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1、自发性蛛网膜下腔出血相关自发性蛛网膜下腔出血相关问题探讨问题探讨概述n n1 1、颅内血管破裂后，血液流入蛛膜下腔称为蛛网膜下腔、颅内血管破裂后，血液流入蛛膜下腔称为蛛网膜下腔出血（出血（subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage）。）。n n2 2、外伤性与非外伤性两大类。、外伤性与非外伤性两大类。n n（1 1）外伤性蛛网膜下腔出血）外伤性蛛网膜下腔出血由于颅脑损伤引起蛛网由于颅脑损伤引起蛛网膜下腔出血膜下腔出血n n（2 2）自发性蛛网膜下腔出血）自发性蛛网膜下腔出血非外伤性蛛网膜下腔出非外伤性蛛网膜下腔出血又称为，又称血又称为，又称“急
2、性原发性脑膜出血急性原发性脑膜出血”或或“软脑膜自发软脑膜自发性出血性出血”. .n n原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血由于脑底部或表面的血管发由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂使血液直接流入蛛网膜下隙者。生病变、破裂使血液直接流入蛛网膜下隙者。n n继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血若因脑实质出内血，血液穿若因脑实质出内血，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者。破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者。 流行病学特点n n自发性蛛网膜下腔出血其年发病率为520/10万，我国6个城市调查发病率为4/10万，其患病率为31/10万。其发病率占急性脑血管病的7%15%，仅次于脑血栓形成与
3、脑出血，占急性脑血管病的第三位。n n可发生于任何年龄，从婴幼儿到老年，但最常发生于4050岁，第1次出血见于 40 60岁占62%，儿童及少年约占43%。 病病 因因n n先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：最常见，最常见，最常见，最常见，约占约占约占约占50%50%50%50%75%75%75%75% n n脑血管畸形：脑血管畸形：动静脉畸形最常见动静脉畸形最常见动静脉畸形最常见动静脉畸形最常见n n高血压动脉硬化性动脉瘤：高血压动脉硬化性动脉瘤：n n脑底异常血管网脑底异常血管网( (MoyamoyaMoyamoya病病) )：n n其他：其他：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/ / / /血管炎血管炎血管炎血
4、管炎/ / / /颅内颅内颅内颅内V V V V血栓血栓血栓血栓/ / / /血液病抗凝药治血液病抗凝药治血液病抗凝药治血液病抗凝药治疗疗疗疗/ / / /维生素维生素维生素维生素C C C C缺乏、维生素缺乏、维生素缺乏、维生素缺乏、维生素 K K K K 缺乏、缺乏、缺乏、缺乏、/ / / /慢性酒精中慢性酒精中慢性酒精中慢性酒精中毒、一氧化碳中毒、乙醚中毒、砷中毒、铅中毒、毒、一氧化碳中毒、乙醚中毒、砷中毒、铅中毒、毒、一氧化碳中毒、乙醚中毒、砷中毒、铅中毒、毒、一氧化碳中毒、乙醚中毒、砷中毒、铅中毒、奎宁中毒奎宁中毒奎宁中毒奎宁中毒/ / / /高胆红质血症、高钠血症高胆红质血症、高钠
5、血症高胆红质血症、高钠血症高胆红质血症、高钠血症n n原因不明：原因不明： 动脉瘤破裂出血的危险因素n n1 1年龄：随着年龄的增长而增加，但不如其他类型的脑卒中增加得年龄：随着年龄的增长而增加，但不如其他类型的脑卒中增加得明显。在女性患者中更明显。明显。在女性患者中更明显。n n2 2性别：女性比男性更易发生，这与其他型卒中多发生在男性不同。性别：女性比男性更易发生，这与其他型卒中多发生在男性不同。n n3 3高血压：明确诊断的高血压患者是正常血压人的高血压：明确诊断的高血压患者是正常血压人的3 3倍，边界性高血倍，边界性高血压患者中的发病率是正常人的压患者中的发病率是正常人的2 2倍。倍。
