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1、降级治疗的临床意义1降阶治疗的临床证据2帮助降级治疗的策略3Asthma Asthma is is a a heterogeneous heterogeneous disease, disease, usually usually characterized characterized by by chronic chronic airway airway inflammation. inflammation. It It is is defined defined by by the the history history of of respiratory respiratory symp
2、toms symptoms such such as as wheeze, wheeze, shortness shortness of of breath, breath, chest chest tightness tightness and and cough cough that that vary vary over over time time and and in in intensity, together with variable expiratory airflow limitation.intensity, together with variable expirato
3、ry airflow limitation.1. Busse ww. Lemanske RF. N Engl J Med 2001,244:350-362. 2. Lushin AT. J Allergy Clin immunol 2005, 115 s539-s545 2014GINA强调哮喘是一种异质性疾病强调哮喘是一种异质性疾病1211109876147101316192225283134374043464953Schreurs JM et al. ERS 2003周哮喘具有变异性和波动性特征哮喘具有变异性和波动性特征哮喘是一种异质性和变异性疾病1994GINA提出阶梯式（Stepwis
4、e）/升降级治疗模式2006年GINA提出基于哮喘控制水平的治疗策略GINA始终强调采用最低有效治疗级别维持哮喘控制Whatever the explanation,in all patients the minimum controlling dose of treatment must be sought through a process of regular follow-up and staged dose reductions. GINA 2008哮喘为什么要降级治疗？哮喘为什么要降级治疗？更好的安全性更好的效价比更好的依从性降级治疗的必要性降级治疗的必要性部分慢性疾病如COPD一
5、般不需要考虑降级治疗部分慢性疾病如高血压、糖尿病剂量调整有明确指标哮喘控制水平和未来风险评估的复杂性哮喘治疗当中大多数医生重视、熟悉升级治疗和维持治疗，忽视、不熟悉降级治疗GINA2014：目前的降级治疗推荐意见是基于现有的研究证据，仍需更多循证医学证据支持，且儿童相关研究较少。关于降级的最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少，降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。上山不易 下山更难维持治疗是对哮喘患者的考验降级治疗是对呼吸医生的考验降级治疗的困难与困惑降级治疗的困难与困惑12帮助降级治疗的策略3降级治疗的临床意义降级治疗的临床证据目的：明确慢性哮喘在降级治疗过程中
6、能否维持哮喘控制1年随机、平行对照临床试验259个接受大剂量ICS（二丙酸倍氯米松，平均1430 g ）的成年哮喘患者，一组维持剂量不变，另一组在达到控制标准后减量50。结果：降级治疗组ICS平均减少348 g /d。急性发作频率、就诊次数和健康状况两组无显著差异（降级治疗 31%，对照 26% ）。结论：阶梯式降级治疗可减少激素用量而不影响哮喘控制水平。Hawikins G,et al.Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial BMJ. 2003 May 24;326(7399):
7、1115. 降级治疗能否维持哮喘控制降级治疗能否维持哮喘控制一项回顾性研究检索了2000-2012年美国OLDW健康数据库中所有明确诊断为哮喘且哮喘药物逐渐减量的患者。降级治疗的定义为：4个月中哮喘药物的使用减少为原有剂量的50%或以上，包括遵医嘱减量的患者以及自行减药和因长期使用药物依从性下降而减量的患者。一共纳入26292名哮喘患者，所有患者随访至少24个月。主要研究终点为哮喘药物减量后，首次出现急性发作的时间。32%的患者在降级后出现一次急性发作，7%有急诊就医。降级治疗前哮喘稳定时间长短与急性发作风险强烈相关。Matthew A. Rank,et al.Chest 2015; 148
