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1、北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 通用模板 风湿病相关肺动脉高压风湿病相关肺动脉高压首都医科大学附属北京世纪坛首都医科大学附属北京世纪坛风湿免疫科风湿免疫科赵绵松赵绵松2014-05-182014-05-18风湿性疾病特点风湿性疾病特点自自身身免免疫疫性性风风湿湿病病是是一一组组泛泛指指影影响响骨骨、关关节节及及其其周周围围软软组组织织如如肌肌腱腱、韧韧带带、滑滑膜膜等等的的疾疾病病，同同时时伴伴有有关关节节外外的的系系统统性损害的一组疾病。性损害的一组疾病。迁延性、反复性、进行性、致残性迁延性、反复性、进行性、致残性多抗体、多脏器、多系统多抗体、多脏器、多系统风湿性疾病风湿性疾病=5D=
2、5D痛苦（痛苦（discomfortdiscomfort）残废（残废（disabilitydisability）药物中毒（药物中毒（drug drug toxitytoxity）经济损失（经济损失（dollar lostdollar lost）死亡（死亡（deathdeath）现现 状状患者多患者多误诊误治多误诊误治多专科医生少专科医生少发展快发展快风湿性疾病诊断方法风湿性疾病诊断方法自身抗体自身抗体影像学检查（影像学检查（CT,MRICT,MRI）B B超超病理病理 风湿性疾病的共同特点风湿性疾病的共同特点发病原因不明发病原因不明具有自身免疫特性具有自身免疫特性慢性炎症及血管炎是其病理共性慢
3、性炎症及血管炎是其病理共性多系统损害是其特点多系统损害是其特点多种自身抗体可以同时存在多种自身抗体可以同时存在全身性的自身免疫，非器官特异性全身性的自身免疫，非器官特异性对激素，免疫抑制剂有效对激素，免疫抑制剂有效积极治疗，可大大缓解预后积极治疗，可大大缓解预后小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体形成进一步的免疫复合物的沉积形成进一步的免疫复合物的沉积 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 （systemic lupus systemic lupus erythematosuserythematosus ）ANAANA谱检测的临床意义谱检测的临床意义 抗
4、核抗体（抗核抗体（ANAANA）：）：阳性常见于许多疾病。同时具阳性常见于许多疾病。同时具有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮，有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮，阴性对排除狼疮的诊具有重要价值。阴性对排除狼疮的诊具有重要价值。抗双链抗双链DNADNA抗体抗体：为系统性红斑狼疮患者较为特异为系统性红斑狼疮患者较为特异的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高；滴度的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高；滴度的高低同时与狼疮肾脏受累程度相关性较高。的高低同时与狼疮肾脏受累程度相关性较高。抗组蛋白（抗组蛋白（HistonesHistones）抗体）抗体：主要见于的药物性主要见于的药物性狼疮（狼疮
5、（DILDIL）（）（95%95%）患者中）患者中。ANAANA谱检测的临床意义谱检测的临床意义抗抗SmSm抗体抗体：是系统性红斑狼疮（是系统性红斑狼疮（SLESLE）的高度特异）的高度特异性标志，阳性率为性标志，阳性率为101030%30%。抗抗U1-snRNPU1-snRNP抗体抗体：高滴度的高滴度的U1-snRNPU1-snRNP抗体可作为抗体可作为混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD）的特异性血清学标志，）的特异性血清学标志，临床上与雷诺现象相关性较高。临床上与雷诺现象相关性较高。ANAANA谱检测的临床意义谱检测的临床意义抗核糖体抗体抗核糖体抗体：为抗核糖体为抗核糖体
6、P P蛋白抗体，血清中抗蛋白抗体，血清中抗核糖体核糖体P P蛋白抗体蛋白抗体(anti-P)(anti-P)与与SLESLE密切相关密切相关, ,且可能且可能与狼疮中枢神经系统病变与狼疮中枢神经系统病变(CNS-SLE),(CNS-SLE),尤其是狼疮尤其是狼疮精神症状有关。精神症状有关。抗抗NucleosomesNucleosomes（核小体）抗体（核小体）抗体：被认为是被认为是SLESLE的的诊断标记，其诊断灵敏度为诊断标记，其诊断灵敏度为70-90%70-90%。在。在SLESLE的活性的活性期，此抗体的检出率几乎为期，此抗体的检出率几乎为100%100%，是是SLESLE恶化的早恶化的