6、 n n4 4吸烟吸烟 n n5 5饮酒：独立的危险因素，同时存在着剂量反应关系，随着饮酒量饮酒：独立的危险因素，同时存在着剂量反应关系，随着饮酒量的增加，其危险性亦逐渐增加，以大量饮酒（每天饮酒的增加，其危险性亦逐渐增加，以大量饮酒（每天饮酒2 2次以上，每次以上，每次饮酒含酒精约次饮酒含酒精约15g15g）及狂饮（）及狂饮（24h24h内饮酒内饮酒5 5次）最明显。次）最明显。n n6 6口服避孕药口服避孕药 n n8 8其他因素：其他因素： 主动脉狭窄、多囊肾、马方综合征、刺激性药物的应主动脉狭窄、多囊肾、马方综合征、刺激性药物的应用、纤维肌性发育不良、垂体瘤及低胆固醇血症等与蛛网膜下腔
7、出血用、纤维肌性发育不良、垂体瘤及低胆固醇血症等与蛛网膜下腔出血发病相关。发病相关。临床表现n n各年龄组均可发病，动脉瘤性各年龄组均可发病，动脉瘤性SAHSAH好发于好发于30603060岁，岁，女女 男；血管畸形者多见于青少年。男；血管畸形者多见于青少年。n n发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因n n症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、局灶体征抽搐、局灶体征n n体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹视乳头水肿、动
8、眼神经麻痹n n常见并发症：再出血常见并发症：再出血/ /脑血管痉挛脑血管痉挛/ /脑积水脑积水/ /其他其他几个特点n n1、先兆和诱发因素：在发病前有在发病前有8%8%15%15%有头有头痛，尤其是偏头痛。若伴眼肌麻痹更是即将破裂痛，尤其是偏头痛。若伴眼肌麻痹更是即将破裂渗血的预兆。渗血的预兆。JuvelaJuvela等（等（19921992）通过）通过312312例蛛网下例蛛网下膜下腔出血临床病例分析研究，认为膜下腔出血临床病例分析研究，认为40%40%60%60%动动脉瘤破裂前脉瘤破裂前6 612d12d有预警症，依其症状分二组。有预警症，依其症状分二组。一组由动脉瘤扩张引起的局限性头
9、痛、颅神经麻一组由动脉瘤扩张引起的局限性头痛、颅神经麻痹、视力障碍；另一组由少量渗血引起的弥散性痹、视力障碍；另一组由少量渗血引起的弥散性头痛、颈痛、恶心、呕吐。提示人们对动脉瘤破头痛、颈痛、恶心、呕吐。提示人们对动脉瘤破裂前的少量渗血应有足够的认识。有裂前的少量渗血应有足够的认识。有20%20%30%30%患患者有一定的诱发因素，常见的诱因有体力劳动、者有一定的诱发因素，常见的诱因有体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动、性交咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动、性交等。等。n n2、老年人因对头痛反应迟钝、疼痛阈增高及脑沟裂宽，故头痛轻或无头痛。少数患者发病时仅有头晕或眩晕而无头痛
10、的症状。n n3、颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最常见，占386%，常提示该则颅底动脉环处，大脑后动脉附近有动脉瘤的可能。 发病后的主要并发症与再出血 n n1蛛网膜下腔出血合并脑内血肿：如系大脑前动脉及前交通动脉瘤破裂引起，则脑内血肿多在透明隔、胼胝体嘴及额叶基底部。大脑中动脉瘤所致的脑内血肿以外侧裂为中心，多在额叶前部。颈内动脉瘤所致的血肿多位于颞叶钩回或额后部。动静脉畸形破裂形成的血肿在病变周围，比动脉瘤所致血肿表浅，常位于颞、顶与枕叶。脑内血肿多在12个月内才能吸收。n n2 2合并脑室出血：以大脑前动脉与前交通动脉瘤合并脑室出血：以大脑前动脉与前交通动脉瘤破裂最易破入侧脑室前角与第三