8、( 3 ): 630 - 639真实世界的哮喘降级治疗研究真实世界的哮喘降级治疗研究哮喘药物减量前哮喘稳定期的时长与后续随访24个月中哮喘急性加重风险密切相关：n哮喘稳定期4个月，急性加重率44%n哮喘稳定期4-7个月，急性加重率34%n哮喘稳定期8-11个月，急性加重率30%n哮喘稳定期12个月，急性加重率21% 真实世界研究的哮喘降级治疗真实世界研究的哮喘降级治疗Matthew A. Rank,et al.Chest 2015; 148 ( 3 ): 630 - 639当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每
9、月支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV160%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 20152014GINA：降级治疗的一般原则：降级治疗的一般原则降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性
10、发作的风险增加，完全停用ICS有可能增加急性发作的风险；应将每次降阶看作治疗试验。让患者充分参与，记录哮喘控制状况（症状控制、肺功能和危险因子），提供详细的说明，提供书面哮喘行动计划，保证患者接受足量的药物治疗，并可在必须时及时恢复原治疗剂量，检测症状和/或PEF，记录随访。Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 20152014GINA：降级治疗的一般原则：降级治疗的一般原则Current StepCurrent Medication and doseO
11、ptions for stepping downEvidenceStep 5高剂量的ICS/LABA和OCS高剂量ICS/LABA和其他add-on药物继续高剂量ICS/LABA，减少OCS剂量依据痰液检查结果减少OCS隔日OCS治疗用高剂量ICS替代OCS参考专家意见DBDDDStep 4中高剂量的ICS/LABA维持治疗中等剂量的ICS/福莫特罗作为维持和急救药物高剂量ICS和其他add-on 药物应用可选择的制剂，继续ICS/LABA联合治疗，ICS剂量减少50%停用LABA很可能导致哮喘恶化减少ICS/福莫特罗维持剂量至低剂量，继续将ICS/福莫特罗作为急救药物按需使用减少50%的IC
12、S剂量，继续使用联合药物BADBStep 3低剂量的ICS/LABA维持治疗低剂量的ICS/福莫特罗作为维持和急救药物中-高剂量ICS减少ICS/LABA为每日一次停用LABA很可能导致哮喘恶化减少ICS/福莫特罗维持剂量至每日一次，继续将ICS/福莫特罗作为急救药物按需使用减少50%的ICS剂量DACBStep 2低剂量的ICS低剂量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、环索奈德、糠酸莫米松）如果持续6-12个月无症状，且患者无危险因素，则可考虑停止控制药物治疗。提供书面哮喘控制计划，密切监测在成人，因为恶化风险的增加，不建议完全停用ICSADA1. From British Guideli
13、ne on the Management of Asthma, BTS Asthma Guidline 2012.2.中华结核和呼吸杂志2008，31（3）2008中国中国2012英国英国其他指南推荐意见基本一致其他指南推荐意见基本一致ICSICSICS3960每天一次单用单用ICS的降级治疗的降级治疗ICSLABA 0 3 6 9 0 3 6 9 LABAICSICS/LABA的降级治疗的降级治疗降级治疗期间如何维持哮喘控制？联合治疗达到哮喘控制后的减量方案选择联合治疗达到哮喘控制后的减量方案选择一项为期24周，多中心、随机、双盲（1224周）、平行组对照研究入选病例641例，1280岁；诊
14、断哮喘6个月；在以往6个月仅接受ICS治疗；基线平均FEV1为预计值的70.4；导入期最后7天中 4天哮喘症状评分2分，提示哮喘控制不佳研究分为2个阶段，第一阶段为开放期（即通过联合治疗达到哮喘控制），第二阶段为双盲期（即减量阶段）Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70降级治疗：联合治疗比单用ICS使更多患者维持哮喘控制（良好控制）141618202224氟替卡松氟替卡松 250 bid250 bid沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/100 bid50/100 bid02040608010024681012哮喘得
15、到良好控制的受试者百分比哮喘得到良好控制的受试者百分比( (）4周哮喘控制评价周哮喘控制评价周周68%开放期开放期沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/250导入导入双盲期双盲期Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70141618202224氟替卡松氟替卡松 250 bid沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/100 bid02040608010024681012哮喘得到完全控制的受试者百分比（）哮喘得到完全控制的受试者百分比（）4周哮喘周哮喘控制评价控制评价周周开放期开放期沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/2
