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1、重症胰腺炎病因和发病机制重症胰腺炎病因和发病机制胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤 胰管梗阻与胆汁反流 高脂高蛋白质饮食 乙醇（酒精） 缺血低灌注胰管梗阻与胆汁反流胰管梗阻与胆汁反流 共同通道学说 胆石嵌顿 胆汁反流 激活胰蛋白酶 胰腺腺泡损伤 胰管梗阻 原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者 91%由于一过性小结石嵌顿 胰管梗阻胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪 胆汁经共管逆流入胰管 激活胰酶 胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓 胆汁反流致胰管 激活胰酶 胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺高脂高蛋白质饮食高脂高蛋白质饮食 高脂肪高蛋白 刺激CCK释放 释放胰酶
2、胰腺腺泡细胞 乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏乙醇（酒精）乙醇（酒精） 刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪 改变胰液内蛋白质成份 蛋白质栓子阻塞胰管 溶酶体酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率 改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变 腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解缺血低灌注缺血低灌注 缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损伤更为敏感胰腺腺泡损伤的源由胰腺腺泡损伤的源由胆石胆石 微小结石嵌顿微小结石嵌顿胆汁反流入胰管胆汁反流入胰管胰管梗阻胰管梗阻高脂高蛋白饮食高脂高蛋白饮食CCK分泌分泌乙醇乙醇刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌Oddi括约肌经孪括约肌经孪缺血缺血胰腺
3、分泌阻断胰腺分泌阻断胰酶激活胰酶激活溶酶体酶释放溶酶体酶释放胰腺腺泡胰腺腺泡损伤损伤低灌注低灌注腺泡损伤后的变化腺泡损伤后的变化 胰酶的激活与释放 细胞因子的释放 胰腺微循环障碍和血管通透性增加 感染-第二次打击胰酶的激活与释放 胰蛋白酶激活其它酶类： 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸 弹力蛋白酶 弹力纤维 蛋白质溶解播散 磷脂酶A2 水解磷脂 破坏膜磷脂结构 血管通透性 以及缺血导致： 胰腺自身消化 胰周脂肪的炎症 通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变水解水解水解水解细胞因子的释放细胞因子的释放 IL-1 IL-6 TNF- IL-8 炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞 IL-8 中性
4、粒细胞中性粒细胞 组织损伤组织损伤 氧自由基氧自由基PAF 血管通透性增加血管通透性增加 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭胰腺微循环障碍和血管通透性增加胰小动脉收缩胰小动脉收缩血管通透性增加血管通透性增加TXB2胰腺血流量减少胰腺血流量减少内皮素内皮素胰腺灌注减少胰腺灌注减少感染感染-第二次打击第二次打击PAF肠管通透性增加肠管通透性增加细菌菌丛移位细菌菌丛移位胰腺炎症胰腺炎症巨噬细胞激活巨噬细胞激活高细胞因子血症高细胞因子血症多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭IL-6 IL-8重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞巨噬细胞 中性粒中性粒细胞激活细胞激活 迁移入迁移入组