11、脑室。破裂最易破入侧脑室前角与第三脑室。 n n3 3蛛网膜下腔出血后癫痫发作蛛网膜下腔出血后癫痫发作 n n4 4蛛网膜下腔出血后急性脑积水：发病后数小时蛛网膜下腔出血后急性脑积水：发病后数小时至至1 1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致脑积水，周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致脑积水，发生率发生率9%9%27%27%，发病机制主要是脑室内积血。无，发病机制主要是脑室内积血。无特异性临床症状和体征，通常表现为剧烈头痛、特异性临床症状和体征，通常表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，并可有意识障碍等症状。较呕吐、脑膜刺激征，并可有意识障碍等症状。较为突出的症状是意识障碍，尤其是在为突出的症状是意识
12、障碍，尤其是在1 1或或2d2d逐渐出逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、光反射消失，而脑干反射相现昏迷、瞳孔缩小、光反射消失，而脑干反射相对完整。对完整。 n n5 5蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水：蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水：n n临床表现为三主征：临床表现为三主征：n n精神障碍：最初症状是逐渐加重的健忘、迟钝精神障碍：最初症状是逐渐加重的健忘、迟钝及言语障碍，渐至计算力、观察力及理解力减退及言语障碍，渐至计算力、观察力及理解力减退及情绪淡漠，终至严重的精神障碍和痴呆。及情绪淡漠，终至严重的精神障碍和痴呆。n n步态异常：双腿无力、步态拖拉、频繁跌倒，步态异常：双腿无力、步态拖拉、频繁跌倒，并逐
13、渐出现步基增宽、肢体僵硬、动作缓慢，最并逐渐出现步基增宽、肢体僵硬、动作缓慢，最终出现典型的痉挛步态。当病情发展达高峰时，终出现典型的痉挛步态。当病情发展达高峰时，步态失调和运动功能障碍十分严重，以致生活不步态失调和运动功能障碍十分严重，以致生活不能自理。能自理。n n尿失禁：通常发生在精神障碍和步态异常之后，尿失禁：通常发生在精神障碍和步态异常之后，随着病情恶化，症状持久。大便失禁则少见，仅随着病情恶化，症状持久。大便失禁则少见，仅发生在病情最严重的病例中。发生在病情最严重的病例中。n n其他症状：可出现性格改变、癫痫、水平眼震、其他症状：可出现性格改变、癫痫、水平眼震、锥体外系症状，出现强
14、握反射、吸吮反射、噘嘴锥体外系症状，出现强握反射、吸吮反射、噘嘴反射等原始反射以及丘脑下部垂体功能低下等，反射等原始反射以及丘脑下部垂体功能低下等，晚期可出现双下肢中枢性瘫痪。晚期可出现双下肢中枢性瘫痪。n n实验室检查实验室检查: :脑脊液压力正常或稍低，很少超过脑脊液压力正常或稍低，很少超过1 176KPa76KPa（180mmH2O180mmH2O），细胞数、蛋白和糖含量），细胞数、蛋白和糖含量正常。大多数病例腰穿后症状有改善。正常。大多数病例腰穿后症状有改善。n nCTCT扫描：正常颅压脑积水显示脑室扩大，其特扫描：正常颅压脑积水显示脑室扩大，其特点是侧脑室额角呈圆球形，伴侧脑室周围（
15、特别点是侧脑室额角呈圆球形，伴侧脑室周围（特别是额角）低密度区。提示脑脊液经脑室壁的室管是额角）低密度区。提示脑脊液经脑室壁的室管膜代偿性吸收致脑室周围水肿，而脑沟不受影响，膜代偿性吸收致脑室周围水肿，而脑沟不受影响，可以此与脑萎缩相区别。可以此与脑萎缩相区别。n n6 6蛛网膜下脑出血后再出血：蛛网膜下脑出血后再出血：: :发生率发生率18186%6%38386%6%，可发生在第次出血后任何时间，动脉，可发生在第次出血后任何时间，动脉瘤所致蛛网膜下腔出血以前次出血后瘤所致蛛网膜下腔出血以前次出血后5 511d11d为高为高峰。其中首次出血后峰。其中首次出血后1 1个月内再出血最多见，可达个月
