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1、临床护士能力考核思路与应对技巧扬州市中医院雷春华突击检查：目的地、目的医院不公布，临时通知检查时间：半天查1所医院，每个市不超过2天考核对象：所有护士，任意科室，任意年资比例不限，高年资、护士长是重点考核人数：每所医院考核3035人左右现场考核20人（综合医院）、15人（专科医院）卷面考核：15人v不集中听取汇报，直接进病房（早上7:30前进病房，急诊可适当选择小夜班时段）v以护士为中心，原则上不中断或干扰护士工作v设考官2名（主、副考），专业对口的为主考v观察70%，提问及其他30%v第一、量体裁衣，看菜吃饭v第二、既有“意料之中”，又有“出其不意”v现场反馈、集中反馈都可以有.怎么抽专科？
2、v卷面考核设21个专业，每个专业设A、B、C三卷v考核内容：日常临床工作，提型：多选+案例分析v每个医院考任意5个专业任意护士v每个专业抽3名，总计15人v考官分组：两人1组v医院设置的科室都可以查核v选择专科：并不局限在考官的专业范围v原则上分片考核：内、外、妇、急重症v先了解病区基本情况v床位数、患者人数、病种、今天患者人数、上班的护士人员情况v选择危重、一级护理患者、术后、急诊入院v考核低年资护士、组长、护士长3人考核对象选择5年护士长5年掌握基本技能掌握基本知识掌握操作规范“怎么做”知识延伸急救处理预见性处理个性化护理“为什么做”评价指导整体观“做得怎么样”v先看病历和护理病历，了解患
3、者发病及治疗过程v到床边查看患者情况v提问责任护士v请组长和护士长补充v总结v选取病例后，不看病历v直接到床边，查看横断面：遇到什么考核什么遇不到，就指定操作v考核完横断面后，再问责任护士问题考核流程确定考核科室查看排班情况下病房确定考核护士随护士到病房现场观察、横断面考核追溯、提问评价（病人、护士、组长、护士长）区分难易度考核流程确定考核科室查看排班情况下病房确定考核护士随护士到病房现场观察、横断面考核追溯、提问评价（病人、护士、组长、护士长）区分难易度难易程度举例操作v心电监护：5年：会操作-调导联、振幅、报警设置；5年：+冻结、回顾分析、异常心电图判断；v输液泵：5年：会操作（总量、速率
4、）5年：+各种故障的排查与处理；难易程度举例理论以高血压为例5年：高血压的诊断标准，心血管危险因素，针对个案进行生活方式指导；5年：判断高血压的危险程度，用药效果和副作用观察；以上消化道出血为例5年：如何判断出血量，指导饮食；5年：如何判断再出血，上消化道大出血时如何紧急处理；难度系数难度系数的界定根据以下内容界定护理难度从病情、自理能力、目前治疗状况考虑操作难度从不同操作、同一操作不同状况考虑需要解决的问题或提问问题的难易程度从风险评估能力、综合评判处理问题的能力考虑护理难度难度高病情危重+生活自理能力重度依赖一级护理+特殊治疗状态（如使用无创呼吸机、气管切开、3根以上留置管道等）合并多脏器
5、病变+生活自理能力重度依赖难度低二级/三级护理+生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖处于康复期操作难度不同操作的难度难度低：如健康教育、换输液、测血糖、测生命体征难度高：气管插管内吸痰、血管差的病人静脉穿刺同一操作不同难度口腔护理：清醒；老年痴呆或嗜睡；口腔溃疡；昏迷；气管插管等不同状况下口腔护理的难度翻身：无耐力病人；偏瘫病人；多根引流管病人；股动/静脉置管病人；使用呼吸机病人翻身难度的区别问题的难度*难度高：从综合分析、整体处置能力、风险预见性能力*中等难度：知识与个体结合、整体考虑、处理问题的能力*低难度：常规或理论能直接运用的如：1、静脉滴注硝酸甘油的护理？2、主动脉夹层静脉滴注硝
