 热量：热量：热量：热量：25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 2 2 2 氮量：氮量：氮量：氮量：0.2-0.24g/kg.d 0.2-0.24g/kg.d 0.2-0.24g/kg.d 0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 ( N/C =1:100-150 ( N/C =1:100-150 ( N/C =1:100-150 (术后术

30、后术后术后早期早期早期早期 1:120)1:120)1:120)1:120)3 3 3 3 电解质电解质电解质电解质4 4 4 4 维生素维生素维生素维生素5 5 5 5 微量元素微量元素微量元素微量元素1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。 2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中） 4 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。 5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。 6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。 1 液中葡萄糖的浓度应液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应钠、钾离子的总量应

31、150mmol/L，钙与镁离子应，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的液的pH值应值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；不加入其他药物；6 保存在保存在425，并要求在，并要求在2448h内输注。内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注注意意： 糖尿病糖尿病 限制葡萄糖用量限制葡萄糖用量 增加脂肪乳增加脂肪乳剂 充分充分补充胰充胰岛素素 肝硬化肝硬化 用量用量1/2 1/2 六合氨基酸六合氨基酸 中中长链脂肪乳脂肪乳 尿毒症尿毒症 肾病氨基酸病氨基酸 严格限制入水量格限制入水量 低蛋白血症低蛋白血症 补蛋白蛋

32、白特殊病人的营养混合液特殊病人的营养混合液三、三、肠外外营养途径养途径选择 1. 1.周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉 简便简便简便简便, ,安全安全安全安全, , 可反复穿刺；可反复穿刺；可反复穿刺；可反复穿刺；管径细，长，阻力大，易堵塞，管径细，长，阻力大，易堵塞，流量流量流量流量小，小，小，小，静脉炎发病率高。静脉炎发病率高。 适合用量小，适合用量小，PNPN支持不超过支持不超过2 2周者周者经经外周中心静脉插管外周中心静脉插管外周中心静脉插管外周中心静脉插管（PICCPICC）锁锁骨下静脉、骨下静脉、骨下静脉、骨下静脉、颈颈内静脉、股静脉内静脉、股静脉内静脉、股静脉内静脉、股静脉输注高

33、注高浓度和大度和大剂量液体量液体减少反复静脉穿刺的痛苦减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟需要熟练的置管技的置管技术，严格的无菌条件格的无菌条件气胸、气胸、导管管败血症等并血症等并发症症 适用于长期适用于长期PNPN支持者支持者肠外营养途径选择肠外营养途径选择2.2.2.2.中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉图 A图 BPN并发症并发症代谢性骨病：代谢性骨病：骨钙丢失，骨骨钙丢失，骨质疏松，关节质疏松，关节疼痛，骨折疼痛，骨折脏器功能损脏器功能损害：肝脏损害：肝脏损害；肠源性害；肠源性感染感染代谢性代谢性并发症并发症导管相关导管相关并发症并发症五、肠外营养的并发症及防治五、肠外营养的并发症及防治技术性并

34、发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症 代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症（与中心静脉导管的（与中心静脉导管的 放置或留置有关）放置或留置有关） 空气栓塞（最严重）空气栓塞（最严重） 气胸气胸 血管损伤、神经或血管损伤、神经或 胸导管损伤等胸导管损伤等代谢紊乱代谢紊乱糖代谢异常糖代谢异常电解质及酸碱失电解质及酸碱失衡，维生素及微衡，维生素及微量元素缺乏量元素缺乏代谢性骨病代谢性骨病主要是导管性脓毒症主要是导管性脓毒症 临床表现临床表现 寒战、寒战、 高热、感染性休克高热、感染性休克 措施措施 细菌培养细菌培养 血培养、更换输液血培

35、养、更换输液 观察观察8h 热仍不退热仍不退 拔除导管拔除导管 细菌培养细菌培养 24h不退不退 应用抗生素应用抗生素预防：预防：严格无菌护理严格无菌护理 血清血清电解解质紊乱紊乱 低低钾、低磷常、低磷常见 微量元素缺乏微量元素缺乏 锌缺乏多缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神痕及神经炎）等炎）等 必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（EFADEFAD） 皮肤干燥、皮肤干燥、鳞状脱屑、脱状脱屑、脱发及及伤口愈合口愈合缓慢等慢等代谢性并发症代谢性并发症补充不足补充不足 低血糖及高血糖低血糖及高血糖 低血糖低血糖 （很少（很少见） 外源性胰外源性胰岛素用量素用量过大大 突然停止

36、突然停止输注高注高浓度的葡萄糖所致度的葡萄糖所致 高血糖高血糖 （常（常见） 输注速度太快注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病机体糖利用率下降（糖尿病 严重重创伤 感染）感染） 高渗性非高渗性非酮性昏迷性昏迷 增加胰增加胰岛素素 1U:1-4g 1U:1-4g 监测血糖血糖 补钾代谢性并发症代谢性并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱 肝功能肝功能损害害 葡萄糖的超葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪荷引起的肝脂肪变性性 表表现 血胆血胆红素升高素升高 转氨氨酶升高升高 预防防 应用双能源用双能源 脂肪乳脂肪乳剂 + + 葡萄糖葡萄糖脏器功能损害脏器功能损害胆囊内胆泥和结石形成胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积及肝酶谱升

