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1、病例病例-1林某某，男，林某某，男，林某某，男，林某某，男，5353岁。岁。岁。岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，治疗，治疗，治疗，3 3次次次次/ /周，周，周，周，4 4小时小时小时小时/ /次。次。次。次。2 2月前发热月前发热月前发热月前发热37.238.637.238.60 0C C，咳嗽、咳痰、咯血，予，咳嗽、咳痰、咯血，予，咳嗽、咳痰、咯血，予，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎青霉素及氧氟沙星抗炎青霉素及氧氟沙星抗炎青霉素及氧氟沙
2、星抗炎2 2周，无效，停药。周，无效，停药。周，无效，停药。周，无效，停药。1 1月前月前月前月前试验性抗痨治疗：雷米封试验性抗痨治疗：雷米封试验性抗痨治疗：雷米封试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd0.3Qd；利福平；利福平；利福平；利福平0.45Qd0.45Qd；乙胺丁醇；乙胺丁醇；乙胺丁醇；乙胺丁醇0.75Qd0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。震颤。震颤。震颤。1212天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症天前停用抗结核药物，继续血透治疗
3、，精神症天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。状稍减轻。状稍减轻。状稍减轻。 200404131药物调整病例讨论病例病例-1T36.4T36.4，BP180/85mmHgBP180/85mmHg，慢性病容，轻度，慢性病容，轻度，慢性病容，轻度，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无双瞳孔等大
4、等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，心界不大，心界不大，心界不大，HR 76HR 76次分，率齐，未闻心包摩次分，率齐，未闻心包摩次分，率齐，未闻心包摩次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。理反射正常，病理反射未引出。理反射正常，病理反射未引出。理反射正常
5、，病理反射未引出。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：Hb 96g/LHb 96g/L，WBC 4.410WBC 4.4109 9/L(/L(分叶分叶分叶分叶69%69%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，嗜酸2%2%，单核，单核，单核，单核3%) 3%) ，PLT PLT 24010240109 9/L /L ；尿；尿；尿；尿pro 25mg/dl, pro 25mg/dl, 尿尿尿尿Glu300mg/dlGlu300mg/dl，镜检，镜检，镜检，镜检(-) (-) ；ESR70mm/1ESR70mm/1小时小时小时小时末。末。末。末。200404132药物调整病例讨
6、论病例病例-1 血生化血生化血生化血生化: SCr Ua Urea K+ CO2: SCr Ua Urea K+ CO2 透前透前透前透前: 979 407 22.6 5.74 20.2: 979 407 22.6 5.74 20.2 透后透后透后透后: 330 232 9.77 4.7 27.9: 330 232 9.77 4.7 27.9Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/LCa 2.59mmol/L, P 1.22mmol/LGlu 4.21mm
7、ol/L, Alb 35.8g/L, Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, 痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌 3 3次次次次(-) (-) 结明试验结明试验结明试验结明试验(-)(-)200404133药物调整病例讨论病例病例-2刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，4646岁岁岁岁 。因。因。因。因“ “发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全1 1年半，间断意识障碍年半，间断意识障碍年半，间断意识障碍年半，间断意识障碍3 3天天天天” ” 入院。入院。入院。入院。1 1年半前诊为年半前诊为年半前诊为年半前诊为“ “慢性肾
8、功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期” ”。予维持血液透析，予维持血液透析，予维持血液透析，予维持血液透析， 3 3次次次次/ /周，周，周，周，4 4小时小时小时小时/ /次。次。次。次。1 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320 320万万万万U BidU Bid共共共共3 3天，咳嗽、发热好转。天，咳嗽、发热好转。天，咳嗽、发热好转。天，咳嗽、发热好转。3d3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡前出现神志模
9、糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。200404134药物调整病例讨论病例病例-2 BP165/90mmHgBP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（少量湿罗音。心（少量湿罗音。心（少量湿罗音。心（- -）。腹（）。腹（）。腹（）。腹（- -）。病理反射未引出。）。病理反射
10、未引出。）。病理反射未引出。）。病理反射未引出。 Hb 65g/L, WBC 8.6109/L(Hb 65g/L, WBC 8.6109/L(分叶分叶分叶分叶81%81%，杆状，杆状，杆状，杆状2%2%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴13%13%， 单核单核单核单核4%), PLT 137109/L4%), PLT 137109/L ESR 40 mm/hESR 40 mm/h 血生化：血生化：血生化：血生化：Cr BUN Ua K+ CO2 Cr BUN Ua K+ CO2 透析前透析前透析前透析前 795 34.69 501 5.49 17.6 795 34.69 501 5.49 17.6 透析