16、50入选入选双盲期双盲期降级治疗：联合治疗比单用ICS使更多患者维持哮喘控制（完全控制）Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70检索1492篇文献，5篇符合纳入标准降级治疗中首先撤除LABA，AQLA降低0.32，ACQ增0.24 ，无症状天数减少9.15%，由于哮喘失控而退出试验的风险比3.27因例数太少、随访时间太短无法反映急性发作风险结论：使用ICS/LABA治疗的成人哮喘过早停用LABA可导致哮喘控制不佳。Jan L. Brozek,et al. Arch Intern Med.2012;172(18):1365-13
17、75.过早停用过早停用LABA影响哮喘控制：影响哮喘控制：Meta分析分析减量前间接AHR测定阳性是ICS减量失败的预测因子ICS减量前以甘露醇测定AHR值的KM生存曲线虚线：AHR(-)实线：AHR（+）Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12降级治疗失败的预测因子：降级治疗失败的预测因子：AHR对26例曾有一次ICS降级成功和降级失败的受试者进行分析发现，后者降级治疗之前AHR值（甘露醇）和诱导痰嗜酸性粒细胞比例更高。Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12高高EOS和和AHR预测降级治疗失败预测降级治疗失
18、败轻度哮喘是“沉默的大多数”治疗不足的问题非常普遍每日一次ICS的疗效和安全性得到大多数临床研究的证实OPTIMA 研究 1年 ICS 降低急性发作从 0.77/年到 0.26 /年；控制不良天数 14% 到 7%, 夜间症状 7% 到 2%START研究 3年 ， ICS 降低急性发作从 34% 到 20% ，急诊降低从4% 到 2%OByrneOByrne：轻度持续性哮喘仍需要每日吸入：轻度持续性哮喘仍需要每日吸入ICSICSOByrne PM. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:410-416成人哮喘能否停用成人哮喘能否停用ICS来自轻度哮喘的启示来自
19、轻度哮喘的启示复习172个RCT，7项符合纳入标准。结果显示停用ICS的患者急性发作的RR为 2.35（平均随访27周），FEV1 降低130 mL ，晨间PEF降低18L/m，症状积分增加0.43 SDs。Matthew A. Rank,et al.J Allergy Clin Immunol 2013;131:724-9停用停用ICS后急性发作分析增加：后急性发作分析增加：Meta分析分析2015GINA2015GINA：在成人，因为恶化风险的增加，不建：在成人，因为恶化风险的增加，不建议完全停用议完全停用ICSICS研究对象：（1）仅使用吸入型短效支气管扩张剂（SABA和/或短效抗胆碱药
20、）“按需”治疗后哮喘未控制；（2）经低剂量ICS或LTRA类药物+短效支气管扩张剂“按需”治疗哮喘已控制的患者研究目的：验证信必可都保160/4.5 g “按需”治疗优效于特布他林都保0.4 mg “按需”治疗降级治疗失败怎么办？降级治疗失败怎么办？降级治疗的临床探索降级治疗的临床探索Step 3低剂量的低剂量的ICS/LABA维持治维持治疗疗低剂量的低剂量的ICS/福莫特罗作为福莫特罗作为维持和急救药物维持和急救药物中中-高剂量高剂量ICS减少减少ICS/LABA为每日一次为每日一次减少减少ICS/福莫特罗维持剂量至每日一次，继续福莫特罗维持剂量至每日一次，继续将将ICS/福莫特罗作为急救药
21、物按需使用福莫特罗作为急救药物按需使用Step 2低剂量的ICS低剂量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、环索奈德、糠酸莫米松）1降级治疗的临床证据23降级治疗的临床意义帮助降级治疗的策略可控制的哮喘急性发作的潜在独立风险因素未控制的哮喘症状过量使用SABA（1200-剂量罐/月）不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术低FEV1，尤其当60%预测值时明显的心理和社会经济学问题吸烟；或暴露于过敏原并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏痰或血中嗜酸性粒细胞增多怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗过去12个月内1次严重哮喘发作有上述风险因素的
22、一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者发展为固定气流受限的风险因素缺乏ICS治疗吸烟；有毒化学物质暴露；职业暴露低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素全身：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂局部：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳降级治疗的前提是控制危险因素降级治疗的前提是控制危险因素危危险险因素因素处处理策略理策略证证据等据等级级具有1个或1个以上的急性发作危险因素（包括症状控制不佳）确认患者规律应用ICS确认患者能够遵循遗嘱，规范用药对于高危险因素患者，就诊频率应该高于低危患者仔细检查患者是
