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1、胃胃 癌癌（Gastric Cancer）雅安职业技术学院外科程鑫我国的发病情况我国的发病情况l新发病例近新发病例近40万万/年年l死亡病例近死亡病例近30万万/年年l发病率：发病率：u男性男性37.1/10万万u女性女性17.4/10万万 主要内容主要内容l流行病学流行病学l病因学病因学l病理学病理学l临床表现和诊临床表现和诊断断l治疗治疗l预防预防流流 行行 病病 学学流行病学流行病学 “ G R A S S”l l地域（地域（Geography）：内陆地区沿海地区）：内陆地区沿海地区l l人种（人种（Race）：黄种人）：黄种人 白种人白种人l l年龄（年龄（Age）：）： 老年人青年人
2、老年人青年人l l性别（性别（Sex）：男）：男 女女 = 2 1l l地位（地位（Socioeconomic status）：穷人富人）：穷人富人病病 因因 学学B.J. Marshall（b.1951）致病因素致病因素 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori ，Hp）J. R Warren（b.1937）Hpl l幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori ，Hp）l l亚硝基化合物亚硝基化合物l l饮食饮食uu烟熏：苯并芘烟熏：苯并芘烟熏：苯并芘烟熏：苯并芘uu盐渍：氯化钠盐渍：氯化钠盐渍：氯化钠盐渍：氯化钠l l胃慢性疾病胃慢性疾病uu癌前状
3、态（癌前状态（癌前状态（癌前状态（precancerous conditionsprecancerous conditions）l l萎缩性胃炎、胃溃疡、胃手术萎缩性胃炎、胃溃疡、胃手术萎缩性胃炎、胃溃疡、胃手术萎缩性胃炎、胃溃疡、胃手术uu癌前病变（癌前病变（癌前病变（癌前病变（precancerous lesionsprecancerous lesions） l l肠上皮化生、不典型增生肠上皮化生、不典型增生肠上皮化生、不典型增生肠上皮化生、不典型增生 l l其他其他 吸烟、恶性贫血、石棉、放射线、遗传、吸烟、恶性贫血、石棉、放射线、遗传、吸烟、恶性贫血、石棉、放射线、遗传、吸烟、恶性贫血
4、、石棉、放射线、遗传、EBEBEBEB病毒等。病毒等。病毒等。病毒等。致病因素致病因素病病 理理 学学病程进展病程进展J 早期胃癌早期胃癌 （Early Gastric Cancer，EGC） 病变局限于黏膜或黏膜下病变局限于黏膜或黏膜下L 进展期胃癌进展期胃癌 （Advanced Gastric Cancer，AGC） 病变已超越黏膜下层病变已超越黏膜下层黏膜层黏膜下层早期胃癌大体形态早期胃癌大体形态型：息肉型型：息肉型 型：浅表型型：浅表型 a：浅表隆起型：浅表隆起型 b：浅表平坦型：浅表平坦型 c：浅表凹陷型：浅表凹陷型型：凹陷型型：凹陷型 型：息肉型型：息肉型Borrmann 分型分型
5、进展期胃癌大体形态进展期胃癌大体形态进展期胃癌大体形态进展期胃癌大体形态 型：溃疡型型：溃疡型Borrmann 分型分型 型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型Borrmann 分型分型进展期胃癌大体形态进展期胃癌大体形态 型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型Borrmann 分型分型进展期胃癌大体形态进展期胃癌大体形态 l l型：息肉型型：息肉型l l型：溃疡型型：溃疡型l l型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型l l型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型 Borrmann分型分型组织学：组织学：WHO分类法分类法 常见类型常见类型l l腺癌腺癌l l乳头状腺癌乳头状腺癌l l管状腺癌管状腺癌l l黏液细胞癌黏液细胞癌l l印