11、后透析后透析后透析后 297 9.7 263 3.9 25 297 9.7 263 3.9 25 Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/LP 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L200404135药物调整病例讨论病例病例-2入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透5 5次次次次/2W/2W，患者精，患者精，患者精，患者精神障碍
12、逐渐缓解，但神志仍淡漠。神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/1.0/日静点日静点日静点日静点1010天，天，天，天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科妄，应答不切题，
13、出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到加血透频率到加血透频率到加血透频率到3 3次次次次/W/W，同时给予冬眠合剂治疗，一，同时给予冬眠合剂治疗，一，同时给予冬眠合剂治疗，一，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。周后以上精神症状逐渐消失。周后以上精神
14、症状逐渐消失。周后以上精神症状逐渐消失。200404136药物调整病例讨论病例特点病例特点均为均为CRFCRF，尿毒症患者，尿毒症患者。本次因心包积液或肺部感染，并且用药本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。后出现神经精神症状住院。规律、充分透析状态。规律、充分透析状态。 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。 200404137药物调整病例讨论神经精神症状的临床表现神经精神症状的临床表现 例一：例一： 双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。表情木纳，语言不清，幻视幻听。例二例
15、二: 第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。烦躁与淡漠交替发作。 第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。幻觉、迫害妄想和行为失常。 200404138药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-1 -1 精神神经症状常见原因精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病感染中毒性脑病透析相关透析相关药物蓄积中毒药物蓄积中毒代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱其它其它200404139药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-2-21.
16、1.尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积： 某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒2.2.2.2.感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病 重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：例一：例一：例一：WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.4109 9 9 9/L/L/L/L，（分叶，（分叶，（分叶，（分叶69%69%69%69%， 淋巴淋巴淋巴淋巴26%26%26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，
17、嗜酸2%2%2%2%，单核，单核，单核，单核3%3%3%3%）。）。）。）。 例二：例二：例二：例二： WBC 8.610 WBC 8.610 WBC 8.610 WBC 8.6109 9 9 9/L/L/L/L，（分叶，（分叶，（分叶，（分叶81%81%81%81%， 杆状杆状杆状杆状2%2%2%2%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴13%13%13%13%，单核，单核，单核，单核4%4%4%4%）2004041310药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-3-33.3.透析相关透析相关 失衡综合症：多见血失衡综合症：多见血BUNBUN很高的患者，很高的患者， 透析透析: :血血 BUN BUN
18、、 酸中毒酸中毒 脑内脑内 相对高渗相对高渗, ,水水脑内脑内脑水肿。脑水肿。 表现：严重时抽搐或癫痫发作。表现：严重时抽搐或癫痫发作。2004041311药物调整病例讨论诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-4-44.4.药物蓄积中毒药物蓄积中毒：CRFCRF时药代动力学变化。时药代动力学变化。 患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。神症状。5.5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱6.6.其它：少见。其它：少见。 多种营养物质缺乏多种营养物质缺乏 酶活性受抑制酶活性受抑制2004041312药物调整病例讨论治疗经过治疗经过 -1例
19、一：例一： 停用抗结核药物，停用抗结核药物， 继续原剂量的血液透析，继续原剂量的血液透析，1 1周后精神症状和四肢震颤明显好转。周后精神症状和四肢震颤明显好转。 2004041313药物调整病例讨论治疗经过治疗经过-2例二例二: : 第一次精神病症状第一次精神病症状停用停用继续血液透析，继续血液透析， 症状有所减轻。症状有所减轻。2004041314药物调整病例讨论治疗经过治疗经过-3例二：例二：第二次精神病症状第二次精神病症状停用可疑药物停用可疑药物加强血液透析剂量加强血液透析剂量:5:5次次/2/2周周33次次/ /周周对症药物治疗：镇静，氯丙嗪对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,25mg