23、否掌握装置吸入技术，剂量应用是否规范识别任何可控的危险因素（参见第章表）AAAAD过去一年有1次或1次以上的急性加重调整控制急性发作的治疗方案，例如联合应用ICS和福莫特罗作为控制和缓解治疗方案如果排除可控危险因素，建议升级治疗消除任何引起急性发作的诱因AAC香烟暴露鼓励患者及家人戒烟，提供戒烟相关问题咨询如果哮喘未获得控制，增加ICS的吸入剂量AB低FEV1，尤其60%预计值尝试应用3个月高剂量ICS，或/和2周口服激素排除其他肺部疾病，如COPD等如果仍无改善，咨询专家意见BDD肥胖制定并执行减肥方案注意鉴别因肥胖致身体素质下降、体力活动受限、或睡眠呼吸暂停等导致的哮喘类似症状BD重要的心
24、理问题评估精神卫生健康状况帮助患者鉴别焦虑症与哮喘症状，并对易引起恐慌的哮喘急性发作的处理提供建议DD社会经济困境提供性价比最优的ICS联合治疗方案D明确的食物过敏史避免接触过敏食物；肾上腺素注射剂备用A接触过敏原升级治疗有明确的过敏原，考虑抗原特异性免疫治疗DA诱导痰嗜酸性粒细胞增多无论哮喘控制水平如何，均需要适当增加ICS剂量AGINA关于减少危险因素的推荐意见关于减少危险因素的推荐意见J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(4): 233-238哮喘患者普遍合并过敏性鼻炎哮喘患者普遍合并过敏性鼻炎合并症：过敏性鼻炎Achieving
25、asthma control in practice:Understanding the reasons for poor control. Respiratory Medicine (2008) 102, 1681e1693n孟鲁司特布地奈德哮喘合并哮喘合并过敏性鼻炎患者孟敏性鼻炎患者孟鲁司特司特疗效效优于于ICS哮喘患者的吸烟比例和普通的人群相似(25%35%1-7 vs. 20.6%8)哮喘并不能使青少年减少吸烟，他们吸烟的可能性和非哮喘青少年是相似的9,10哮喘恶化需急诊治疗的有35%吸烟患者11美国统计每年超过40%急诊哮喘患儿处于二手烟暴露高达90%的哮喘患者可在血液中检测到烟草暴
26、露的生化指标121. Higenbottam TW, Feyeraband C, Clark TJ. Br J Dis Chest 1980;74:279284.2. Fitzmaurice DA, Bradley CP. Br J Gen Pract 1994;44:533.3. Wakefield M, Runnin R, Campbell D, Roberts L, Wilson D. Aust N Z J Med 1995;25:1217.4. Cunningham J, OConnor GT, Dockery DW, Speizer FE. Am J Respir Crit Care
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28、isease Control and Prevention. State-specific prevalence of current cigarette smoking among adults and secondhand smoke rules and policies in homes and workplaces: United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:11481151.9. Kaplan BA, Mascie-Taylor CGN. J Asthma 1997; 34: 21926.10. Siroux V,
29、Pin I, Oryszczyn MP, le Moual N, Kauffmann F. Eur Respir J 2000; 15: 4707.11. Silverman RA, Boudreaux ED, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA. Chest 2003;123:14721479.12. Pirkle JL, Fleagal KM, Bernert JT, Brody DJ, Etzel RA, Maurer KR, 19881991. JAMA 1996;275:12331240.哮喘患者烟草暴露非常普遍哮喘患者烟草暴露非常普遍a All P v
30、alues reflect difference in pulmonary function within groups before and after beclomethasone therapy. b AM PEF= AM peak expiratory flow; cPC20 Mch=PC20 methacholine 0.200.150.100.050.00Change in FEV1(L)倍氯米松倍氯米松P=.0003a P=NSa0.170.060.80.40.0Change in PC20 MchcP=.03aNSa0.530.69倍氯米松倍氯米松Lazarus et al.
