《保险合同的履行》PPT课件

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1、业内驳央视每周质量报告：重疾险提前赔付没那么难一、“重病”不等于“重大疾病” 央视报道中说，“主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。 事实果真如此？笔者查阅了王先生所投保的合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款。这个保险2007年8月1日起开始销售，其中的重大疾病定义是符合规范要求的。在条款所列的重大疾病中，没有“主动脉瘤”，只有“主动脉手术”，由此可见，王先生所患的腹主动脉瘤并不是“保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。二、重大“疾病”不完全是病按规范关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。即，在重大疾病保险中所保障的“疾病”是由我们日常生活

2、所称的疾病、疾病状态及手术等三类组成。对不同类别的“疾病”，保险公司的赔付条件也不同(其实，这正是本案的焦点所在，后面详述)。从央视报道看，王先生患的是腹主动脉瘤，而从保险公司不能直接在确诊后即赔付的情况看，他患的应该不是恶性肿瘤，即不属于规范所规定的第一类即“疾病”范围。三、大部分疾病，提前赔付没问题 对第一类，即“疾病”，完全是一经确诊即可赔付，不须等治疗后报销。 对第二类“疾病状态”，只要患规范所列疾病且达到规定的状态或条件，就能赔付，也不需要等治疗完成。四、“手术”，提前赔付有困难但是，对第三类，即“手术”，则比较特殊。手术本是一种治疗疾病的办法，本身不是我们通常意义上的疾病。但由于大

3、型手术对人体创伤很大，经济费用也高，所以，为发挥保险的经济补偿与风险保障功能，规范才把它列为“疾病”。 在本案中，王先生所患的腹主动脉瘤不是规范所列的疾病，但“主动脉手术”在规范中，即如果王先生通过开胸或开腹手术来治疗腹主动脉瘤，保险公司须赔付保险金。 本案的争议中，对王先生而言，有了钱才能手术；而保险公司则说必须实施了手术，才能赔保险金。看起来，是保险公司不近情理，但通过刚才我们对规范所列前两类疾病与第三类“手术”特点的对比，就会发现要将“手术”提前赔付确实是有困难的。 进一步研究，我们还会发现目前腹主动脉瘤外科治疗方法有两大类：(1)开放手术，即开胸或开腹，这种手术创伤大、风险高，对患者的

4、身体条件相应的要求也较高；(2)腔内修复术，无需开腹，具有创伤小、恢复快的优点。到这里，我们更可以理解，保险公司为何难以 “提前赔付”了。因为王先生患的既不是重大疾病中的“病”，且治疗“手术”还有两种，其中只有开胸或开腹是符合规范的。所以，哪能轻易提前啊？！五、条款是死的，人是活的 保险公司可以与给王先生诊断的医生沟通，掌握王先生的实际病情，如果医生意见明确需要开胸或开腹手术，保险公司即可安排先行垫付部分资金，待手术完成后再补全所需资料，完成规范的理赔手续。其次，按照常理，医院做手术也并不要求在术前交足全部费用，像王先生的这种情况，也可以先用手上的钱交医院做押金，先手术，而后再用保险公司赔款来

5、付其余的手术费用。 保险公司也应根据市场变化与医疗技术进步，不断扩展其疾病保障的范围与手术方式， 以解决本案中如果王先生采取微创而不是开胸或开腹治疗的赔付问题。第七章 保险合同的履行第一节 投保人、被保险人或受益人对保险合同的履行第二节 保险人对保险合同的履行 第一节 投保人、被保险人或受益人对保险合同的履行一、投保人、被保险人或受益人的义务如实告知（保险法16条）交付保费（保险法14条）重复保险通知义务（保险法56条） 维护保险标的安全（保险法51条）危险增加通知（保险法52条）保险事故发生通知义务（保险法21条）出险施救（保险法57条）提供单证（保险法22条）协助追偿（保险法63条）（一）