20、, 非那根非那根12.5mg12.5mg 1 1周后症状逐渐消失周后症状逐渐消失2004041315药物调整病例讨论讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救2004041316药物调整病例讨论药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药口服用药口服用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药( (直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入) )血液循环血液循环血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有有有/
21、/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏肾脏肾脏胆汁胆汁胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺透析透析透析透析生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度分布容积分布容积分布容积分布容积生物转化生物转化生物转化生物转化消除消除消除消除2004041317药物调整病例讨论原则原则根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用方法方法减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量延长药物使
22、用间期延长药物使用间期延长药物使用间期延长药物使用间期减量加延长间期减量加延长间期减量加延长间期减量加延长间期透析后补充维持量透析后补充维持量透析后补充维持量透析后补充维持量 慢性肾衰竭药物调整原则和方法慢性肾衰竭药物调整原则和方法2004041318药物调整病例讨论慢性肾衰竭时的药物调整方法慢性肾衰竭时的药物调整方法药物种类选择药物种类选择给药途径选择给药途径选择药物剂量调整方法药物剂量调整方法2004041319药物调整病例讨论慢性肾衰竭时药物种类选择慢性肾衰竭时药物种类选择由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物性小或无肾毒性的药物肾脏
23、血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物泄的药物2004041320药物调整病例讨论慢性肾衰竭时给药途径选择慢性肾衰竭时给药途径选择肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物肾病综合征导
24、致的胃肠道水肿，影响药物吸收吸收慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难难皮肤干燥、瘙痒皮肤干燥、瘙痒血管脆性加大血管脆性加大2004041321药物调整病例讨论是否需要调整剂量是否需要调整剂量与药物排泄途径有关与药物排泄途径有关药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量则需要调整剂量后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物2004041322
25、药物调整病例讨论慢性肾衰竭药物剂量调整策略慢性肾衰竭药物剂量调整策略完整的病史和查体完整的病史和查体完整的病史和查体完整的病史和查体判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用200404
26、1323药物调整病例讨论完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查用药史，包括保健药、非处方药、喝酒用药史，包括保健药、非处方药、喝酒药物过敏史药物过敏史身高、体重身高、体重身体水潴留状态身体水潴留状态慢性肝病表现慢性肝病表现2004041324药物调整病例讨论判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度血清肌酐血清肌酐内生肌酐清除率内生肌酐清除率公式计算公式计算GFRCockcraft-GaultCockcraft-Gault公式：公式：公式：公式： ( (140-140-年龄年龄年龄年龄) ) 体重体重体重体重/( /(血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐0.81)0.850.81)0.85MDRDMDRD公式
27、：公式：公式：公式：186Scr186Scr-1.154-1.154AgeAge-0.203-0.2030.742 0.742 2004041325药物调整病例讨论检查正在使用的药物检查正在使用的药物停掉不再需要的药物停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的2004041326药物调整病例讨论选择毒性小的药物选择毒性小的药物药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化能变化药物及其代谢产物对其他系统的毒性小药物及其代
28、谢产物对其他系统的毒性小所选药物与正在使用的药物不产生不良所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用相互作用毒性增加毒性增加毒性增加毒性增加代谢影响代谢影响代谢影响代谢影响2004041327药物调整病例讨论确定负荷剂量确定负荷剂量一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估计其负荷剂量用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量= =药物分布容积药物分布容积药物分布容积药物分布容积(L/Kg) (L/Kg) 理
29、想体重理想体重理想体重理想体重(Kg)(Kg)稳态血药浓度稳态血药浓度稳态血药浓度稳态血药浓度 药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得 有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得 理想体重理想体重理想体重理想体重= =身高身高身高身高-100-1002004041328药物调整病例讨论维持剂量的给法维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适
30、用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量2004041329药物调整病例讨论确定维持剂量确定维持剂量根据根据Ccr粗略估计粗略估计根据血清肌酐根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、