6、酸甘油的护理？如：1、评估病人皮肤与实施翻身和叩背分开做与一起做的整体思维能力的区别？原则性问题和小节问题原则性问题违反制度、原则的问题；操作的关键流程如：查对制度、无菌原则方面的问题；吸痰操作插入吸痰管时带负压；鼻饲前未检查胃管是否在胃内、未检查营养液温度等；翻身时导致引流管滑脱；终末处理锐器未置入锐器盒小节问题非上述原则、关键流程问题，但也是扣分点如：隐私保护、人文关怀等方面常见内科病种v呼吸系统：COPD、哮喘、呼吸衰竭、肺炎等；v循环系统：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压、心律失常、介入治疗术后等；v消化系统：消化性溃疡、肝硬化、上消化道出血、胰腺炎、肝性脑病等；v神经系统：脑梗死、
7、脑出血、蛛网膜下腔出血等；v内分泌系统：糖尿病、甲亢等；v泌尿系统：急慢性肾炎、肾病综合征、肾衰竭等；v血液系统：白血病、淋巴瘤、贫血等；内科常见场景v1、新病人、出院时、交接班时v2、疾病特殊检查及治疗回室：心脑血管病介入术后、消化内镜检查治疗后、血液透析后回室v3、进行护理操作中：心电监护、吸痰、吸氧、雾化吸入、口腔护理、鼻饲、灌肠、PICC/CVC换药、使用输液泵、各种注射、标本采集、翻身叩背、协助康复锻炼、仪器故障排除等v4、病情变化处理中：突发心律失常、急性心衰、呼衰、咯血、呕血、低血糖、休克、肝昏迷等v5、症状观察处理中：疼痛、发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰、腹泻、腹胀、便秘、头晕等内
8、科常见横断面特殊检查或治疗术后回病室术后评估+安置病人+涉及的操作（如心电监护仪、输液泵使用、接管道、生命体征测量、配药或更换输液）对病人进行操作(正要或将要)先操作+后评估或先评估+后操作病情变化处理中应急流程+相关操作特殊症状的处理评估+相关处置模拟情景（以心绞痛为例）p病人住院过程中出现过：评估心绞痛发作时的情况（诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式）p病人疾病发展中可能出现：出现疼痛时间延长，程度加剧（心肌梗死？如何进一步评估判断）p潜在风险识别：并发心律失常、心力衰竭。高年资护士如何观察、早期处理和抢救配合？专科知识提问：（护士-责任组长-护士长）p5年以应知应会为主，5年以临床专科
9、护理为主；p结合该病例寻找相关知识点：如以诊断、治疗、检查检验结果、护理记录为切入点；以心衰为例：1.患者诊断为心功能IV级，问心功能分级标准或如何评估心功能？不同级别如何指导活动？2.治疗中有口服地高辛，问洋地黄常见毒性反应及处理？3.电解质报告血钾低，问低血钾表现和心电图特点，危急值是多少？报告流程？4.护理记录中有饮食指导，访谈病人评价饮食指导后的效果或请护士再次床边指导患者男，87岁，咳嗽咳痰30天，加重3天于10月8日入院，入院时测BP：109/60mmHg，80次/min，T：36.5。C，卧床。v1011：双下肢轻度水肿，使用低分子肝素v1013：牙龈少量出血v1013：SPO2
10、70%，转RICU，使用无创呼吸机v1、这个患者长期卧床需要预防双下肢DVT，如何观察患者是否发生双下肢的静脉血栓？v2、患者使用低分子肝素，应注意观察什么？v3、患者在住院期间发生了低血糖，医师没有医嘱要定时监测血糖，你如何观察患者是否发生低血糖？v4、患者CO2潴留用创呼吸机，问使用无创呼吸机的注意事项？使用无创呼吸机，如何保护患者面部皮肤？v5、以上的的病情变化，有记录吗？请出示护理记录该患者有出血吗？v呼吸科患者v前一天急诊入院的患者，目前准备去做CT检查床边查看v患者心电监护仪已经撤除，平卧在床，神志清楚v吸氧，2L/分v被子上放着一个已经充好氧气的氧气枕v护士不在床边，在护理站填写