7、早期标志，在非活动期的期标志，在非活动期的SLESLE中为中为62%62%，尤其对抗，尤其对抗dsDNAdsDNA抗体阴性的抗体阴性的SLESLE诊断更有意诊断更有意义。义。干燥综合征ANAANA谱检测的临床意义谱检测的临床意义抗抗SS-A/R60kDSS-A/R60kD抗体抗体：主要见于干燥综合征（主要见于干燥综合征（75%75%）和系统性红斑狼疮（和系统性红斑狼疮（SLESLE）患者（）患者（4545-60%-60%），也），也可见于其它自身免疫性疾病。可见于其它自身免疫性疾病。抗抗SS-A/Ro 52kDSS-A/Ro 52kD抗体抗体：见于原发性干燥综合征见于原发性干燥综合征（PSSP
8、SS）（）（8585）和系统性红斑狼疮（）和系统性红斑狼疮（101020%20%）患者。）患者。抗抗SS-B/LaSS-B/La抗体抗体：主要见于干燥综合征患者（主要见于干燥综合征患者（85%85%95%95%），是），是PSSPSS较为特异的指标较为特异的指标。ANAANA谱检测的临床意义谱检测的临床意义抗抗Jo-1Jo-1抗体抗体：见于原发性多肌炎患者（见于原发性多肌炎患者（33%33%）和原）和原发性皮肌炎患者（发性皮肌炎患者（25%25%），被认为是伴有间质性肺），被认为是伴有间质性肺病的肌炎的标记性抗体。病的肌炎的标记性抗体。系统性硬化症系统性硬化症ANAANA谱检测的临床意义谱检测
9、的临床意义抗着丝点（抗着丝点（ACAACA）抗体）抗体：主要见于系统性硬化症的主要见于系统性硬化症的亚型亚型-CREST-CREST综合征（综合征（505070%70%），被认为是），被认为是CRESTCREST综合征的标记性抗体。综合征的标记性抗体。抗抗Scl-70Scl-70抗体抗体：出现于出现于70%70%的系统性硬化症（弥漫的系统性硬化症（弥漫型）患者中，是系统性硬化症的标记性抗体。型）患者中，是系统性硬化症的标记性抗体。类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体 类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：常规检测的）：常规检测的RFRF是一种针对免是一种针对免疫球蛋白疫球蛋白IgGFcIgG
10、Fc片断的自身抗体片断的自身抗体 IgMIgM 抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）抗核周因子（抗核周因子（APFAPF）抗环瓜氨酸抗体（抗抗环瓜氨酸抗体（抗CCPCCP抗体）抗体） 风湿性疾病与肺动脉高压风湿性疾病与肺动脉高压美国的流行病学显示肺动脉高压（美国的流行病学显示肺动脉高压（PAHPAH）的）的18%18%是是CTDCTD所致所致不同的风湿病发生不同的风湿病发生PAHPAH的概率不同的概率不同SSCSSC预后最差；预后最差；10-60%10-60%的报告不等的报告不等SLESLE的的PTHPTH常常合并抗磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物异常常常合并抗磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物异常MCT
11、DMCTD由于常常属于未定型的由于常常属于未定型的CTDCTD，故报告合并，故报告合并PTHPTH范围较大范围较大RARA的的PTHPTH常见，但较轻常见，但较轻 风湿性疾病合并肺动脉高压的机制风湿性疾病合并肺动脉高压的机制CTDCTD导致的内皮细胞，血管平滑肌细胞及成纤维细胞的功能异常导致的内皮细胞，血管平滑肌细胞及成纤维细胞的功能异常炎症状态的持续是重要的因素炎症状态的持续是重要的因素内皮细胞炎症状态下分泌的细胞介质内皮细胞炎症状态下分泌的细胞介质肺间质病变肺间质病变遗传性特质：骨形成蛋白受体蛋白遗传性特质：骨形成蛋白受体蛋白-2-2的异常近年来的研究发现的异常近年来的研究发现 肺动脉高压
12、的临床肺动脉高压的临床症状与体征症状与体征呼吸困难，心悸，腹水，下肢肿胀等等呼吸困难，心悸，腹水，下肢肿胀等等肺动脉瓣区肺动脉瓣区P2P2亢进，颈静脉怒张，三尖瓣区收缩期杂音亢进，颈静脉怒张，三尖瓣区收缩期杂音 肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断6 6分钟步行试验分钟步行试验心电图心电图胸片胸片超声心动图，指南推荐的早期检测手段超声心动图，指南推荐的早期检测手段肺功能：肺功能：TlcoTlco小于小于60%60%同时同时FvcFvc超过预测值的超过预测值的70%70%是良好的预测指标是良好的预测指标精准方法：右心导管精准方法：右心导管 肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗积极预防感染，戒烟，避免高原
13、环境，减少妊娠，及部分药物：如减积极预防感染，戒烟，避免高原环境，减少妊娠，及部分药物：如减肥药，可待因类肥药，可待因类一般治疗：吸氧，利尿，抗凝、强心一般治疗：吸氧，利尿，抗凝、强心扩张血管：扩张血管：ACEiACEi类的对风湿病的类的对风湿病的PAHPAH可能有改善作用可能有改善作用 钙离子拮抗剂：学者们建议在血管扩张实验阳性时使用钙离子拮抗剂：学者们建议在血管扩张实验阳性时使用 但但CTDCTD患者阳性的比率很小，应用时慎重患者阳性的比率很小，应用时慎重 针对肺动脉高压的治疗针对肺动脉高压的治疗前列环素及类似物：贝前列环素，伊洛前列醇前列环素及类似物：贝前列环素，伊洛前列醇西地那非类：磷
