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1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第十三节第十三节 呼吸衰竭呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫综合征一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭定义定义 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制病因病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病如COPD、气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和COCO2 2
2、潴留最常见的病因病因病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，通气/血流比例失调，导致缺氧或合并COCO2 2潴留病因病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。病因病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影
3、响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。病因病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。发病机制发病机制1. 低氧和高碳酸血症的发生机制2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响（二二）分类）分类1. 1. 按血气分（1 1）型呼衰，缺氧: :PaOPaO2 260mmHg60mmHg（2 2）型呼衰，缺O O2 2伴COCO2 2潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg
4、 ），单纯通气不足，缺O O2 2和COCO2 2潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重2. 2. 按病程分：急性/ /慢性3. 3. 按发病机制分：泵衰竭（神经肌肉病变）/ /肺衰竭（呼吸器官病变引起）（1 1）呼吸困难）呼吸困难： 最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸。（三）临床表现（三）临床表现（2 2）发绀）发绀： 是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口发
5、绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。发绀的主要原因是及心功能状态的影响。发绀的主要原因是血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多。口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期 兴奋兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒）（烦躁不安、昼睡夜醒）COCO2 2潴留加重潴留加重 抑抑
6、制制（表表情情淡淡漠漠、肌肌颤颤、间间歇歇抽抽搐搐、嗜嗜睡睡及及昏昏迷迷等等，这这种种由由缺缺氧氧和和COCO2 2潴潴留留导导致致的的神神经经精精神神障障碍碍症症候候群群，称称肺肺性性脑病脑病）（4 4）循环系统症状）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛搏动性头痛。 （5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋
7、白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失等。（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查v血气分析nPaO250mmHg，pH正常或降低v影像学检查分析呼衰的原因nX线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描v其他检查n肺功能检查、纤维支气管镜检查诊断呼吸衰竭最主要的依据（五）诊断要点（五）诊断要点v有导致呼吸衰竭的病因或诱因v低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现v动脉血气分析n条件：在海平面大气压下，
8、静息状态呼吸空气时n诊断标准：PaO250mmHgv排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等（六）治疗要点（六）治疗要点1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.2.氧疗氧疗3.3.增加通气量，减少增加通气量，减少COCO2 2潴留潴留4.4.控制感染，积极治疗原发病控制感染，积极治疗原发病5.5.纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱6.6.病因治疗病因治疗7.7.重要脏器功能的监测与支持重要脏器功能的监测与支持是最基本最重要的治疗措施1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v清除呼吸道分泌物及异物v昏迷病人用仰头提颏法打开气道v缓解支气管痉挛：支气管舒张药v建立人工气道2.2.氧疗氧疗v急性呼吸衰竭的氧
9、疗原则n在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度vI型呼吸衰竭n高浓度吸氧，FiO235vII型呼吸衰竭n低浓度持续吸氧,FiO235二、急性呼吸窘迫综合征二、急性呼吸窘迫综合征定义定义vARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，是急性肺损伤(ALI)的严重阶段。v临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成v病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1.病因及危险因素（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素化学性因素
10、：如吸入胃内容物、毒气等物理性因素：如肺挫伤、淹溺生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等损伤因素损伤因素中性粒细胞中性粒细胞聚集、激活聚集、激活氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶 炎性介质炎性介质 抗炎介质抗炎介质抗炎性激素抗炎性激素 巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征 2、发病机制（二）临床表现（二）临床表现常在受到发病因素攻击后1248小时内发生1、原发病表现：败血症、误吸、创伤2、最早出现呼吸加快，并呈进行性呼吸困难、发绀等。3、体征n早期：无或少量细湿啰
