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1、病案讨论病案讨论1 病例特点o患者，男，53岁；o 畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；o双肾区叩痛，左侧明显；o三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。2 问题：o 这是什么病？o 应该怎么处理？ 3 发生在急诊（10月4日）o诊断考虑泌尿系结石并感染；o院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；o超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；o联系泌外，建议紧急送入重症。4 发生在重症（10月4日）oT37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%o右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石
2、；o有痛风病史及泌尿系结石手术史；5 发生在重症（10月4日）opH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L；o乳酸 2.8mmol/L；oPCT示：130ng/ml；o血常规：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%)6 发生在重症（10月4日） 处理：o液体复苏(低右、平衡液)o血管活性药物应用(多巴胺）o抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）o留培养o泌外会诊o对症处理7 发生在重症（10月4日）o诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗
3、阻并感染o处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h8 问题：问题：o早期有没有达到复苏目标？早期有没有达到复苏目标？o复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？羟乙基淀粉？o应该用碳酸氢钠吗？应该用碳酸氢钠吗？o缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？肾、肾上腺素、血管加压素？9 入院第二天o神志清楚，精神症状稍好转，无发热神志清楚，精神症状稍好转，无发热；o持续多巴胺维持血压，血压持续多巴胺维持血压，血压105105/40mmH
4、g；o入院后尿量入院后尿量2100ml,2100ml,正平衡正平衡2000ml;2000ml;o仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。10 入院第二天入院第二天uWBC:38.20(109/L)，NEU中:36.84(109/L)，NEU%:96.50(%)。u肝功能：肝功能：TBIL:25.30(umol/L)TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)ALB:26.20(g/L)；u肾功能：肾功能：CREA:193.50(umol/L)CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.
5、21(mmol/L)BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)CO2cpm:14.80(mmol/l)；u心肌酶：心肌酶：CK:449.00(U/L)CK:449.00(U/L)。u凝血功能：凝血功能：PT:16.90(PT:16.90(秒秒) )；u查血糖：查血糖：10.29(mmol/L)10.29(mmol/L)；uBNP 560pg/mlBNP 560pg/ml。11 入院第二天入院第二天o胸部胸部CTCT及泌尿系三维重建。及泌尿系三维重建。12 问题：n马上造瘘引流？n留培养规范吗
6、?n需要抗真菌及抗病毒治疗吗？n肺部是意外发现，算违规检查吗？13 入院第三天入院第三天o多巴胺维持血压，逐步减量；oWBC:26.95(109/L)，NEU中:25.40(109/L)，NEU%:94.20(%)；o左肾造瘘术引流，引流液培养；o痛风发作加重；o引流物培养：沙门氏菌属感染。14 入院第四天入院第四天o出现高热，体温40以上；oWBC:23.65(109/L)，NEU中:20.97(109/L)，NEU%:88.70(%)；o四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；o引流管通畅，引流液为脓性。15 入院第四天入院第四天o双氯芬酸钠及地塞米松10mg；oPPI应用；o监测血糖；o调整
7、抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。16 问题：o抗生素应该调整吗？抗生素应该调整吗？o该病人的血糖管理？该病人的血糖管理？o糖皮质激素是用还是不用？糖皮质激素是用还是不用？oH2H2受体拮抗剂还是受体拮抗剂还是PPI?PPI?17 入院第六天1 1 基本停用血管活性药物；基本停用血管活性药物；2 2 加用抗痛风药物加用抗痛风药物( (秋水仙碱秋水仙碱) )；3 3 引流液清亮；引流液清亮；4 4 WBC:37.0(109/L)WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)NEUT%:95.4(%)；18 入院第七天o血血 象象 继继 续续 上上 升升 WBC:WBC:4848. .
8、1818(109/L)(109/L)，NEUT%:NEUT%:9393. .1010(%)(%)；oC-C-反应蛋白反应蛋白187.35ml/L;187.35ml/L;o脓液培养：金黄色葡萄球菌；脓液培养：金黄色葡萄球菌；o气气促促、呼呼吸吸困困难难，平平卧卧位位加加重重，无无咳咳嗽嗽、咳咳痰。痰。19 入院第七天入院第七天复查复查CTCT20 入院第七天入院第七天1 1 调整抗生素（泰能调整抗生素（泰能+ +万古霉素）；万古霉素）；2 2 停秋水仙碱，改用停秋水仙碱，改用依托考昔；依托考昔；3 3 加强支持治疗。加强支持治疗。21 入院第九天（入院第九天（1010月月1212日）日）1 1
9、肺部症状加重，不能平卧；肺部症状加重，不能平卧；2 2 痛风症状加重；痛风症状加重；3 3 血象稍好转血象稍好转WBC:WBC:3232. .0202(109/L)(109/L)，NEUT%:NEUT%:8989. .0000(%)(%)；22 肺部肺部CT23 问题：问题：n血象再升高的原因？血象再升高的原因？n沙门沙门oror金葡？它从哪来？为什么是它？金葡？它从哪来？为什么是它？n下一步怎么办？下一步怎么办？24 入院第九天（入院第九天（10月月12日）日）n转武大人民医院重症医学科；转武大人民医院重症医学科；n继续应用泰能继续应用泰能+万古霉素；万古霉素；n抗霉菌治疗；抗霉菌治疗；n加
10、强支持治疗；加强支持治疗；n支持目前诊断。支持目前诊断。25 三天后三天后n转呼吸内科病房；转呼吸内科病房；nB B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：n胸穿后呼吸困难加重。胸穿后呼吸困难加重。26 问题：问题：1 为什么呼吸困难加重？为什么呼吸困难加重？2 若是气胸怎么办？若是气胸怎么办？3 若是感染加重，关于若是感染加重，关于MASA我们还有什么药我们还有什么药物选择？物选择？27 后续治疗1 胸片提示：气胸；2 胸腔闭式引流；3 抗菌治疗一周后降阶梯；4 半月后出院；5 院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。28 还有很多问题还有很多问题u 该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？u 关于MASA我们知道多少？我们知道多少？u 脓毒症合并脓毒症合并ARDS的机械通气策略？的机械通气策略？u脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议?u关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、营养支持、CRRT、中医中药等。、中医中药等。29 谢谢谢谢30
