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1、第三章第三章 治疗药物监测和给药个体化治疗药物监测和给药个体化 治疗药物监测治疗药物监测(TDM), 是指在药物代谢动是指在药物代谢动力学原理的指导下，应用先进的分析技术，测力学原理的指导下，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中的药物浓度，用于药物治定血液或其它体液中的药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。疗的指导与评价。TDM主要用于设计或调整给药方案，主要用于设计或调整给药方案，实现给药方案个体化。实现给药方案个体化。 第第1节节 治疗药物监测治疗药物监测(TDM)一、概述一、概述二、血药浓度与药物疗效的关系二、血药浓度与药物疗效的关系1. 药物的剂量与疗效因人而异药物的剂量与疗效因人而
2、异药物药物药物药物每日剂量范围每日剂量范围每日剂量范围每日剂量范围(mg)(mg)相差倍数相差倍数相差倍数相差倍数被调查人数被调查人数被调查人数被调查人数HCTHCT50200502004 4400400利血平利血平利血平利血平0.1251.00.1251.08 8100100肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪肼屈嗪50500505001010200200普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔40500405001515200200表表1 抗高血压药物在人群中的剂量范围抗高血压药物在人群中的剂量范围二、血药浓度与药物疗效的关系二、血药浓度与药物疗效的关系2. 血药浓度与疗效密切相关血药浓度与疗效密切相关血药浓度血药
3、浓度血药浓度血药浓度( ( g/ml)g/ml)药理作用及毒性反应药理作用及毒性反应药理作用及毒性反应药理作用及毒性反应10201020抗癫痫作用抗癫痫作用抗癫痫作用抗癫痫作用( (有效血药浓度有效血药浓度有效血药浓度有效血药浓度) )20302030眼球震颤眼球震颤眼球震颤眼球震颤30403040运动失调运动失调运动失调运动失调4040精神异常精神异常精神异常精神异常表表2 苯妥英钠血药浓度与药理作用及毒性反应苯妥英钠血药浓度与药理作用及毒性反应二、血药浓度与药物疗效的关系二、血药浓度与药物疗效的关系3. 影响血药浓度的因素影响血药浓度的因素1. 生理因素生理因素2. 病理因素病理因素3.
4、药物因素药物因素1. 1. 治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物：如地高辛，治疗浓度范围为药物：如地高辛，治疗浓度范围为药物：如地高辛，治疗浓度范围为药物：如地高辛，治疗浓度范围为0.92.0ng/ml0.92.0ng/ml，而而而而2.4ng/ml2.4ng/ml即为潜在中毒浓度。即为潜在中毒浓度。即为潜在中毒浓度。即为潜在中毒浓度。3. 3. 体内过程个体差异大的药物：如三环类抗抑郁药。体内过程个体差异大的药物：如三环类抗抑郁药。体内过程个体差异大的药物：如三环类抗抑郁药。体内过
5、程个体差异大的药物：如三环类抗抑郁药。三、需要监测的药物三、需要监测的药物(一一) 需要进行药物监测的情况需要进行药物监测的情况4. 中毒或无效时均存在危险的药物：如免疫抑制剂中毒或无效时均存在危险的药物：如免疫抑制剂环孢素、他克莫司等剂量不足影响移植器官的存活，环孢素、他克莫司等剂量不足影响移植器官的存活，剂量过大会出现不良反应。剂量过大会出现不良反应。2. 2. 具有非线性药动学特征的药物：如苯妥英钠、具有非线性药动学特征的药物：如苯妥英钠、具有非线性药动学特征的药物：如苯妥英钠、具有非线性药动学特征的药物：如苯妥英钠、氨茶碱等。氨茶碱等。氨茶碱等。氨茶碱等。三、需要监测的药物三、需要监测