5、织组织胰腺受激活释出胰腺受激活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1 IL-6 IL-8TNF-a PAF激活激活 补体补体 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统微循环障碍微循环障碍 缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症降解细胞外基质降解细胞外基质肠管屏障功能失常肠管屏障功能失常内皮细胞损伤内皮细胞损伤重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染，内毒素释出感染，内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因
6、子血症高细胞因子血症全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常器官衰竭器官衰竭重症胰腺炎并发症的发生机制重症胰腺炎并发症的发生机制ARDS PLA2 破坏II型肺上皮细胞 表面活性物质巨噬细胞空泡化 清除蛋白的能力中性粒细胞积聚在肺 释放弹力酶/氧自由基 破坏组织 PLA2 PAF 血管通透性DIC腹腔腹腔/腹膜后渗液腹膜后渗液低白蛋白血症低白蛋白血症低血容量性休克低血容量性休克微循环血流淤滞微循环血流淤滞凝血凝血-纤溶失衡纤溶失衡DIC胰性脑病胰性脑病PLA2脑灰白质脱髓鞘脑灰白质脱髓鞘PAF脑血管通透性增加脑血管通透性增加胰
7、性脑病胰性脑病感染性坏死感染性坏死/胰腺脓肿胰腺脓肿 感染性坏死感染性坏死 2周周 胰腺脓肿胰腺脓肿 24周周 病菌：病菌： 自身的肠道杆菌和球菌自身的肠道杆菌和球菌 大肠大肠克雷勃克雷勃肠杆菌肠杆菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌临床表现临床表现 腹痛 95% 突然发作 饱餐或饮酒后发生 与体位相关 恶心呕吐 呕吐后腹痛不缓解 发热 中等度以上 黄疸 暂时性胆道梗阻：发病后12天出现，几天内下降 胆总管结石： 黄疸持续不退 胆总管受压： 黄疸第二周出现 （胰腺囊肿压迫）临床表现临床表现 低血压及休克低血压及休克 ARDS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 循环功能衰竭循环功能衰竭 胰性脑病胰性脑病 代谢
8、异常代谢异常 低钙血症低钙血症 （ 2mmol/L 1.75mmol/L 预后不良预后不良） 高脂血症高脂血症 高血糖高血糖 血凝异常血凝异常 并发症并发症 局部并症：局部并症： 胰腺脓肿胰腺脓肿 24周周 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 34周周 全身并发症：全身并发症： 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 糖尿病糖尿病胰腺炎严重程度及预后的评估指标胰腺炎严重程度及预后的评估指标 Ranson标准标准 Glasgow标准标准 Banks标准标准 APACHE II评分法评分法 (acute physiology and chronic health evaluation) CT分级
9、分级 1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准CT分级分级 A级：级： 正常正常 B级：级： 胰腺肿大胰腺肿大 C级：级： 炎症局限胰腺和胰周脂肪组织炎症局限胰腺和胰周脂肪组织 D级：级： 胰周单个液体积聚胰周单个液体积聚 E级：级： 胰周两个或多个液体积聚胰周两个或多个液体积聚 (72h内）内）亚特兰大国际胰腺炎讨论标准亚特兰大国际胰腺炎讨论标准 轻症：轻症： 无器官衰竭或局部并发症无器官衰竭或局部并发症 重症：重症： 有器官衰竭有器官衰竭(休克休克/肺衰肺衰/肾衰肾衰/胃肠出血胃肠出血)或局部并发症或局部并发症(胰腺坏死胰腺坏死/脓肿脓肿/假性囊肿假性囊肿)轻重型胰