37、高胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退肠屏障功能减退营养障碍营养障碍器官功能损害器官功能损害骨钙丢失和骨质疏松骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼四肢关节疼痛甚至骨折痛甚至骨折代谢性骨病代谢性骨病主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养54定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it.If the gut work

38、s, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003 第四节第四节 肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition, EN）胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）

39、 内毒素内毒素 & 细菌细菌肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T肠粘膜的养份肠粘膜的养份肠粘膜的养份肠粘膜的养份70%70%70%70%来自食糜来自食糜来自食糜来自食糜30%30%30%30%来自动脉来自动脉来自动脉来自动脉胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩EN维护肠粘膜屏障保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障EN营养全面营养全面符合生理符合生理安全安

40、全抗原性弱抗原性弱价格低价格低易于消化吸收易于消化吸收 ENEN的优点的优点u成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素u 粉剂和溶液u 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂u非要素型制非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。u要素型制要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征。u组件型制件型制剂 以某

41、种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件。u疾病疾病专用型制用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿。 一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术二、二、肠内内营养途径养途径选择无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险三、三、肠内内营养的养的输注注.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管管饲(1)一次投给,每次200ml左右,一日68次(2)间歇重力滴

42、注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小时机械性机械性并发症并发症感染性感染性感染性感染性并发症并发症并发症并发症胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道并发症并发症并发症并发症代谢性代谢性代谢性代谢性并发症并发症并发症并发症插管损伤：误插插管损伤：误插插管损伤：误插插管损伤：误插入气管；出血、入气管；出血、入气管；出血、入气管；出血、穿孔等。穿孔等。穿孔等。穿孔等。 鼻咽部不适、食鼻咽部不适、食鼻咽部不适、食鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管炎和溃疡、食管炎和溃疡、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者管狭窄，严重者管狭窄，严重者管狭窄，严重者食管气管瘘。食管气管瘘。食管气管瘘。

43、食管气管瘘。导管脱落、移位、导管脱落、移位、导管脱落、移位、导管脱落、移位、堵塞，严重者肠堵塞，严重者肠堵塞，严重者肠堵塞，严重者肠梗阻梗阻梗阻梗阻 原因：与营养液原因：与营养液原因：与营养液原因：与营养液误吸或污染有关。误吸或污染有关。误吸或污染有关。误吸或污染有关。吸入性肺炎是吸入性肺炎是吸入性肺炎是吸入性肺炎是ENEN最严重的并发症。最严重的并发症。最严重的并发症。最严重的并发症。 处理：抬高床头处理：抬高床头处理：抬高床头处理：抬高床头超超超超3030，至餐后，至餐后，至餐后，至餐后3030分钟。分钟。分钟。分钟。 抑酸或保抑酸或保抑酸或保抑酸或保护胃粘膜药物；护胃粘膜药物；护胃粘膜药

44、物；护胃粘膜药物； 减少胃潴留减少胃潴留减少胃潴留减少胃潴留： 恶心、呕吐；恶心、呕吐；恶心、呕吐；恶心、呕吐； 10-2010-20腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：发生率为发生率为发生率为发生率为3030，ICUICU超过超过超过超过6060药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2H2受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、 抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、 抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物电解质异常：低电解质异常：低电解质异常：低电解质异常：低钠血症较

45、常见钠血症较常见钠血症较常见钠血症较常见糖代谢异常：高糖代谢异常：高糖代谢异常：高糖代谢异常：高血糖多见（血糖多见（血糖多见（血糖多见（ 1010- -3030 ）再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者长期禁食的患者长期禁食的患者长期禁食的患者在开始喂养后可在开始喂养后可在开始喂养后可在开始喂养后可出现循环和呼吸出现循环和呼吸出现循环和呼吸出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷功能衰竭、昏迷功能衰竭、昏迷功能衰竭、昏迷甚至死亡。甚至死亡。甚至死亡。甚至死亡。( (ENEN的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重) )四、肠内营养

46、的并发症及防治四、肠内营养的并发症及防治ENPNn有有较多的并多的并发症症置管方面置管方面代代谢方面方面n营养不全面、完善养不全面、完善营养素不能直接养素不能直接进入肝入肝脏n不能替代不能替代ENEN促促进肠粘膜功能的作用粘膜功能的作用 PNPN能否成为唯一的营养支持方法？能否成为唯一的营养支持方法？营养评估营养评估胃肠功能胃肠功能有有ENEN胃肠功能胃肠功能特殊配方特殊配方标准营养素标准营养素受限受限正常正常部分部分PNPN补充补充过渡至过渡至过渡至过渡至ENEN营养素耐受营养素耐受适时过适时过适时过适时过渡至经渡至经渡至经渡至经口喂养口喂养口喂养口喂养适时过渡至全适时过渡至全适时过渡至全适时过渡至全面的配方及经面的配方及经面的配方及经面的配方及经口喂养口喂养口喂养口喂养无无PNPN短期短期外周外周PNPN胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复中心中心PNPN长期或液长期或液体限制体限制无无弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎肠梗阻肠梗阻顽固性呕吐顽固性呕吐肠麻痹肠麻痹顽固性腹泻顽固性腹泻胃肠缺血胃肠缺血营养支持应用流程图营养支持应用流程图