6、的药物(一一) 需要进行药物监测的情况需要进行药物监测的情况5.长期用药出现药效变化：如长期用药出现药效变化：如长期用药出现药效变化：如长期用药出现药效变化：如 病人往往不按规定服病人往往不按规定服病人往往不按规定服病人往往不按规定服药，或者使用后会产生耐受性；药物能诱导药，或者使用后会产生耐受性；药物能诱导药，或者使用后会产生耐受性；药物能诱导药，或者使用后会产生耐受性；药物能诱导( (或抑制或抑制或抑制或抑制) )肝酶活性以及一些不明原因肝酶活性以及一些不明原因肝酶活性以及一些不明原因肝酶活性以及一些不明原因 。6.怀疑患者药物中毒，尤其有些药物的中毒症状与怀疑患者药物中毒，尤其有些药物的
7、中毒症状与怀疑患者药物中毒，尤其有些药物的中毒症状与怀疑患者药物中毒，尤其有些药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。如地高辛和苯妥英钠如地高辛和苯妥英钠如地高辛和苯妥英钠如地高辛和苯妥英钠 。7.合并用药产生相互作用而影响疗效时。合并用药产生相互作用而影响疗效时。合并用药产生相互作用而影响疗效时。合并用药产生相互作用而影响疗效时。8.特殊人群用药：如肾功能损害患者应用氨基糖苷特殊人群用药：如肾功能损害患者应用氨基糖苷特殊人群用药：如肾功能损害
8、患者应用氨基糖苷特殊人群用药：如肾功能损害患者应用氨基糖苷类抗生素；肝功能损害患者应用利多卡因等。类抗生素；肝功能损害患者应用利多卡因等。类抗生素；肝功能损害患者应用利多卡因等。类抗生素；肝功能损害患者应用利多卡因等。 (二二)决定是否进行决定是否进行TDM的原则的原则三、需要监测的药物三、需要监测的药物1. 病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的最佳药物最佳药物最佳药物最佳药物？2. 2.药效是否药效是否药效是否药效是否不易判断不易判断不易判断不易判断？3. 3.血药浓度与药效间的血药浓度与药效间的血药浓度与药效间的血药浓度与
9、药效间的关系是否适用于病情关系是否适用于病情关系是否适用于病情关系是否适用于病情？4. 4.药物对于此类病症的药物对于此类病症的药物对于此类病症的药物对于此类病症的有效范围是否很窄有效范围是否很窄有效范围是否很窄有效范围是否很窄？5. 5.药动学参数药动学参数药动学参数药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因是否因病人内在的变异或其它干扰因是否因病人内在的变异或其它干扰因是否因病人内在的变异或其它干扰因素而素而素而素而不可预测不可预测不可预测不可预测？6. 6.疗程长短疗程长短疗程长短疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治
10、疗期间受益于TDMTDM？7. 7.血药浓度测定的结果是否会血药浓度测定的结果是否会血药浓度测定的结果是否会血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并显著改变临床决策并显著改变临床决策并显著改变临床决策并提供更多的信息提供更多的信息提供更多的信息提供更多的信息？三、需要监测的药物三、需要监测的药物(三三) 不需要进行不需要进行TDM的情况的情况1.血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒抗肿血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒抗肿瘤药。瘤药。2. 尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。不多的新药。3.药效可通过明确的临床指标判断的药物：
11、如抗高药效可通过明确的临床指标判断的药物：如抗高血压药、降血糖药。血压药、降血糖药。4. 药物安全性高，如药物安全性高，如OTC。5. 疗程短，如临时医嘱用药。疗程短，如临时医嘱用药。表表3 临床常需临床常需TDM的主要药物的主要药物分类分类药物药物抗心力衰竭药抗心力衰竭药 地高辛、洋地黄毒苷地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、美西律等利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、美西律等抗癫痫药抗癫痫药苯妥英钠、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪拉莫三嗪平喘药平喘药茶碱茶碱抗抑郁药抗抑郁药丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等丙咪嗪、阿米替