16、内再出血最多见，可达再出血的再出血的81%81%，在上次出血后周内再出血者占，在上次出血后周内再出血者占45455%5%75%75%，个月之后大大减少。，个月之后大大减少。n n再出血发生的原因：由于首次出血后再出血发生的原因：由于首次出血后7 714d14d为纤为纤维蛋白溶酶活性最高峰，易使封闭破裂处的血块维蛋白溶酶活性最高峰，易使封闭破裂处的血块溶解，而破裂处动脉壁的修复尚未完成，加之外溶解，而破裂处动脉壁的修复尚未完成，加之外加因素如患者焦虑不安、血压波动明显、过早下加因素如患者焦虑不安、血压波动明显、过早下床活动、咳嗽、打喷嚏、用力排便、情绪激动、床活动、咳嗽、打喷嚏、用力排便、情绪激
17、动、血压骤增等均可致出血。血压骤增等均可致出血。n n再出血的临床表现：在经治疗病情比较稳定、好再出血的临床表现：在经治疗病情比较稳定、好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安或意识障碍加重，原有神经体征或症状烦躁不安或意识障碍加重，原有神经体征或症状加重或再出现，或出现新的症状和体征。再出血加重或再出现，或出现新的症状和体征。再出血次数越多，预后越严重，死亡率极高次数越多，预后越严重，死亡率极高。n n3 3蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛：n n（1 1）急性痉挛：发生在蛛网膜下腔出血后立即出现，持）急性痉挛：发生
18、在蛛网膜下腔出血后立即出现，持续时间短，多在续时间短，多在24h24h内缓解；内缓解；n n 迟发性痉挛：发生在蛛网膜下腔出血后迟发性痉挛：发生在蛛网膜下腔出血后4 414d14d，是临床上常见的脑血管痉挛。是临床上常见的脑血管痉挛。n n（2 2）根据发生的部位分为脑血管局限性痉挛和广泛性脑）根据发生的部位分为脑血管局限性痉挛和广泛性脑血管痉挛，以前者为多见。其发生率为血管痉挛，以前者为多见。其发生率为16%16%66%66%，有的报，有的报道达道达82823%3%，在蛛网膜下腔出血首次发病者占，在蛛网膜下腔出血首次发病者占29%29%，复发，复发者可者可 达达80%80%。n n蛛网膜下腔
19、出血后脑血管痉挛的发病机制尚未完全清楚。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制尚未完全清楚。n n迟发性脑血管痉挛常发生于出血后迟发性脑血管痉挛常发生于出血后4 414d14d，即第，即第1 12 2周，周，并持续数日至数周。表现为病情稳定后又出现神经系统定并持续数日至数周。表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍或原有基础上加重。持续性脑血管痉挛位体征和意识障碍或原有基础上加重。持续性脑血管痉挛可导致脑梗死、脑软化，严重者遗留神经功能缺损甚至死可导致脑梗死、脑软化，严重者遗留神经功能缺损甚至死亡。亡。 辅助检查辅助检查n nCT：首选诊断方法。脑沟、池或外侧裂高密度影；增强首选诊断方法
20、。脑沟、池或外侧裂高密度影；增强扫描可显示血管畸形；有助诊断血管痉挛所致脑梗塞和脑扫描可显示血管畸形；有助诊断血管痉挛所致脑梗塞和脑积水。积水。n nCTCT检查：阳性率：检查：阳性率：1212小时小时 90% 90%第三天第三天 80% 80%第七天第七天 50% 50%第九天第九天 20% 20%第十天第十天 0% 0%n n利用利用CTCT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位上血液浓缩区判定动脉瘤的部位 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。外侧裂