31、厂商推荐2004041330药物调整病例讨论根据肾功能粗略估计用药量根据肾功能粗略估计用药量肾功能肾功能肾功能肾功能CcrCcrScrScrUreaUrea404060601771777.17.1101040401771778848847.17.121.421.41088488421.421.4用药量用药量用药量用药量75 75 100% 100%50 50 75% 75%25 25 50% 50%2004041331药物调整病例讨论根据血肌酐调整药物剂量根据血肌酐调整药物剂量假设前提假设前提药物全部经肾脏排泄药物全部经肾脏排泄药物全部经肾脏排泄药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无
32、活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期延长给药间期正常给药间期正常给药间期正常给药间期正常给药间期 血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（mg/dLmg/dL）减少每次剂量减少每次剂量正常剂量正常剂量正常剂量正常剂量 血肌血肌血肌血肌酐酐（mg/dLmg/dL）2004041332药物调整病例讨论根据肾小球滤过率和肾排泄率根据肾小球滤过率和肾排泄率-1假设前提假设前提药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（fefe）不变不变不变不变药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性
33、药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响肾脏病对药物代谢没有影响肾脏病对药物代谢没有影响肾脏病对药物代谢没有影响药物的总体清除率和药物的总体清除率和药物的总体清除率和药物的总体清除率和GFRGFR成正比成正比成正比成正比首先计算药物调整因子首先计算药物调整因子Q2004041333药物调整病例讨论根据肾小球滤过率和肾排泄率根据肾小球滤过率和肾排泄率-2每次剂量不变，延长用药间隔每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔用药间隔用药间隔用药间隔= =正常间隔正常间隔正常间隔正常间隔QQ用用药间隔不隔不变，减少每次，减少
34、每次剂量量每次每次每次每次剂剂量量量量= =正常正常正常正常剂剂量量量量 QQ同同时改改变用用药间隔和用隔和用药剂量量每次每次每次每次剂剂量量量量=(=(正常正常正常正常剂剂量量量量 QQ 选选定定定定间间隔隔隔隔)/ )/正常正常正常正常间间隔隔隔隔2004041334药物调整病例讨论根据半衰期调整药物剂量根据半衰期调整药物剂量假设前提假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔= =正常间隔正常间隔正常间隔正
35、常间隔 (T(T1/21/2肾肾衰衰衰衰/ T/ T1/21/2正常正常正常正常) )减少每次剂量，给药间隔不变减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量每次剂量每次剂量每次剂量= =正常剂量正常剂量正常剂量正常剂量 (T(T1/21/2正常正常正常正常/ T/ T1/21/2肾肾衰衰衰衰) )同同时改改变每次每次剂量和量和给药间隔隔每次每次每次每次剂剂量量量量= =正常正常正常正常剂剂量量量量 (T(T1/21/2正常正常正常正常/ T/ T1/21/2肾肾衰衰衰衰) ) ( (选选定定定定间间隔隔隔隔/ /正常正常正常正常间间隔隔隔隔) )2004041335药物调整病例讨论血液透析对药物的清除血
36、液透析对药物的清除药物清除量药物清除量=机体清除量机体清除量+透析清除量透析清除量影响透析清除量的因素影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：50090%90%者者者者透析清除率低透析清除率低透析清除率低透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物对于非蛋白结合的药物透析清除率透析清除率透析清除率透析清除率= =尿素清除率尿素清除率尿素清除率尿素清除率 6060 药药物分子
37、量物分子量物分子量物分子量2004041336药物调整病例讨论血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。的小分子药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。调整方法、决定透析后是否需要补充。2004041337药物调整病例讨论参考教科书、杂志和厂商推荐参考教科书、杂志和厂商推荐可参考的书
38、目可参考的书目Drug dosing in adultDrug dosing in adultDrug informationDrug informationthe Kidneythe KidneyDialysis and transplantationDialysis and transplantation临床医生数据库临床医生数据库临床医生数据库临床医生数据库杂志、临床实践指南杂志、临床实践指南厂商推荐厂商推荐2004041338药物调整病例讨论药物剂量的影响因素很多药物剂量的影响因素很多上述公式的使用受严格的条件限制上述公式的使用受严格的条件限制照搬将导致严重后果照搬将导致严重后果照搬将
39、导致严重后果照搬将导致严重后果书本上总结的也是某药物的一般规律书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑临床病人复杂多样，必须个体化考虑药物药物-药物相互作用药物相互作用药物药物-食物相互作用食物相互作用2004041339药物调整病例讨论药物剂量调整总结药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维
40、持剂量减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量2004041340药物调整病例讨论调药法调药法调药法调药法GFR50GFR50GFR50GFR50GFR10-50GFR10-50GFR10-50GFR10-50GFR10GFR10GFR10GFR10HDHDHDHD后补充剂量后补充剂量后补充剂量后补充剂量头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%1.01.01.01.0头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁I I I Iq8hq8hq8hq8hq8-
41、12hq8-12hq8-12hq8-12hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48h1.01.01.01.0头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟I I I Iq12hq12hq12hq12hq16hq16hq16hq16hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48h200mg200mg200mg200mg头孢罗齐头孢罗齐头孢罗齐头孢罗齐D,D,D,D,I I I I250mg q12h250mg q12h250mg q12h250mg q12h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q24h250