6、戒细胞癌印戒细胞癌 少见类型少见类型l l腺鳞癌腺鳞癌l l鳞癌鳞癌l l小细胞癌小细胞癌l l未分化癌未分化癌l l其他其他扩散转移扩散转移l l直接浸润蔓延直接浸润蔓延直接浸润蔓延直接浸润蔓延uu近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管uu远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门uu直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器l l淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移uu黏膜或黏膜下淋巴丛黏膜或黏膜下
7、淋巴丛黏膜或黏膜下淋巴丛黏膜或黏膜下淋巴丛胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结uu由近及远：由近及远：由近及远：由近及远：N1 N1 N2 N2 N3 N3l l血行转移血行转移血行转移血行转移l l腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜种植转移 胃窦癌的淋巴结分站胃窦癌的淋巴结分站 第一站l l第第3 3组组 胃小弯侧胃小弯侧 l l第第4 4组组 胃大弯侧胃大弯侧l l第第5 5组组 幽门上幽门上 l l第第6 6组组 幽门下幽门下 第二站l l第第1 1组组 贲门右贲门右l l第第7 7组组 胃左动脉旁胃左动脉旁l l第第8 8组组 肝总动脉旁肝总动脉旁l l第第9 9组组 腹腔动
8、脉旁腹腔动脉旁 胃窦癌的淋巴结分站胃窦癌的淋巴结分站胃窦癌的淋巴结分站胃窦癌的淋巴结分站第三站l l第第第第2 2 2 2组组组组 贲门左贲门左贲门左贲门左l l第第第第10101010组组组组 脾门淋巴结脾门淋巴结脾门淋巴结脾门淋巴结l l第第第第11111111组组组组 脾动脉旁脾动脉旁脾动脉旁脾动脉旁l l第第第第12121212组组组组 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带l l第第第第13131313组组组组 胰头后胰头后胰头后胰头后l l第第第第14141414组组组组 肠系膜血管旁肠系膜血管旁肠系膜血管旁肠系膜血管旁l l第第第第15151515组组组组 结肠
9、中动脉旁结肠中动脉旁结肠中动脉旁结肠中动脉旁 胃窦癌的淋巴结分站胃窦癌的淋巴结分站扩散转移扩散转移l l直接浸润蔓延直接浸润蔓延直接浸润蔓延直接浸润蔓延uu近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管近端：沿黏膜直接侵犯食管uu远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门远端：浆膜下或黏膜下淋巴管越过幽门uu直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器直接侵犯胃周组织或脏器l l淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移uu黏膜或黏膜下淋巴丛黏膜或黏膜下淋巴丛黏膜或黏膜下淋巴丛黏膜或黏膜下淋巴丛胃
10、周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结uu由近及远：由近及远：由近及远：由近及远：N1 N1 N2 N2 N3 N3l l血行转移血行转移血行转移血行转移uu肝肺骨脑肝肺骨脑肝肺骨脑肝肺骨脑l l腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜种植转移腹膜转移腹膜转移 腹腹 膜膜 种种 植植 转转 移移特殊类型转移方式特殊类型转移方式l l淋巴跳跃式转移淋巴跳跃式转移uu左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结l l（女性）胃癌转移卵巢（女性）胃癌转移卵巢Krukenberg s tumor特殊类型转移方式特殊类型转移方式l l淋巴跳跃式转移淋巴跳跃式转移uu左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结l l（女性）胃癌转移卵巢