11、转运单v责任护士进来，又重新测了一次血压175/55mmHgv看着我们说：病人血压很高，问一问医生要不要做v回来了：医师说要去做检查v取了氧气枕，给患者吸氧v又跑出去，拿了便携式的脉氧仪给患者套上v推着病床和家属一起8:36分离开病房v9:09分时，护士推着床，手里拿了一个空氧气枕，患者头下面睡了一个氧气枕头回到病房vHR：72次/分，BP：160/54mmHg，SPO292%v1、请护士长评价这个转运过程？（提前把患者心电监护仪撤掉？）v2、除了氧气、脉氧仪，还携带哪些转运设备？v3、有没有评估患者检查需要多长时间？这袋氧气够用多长时间？能保证患者的氧气流量吗？外科临床工作场景（横断面）v床
12、边交接班v手术病人交接（吸氧、生命体征的观察）v新病人的接待和评估v伤口疼痛的观察及护理v体位、皮肤的观察和护理v呼吸道的观察及护理v术后引流管及导管的观察护理（包含更换引流袋和倾倒引流液或尿液、鼻饲、胃肠减压护理v并发症的预防与观察（口腔护理、伤口、造口护理、DVT的护理）v术后病人的饮食指导、功能锻炼v出院病人健康指导v（根据现场实景确定，仅供参考）v生命体征（尤其是血压的变化）v呼吸道(通畅程度、痰液能否顺利排出)v出入量（引流量、尿量、出汗、输液量）v管道（引流管、尿管，氧气鼻导管、输液管道正确标识、位置、通畅）v腹部（有无腹胀、腹肌紧张、压痛，肠蠕动恢复情况）v皮肤（完整性、伤口有无
13、渗血、色泽）v体位（正确、舒适）v疼痛评估v睡眠、饮食、服药情况v并发症（根据现场实景确定，仅供参考）外科护理主要关注点点点 手术交接重点v核对手术患者的信息v安全转移患者到床上1.确认平车、病床的安全性能，妥善固定2.评估患者情况，采取合适的搬运方式3.安置好身上所有管道4.保护好伤口、肢体v连接所有仪器、管道，吸氧v检查伤口、管道、皮肤、液体、肢体的功能，安置正确体位v交接病情、物品，填写记录并签字体体观察护理要求v1、观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、完整性，有无出血、水肿、皮疹、v2、观察手术切口及敷料包扎情况v3、观察各种导管情况v4、评估病人的卧位及舒适度v5、针对观察出的皮肤问题
14、给予相应的护理v6、根据病人的疾病要求及全身情况，安置病人相应的卧位v7、协助病人更换卧位及进行床上活动，避免长时间采取同一姿势导致皮肤受压、不适，带有导管病人注意活动时固定好导管v8、指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激，减轻疼痛术后并发症的预防与观察要求v1、观察病人生命体征v2、观察切口局部情况，注意有无红、肿、压痛或有波动感v3、观察病人呼吸道情况，观察排尿及尿量情况v4、观察切口敷料及引流液的量、色、质、形状，了解病人主诉（是否有切口疼痛加重、下肢疼痛等）v5、评估病人活动、进食情况，评估所使用药物（特殊要求、不良反应）外科病人术后常见并发症：v1、术后出血
15、v2、术后感染v3、切口裂开v4、深静脉血栓形成或血栓性静脉炎针对评估观察出的并发症及高危因素给予相应的预防及护理措施床边交接班* * 交班者：交班者：向接班者交病人病情、治疗、护理、用药情况及效果，目前存在的主要护理问题及需下一班继续采取的护理措施等。* * 接班者：接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交：危重昏迷病人生命体征、意识、瞳孔等情况，体位舒适度,各种管道是否通畅，引流情况，卧床患者皮肤完整度，伤口敷料情况，胸部手术听呼吸音等 护士是否将病人存在的问题解决，各项护理措施是否有效落实护士是否将病人存在的问题解决，各项护理措施是否有效落实交接班制度落实v床位护士对分管床位危