6、重复保险通知义务交强险可重复投保吗？ 保险法第56条第1款 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。 交强险重复投保怎样赔付？（中国保险） 2007年，唐某在旧车交易市场购买了一辆二手小汽车，并于当年6月1日在天平汽车保险股份有限公司广东分公司为该车投保了交强险，保险期为2007年6月2日至2008年6月1日，保险金额为6万元。而该车的前主人曾在中国人民财产保险股份有限公司中山分公司为该车购买了交强险，保险期为2006年8月16日至2007年8月15日。唐某购买交强险前并不知情。 2007年6月22日，唐某驾车在中山火炬开发区中港大道与一骑自行车的人相撞，导致骑车人死亡，唐某承担

7、事故的同等责任。经与死者家属达成和解协议，唐某向死者家属支付了20余万元。事后，唐某向保险公司理赔，两家保险公司分别赔付了5.8万元。 赔付后，天平保险才发现该车居然购买了两份交强险，并获得两份赔偿。天平保险认为，唐某故意隐瞒重复投保事实，重复理赔，构成不当得利，应返还天平保险所支付的保险金，或至少应返还天平保险所支付的保险金的一半，并以此于2009年10月29日向中山市第一人民法院提起诉讼。1.交强险的性质 机动车交通事故责任强制保险条例规定：交强险是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保引险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。

8、交强险属于责任保险的一种，责任保险是财产保险的一种，所以从本质上看，交强险仍然属于财产保险。2.交强险可否重复投保机动车交通事故责任强制保险承保、理赔实务规程要点2006年一、保险人向投保人介绍条款、履行明确说明义务 （四）告知投保人不要重复投保交强险，即使投保多份也只能获得一份保险保障。中国保险行业协会交强险承保、理赔实务规程（2009版） 交强险实务（含理赔承诺）第五节赔偿处理四、赔款计算 （六）被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。中国保险行业协会 在我国，认定合同无效必须依据法律法规。中国保险行业协会的通知不是认定合同效力的

9、依据。所以，不能依据该规定认定交强险重复投保的效力。 既然交强险属于财产保险，就能够重复投保。3.唐某是否违反了通知义务 唐某购买交强险前并不知道该车的前主人曾在中国人民财产保险股份有限公司中山分公司为该车购买了交强险的事实。天平保险公司认为，唐某故意隐瞒重复投保事实的说法是不成立的。 保险法第56条第1款 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。 4.交强险的保险价值 保险法第56条第2款 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。第一种观点认为：交强险的保险价值就是被保险机动车发生交通

10、事故时受害人所遭受的损失。 第二种观点认为：交强险所承保的保险价值就是以其最高限额为限。 你赞成哪种观点？ （第一种观点）交强险对于机动车驾驶员而言只是基本保障，而交通事故中的受害方从交强险中获得的也仅仅只是部分补偿；如果想以交强险代替商业险来获取限额之外的赔偿，这不符合强制保险制度的政策性。 （第二种观点）交强险作为责任保险的一种，既有其普遍性又有其特殊性。其普遍性在于，任何责任保险都要规定一个赔偿限额作为保险人承担赔偿责任的最高限，超过赔偿限额的索赔由被保险人自行承担；其特殊性在于，一般的责任保险赔偿限额的高低由保险合同的当事人双方约定，而交强险的赔偿限额则是国家规定。 更倾向于第二种观点

11、，因为交强险虽然也是财产保险，但又有其特殊性是强制投保的责任保险，其所承保的保险价值是不明确的，只能以最高额为限来承担保险责任。4.保监会对责任限额的调整 两家保险公司分别赔付了5.8万元中国保监会关于调整交强险责任限额的公告 被保险机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元人民币；医疗费用赔偿限额10000元人民币；财产损失赔偿限额2000元人民币。 被保险机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额11000元人民币；医疗费用赔偿限额1000元人民币；财产损失赔偿限额100元人民币。 上述责任限额从2008年2月1日零时起实行。截至2008年2月