11、音n后期：水泡音及管状呼吸音（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1.X线胸片：斑片状浸润阴影，有时称“白肺”2.动脉血气分析n n典型表现：低典型表现：低典型表现：低典型表现：低PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、低、低、低、低PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2、高、高、高、高pHpHpHpH值值值值n n呼吸空气时呼吸空气时， PaOPaO2 260mmHg60mmHgn氧合指数（ PaO2 / FiO2）200是诊断ARDS的必备条件！（四）诊断要点（四）诊断要点1.有ALI和（或）ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症，氧合指数300
12、时为ALI，200时为ARDS4.胸部X线检查显示两肺浸润阴影5.PCWP（肺动脉楔压）18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿（五）治疗要点（五）治疗要点1.治疗原发病2.氧疗3.机械通气4.液体管理5.营养支持与监护6.其他治疗原则：原则： 面罩给氧面罩给氧 高浓度：高浓度：FiOFiO2 250%50% 迅速纠正缺氧是抢救迅速纠正缺氧是抢救ARDSARDS最重要的措施最重要的措施原则：原则： 早期：高浓度氧疗无效时早期：高浓度氧疗无效时 肺保护性通气肺保护性通气 小潮气量小潮气量加用加用PEEP PEEP （五）治疗要点（五）治疗要点原则：原则： 以较低循环容量维持有效循环以较低循环容量维
13、持有效循环 早期不输胶体液早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器加用微过滤器 原则：原则： 补充足够的营养，胃肠营养补充足够的营养，胃肠营养 严密监测呼吸、循环、水、电严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等解质、酸碱平衡等 糖皮质激素、表面活性物质替糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮代治疗、吸入一氧化氮1.治疗原发病2.氧疗3.机械通气4.液体管理5.营养支持与监护6.其他治疗三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理综合征病人的护理 （一）护理诊断（一）护理诊断/ /问题问题1.低效性呼吸型态与不能进行有效呼
14、吸有关2.焦虑与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关3.自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关4.营养失调：低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关5.言语沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关6.潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 一般护理一般护理（二）护理措施（二）护理措施呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位（二）护理措施（二）护理措施2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。 （二）护理措施（二）护
15、理措施3氧疗护理 重要治疗措施重要治疗措施 （1 1）氧疗适应证）氧疗适应证：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。（二）护理措施（二）护理措施（2 2）氧疗的方法）氧疗的方法： 临床临床常用、简便的方法是应用常用、简便的方法是应用鼻导管吸氧鼻导管吸氧，还，还有有面罩面罩、气管内和呼吸机给氧法。、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻导管给氧；潴留者，可用鼻导管给氧；缺缺O O2 2严重而无严重而无COCO2 2潴留者，可用面罩
16、给氧。潴留者，可用面罩给氧。（二）护理措施（二）护理措施面罩吸氧面罩吸氧鼻导管鼻导管（二）护理措施（二）护理措施（3 3）氧疗的原则）氧疗的原则： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（给予较高浓度（35%35%吸氧浓度吸氧浓度50%50%）或）或高高浓度（浓度（50%50%）氧气吸入）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后常要求氧疗后PaOPaO2 2维持在接近正常范围。维持在接近正常范围。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：给予低流量（给予低流量（1 12 2L/minL/min）、）、低浓度（低浓度（35%35%）持续吸氧）持续吸
17、氧。慢性慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaOPaO2 2维持在维持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。（二）护理措施（二）护理措施（4 4）氧疗疗效的观察）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示提示氧疗氧疗有效有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考虑考虑终止氧疗终止氧疗，停止前必须间断吸氧几
18、日后，方可完全停止停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人表，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5.观察呕吐物和粪便性状 6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑
19、病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 病情观察病情观察 （二）护理措施（二）护理措施练习题练习题1.呼吸衰竭患者的病情观察，下列哪项对发现肺性脑病先兆极为重要：A.皮肤及面部变化B.神志与精神变化C.呼吸变化D.心率与血压变化E.瞳孔变化2.呼吸衰竭最早出现的症状是：A.呼吸困难B.发绀C.精神症状D.心血管系统症状E.消化系统症状BA练习题练习题3.诊断呼吸衰竭的血气分析标准为：APaO26.7kPa，PaCO25.3kPaBPaO28.0kPa，PaCO26.7kPaCPaO26.7kPa，PaCO28.0kPaDPaO28.0kPa，PaCO29.3kPaEPaO29.3kPa，PaCO28.0kPa4.呼吸衰竭的治疗主要在于A.治疗原发病B.祛除诱因C.支持疗法D.纠正缺氧和C02潴留E.纠正酸碱平衡失调BD练习题练习题5.慢性呼吸衰竭并发肺性脑病，不宜吸高浓度氧的主要原因是A.防止引起氧中毒B.缺氧不是主要的原因C.高浓度氧可降低颈内动脉窦化学感受器的兴奋性D.促使二氧化碳排出过快E.诱发代谢性碱中毒6.护士在给急性呼吸窘迫综合征病人氧气吸入时应采用A.呼气末正压给氧B.持续低流量给氧C.间歇给氧D.低浓度间歇给氧E.以上都不是CA