21、出血提示大脑中动脉动脉瘤。 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。n n血性脑脊液：n nDSA：脑血管造影明确病因。脑血管造影选脑血管造影明确病因。脑血管造影选在发病后三天内或三周后。四血管造影。在发病后三天内或三周后。四血管造影。 n nMRA：对直径3-15mm动脉瘤检出率84%-100%。分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血治疗n n1. 1. 内科治疗内科治疗n n（1 1）一般处理）一般处理n n住院监护住院监护, , 绝对安静卧床绝对安静卧床4-6w4-6wn n避免用力排便避免
22、用力排便 咳嗽咳嗽& &情绪激动引起情绪激动引起A A瘤再破裂瘤再破裂n n高血压患者审慎降压至高血压患者审慎降压至160/100mmHg160/100mmHgn n头痛可用止痛药头痛可用止痛药, , 保持便通用缓泻剂保持便通用缓泻剂n n保证正常血容量保证正常血容量& &足够脑灌注足够脑灌注n n低钠血症常见低钠血症常见, , 口服口服NaClNaCl或或3%3%生理盐水生理盐水i.vi.v滴注滴注n n心电监护，防止心律失常心电监护，防止心律失常n n注意营养支持注意营养支持, , 防止并发症防止并发症n n（2) ICP2) ICP增高增高n n 20%20%甘露醇甘露醇 速尿速尿& &
23、白蛋白等白蛋白等n n 若脑疝形成若脑疝形成, , 可考虑行颞下减压术可考虑行颞下减压术& &脑室引流脑室引流n n(3) (3) 预防再出血预防再出血n n 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成n n 6-6-氨基己酸氨基己酸(EACA)4-6g + 0.9%NaCl 100ml(EACA)4-6g + 0.9%NaCl 100mln n i.vi.v滴注滴注, 15-30min, 15-30min滴完滴完, , 再以再以1g/h1g/h剂量静滴剂量静滴n n 12-24h, 12-24h, 之后之后24g/d, 24g/d, 持续持续3-7d, 3-7d, 逐渐减量
24、至逐渐减量至n n 8g/d, 8g/d, 维持维持2-32-3周周n n 肾功能障碍慎用肾功能障碍慎用n n 副作用深静脉血栓形成副作用深静脉血栓形成 立止血立止血( (ReptilaseReptilase)维生素维生素K3K3等等n n(4) (4) 预防性应用钙通道拮抗剂预防性应用钙通道拮抗剂n n尼膜同尼膜同(Nimotop)10(Nimotop)1020mg/d, 20mg/d, i.vi.v. .滴注滴注1mg/h,1mg/h,共共10-14d10-14d，改口服，改口服，2 2周。周。n n 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症n n(5) (5) 放
25、脑脊液疗法放脑脊液疗法n n 缓慢放出血性缓慢放出血性CSF, CSF, 每次每次1020m1, 21020m1, 2次次/w/wn n 减少迟发性血管痉挛减少迟发性血管痉挛 正常颅压脑积水发生正常颅压脑积水发生n n 注意诱发脑疝注意诱发脑疝 颅内感染颅内感染 再出血风险再出血风险n n 严格掌握适应证严格掌握适应证, , 并密切观察并密切观察 n n手术：动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关n nHunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后n n完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊(级)手术能改善临床转归n n昏睡(级)&昏迷(级)不能获益n n手术最适时机选择仍有争议n介入治疗的适应证：介入治疗的适应证：n 年龄大；年龄大；n 全身一般状况较差；全身一般状况较差；n 后循环的动脉瘤；后循环的动脉瘤；n 颅底深部的动脉瘤颅底深部的动脉瘤THANKS FOR YOUR ATTENTION