10、腺炎的鉴别轻重型胰腺炎的鉴别 CT分级分级 亚特兰大标准亚特兰大标准治疗原则治疗原则 坏死不伴感染坏死不伴感染 内科保守治疗内科保守治疗 坏死伴感染坏死伴感染 细针穿刺细针穿刺 细菌培养细菌培养 抗菌素抗菌素 内科治疗内科治疗 手术扩创手术扩创 伴结石性胆管梗阻伴结石性胆管梗阻 单个结石：单个结石： 柴芍承气汤柴芍承气汤+茵陈蒿汤茵陈蒿汤 多个结石：多个结石： ERCP （72h)治疗原则治疗原则抑制胰酶的分泌与活性，稳定腺泡细胞溶酶体膜，抑制胰酶的分泌与活性，稳定腺泡细胞溶酶体膜， 减少胰组织坏死减少胰组织坏死补充血容量，纠正低蛋白血症补充血容量，纠正低蛋白血症改善胰腺的微循环，抑制胰腺及肺
11、脑腹膜的改善胰腺的微循环，抑制胰腺及肺脑腹膜的 血管通透性血管通透性抑制炎症细胞因子的释放及中性粒细胞的迁抑制炎症细胞因子的释放及中性粒细胞的迁 移渗出移渗出 治疗原则治疗原则 改善肠麻痹，恢复胃肠道运动与吸收功能改善肠麻痹，恢复胃肠道运动与吸收功能 补充营养，调整细胞内外的水电解质平衡补充营养，调整细胞内外的水电解质平衡 防止防止 感染感染 重症胰腺炎并发症的防治重症胰腺炎并发症的防治抑制胰液胰酶的分泌与活性抑制胰液胰酶的分泌与活性 禁食，胃肠减压 抗胆碱能药物 疗效有争义，副反应多 胃肠激素 胰高糖素 降钙素 生长抑素 施他宁 250g 静推，3000 g 静滴/24h 善得定 0.1mg
12、 静推, 0.6mg 静滴/24h 机理：抑制胰酶分泌 抑肽酶，FOY，5-FU，加贝脂补充血容量补充血容量/纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 血浆血浆 400600ml/病初病初 以后以后 200ml/天天 生大黄生大黄 降低血管通透性降低血管通透性 白蛋白白蛋白 10g/天天 胶体晶体平衡，胶体晶体平衡，30004000ml/天，天，以后适当以后适当 减少（以舌质湿润为准）减少（以舌质湿润为准）改善胰腺的微循环改善胰腺的微循环 丹参丹参 抗凝作用抗凝作用 自由基清除剂自由基清除剂 生大黄生大黄 降低血管通透性降低血管通透性抑制炎症细胞因子的释放抑制炎症细胞因子的释放 生长抑素生长抑素 TNF
13、IL-6 IL-1 IL12 中药复方中药复方 抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞 5-FU IL-4 IL-10恢复胃肠道运动与吸收功能恢复胃肠道运动与吸收功能柴芍承气汤柴胡 枳实 胃排空厚朴 玄明粉 小肠蠕动生大黄 结肠蠕动和排空水电解质平衡水电解质平衡 静脉高能营养静脉高能营养 发病发病23天后天后 补钙补钙 12g/天天 纠正低钙血症纠正低钙血症 纠症水电解质紊乱纠症水电解质紊乱防止防止 感染感染 抗菌素选择原则抗菌素选择原则 亲脂性亲脂性 离子化率在碱性离子化率在碱性pH中稳定中稳定 穿透性强穿透性强 喹诺酮类喹诺酮类 灭滴灵灭滴灵 泰能泰能 中药复方中药复方重症胰腺炎并发症的防治重症胰腺炎并
14、发症的防治 糜烂性胃炎并上血： PPI H2受体阻止剂 ARDS： 支气管肺泡灌洗 pO2 8kPa (肺叶肺间质水肿） 灌洗液中加Dx40mg PEEP 弥漫性肺间质水肿 胞二磷胆碱30mg/Kg静滴 （抑制PLA2） DIC： 小剂量低分子肝素 重症胰腺炎并发症的防治重症胰腺炎并发症的防治 胰性脑病： 20%甘露醇250ml bid 丹参 醒脑静 心衰： 强心利尿 假性囊肿： 手术 CT引导下穿刺 高血糖： 胰岛素 防疾病反复：严格禁食4周 忌脂流质 蛋白饮食 展望展望 抗炎细胞因子抗炎细胞因子 重组重组IL-10 促炎细胞因子抗体促炎细胞因子抗体 TNF- Lexipafant上述治疗已