14、酸二酯酶抑制剂西地那非类：磷酸二酯酶抑制剂内皮素拮抗剂：波生坦。内皮素拮抗剂：波生坦。 针对风湿病的肺动脉高压的治疗针对风湿病的肺动脉高压的治疗 原发病的药物治疗原发病的药物治疗糖皮质激素类：糖皮质激素类：非甾体类消炎药非甾体类消炎药控制病情药物控制病情药物生物制剂生物制剂 风湿病的肺动脉高压的预后风湿病的肺动脉高压的预后肺动脉高压（肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension PAH）致残性疾病，年轻的风湿病患者易发生致残性疾病，年轻的风湿病患者易发生2000例历时例历时20年的死亡原因的分析：年的死亡原因的分析：右心衰竭右心衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肺部感染肺部
15、感染消化道出血消化道出血 类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis (RA)类风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉类风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。 心包炎心包炎, ,心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心肌及心内膜疾病通常是血管炎和结节形成的结果心肌及心内膜疾病通常是血管炎和结节形成的结果 心血管事件增加的危险主要表现在心肌梗死心血管事件增加的危险主要表现在心肌梗死左室
16、舒张功能减低和充血性心力衰竭左室舒张功能减低和充血性心力衰竭 心脏传导障碍与类风湿性肉芽肿心脏传导障碍与类风湿性肉芽肿累及传导系统有关累及传导系统有关RARA的高的高CVDCVD事件与事件与CRP, ESR CRP, ESR ，RFRF滴度、肿胀关节数和关节外滴度、肿胀关节数和关节外RARA表现相表现相关。关。类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis (RA)抑制抑制RARA炎症的甲氨碟呤（炎症的甲氨碟呤（MTXMTX），可降低），可降低CVDCVD的死亡率的死亡率 新型抗风湿药物新型抗风湿药物-生物制剂生物制剂-针对肿瘤坏死因子的单针对肿瘤坏死因子的
17、单抗，抗，可调节内皮功能可调节内皮功能 他汀类降脂药也可降低他汀类降脂药也可降低RARA患者的炎性状态，改善疾病活动患者的炎性状态，改善疾病活动度评分度评分风湿免疫性疾病并发风湿免疫性疾病并发CVDCVD的诊断的诊断疑诊：临床，ECG, 胸片，心脏超声,冠脉CT,心肌核素显像，冠脉造影。求因：抗体检测评价：炎性指标检测，临床病情评估。风湿免疫性疾病并发风湿免疫性疾病并发CVDCVD的诊断的诊断风湿免疫性疾病并发风湿免疫性疾病并发CVDCVD是风湿性疾病的严重并发症，应引起重视是风湿性疾病的严重并发症，应引起重视如果临床高度疑诊，就应选择相应的检查手段来明确如果临床高度疑诊，就应选择相应的检查手
18、段来明确诊断策略要注意两点诊断策略要注意两点一旦诊断就应注意检查是否存在心血管系统受累一旦诊断就应注意检查是否存在心血管系统受累一旦发现一旦发现CVDCVD就应筛查是否存在基础疾病就应筛查是否存在基础疾病-风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 RA RA 风湿免疫性疾病并发风湿免疫性疾病并发CVDCVD的诊断的诊断明确受累的性质，程度明确受累的性质，程度精确判断冠脉系统是否存在血栓精确判断冠脉系统是否存在血栓评价风湿性疾病心血管受累情况评价风湿性疾病心血管受累情况-瓣膜，心肌，心包，传导，冠脉，瓣膜，心肌，心包，传导，冠脉，肺动脉。肺动脉。观察病情演变，治疗反应，并推测预后观察病情演变，治疗反应，并推
19、测预后 治疗策略治疗策略风湿免疫性疾病并发风湿免疫性疾病并发CVDCVD的治疗策略的治疗策略不同的风湿免疫性疾病治疗策略有所不同不同的风湿免疫性疾病治疗策略有所不同原发性抗磷脂综合症：抗凝为主原发性抗磷脂综合症：抗凝为主SLE, SLE, 血管炎病及继发性抗磷脂综合症血管炎病及继发性抗磷脂综合症 激素，免疫抑制剂激素，免疫抑制剂-积极控制原发性疾病及血管炎的活动积极控制原发性疾病及血管炎的活动 辅以有效的抗凝治疗。辅以有效的抗凝治疗。类风湿性关节炎：类风湿性关节炎：MTX, MTX, 来氟米特，同时加用他汀类具有抑制关节炎来氟米特，同时加用他汀类具有抑制关节炎症的作用。症的作用。 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型（胞浆型（c-ANCAc-ANCA）：）：主要与韦格纳氏肉芽肿血管炎（主要与韦格纳氏肉芽肿血管炎（WGWG）有关；）有关；核周型（核周型（P-ANCAP-ANCA）：）：80%80%的显微镜下多血管炎的显微镜下多血管炎(MPA)(MPA)可以出现可以出现P-ANCAP-ANCA阳性。也可在阳性。也可在Churg-StrassChurg-Strass综合症及溃疡性结肠炎的病人中产生。综合症及溃疡性结肠炎的病人中产生。有心学，不怕晚有心学，不怕晚环形红斑环形红斑Z赵绵松赵绵松 周一周三上午门诊周一周三上午门诊