16、重病人客观指标及主要病情的知晓；v术后一天的病人，晨间交班结束，引流量、尿量、生命体征、睡眠、疼痛、主要治疗都不了解年轻护士及时评估掌握病情、发现问题，年轻护士及时评估掌握病情、发现问题，采取正确护理措施、解决问题！采取正确护理措施、解决问题！模拟情景一患者，女性，28岁，车祸致左大腿疼痛、畸形、活动受限5小时，诊断：左股骨中上段骨折、头皮挫伤、头皮血肿而急诊入院v入院后予胫骨结节牵引。第2天晚10:30，患者突然自觉头痛、头晕、胸闷不适，呼吸困难，出冷汗，体温37.8，心率140次/分，呼吸30次/分，血压110/82mmHg，血氧饱和度80%，听诊两肺湿啰音v立即抬高床头，予面罩吸氧8L/
17、分，两路静脉开放，地塞米松10mg静推，低分子右旋糖酐500ml静滴，甲强龙1000mg加入500ml生理盐水静滴。床边胸片提示：典型“暴风雪”样改变？v使用大剂量甲强龙冲击治疗和高流量面罩吸氧，无创呼吸机辅助通气治疗，各项生命体征平稳，神志清楚，行切开复位内固定术后14天出院思考v1、长骨骨折脂肪栓塞发生率，尤其2448h（预见性护理）v2、入院时疼痛评估不到位，疼痛易诱发脂肪栓塞疼痛管理：早期止痛可限制类交感神经反应，通过加速脂肪滴的分解而提高自由脂肪酸的释放v3、骨折早期固定妥善，救治过程中减少搬动；严禁热敷、按摩，避免骨折断端活动再次损伤血管，骨髓中的脂肪进入血管，引起或加重栓塞v5、
18、预防休克和感染：补充血容量，改善微循环（低右地米）考点：护理思维能力（护理程序的运用能力）病情观察的能力专科知识的掌握模拟情景二患者，女性，78岁，行左侧人工全髋关节置换术（THA）后一周，左侧小腿肿胀、疼痛、发热。给予消炎消肿治疗无效。v床位护士交接班，评估患者考虑患者为术后合并DVT，汇报管床医生，医生采纳v医生请血管介入科主任会诊，行下肢血管彩超，确诊DVT,行置入滤网，抗栓治疗，后肿胀消退责任护士专业知识扎实、交接班到位，及时发现问题模拟情景三导管护理的问题v一例在全麻下行右中下肺癌根治术后第2天患者，神志清醒，不合作、拒绝约束双上肢（已签订约束告知同意书），于凌晨自行将胃管、十二指肠
19、营养管拔出v护士管道护理不到位，对高危病人缺乏有预见性的护理措施v科室对非计划性拔管的相关培训考核不到位v清醒病人约束工具不合理模拟情景四监护仪报警参数的设定监护仪报警参数的设定v每次检查都发现问题v以前是不设置，现在知道要设置v设置不规范或者设置以后一成不变v护士想做好，却不知怎么做？！v被考护士：工作6年，本专科工作3年，本科v实景：自发性复发性气胸行胸腔镜下肺大泡结扎手术，术毕返房，有胸腔闭式引流、输液v考核横断面：接手术病人、安置体位v操作：心电监护、导管、伤口护理场景一场景一范例一考核结果v1、手术病人返回病房时未将所有管道均评估到v2、安置病人后未固定病床及护栏v3、胸腔闭式引流护
20、栏知识掌握不全v4、导管连接不规范v5、交接病人时手忙脚乱（水封瓶放置位置不安全）v6、SPO2下降不知如何应对？范例二v被考护士：工作5年，本专科工作5年，大专v实景：左股骨粗隆间骨折全麻下行闭合复位内固定术，术毕返房，保留导尿、有输液v考核横断面：小夜班接班v操作：心电监护报警参数、导管、伤口护理考核结果v评估不到位、重点不突出：卧位、管道、皮肤v报警参数设置不正确v测出血压19680mmHg，不知应对措施v思维乱临床工作思维及病情观察评估能力专业知识点掌握、操作动手能力 急性创伤、急性创伤、急性颅脑损伤、急性颅脑损伤、急性脑卒中、急性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性