15、进入上述治疗已进入II期临床期临床手术问题手术问题 手术趋向延迟手术趋向延迟 无菌性坏死不手术无菌性坏死不手术 手术指征趋于缩小手术指征趋于缩小 胆结石梗阻引起急性化脓性胆管炎症胆结石梗阻引起急性化脓性胆管炎症 局部并发症（感染性坏死局部并发症（感染性坏死/脓肿脓肿/假性囊肿）假性囊肿） 支持疗法不能改善者支持疗法不能改善者 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 五联征五联征 上腹疼痛上腹疼痛 胰腺钙胰腺钙 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 糖尿病糖尿病 脂肪泻脂肪泻 胰腺内外分泌障碍胰腺内外分泌障碍 胰腺外分泌功能试验胰腺外分泌功能试验8090% 异常异常 直接刺激试验直接刺激试验 原理：胰泌原理：胰泌素素 胰液胰
16、液/碳酸氢钠碳酸氢钠 1u/Kg胰泌胰泌素素 收集十二指肠液收集十二指肠液 胰液分泌量胰液分泌量 2ml/kg) 碳酸氢钠浓度碳酸氢钠浓度 90mmol/L) 胰腺外分泌功能试验胰腺外分泌功能试验 间接刺激试验间接刺激试验 Lundh试餐试验：试餐试验： 十二指肠液中胰蛋白酶浓度十二指肠液中胰蛋白酶浓度 6IU/L为胰功能不全为胰功能不全 BT-PABA试验：试验： 原理：原理： 胰分泌的糜蛋白酶能分解胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而释而释 出出PABA，后者经小肠吸收后从尿中排出。后者经小肠吸收后从尿中排出。 口服口服BT-PABA500mg, 收集收集6小时内尿液小时内尿液 正常人正
17、常人PABA回收率：回收率： 72.9 6.9% 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎： 51.4 11.3%吸收试验吸收试验 粪便脂肪和肌纤维检查粪便脂肪和肌纤维检查 正常人进食正常人进食100g脂肪，粪便中脂肪排泄量脂肪，粪便中脂肪排泄量 6g/D(72h) 70g蛋白，粪便含氮量蛋白，粪便含氮量2 g/D 维生素维生素B12吸收试验吸收试验 口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠/胰酶片能纠正胰酶片能纠正 胰分泌不足胰分泌不足胰腺内分泌测定胰腺内分泌测定 血清血清CCK测定测定 正常值正常值: 30300pg/ml 慢性胰腺炎慢性胰腺炎8000pg/ml 血浆胰多肽（血浆胰多肽（PP）测定测定 正常空腹正常空腹:
18、8313pmol/L, 餐后餐后PP 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定 空腹多正常，口腹葡萄糖空腹多正常，口腹葡萄糖/D860/胰高糖素不升高胰高糖素不升高慢性胰腺炎的治疗慢性胰腺炎的治疗-腹痛腹痛 美国胃肠道临床委员会推荐的慢性胰腺炎处理指南美国胃肠道临床委员会推荐的慢性胰腺炎处理指南非特异性治疗非特异性治疗 止痛剂止痛剂 抗抑郁药抗抑郁药降低胰腺内压力降低胰腺内压力 抑制分泌抑制分泌: PPI或或H2R, 生长抑素生长抑素 胰酶替代治疗胰酶替代治疗 减轻梗阻减轻梗阻: 内镜下安放支架内镜下安放支架;内镜下取胰石内镜下取胰石 手术治疗手术治疗改善神经传导改善神经传导改善氧化
19、作用改善氧化作用 抗氧化治疗抗氧化治疗 别嘌醇别嘌醇腹痛的治疗原则腹痛的治疗原则 首选首选: 无创伤性无创伤性 慢性胰腺炎时可长期使用止痛剂慢性胰腺炎时可长期使用止痛剂 如疼痛严重影响生活质量和工作能力如疼痛严重影响生活质量和工作能力,有接受介入治疗的必要有接受介入治疗的必要 少数病人内科治疗无效少数病人内科治疗无效,可考虑手术治疗可考虑手术治疗吸收不良的胰酶替代疗法吸收不良的胰酶替代疗法 当当胰酶胰酶分泌量低于正常的分泌量低于正常的10%时时, 临床上出现脂肪泻临床上出现脂肪泻,粪中氮质粪中氮质 增加增加,腹痛腹痛,淀粉吸收不良及淀粉吸收不良及Vit A, D, E, K缺乏缺乏 胰酶替代治疗的意义在于补偿欠缺的胰酶以改善症状胰酶替代治疗的意义在于补偿欠缺的胰酶以改善症状,提高生提高生 活质量活质量 例如例如 达吉达吉