12、林、去甲替林等抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂抗菌药物抗菌药物庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氯霉素、万古霉素万古霉素抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药 甲氨蝶呤甲氨蝶呤免疫抑制剂免疫抑制剂环孢素、他克莫司环孢素、他克莫司利尿药利尿药呋塞米呋塞米 申请申请取样取样数据数据处理处理测定测定结果的结果的解释解释四、四、TDM的实施方法的实施方法(一一) TDM的流程的流程(二二) 取样时间取样时间根据根据TDM的目的及所用药物的药动学特点等的目的及所用药物的药动学特点等因素决定。因素决定。(二二) 取样时间取样时间1. 长期使用某种药物而进行的定期监测，需要测定长期使用某
13、种药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度。的是稳态浓度。2. 需要确定某个患者的药动学参数，取样点不得少需要确定某个患者的药动学参数，取样点不得少于于10个，时间段为个，时间段为35个半衰期，其中吸收分布相不个半衰期，其中吸收分布相不得少于得少于3个点，消除相至少个点，消除相至少46个点。个点。3. 患者临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是患者临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样。峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样。4. 毒副作用强的药物应尽量减少剂量，此时应测定毒副作用强的药物应尽量减少剂量，此时应测定谷浓度。谷浓度。5. 某药使用中感觉疗效不明显，此时
14、应测定谷浓度。某药使用中感觉疗效不明显，此时应测定谷浓度。目的浓度目的浓度标本采集时间标本采集时间稳态浓度稳态浓度给药后给药后5个半衰期个半衰期峰浓度峰浓度静滴后静滴后1530min，肌注后，肌注后1h，口，口服后服后12h，缓释制剂视具体情况，缓释制剂视具体情况而定而定谷浓度谷浓度下个剂量给药前下个剂量给药前表表4 不同目的浓度的标本采集时间不同目的浓度的标本采集时间(二二) 取样时间取样时间四、四、TDM的实施方法的实施方法(三三) 测定指标测定指标1.原型药物浓度原型药物浓度2. 游离药物浓度：如苯妥英钠游离药物浓度：如苯妥英钠3. 活性代谢物浓度：如扑米酮、普鲁卡因胺活性代谢物浓度：如
15、扑米酮、普鲁卡因胺4. 对映体的浓度：如华法林对映体的浓度：如华法林四、四、TDM的实施方法的实施方法(四四) 血药浓度测定方法血药浓度测定方法1.光谱法光谱法2. 色谱法色谱法3. 免疫法：免疫法：荧光免疫法是我国临床荧光免疫法是我国临床TDM最常用的方法最常用的方法4. 高效毛细管电泳法高效毛细管电泳法(五五) TDM结果的解释结果的解释n n了解患者情况，建立药历了解患者情况，建立药历n n根据信息，设计个体化方案根据信息，设计个体化方案n n治疗方案调整治疗方案调整四、四、TDM的实施方法的实施方法剂量剂量相同相同个体差异个体差异制剂及给药途径制剂及给药途径疾病状况疾病状况合并用药合并
16、用药病人依从性病人依从性血药浓度血药浓度不同不同药药理理效效应应差差异异第第2节节 给药个体化给药个体化第第2节节 给药个体化给药个体化 一、给药个体化的概念一、给药个体化的概念通过测定体液中的药物浓度，计算出通过测定体液中的药物浓度，计算出各种药动学参数，然后设计出针对患者个人的各种药动学参数，然后设计出针对患者个人的给药方案，这种方式称为给药个体化。给药方案，这种方式称为给药个体化。 个体化的内容个体化的内容：给药途径和剂型、给药间：给药途径和剂型、给药间隔、预期达到的血药浓度、药物过量中毒隔、预期达到的血药浓度、药物过量中毒的救治等。的救治等。二、给药个体化的步骤二、给药个体化的步骤 (