11、（女性）胃癌转移卵巢 l l（男性）（男性）胃癌转移直肠膀胱窝胃癌转移直肠膀胱窝N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAIIIBM1，H1P1，CY1 IV病理分期（病理分期（JGCA，1999）胃癌浸润深度胃癌浸润深度临床病例分期临床病例分期病理检查病理检查病理检查病理检查大体大体大体大体：胃窦前壁一肿瘤，约胃窦前壁一肿瘤，约 8 86 62cm2cm，伴溃疡，伴溃疡 形成，边界不清。形成，边界不清。镜下镜下镜下镜下：肿瘤细胞呈印戒状，肿瘤细胞呈印戒状， 浸润到胃壁肌层，第浸润到胃壁肌层，第 3 3，4 4，5 5，6 6，7 7，8 8，9
12、9 组淋巴结有癌细胞。组淋巴结有癌细胞。N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1IAIAIBIBII II IVIVT2T2IBIBII IIIIIAIIIAT3T3II IIIIIAIIIAIIIBIIIBT4T4IIIAIIIAIIIBIIIBIVIVM1M1，H1H1，P1P1，CY1CY1IVIVIVIVIVIV2003年年UICCTNM分期分期T T（原发肿瘤）原发肿瘤）原发肿瘤）原发肿瘤）N N（区域淋巴结）区域淋巴结）区域淋巴结）区域淋巴结）MM（远处转移）远处转移）远处转移）远处转移）T TX X：无法评估无法评估无法评估无法评估N NX X：无法评估无法评估无法评估无法评估M
13、MX X：无法评估无法评估无法评估无法评估T T0 0：无证据无证据无证据无证据N N0 0：无转移无转移无转移无转移MM0 0：无转移无转移无转移无转移T Tisis：原位癌、上皮内肿瘤原位癌、上皮内肿瘤原位癌、上皮内肿瘤原位癌、上皮内肿瘤N N1 1：1616枚转移枚转移枚转移枚转移MM1 1：有转移有转移有转移有转移T T1 1：侵及粘膜或粘膜下层侵及粘膜或粘膜下层侵及粘膜或粘膜下层侵及粘膜或粘膜下层N N2 2：715715枚转移枚转移枚转移枚转移T T2 2：侵及固有肌层（侵及固有肌层（侵及固有肌层（侵及固有肌层（a a） 或或或或 浆膜下层（浆膜下层（浆膜下层（浆膜下层（b b）N
14、 N3 3：1515枚以上转移枚以上转移枚以上转移枚以上转移T T3 3：穿透浆膜，未侵及邻穿透浆膜，未侵及邻穿透浆膜，未侵及邻穿透浆膜，未侵及邻 近组织及器官近组织及器官近组织及器官近组织及器官T T4 4：侵及邻近组织及器官侵及邻近组织及器官侵及邻近组织及器官侵及邻近组织及器官临床表现和诊断临床表现和诊断u最常见症状最常见症状 消化不良：上腹饱胀不适、嗳气等消化不良：上腹饱胀不适、嗳气等u特点特点“二个不易二个不易”：不明显，易忽视不明显，易忽视 不典型，易延误不典型，易延误早期症状早期症状l痛：痛：l呕：呕：l血：血：l瘦：瘦：晚期症状晚期症状 腹痛腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 黑便、呕血
15、黑便、呕血 体重下降体重下降l l 早期体征早期体征 基本没有基本没有l l 晚期体征晚期体征 腹部肿块；腹部肿块； 上腹部深压痛，轻度肌抵抗感上腹部深压痛，轻度肌抵抗感l l 转移体征转移体征 腹水征、肝肿大、腹水征、肝肿大、Virchows Lymph Node Krukenbergs tumor、Blumers shelf临床体征临床体征高危人群高危人群l癌前病变癌前病变l40岁以上岁以上l消化性溃疡病消化性溃疡病l不明原因的贫血不明原因的贫血l l胃镜胃镜l l上消化道造影上消化道造影l lCT或或MRIl l内镜超声内镜超声l l腹腔镜腹腔镜辅助检查辅助检查溃疡型胃癌溃疡型胃癌 溃疡