12、1日零时保险期间尚未结束的交强险保单项下的机动车在2008年2月1日零时后发生道路交通事故的，按照新的责任限额执行；在2008年2月1日零时前发生道路交通事故的，仍按原责任限额执行。双赢的结果 法院审理认为，唐某与天平保险的保险合同无违反法律规定的情形，应予以确认。在车辆发生事故后，唐某或受害人有权获得天平保险的赔偿。交强险的性质不是单纯的财产保险或人身保险，而是两者的混合。唐某所分别办理的两次保险理赔，其总金额为11.6万元，没有超出唐某赔付事故受害人的金额。2010年4月26日，法院做出一审判决，天平保险的诉求没有法律依据，不予支持。 一审判决后，天平保险不服，向中山市中级人民法院提起上诉

13、。 经调解，5月11日，唐某与天平保险达成协议：唐某于5月30日前返还天平保险赔偿款2.5万万元，双方就此案了结纠纷，互不再追究。类似的案例 不同的判决 规程要点从性质上看属于保险公司的自律性文件，对外不具有法律约束力，而目前并没有法律法规对交强险重复投保问题作出规定，由此导致实践中各地法院的判决并不一致。（二）危险增加通知义务（第三节财产保险合同第三节财产保险合同） 保险法第52条 在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合

14、同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。人身保险合同中被保险人危险程度增加的法律后果 2008年11月28日，某公司作为投保人为其15名员工向某保险公司投保了两份团体人身保险合同，其中一份保险合同意外身故保险金20万元（另一份保险合同身故保险金为10万元），保险期间为1年。在订立保险合同时保险人根据投保人告知的被保险人职业情况确定职业类别并厘定保险费，其中被保险人吴某以三类职业投保。 2009年9月17日，吴某在废弃的高压输电铁塔上进行拆除作业时发生意外被铁塔砸死。吴某的法定继承人向

15、保险公司申请给付20万元意外身故保险金。 保险公司经审查认为在保险期间内被保险人变更了职业，但未依保险合同约定履行危险增加通知义务，保险公司有权依据保险合同约定按实收取保费和应收保费之比例计算给付保险金。被保险人的法定继承人不同意比例赔付决定，遂诉至法院。 某保险公司团体意外伤害保险条款第十条约定：“投保人或被保险人变更行业时，投保人应于十日内以书面通知本公司。危险增加后未通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；但若属本公司拒保范围内的，本公司不负给付保险金责任。” 危险变更通知属于责任免除条款吗？ 责任免除条款主要约定哪些原因引起的事故不属于保险责任，其目

16、的是用以界定保险人的承保范围，而危险变更通知属于投保人或被保险人的义务条款，不属于责任免除条款。 德国、日本、韩国、意大利以及我国台湾地区的保险法均将危险增加通知义务规定在其总则部分，不仅适用于财产保险合同，也适用于人身保险合同。本案保险金如何计算按实收取保费和应收保费之比例计算给付保险金三类职业，保险费200元五类职业，保险费500元保险金= 200/50020万=8万元（三）保险事故发生通知义务 被保险人曲某在某保险公司投保车损险，保额84.8万元。2013年2月27日凌晨4时许，曲某驾驶标的车辽B发生单方事故，但事发后既未向交警部门报案也未向某保险公司报案，而是自行离开现场。曲某于当时上

17、午9时许报警，交警部门无法查实事故原因，故未出具交通事故认定书。2013年3月13日曲某向某保险公司报案。某保险公司应曲某要求对标的车进行定损，定损金额417 000元。后某保险公司经审核认为鉴于无法确定事故原因及性质于4月16日下发拒赔通知书。曲某遂起诉法院要求赔偿。 保险法第21条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 保险法第22条 保险事故发生后，按照保险合