31、Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(8):783-790.151050Change in AM PEFb (L/M)P=.0006aP=.03a11.748.30倍氯米松倍氯米松从不吸烟者从不吸烟者吸烟者吸烟者33吸烟影响哮喘患者对吸烟影响哮喘患者对ICS的反应性的反应性本研究纳入了1019例吸烟哮喘患者（18-55岁）进行随机双盲研究，对比孟鲁司特、氟替卡松和安慰剂治疗6个月后的哮喘控制天数，孟鲁司特45%(P0.05 vs 安慰剂), 氟替卡松49% (P11包年对孟鲁司特疗效应答较好Adapted from: Price D, et al. J All
32、ergy Clin Immunol, 2013.吸烟量预测吸烟量预测ICS和和LTRA反应性反应性对于使用ICS的老年患者，新近发表的Meta分析显示：在COPD和哮喘患者，ICS 增加患者患肺炎的风险，氟替卡松风险更高ICS也会增加骨折风险，呈剂量相关性同时也发现一些证据显示ICS增加白内障风险，且这些白内障确定与新诊断的糖尿病无关Meta-Review: Adverse Effects of Inhaled Corticosteroids Relevant to Older Patients. Drugs (2014) 74:539547ICS副作用与剂量相关副作用与剂量相关ICSICS联
33、用孟鲁司特组患者联用孟鲁司特组患者(n=113)(n=113)研究前的研究前的ICSICS平均剂量平均剂量ICSICS氟替卡松氟替卡松倍氯米松倍氯米松布地奈德布地奈德氟尼缩松氟尼缩松曲安奈德曲安奈德平均剂量平均剂量 (g/d)(g/d)1156.31156.31165.01165.01078.31078.31911.81911.81991.11991.1在中高剂量在中高剂量ICSICS维持哮喘控制的患者中，维持哮喘控制的患者中，联用孟鲁司特显著降低联用孟鲁司特显著降低ICSICS剂量剂量47%47%* *与安慰剂组降幅与安慰剂组降幅(30%)(30%)相比，相比，P=0.046P=0.046。
34、Lfdahl CG, et al. BMJ. 1999;319(7202):87-90.降低降低39%39%降低降低47%47%* *n=113一项纳入一项纳入226226名哮喘患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的平行分组名哮喘患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的平行分组1212周研究显示：周研究显示：每隔2周增加25%、维持或降低25%的剂量1212周治疗期间每周治疗期间每4 4周周ICSICS减量减量50%50%，联用孟鲁司特仍有效维持联用孟鲁司特仍有效维持FEVFEV1 1Riccioni G, et al. Ann Clin Lab Sci. 2005;35(3):285-289.
35、一项纳入一项纳入4040名哮喘患者的随机、单盲研究显示：名哮喘患者的随机、单盲研究显示：P0.0054Wk8Wk12Wk用什么指标指导降级治疗？用什么指标指导降级治疗？为期为期18个月的随机研究，探讨个月的随机研究，探讨AHR指标对评估病情和调整治疗方案指标对评估病情和调整治疗方案的意义的意义A组组(n =22)舒利迭舒利迭 50/100或或50/250初始治疗初始治疗3月，月，3个月后维持个月后维持原来固定剂量原来固定剂量不变不变B组组(n =22)舒利迭舒利迭50/100或或50/250初始治疗初始治疗3月，月，3个月后根据个月后根据症状积分和肺功能症状积分和肺功能进行降级治疗或停药进行降
36、级治疗或停药C组组(n =21)舒利迭舒利迭 50/100或或50/250初始治疗初始治疗3月，月，3个月后根据个月后根据症状积分，症状积分，肺功能和气道高反应性肺功能和气道高反应性进行降级治疗或停药进行降级治疗或停药R65例新诊断或治疗不规范的轻中度哮喘患者月01512136918刘春涛刘春涛, 中华呼吸结核杂志中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503气道反应性监测指导哮喘升降级治疗气道反应性监测指导哮喘升降级治疗PC35sGaw在12 mg/ml，降级治疗；PC35sGaw在23mg/ml，改为单用ICS治疗；PC35sGaw 6.00mg/ml，停药观察。 以气道反应性为目
37、标的降级治疗以气道反应性为目标的降级治疗刘春涛刘春涛, 中华呼吸结核杂志中华呼吸结核杂志,2007,30(7):498-503-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5治疗前治疗前369121518随访时间（月）随访时间（月）A组组B组组C组组Ln(PC35sGaw)的动态变化的动态变化Ln(PC35sGaw) PC35sGaw是比气道传导率下降35%的乙酰甲胆碱浓度，代表气道反应性。PC35sGaw8g/L为气道反应性增高。气道反应性的动态变化气道反应性的动态变化控制率哮喘临床指标达到完全控制的时间早于气道反应性达到理想水平的时间，单纯依据临床指标调整治疗方案，
38、有可能降级或停药时间过早，导致哮喘复发不同降级治疗方式哮喘控制率的差异不同降级治疗方式哮喘控制率的差异目的：比较以减少嗜酸粒细胞炎症为目标的治疗策略与标准治疗在减少急性发作方面的差异。方法：74例患者，随机接受标准治疗（按照 BTS指南）或在症状控制基础上使诱导痰嗜酸粒细胞降低至正常。Green RH,Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 ，12;361(9365):1302-3;. 以减少以减少EOS为目标的降级治疗策略为目标的降级治疗策略结