21、心力衰竭、急性心肌急性心肌梗塞梗塞急诊六大病种首选急诊六大病种首选 上消化道出血、胰腺炎、休克、中毒、小儿高热上消化道出血、胰腺炎、休克、中毒、小儿高热惊厥、心跳呼吸骤停等惊厥、心跳呼吸骤停等急诊考核横断面急诊科护士分层考核重点范例一范例二重症重症护理部分理部分v大手大手术后后 vARDSv坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎v脑出血出血v脑梗死梗死v创伤v感染性休克感染性休克v多多脏衰衰n 常常规护理理n 各种各种评分分n 液体管理技液体管理技术n 营养支持养支持护理理n 抢救救药物使用物使用观察察n 疼痛疼痛处理原理原则n 康复康复护理理共同关注p护理等级、饮食：与自理程度、病情是否相符p体位：正确、
22、舒适p三短六洁p警示标识使用与护理措施：压疮，跌倒，休息p生命体征：监护仪有报警要优先处理p管道：标识、位置、置入深度、通畅、观察要点p饮食、睡眠、活动p心理与家庭支持v到床边后主动向患者或家属介绍“老师来看看你”v主动开始，不要等考官发问才做，除非她阻止你v考官通常会说“做你平时巡视患者时做的就好了”创造一个横断面v观察患者生命体征，有监护仪，首先观察监护情况，了解即刻生命体征v了解患者卧位是否舒适，协助翻身，拍背v观察输液滴速，观察输液管路情况并妥善安置v检查各种引流管道（胃管、尿管、引流管）是否通畅v观察伤口v评价之前护理措施的效果v检查之前教过患者的功能锻炼v疼痛的缓解（疼痛评估）v用
23、药的反应、有无便秘v健康指导或功能锻炼v配合护士做好操作v查漏补缺，进行引导v主动介绍科室基本情况v不要说：科室今天没有危重、一级护理患者v经常被问到“护士长有什么补充的吗”？v在护理人员和组长回答的过程中，认真听，并思考她们没有说到的地方，以便及时补充v护士长评价一下护理人员的操作的整个过程？有条理的说明，好的地方，不好的地方v护士长针对科室目前的情况，你觉得要如何改善？PDCA持续改善的内容习题一、填空题：1、VTE形成三大因素是血流瘀滞、血液的高凝状态、血管壁的损伤。2、外科常见术后并发症有术后出血、术后感染、切口裂开、深静脉血栓形成或血栓性静脉炎。3、使用配套的真空采血管采集血标本采集
24、的顺序：血培养血清标本管凝血管其他。4、洋地黄中毒临床表现主要有胃肠道反应、心律失常、神经系统表现。5、低血钾的主要表现为肌无力，一旦累及呼吸机，可引起呼吸困难甚至窒息。二、问答题：1、如何评估心功能？2、低血钾的心电图表现，静脉补钾的注意事项？1、答：级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；级：患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状；级：患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2、答：低血钾的心电图表现：Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双向、倒置，U波出现；静脉补钾时，应注意浓度、速度、用量等要求（1）尿量正常：静脉补钾前应先了解肾功能，因肾功能不良可影响钾离子排出，每日尿量须大于600ml，或每小时尿量大于30ml，才能保证安全静脉补钾。（2）浓度不高：静脉输液钾浓度不大于0.3，禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高导致心脏骤停。（3）速度勿快：成人静脉滴注速度每分钟不宜大于60滴。（4）总量限制、严密监测：定时监测血钾浓度，并及时调整每日补钾总量，一般禁食病人，每日补钾量为23g，重症缺钾者24小时补钾不宜超过68g。