42、mg q24h250mg q24h250mg q24h250mg250mg250mg250mg头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶I I I Iq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48hq48hq48hq48hq48h1.01.01.01.0头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯D D D D100%100%100%100%50%50%50%50%25%25%25%25%300mg300mg300mg300mg头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟I I I Iq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq12-24hq12-24hq12-24
43、hq12-24hq24hq24hq24hq24h1.01.01.01.0头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%透后给药透后给药透后给药透后给药头孢呋辛脂头孢呋辛脂头孢呋辛脂头孢呋辛脂D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%透后给药透后给药透后给药透后给药头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛钠I I I Iq8hq8hq8hq8hq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq12hq12hq12hq12h透后给药透后给
44、药透后给药透后给药乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇I I I Iq24hq24hq24hq24hq24-36hq24-36hq24-36hq24-36hq48hq48hq48hq48h透后给药透后给药透后给药透后给药乙硫异烟肼乙硫异烟肼乙硫异烟肼乙硫异烟肼D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%50%50%50%50%不用不用不用不用亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南D D D D100%100%100%100%50%50%50%50%25%25%25%25%透后给药透后给药透后给药透后给药异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼D D D D100%100%100%100
45、%100%100%100%100%50%50%50%50%透后给药透后给药透后给药透后给药胃复安胃复安胃复安胃复安D D D D100%100%100%100%75%75%75%75%50%50%50%50%不用不用不用不用青霉素青霉素青霉素青霉素G G G GD D D D100%100%100%100%75%75%75%75%20-50%20-50%20-50%20-50%透后给药透后给药透后给药透后给药利福平利福平利福平利福平D D D D100%100%100%100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%不用不
46、用不用不用链霉素链霉素链霉素链霉素I I I Iq24hq24hq24hq24hq24-72hq24-72hq24-72hq24-72hq72-96hq72-96hq72-96hq72-96h1/2 1/2 1/2 1/2 正常剂量正常剂量正常剂量正常剂量万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素D,D,D,D,I I I I500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q48-96h500mg q48-96h500mg q48-96h50
47、0mg q48-96h同同同同GFR10GFR10GFR10GFR102004041341药物调整病例讨论讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救2004041342药物调整病例讨论肾衰时出现肾衰时出现 精神神经症状的主要原因精神神经症状的主要原因 尿毒症本病加重或出现严重合并症尿毒症本病加重或出现严重合并症透析相关脑病透析相关脑病药物相关药物相关 与用药密切相关与用药密切相关与用药密切相关与用药密切相关 与该药物的毒副作用表现相符合与该药物的毒副作用表现相符合与该药物的毒副作用表现相符
48、合与该药物的毒副作用表现相符合 可以除外其他原因可以除外其他原因可以除外其他原因可以除外其他原因 停药后经对症或适当处理可以较快恢复停药后经对症或适当处理可以较快恢复停药后经对症或适当处理可以较快恢复停药后经对症或适当处理可以较快恢复2004041343药物调整病例讨论肾衰时药物副作用明显肾衰时药物副作用明显肾衰时药物副作用可体现在各个系统肾衰时药物副作用可体现在各个系统（胃肠道、血液、心血管系统等）（胃肠道、血液、心血管系统等）神经系统副作用易被忽视神经系统副作用易被忽视（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）2004041344药物调整病例讨论肾衰时药物
49、引起精神神经症状机制肾衰时药物引起精神神经症状机制药物本身具有的副作用药物本身具有的副作用肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受力下降力下降精神神经症状未引起重视精神神经症状未引起重视2004041345药物调整病例讨论肾衰时常见的引起肾衰时常见的引起精神神经症状的药物精神神经症状的药物抗生素抗生素抗生素抗生素青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类