18、同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 被保险人曲某也未按照保险合同的约定，在保险事故发生后的48小时内通知保险人对事故的性质、原因、损失程度进行勘察认定，而是在近15日后才通知保险人。被保险人的上述行为致使保险事故的原因、性质无法得到认定。 因被保险人未及时通知保险人，致使保险人对保险事故的性质、原因无法确定的，保险人不承担保险赔偿责任。二、投保人、被保险人或受益人的权利保险条款了解知晓权（保险法17条）保险金请求权（保险法26条）解约权（保险法15条）只要是保险期限内发生的保险事故，何

19、时索赔均可吗？ 王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，2006年7月，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。2006年12月，被保险人发生车祸事故死亡，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2012年1月，王先生回国，得知了上述情况，向保险公司提出了索赔。试问该如何处理？诉讼时效与索赔时效 保险法第26条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生

20、之日起计算。 2002保险法第27条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。 人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。 民法通则第135条第1款 向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。 第3款 诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。 按照民法通则，被保险人或受益人向保险公司提出索赔，保险公司拒赔时，方可以视

21、为其保险金请求权受到侵害，诉讼时效才开始起算。这与保险法的规定是有区别的。 保险法第26条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 本案中所投保险为人寿保险，诉讼时效应为5年，虽然保险事故发生在5年以前，但并不意味着该案已超过诉讼时效。因为，根据保险法的规定，诉讼时效自被保险人或受益人知道或者应该知道保险事故发生之日起计算，而不是自保险事故发生之日起计算。第二节 保险人对保险合同的履行一、保险人的义务（一）承担保险责任赔偿或给付（保险法23条）施救费用（保险法57条）查验费用（保险法6

22、4条）争议处理费用（保险法66条）（二）条款说明（保险法17条）（三）及时签单义务（保险法13条）（四）拒赔的时限及理由说明义务（保险法24条）（五）为投保人、被保险人、受益人或再保险分出人保密（保险法116条）车辆停运损失、鉴定费是否属于保险责任范围 2009年10月21日，刘某驾驶某保险公司承保的冀A1车与张某驾驶的冀A2客车追尾相撞，造成双方车损，客车车上人员多人受伤。该事故经交警认定，刘某对事故负全部责任。张某为车损鉴定支出了鉴定费用。 双方因赔偿问题协商不成诉至法院，同时追加某保险公司为第三人，要求某保险公司承担人伤损失、车辆损失费，停运损失费，以及车损鉴定费。1.停运损失由谁赔偿，

23、是否属于保险责任？ 最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第十五条 因道路交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应予支持：（一）维修被损坏车辆所支出的费用、车辆所载物品的损失、车辆施救费用；（二）因车辆灭失或者无法修复，为购买交通事故发生时与被损坏车辆价值相当的车辆重置费用；（三）依法从事货物运输、旅客运输等经营性活动的车辆，因无法从事相应经营活动所产生的合理停运损失；（四）非经营性车辆因无法继续使用，所产生的通常替代性交通工具的合理费用。机动车交通事故责任强制保险条款责任免除第10条 下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：绝对不赔（三）被保

24、险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失； 交通事故中，承担赔偿责任的主体应当是肇事者或肇事驾驶员的雇主，而不是保险公司。 2.车损鉴定费是否属于保险责任 从保险法64条的规定看，保险人承担鉴定费用的前提条件有两个：保险人、被保险人不能查明事故性质、原因和保险标的的损失程度鉴定行为是保险人与被保险人双方的共同行为 保险法第64条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 在保险公司对事故的性质、原因和保险标的的损失程度能够查明的情形下，被保险人单方的委托鉴定行为，该鉴定费是否由保险公司承担值得商榷。 本案中，原告为车损鉴定支出了鉴定费用，一审法院判决保险公司承担鉴定费用，二审法院判决鉴定费不属于保险责任。二、保险人的权利收取保险费（保险法14条）解约权（保险法16、27、32、49、51、52、58条）增加保费权（保险法49、51、52条）不承担赔偿或给付权代位追偿权（保险法60条）分摊权（保险法56条）