17、一一)根据半衰期制定给药方案根据半衰期制定给药方案uu每隔一个半衰期给药一次每隔一个半衰期给药一次uu需要时需要时, 负荷剂量给药法负荷剂量给药法(口服首剂加倍口服首剂加倍)二、制定个体化给药方案的方法二、制定个体化给药方案的方法ct(css)max(css)minMEC MTC ct(css)max(css)minMEC MTC 首剂给负首剂给负荷剂量荷剂量思考题：思考题： 每每8小时给药一次与每日早、中、晚小时给药一次与每日早、中、晚( 7：00、11：00、17：00 ) 三次给药的三次给药的差异表现在哪几方面？差异表现在哪几方面？等间隔与非等间隔给药的药效差异等间隔与非等间隔给药的药效
18、差异ct7:00 15:00 23:007:00 15:00 23:00MEC MTC 等间隔给药等间隔给药ctMEC MTC 7:00 11:00 17:007:00 11:00 17:00非等间隔给药非等间隔给药思考题思考题： 某药某药(t1/2=12h)安全范围窄，需长期服用安全范围窄，需长期服用,给药方案为每给药方案为每12h给药一次，首剂加倍。患者给药一次，首剂加倍。患者在用药一周后，忘记用药一次，患者采用了在用药一周后，忘记用药一次，患者采用了下次给药剂量加倍的办法补救，请问患者这下次给药剂量加倍的办法补救，请问患者这种做法是否正确？有何危害？请你设计合理种做法是否正确？有何危害？
19、请你设计合理的补救方案的补救方案 。ct(Dss)min=D(Dss)max=2DMEC MTC 2d后后忘记忘记用药用药补救补救给给2Dct(Dss)min=D(Dss)max=2DMEC MTC 2d后后忘记忘记用药用药补救补救给给2D饱和动力学饱和动力学ct(Dss)min=D(Dss)max=2DMEC MTC 2d后后忘记忘记用药用药补救给至补救给至(Dss)max(二二)根据根据PAE时间设计给药方案时间设计给药方案tMIC 或或 MBCMTC PAEPAE二、制定个体化给药方案的方法二、制定个体化给药方案的方法(三三) 根据根据TDM结果制定个体化给药方案结果制定个体化给药方案
20、1. 稳态一点法稳态一点法 按常规的给药方案按常规的给药方案(给药间隔、给药剂量给药间隔、给药剂量)，到达稳态后，在某一时间点采样，测血药，到达稳态后，在某一时间点采样，测血药浓度，分析此血药浓度是否合适，需要时按浓度，分析此血药浓度是否合适，需要时按下面公式调整剂量下面公式调整剂量 。 D为原剂量、为原剂量、D为校正剂量、为校正剂量、c为测得浓度、为测得浓度、c为目为目标浓度标浓度二、制定个体化给药方案的方法二、制定个体化给药方案的方法例题例题 患者口服地高辛患者口服地高辛125g/次，每次，每12h一次，预稳态谷浓度为一次，预稳态谷浓度为0.9g/ml, 实际测实际测得谷浓度为得谷浓度为0
21、.5g/ml，应如何调整剂量？，应如何调整剂量？例题例题 某哮喘患者口服茶碱，每某哮喘患者口服茶碱，每8h一次，每次一次，每次100mg, 两天后测得谷浓度为两天后测得谷浓度为4g/ml，应如何，应如何调整剂量？调整剂量？ 已知：茶碱已知：茶碱T1/2=7.7h,MEC=7g/ml已知：茶碱已知：茶碱T1/2=7.7h,MEC=7g/ml， D=100mg, c=4g/ml解解: 根据茶碱的半衰期根据茶碱的半衰期(7.7h)，可知两天后已，可知两天后已达稳态。达稳态。设目标浓度设目标浓度c=8g/ml为方便用药为方便用药, 剂量调整为每次剂量调整为每次200mg。2. 重复一点法重复一点法 给