50、青霉素青霉素青霉素青霉素 精神异常精神异常精神异常精神异常、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷 泰能泰能泰能泰能 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢 复达欣复达欣复达欣复达欣/ /凯福隆凯福隆凯福隆凯福隆/ /罗世芬罗世芬罗世芬罗世芬 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制二代头孢二代头孢二代头孢二代头孢 西力欣西力欣西力欣西力欣 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 前庭神经，听神经前庭神经，听神经前庭神经，听神经前庭神经，听神经喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 头痛、头晕、精神障碍头痛、头晕、
51、精神障碍头痛、头晕、精神障碍头痛、头晕、精神障碍2004041346药物调整病例讨论肾衰时常见的引起肾衰时常见的引起精神神经症状的药物精神神经症状的药物抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 外周神经炎、外周神经炎、外周神经炎、外周神经炎、锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍、癫痫、癫痫、癫痫、癫痫 利福平利福平利福平利福平 嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 视神经炎、外周神经炎
52、视神经炎、外周神经炎视神经炎、外周神经炎视神经炎、外周神经炎胃肠动力药胃肠动力药胃肠动力药胃肠动力药 胃复安胃复安胃复安胃复安 锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状 吗叮林吗叮林吗叮林吗叮林 锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状2004041347药物调整病例讨论讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救2004041348药物调整病例讨论治疗原则治疗原则停用可疑的过量致中毒药物停用可疑的过量致中毒药物给予拮抗药物给予拮抗药物非透析病人非透析病人: 利尿、导泄利尿、
53、导泄血液净化技术清除过量药物血液净化技术清除过量药物 血液透析血液透析血液透析血液透析 血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流 腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析 血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换2004041349药物调整病例讨论血液净化技术的适应症血液净化技术的适应症经停药及支持治疗，中毒症状无明显经停药及支持治疗，中毒症状无明显缓解缓解引起心血管、呼吸、中枢神经系统严引起心血管、呼吸、中枢神经系统严重合并症重合并症合并严重的水、电解质、酸碱紊乱合并严重的水、电解质、酸碱紊乱2004041350药物调整病例讨论不同血液净化技术的选择依据不同血液净化技术的选择依据药物特性药物特性分子量分子量分子量分
54、子量体内分布容积体内分布容积体内分布容积体内分布容积溶解特性溶解特性溶解特性溶解特性蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率病人的一般情况病人的一般情况无禁忌症无禁忌症2004041351药物调整病例讨论 血液透析血液透析最适于血透清除的药物特点最适于血透清除的药物特点 中小分子量中小分子量中小分子量中小分子量 水溶性，水溶性，水溶性，水溶性，Vd 1 L/kgVd 1 L/kg 蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率 80 % 80 %举例举例 水杨酸，青霉素族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，水杨酸，青霉素族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，水杨酸，青霉素族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，水杨酸，青霉素
55、族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，万古霉素，异烟肼，万古霉素，异烟肼，万古霉素，异烟肼，万古霉素，异烟肼，ACEIACEI等等等等2004041352药物调整病例讨论 血液灌流血液灌流用装有活性碳的碳罐吸附、清除药物用装有活性碳的碳罐吸附、清除药物适用于血液灌流清除的药物特点适用于血液灌流清除的药物特点 高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率 高脂溶性，高脂溶性，高脂溶性，高脂溶性，VdVd大大大大举例举例 巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁 硫氮卓酮，西米替丁等硫氮卓酮，西米替丁等硫氮
56、卓酮，西米替丁等硫氮卓酮，西米替丁等禁忌：出血倾向禁忌：出血倾向2004041353药物调整病例讨论 腹膜透析腹膜透析可用于清除中低分子量、低可用于清除中低分子量、低Vd的药物的药物清除效率低于血液透析透和血液灌流清除效率低于血液透析透和血液灌流对蛋白结合率高的药物清除稍优于血透对蛋白结合率高的药物清除稍优于血透适用于婴幼儿或无血透条件的情况适用于婴幼儿或无血透条件的情况2004041354药物调整病例讨论 血浆置换血浆置换高效清除具极高蛋白结合率的药物高效清除具极高蛋白结合率的药物限制限制 价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵 易感染传染性疾病易感染传染性疾病易感染传染性疾病易感染传染性疾病20
57、04041355药物调整病例讨论两例药物中毒的治疗两例药物中毒的治疗-1-1 药物药物药物药物 分子量分子量分子量分子量 Vd Vd 蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率蛋白结合率 D (L/kg) % D (L/kg) % 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼 137.1 0.61-0.10 0-10 137.1 0.61-0.10 0-10 青霉素青霉素青霉素青霉素 372.5 0.35-0.40 55-60 372.5 0.35-0.40 55-60 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 554.6 8.5-9.0 84-95 554.6 8.5-9.0 84-952004041356药物调整病例讨论两例药物中毒的治疗两例药物中毒的治疗-2-2停药停药对症对症继续血液透析清除药物继续血液透析清除药物2004041357药物调整病例讨论谢谢大家！谢谢大家！2004041358药物调整病例讨论