39、果：12月诱导痰组急性发作次数显著少于BTS组 (35比 109) ，住院病人分别为 1例和6例（ p=0.047）。每日ICS量无显著差别。结论：以嗜酸粒细胞正常化为目标的策略能够更有效地减少哮喘急性发作。严重急性发作120100806040200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12时间（月） 诱导痰治疗组BTS治疗组Managing asthma in pregnancy (MAP) study FeNO策略管理孕妇哮喘患者的双盲、随机、对照研究 Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.基于基于FeNO的哮喘降级治疗策
40、略的哮喘降级治疗策略FeNO16-29ppbICS1 step29ppbNo changeNo changeICS1 stepICS1 step ACQ1.5 1.5ACQ 1.5ACQ ACQ1.5 ICS剂量剂量调整调整No change LABA 1 stepLABA 1 stepNo changeLABA剂剂量调整量调整No changeACQNAFeNO策略组调整方案 -依据FeNO和ACQ评分对照组调整方案对照组调整方案- - 依据依据ACQACQ评分评分ACQ评分评分1.5Dose changes based on clinical assessment for the clin
41、ical algorithm(control)7550150Time, weeksExacerbations, nPowell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control group (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group (n=109)FeNO group (n=111)123456P=0.043FeNO组急性急性发作率作率为25%，对照照组急性加重率急性加重率为 41% (P=0.011) NNT=6; 每6个基于FeNO策略
42、治疗的患者，有1名哮喘未急性发作与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%; P=0.046)更少的更少的激素激素吸入量吸入量减少减少急急性加重性加重FeNO策略管理妊娠哮喘患者更有效降低急性发作率减少吸入激素用量 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No. PatientsExacerbation RateTotal No. PatientsWeightRelative Rate (95% CI)Shaw 20070.33520.425122.1%0.79 (0.43, 1.44)Smith 20050.
43、49460.9488.1%0.54 (0.20, 1.46)Powell 20110.2881110.61510944.8%0.50 (0.33, 0.76)Combined0.312090.58208100.0%0.56 (0.42, 0.74)RR0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10Favors FeNO Favors Control恶恶化率降低化率降低47% Donohue, J.F. and N. Jain. Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exace
44、rbation rates. Respiratory Medicine, 2013. 107(7): p.943-952综合3个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性发作率降低47%ICS剂量在FeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNO策略组更低降低成人哮喘急性发作：降低成人哮喘急性发作：Meta分析分析 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No. PatientsExacerbation RateTotal No. PatientsWeightMean Difference (95%
45、 CI)de Jongste 20090.18750.257264.2%-0.07 (-0.19, 0.04)Pijnenburg 20050.19420.384720.5%-0.19 (-0.40, 0.01)Szefler 20080.662760.8427015.3%-0.18 (-0.40, 0.06)Combined0.263930.37389100.0%-0.11 (-0.21, -0.02)Mean Difference -0.5 -0.25 0 0.25 0.5Favors FeNO Favors Control发作作率降低率降低30%Mahr, T.A, J,Malka, a
46、nd J.D.Spahn. Inflammometry in pediatric asthma: A review of fractional exhaled nitric oxide in clinical practice. Allergy Asthma Proc., 2013.34(3):210-219综综合合3个儿童研究，个儿童研究，显显示与示与传统临传统临床管理方法相比，床管理方法相比，FeNO指指导导的管理的管理组组哮喘急性哮喘急性发作作率率降低降低30%ICS 剂剂量在量在FeNO和和对对照照组组中基本相同中基本相同降低儿童哮喘急性发作：降低儿童哮喘急性发作：Meta分析分析哮喘降阶治疗需要综合考量患者当前治疗方案、合并疾病、危险因子及偏好等相关因素进行个体化决策；降级治疗是对医生和患者的双重挑战，必须循序渐进、谨慎行事；基于AHR和炎性指标的降级治疗策略有可能维持更好的哮喘控制，降低急性发作和哮喘失控的风险；联合孟鲁司特治疗可以有效帮助ICS减量，实现平稳的降级治疗。总总 结结谢谢聆听