22、予两次相同的试验剂量，在每一次给给予两次相同的试验剂量，在每一次给药后同一时间分别取两次血样，然后根据两药后同一时间分别取两次血样，然后根据两次血药浓度及采样间隔时间，计算出次血药浓度及采样间隔时间，计算出k 和和 Vd。特别注意：特别注意：两次取血的时间间隔等于两两次取血的时间间隔等于两次给药的时间间隔，且两次给药必须是次给药的时间间隔，且两次给药必须是初次给药和第二次给药初次给药和第二次给药ct重复一点法重复一点法首次给药首次给药（D）二次给药二次给药（D）首次采血首次采血测得浓度测得浓度c1c1二次采血二次采血测得浓度测得浓度c2c2重复一点法计算公式重复一点法计算公式1.652.5-1
23、.656例题例题 给病人静注某药试验剂量给病人静注某药试验剂量100mg，6h后采血，然后立即给予第后采血，然后立即给予第2次剂量次剂量100mg，同，同样在第样在第2次给药后次给药后6h采血，测得采血，测得C1、C2分别分别为为1.65、2.5g/ml，欲使，欲使Css为为3.5g/ml，应如何调整剂量。应如何调整剂量。 3. 拟合模型法拟合模型法本法是药代动力学经典方法，采本法是药代动力学经典方法，采血次数较多（血次数较多（39次），日常次），日常TDM难度较大，难度较大，临床很少采用，但本法测得的药代动力学临床很少采用，但本法测得的药代动力学参数是最全面和最准确的。参数是最全面和最准确的
24、。 4. Bayesian 反馈法反馈法 当已知药代动力学参数的群体值以及各当已知药代动力学参数的群体值以及各类参数的变异时，可利用类参数的变异时，可利用Bayes公式，利用公式，利用病人的病人的12个实测浓度作为反馈点，计算出个实测浓度作为反馈点，计算出该个体的药代动力学参数，然后调整给药该个体的药代动力学参数，然后调整给药方案。方案。(四四) 肾衰时个体化给药方案肾衰时个体化给药方案血清肌酐法：用于主要经肾排泄的药物血清肌酐法：用于主要经肾排泄的药物男性：男性：女性：女性：例题例题 某男性某男性40岁肾功能衰竭患者并发感染需用岁肾功能衰竭患者并发感染需用妥布霉素治疗，体重妥布霉素治疗，体重
25、60kg，Scr为为1.8mg%，Fu为为0.9，如果妥布霉素肌注的常规剂量为，如果妥布霉素肌注的常规剂量为80mg，间隔间隔8h给药给药1次，请设计个体化给药方案。次，请设计个体化给药方案。(五五) 根据患者剂量体重制订个体化给药方案根据患者剂量体重制订个体化给药方案男性理想体重男性理想体重(kg)=身高身高(cm)-105女性理想体重女性理想体重(kg)=身高身高(cm)-100剂量体重剂量体重(kg)=理想体重理想体重+0.4(实际体重实际体重-理理想体重想体重)患者理想体重患者理想体重(kg)=160-105=55剂量体重剂量体重(kg)=55+0.4(90-55)=69推荐剂量推荐剂
26、量=1692=138mg例题例题 某患者男性，身高某患者男性，身高1.60cm，体重，体重90kg，某药品说明书上表明的推荐剂量为，某药品说明书上表明的推荐剂量为2mg/kg，请给该患者推荐个体化剂量。，请给该患者推荐个体化剂量。药物效应基因大致可分为三类：药物代谢药物效应基因大致可分为三类：药物代谢酶、药物作用靶点、致病相关基因。这些酶、药物作用靶点、致病相关基因。这些基因的遗传多态性与许多药物在显效和毒基因的遗传多态性与许多药物在显效和毒性方面的个体差异有关。性方面的个体差异有关。(五五) 根据药物基因组学制订个体化给药方案根据药物基因组学制订个体化给药方案患者甲：经基因检测致病基因是患者
27、甲：经基因检测致病基因是X2。患者乙：经基因检测致病基因是患者乙：经基因检测致病基因是X3，但，但X3基因有变异。基因有变异。患者丙：经基因检测致病基因是患者丙：经基因检测致病基因是X3，药物，药物代谢酶基因代谢酶基因B有变异。有变异。患者丁：经基因检测致病基因是患者丁：经基因检测致病基因是X3，药物，药物代谢酶基因代谢酶基因A、B、C均无变异。均无变异。例题例题 某个疾病的致病相关基因为某个疾病的致病相关基因为X1、X2、X3，治疗此病的某药物是针对致病基因，治疗此病的某药物是针对致病基因X3为靶点开发的，此药为无活性的前体药，经为靶点开发的，此药为无活性的前体药，经过过AB C途径代谢成活