16、巨大溃疡巨大边缘不齐边缘不齐附有污苔附有污苔肿块型胃癌肿块型胃癌突向胃腔突向胃腔表面不平表面不平容易出血容易出血胃胃 镜镜准确率高达准确率高达98%，提供病理学依据，提供病理学依据 BorrmannBorrmann型型型型“鸟嘴征鸟嘴征”充盈缺损充盈缺损管腔狭窄管腔狭窄钡钡 餐餐l敏感性相对差敏感性相对差l假阴性率较高假阴性率较高l只是形态学检查只是形态学检查钡钡 餐餐不规则龛影不规则龛影胃壁僵硬胃壁僵硬 BorrmannBorrmann型型型型钡钡 餐餐 BorrmannBorrmann型型型型“指压征指压征”胃腔狭窄胃腔狭窄胃壁僵硬胃壁僵硬钡钡 餐餐 BorrmannBorrmann型型型
17、型“革袋胃革袋胃”黏膜光整黏膜光整胃腔狭窄胃腔狭窄胃壁僵硬胃壁僵硬C T检查转移灶，术前分期检查转移灶，术前分期胃壁增厚胃壁增厚胃周腹腔胃周腹腔淋巴结肿大淋巴结肿大上上 腹腹 部部C T盆盆 腔腔Krukenberg s 瘤瘤l定性定性 胃镜胃镜+ +组织活检组织活检+ +病理学检查病理学检查l分期分期 CT诊断诊断治治 疗疗l手术手术是治疗胃癌的是治疗胃癌的首要手段首要手段l以以手术手术为主的为主的综合治疗综合治疗治疗原则治疗原则治疗方案治疗方案l l、期期根治性切除为主，根治性切除为主， 术后配合综合治疗术后配合综合治疗l l期胃癌期胃癌uu 无并发症者，不手术，以化疗为主无并发症者，不手
18、术，以化疗为主uu 有并发症者，姑息性手术，术后综合治疗有并发症者，姑息性手术，术后综合治疗l要求：三个要求：三个“彻底彻底”l彻底彻底切除胃癌原发灶切除胃癌原发灶l彻底彻底清除可能累及的胃周淋巴结清除可能累及的胃周淋巴结l彻底彻底切除可能侵及的邻近组织或脏器切除可能侵及的邻近组织或脏器根治性手术根治性手术手术标本手术标本手术范围示意图手术范围示意图缩小性根治术缩小性根治术l l适应证适应证 早期胃癌早期胃癌l l切除范围切除范围 病灶切除病灶切除l l主要方法：主要方法：uu 内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术uu 腹腔镜下局部切除术腹腔镜下局部切除术姑息性手术姑息性手术l l适应证适应证uu
19、 期胃癌期胃癌uu 期原发灶无法切除期原发灶无法切除l l主要方法主要方法uu 改道手术改道手术uu 姑息性切除术姑息性切除术l化疗化疗 综合治疗的主要措施综合治疗的主要措施l放疗放疗 不敏感不敏感l其他其他 疗效不确切疗效不确切辅助治疗辅助治疗预预 防防一级预防一级预防 “一防一戒二少二多一防一戒二少二多”u“一防一防”：防治防治Hpu“一戒一戒”：戒烟戒烟u“二少二少”：少吃烟熏食物少吃烟熏食物 少吃盐渍食物少吃盐渍食物u“二多二多”：多吃富含多吃富含vitC的食物的食物 多吃富含多吃富含vitA的食物的食物二级预防二级预防“二查二查”u定期检查定期检查u普查普查癌前状态癌前状态癌前病变癌
20、前病变小小 结结小结小结l l胃、十二指肠的解剖、生理胃、十二指肠的解剖、生理胃、十二指肠的解剖、生理胃、十二指肠的解剖、生理l l胃十二指肠溃疡外科治疗的理论基础和常用方法胃十二指肠溃疡外科治疗的理论基础和常用方法胃十二指肠溃疡外科治疗的理论基础和常用方法胃十二指肠溃疡外科治疗的理论基础和常用方法l l胃十二指肠溃疡并发症胃十二指肠溃疡并发症胃十二指肠溃疡并发症胃十二指肠溃疡并发症l l胃手术后的常见并发症及处理原则胃手术后的常见并发症及处理原则胃手术后的常见并发症及处理原则胃手术后的常见并发症及处理原则l l掌握胃癌的诊断掌握胃癌的诊断掌握胃癌的诊断掌握胃癌的诊断l l掌握胃癌的分类、分期方法掌握胃癌的分类、分期方法掌握胃癌的分类、分期方法掌握胃癌的分类、分期方法l l掌握胃癌外科治疗的原则掌握胃癌外科治疗的原则掌握胃癌外科治疗的原则掌握胃癌外科治疗的原则谢谢大家谢谢大家