28、性形式，作用于途径代谢成活性形式，作用于靶点靶点X3而发挥疗效。而发挥疗效。请问四个患者使用该药物效果如何？请问四个患者使用该药物效果如何？根据药物代谢酶的变异可分为正常代谢型，根据药物代谢酶的变异可分为正常代谢型，也称快代谢型也称快代谢型(EM)，慢代谢型，慢代谢型(PM)，中间，中间代谢型代谢型(IM)，超快代谢型，超快代谢型(UM)。(五五) 根据药物基因组学制订个体化给药方案根据药物基因组学制订个体化给药方案推荐治疗剂量推荐治疗剂量(前药除外前药除外)只适合只适合EM型患者，型患者，PM型患者需减量，型患者需减量， UM型患者可能无效，型患者可能无效，IM患者需密切注意临床表现或血药浓
29、度，患者需密切注意临床表现或血药浓度，适时调整剂量。适时调整剂量。前体药物则前体药物则PM型患者无效，型患者无效， UM型患者可型患者可能中毒。能中毒。患者为一足月产男性健康新生儿，其母因外阴切开患者为一足月产男性健康新生儿，其母因外阴切开术止痛而给予可待因一次术止痛而给予可待因一次60mg，每日，每日2次，产后母次，产后母乳喂养新生儿出现嗜睡、纳差，第乳喂养新生儿出现嗜睡、纳差，第10d体重与出生时体重与出生时相同，第相同，第12d皮肤呈灰色，呼吸困难，于第皮肤呈灰色，呼吸困难，于第13d死亡。死亡。尸检证明解剖学正常，吗啡血药浓度达尸检证明解剖学正常，吗啡血药浓度达70ng/ml。三、临床
30、实例三、临床实例例例1 药酶基因多态性决定药物的疗效和毒性药酶基因多态性决定药物的疗效和毒性超代谢型患者，使用前药常规剂量可引起中毒超代谢型患者，使用前药常规剂量可引起中毒基因酶检查，此产妇为基因酶检查，此产妇为UM型。正常乳妇口服可待因型。正常乳妇口服可待因60mg，每隔，每隔6h给予给予1次，多次服药后吗啡血药浓度次，多次服药后吗啡血药浓度为为1.920.5ng/ml，新生儿，新生儿02.2ng/ml。正常情况下推。正常情况下推荐治疗剂量的仅荐治疗剂量的仅10%可待因被代谢，而可待因被代谢，而UM型可使型可使80%以上被代谢成活性吗啡。以上被代谢成活性吗啡。吉非替尼，又名易瑞沙，是一种选择
31、性表皮生长因吉非替尼，又名易瑞沙，是一种选择性表皮生长因子受体子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂，酪氨酸激酶抑制剂， 主要针对肿瘤细主要针对肿瘤细胞过多的胞过多的EGFR，而对不产生，而对不产生EGFR的正常细胞无作的正常细胞无作用，成为靶向治疗非小细胞肺癌的热点药物，但吉用，成为靶向治疗非小细胞肺癌的热点药物，但吉非替尼的疗效对不同肺癌患者存在显著的差异。非替尼的疗效对不同肺癌患者存在显著的差异。具有具有EGFR基因突变特征的患者从吉非替尼治疗中获基因突变特征的患者从吉非替尼治疗中获益，而不具有益，而不具有EGFR基因突变特征的患者从一线传统基因突变特征的患者从一线传统化疗药获益更多。化疗药
32、获益更多。三、临床实例三、临床实例例例2 药靶基因检测指导个体化治疗药靶基因检测指导个体化治疗吉非替尼吉非替尼治疗非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌患者女性，患者女性，25岁，因癫痫强直阵挛性发作入院，静岁，因癫痫强直阵挛性发作入院，静注负荷剂量苯妥英钠注负荷剂量苯妥英钠800mg并开始口服维持量并开始口服维持量250mg/d。测得苯妥英总浓度为。测得苯妥英总浓度为3.6g/ml(治疗浓度范治疗浓度范围为围为1020g/ml)，故增加剂量到，故增加剂量到400mg/d。患者出。患者出现痉挛等类似癫痫发作的症状。测得苯妥英总浓度现痉挛等类似癫痫发作的症状。测得苯妥英总浓度为为4.9g/ml，请问是否可以再增加剂量？，请问是否可以再增加剂量？三、临床实例三、临床实例例例3 正确分析利用正确分析利用T结果指导临床用药结果指导临床用药血浆血浆蛋白结合率改变可影响疗效蛋白结合率改变可影响疗效患者的白蛋白为患者的白蛋白为20g/L(正常范围为正常范围为3448g/L) ，结果，结果测得游离苯妥英浓度为测得游离苯妥英浓度为4.9g/ml(治疗浓度范围为治疗浓度范围为12g/ml)，把剂量降低到，把剂量降低到250mg/d。患者中毒症状。患者中毒症状逐渐消失，也未再出现癫痫发作。逐渐消失，也未再出现癫痫发作。思考题思考题TMD的概念及意义，哪些情况需要进行的概念及意义，哪些情况需要进行TMD？
