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1、主要内容主要内容主要内容主要内容 晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学 流行病学及其危害流行病学及其危害流行病学及其危害流行病学及其危害流行病学及其危害流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类 定义定义定义定义定义定义 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 原因原因原因原因原因原因 晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险
2、 晕厥治疗晕厥治疗晕厥治疗晕厥治疗晕厥治疗晕厥治疗 心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥 ( ( (血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥) )晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥是一种晕厥是一种“流行病流行病” 1/31/3的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历 1 1次晕厥次晕厥次晕厥次晕厥 每年美国每年美国每年美国每年美国1 1 百万患者百万患者百万患者百万患者 (ICD-9-CM 780.2;
3、1997)(ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为3%3% 在住院病人中比例为在住院病人中比例为在住院病人中比例为在住院病人中比例为1-6% 1-6% 每年花费每年花费每年花费每年花费3030亿美元亿美元亿美元亿美元National Disease and Therapeutic Index, 1997National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990Day: AJM, 1982;
4、 Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002National Inpatient Sample, 2002v187070岁岁岁岁 晕厥为常见的临床症状之一晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率年间晕厥发生率男：男：16%女：女：19%晕厥严重影响病人生活质量晕厥严重影响病人生活质量不安不安/忧虑忧虑严重影响严重影响日常生活日常生活限制驾驶限制驾驶影响就业影响就业1 1Linzer.Linzer.J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991.2 2Linzer.Linzer.J Ge
5、n Int MedJ Gen Int Med, 1994., 1994.晕厥的诊断和分类晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕厥的定义晕厥晕厥晕厥晕厥 是一种症状是一种症状是一种症状是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥是由整个大脑短暂的
6、低灌注引起的晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的v典型的晕厥，意识丧失时间很少超过典型的晕厥，意识丧失时间很少超过典型的晕厥，意识丧失时间很少超过典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-3020-3020-3020-30秒秒秒秒v前驱期：前驱期：前驱期：前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状v恢复期：恢复期：恢复期：恢复期：发作
7、之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状睡、甚至大小便失禁等症状睡、甚至大小便失禁等症状睡、甚至大小便失禁等症状v晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点晕厥的发作特点晕厥的发作特点晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥晕
8、厥晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡 晕厥晕厥晕厥晕厥 是是是是 TLOCTLOC的亚型的亚型的亚型的亚型 TLOC TLOC 患者患者患者患者 医生必须判断患者是否发生医生必须判断患者是否发生医生必须判断患者是否发生医生必须判断患者是否发生 晕厥晕厥晕厥晕厥 并非所有的并非所有的并非所有的并非所有的 TLOC TLOC 都是都是都是都是 晕厥晕厥晕厥晕厥 短暂的意识丧失（短暂的意识丧失（TLOC)短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类Brignole et al: Eur H J, 2001Brignole et a
9、l: Eur H J, 2001真正的和表观的短暂性意识丧失真正的和表观的短暂性意识丧失真正的和表观的短暂性意识丧失真正的和表观的短暂性意识丧失 神经介导反射性神经介导反射性神经介导反射性神经介导反射性 体位性体位性体位性体位性 原发于心律失常原发于心律失常原发于心律失常原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失识丧失识丧失, ,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外
10、伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等谢异常，中毒等谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，表现类似晕厥但不伴意识丧失，表现类似晕厥但不伴意识丧失，表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性比如：精神性比如：精神性比如：精神性“ “晕厥晕厥晕厥晕厥” ”（躯体（躯体（躯体（躯体异常），猝倒综合征，短暂性异常），猝倒综合征，短暂性异常），猝倒综合征，短暂性异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等脑缺血发作等脑缺血发作等脑缺血发作等晕厥晕厥晕厥晕厥非晕厥非晕厥非晕厥非晕厥非晕厥非晕厥!v急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒( (e.g., e.g., 酒精酒精酒精酒精) )v癫痫发作癫
11、痫发作癫痫发作癫痫发作v睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍v机能紊乱机能紊乱机能紊乱机能紊乱 ( (精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥) )v外伤外伤外伤外伤/ /脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡v低血糖低血糖低血糖低血糖v过度换气过度换气过度换气过度换气Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥的病因晕厥的病因晕厥的病因晕厥的病因FraminghamFramingham研究研究研究研究 ( (n=822)n=822)心源性心源性心源性心源性9.59.5未知未知未知未知36.636.6卒中或短暂脑卒中或短暂脑卒中或短暂脑卒中或短暂脑
12、缺血发作缺血发作缺血发作缺血发作4.14.1癫痫发作癫痫发作4.94.9血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性21.221.2体位性体位性体位性体位性9.49.4药物药物药物药物6.86.8OtherOther7.57.5Soteriades et al: NEJM, 2002Soteriades et al: NEJM, 2002真性晕厥的病因真性晕厥的病因体位性的体位性的心律失常心律失常结构性心肺病变结构性心肺病变1VVSCSS情境性情境性咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药源性药源性 ANS 衰竭衰竭原发性原发性继发性继发性3过缓过缓SN 功能功能低下低下AV 阻滞阻滞 过速过速VTSVT长长QT
13、综合征综合征4 急性心梗急性心梗主动脉缩窄主动脉缩窄HCM肺动脉高压肺动脉高压主动脉夹层主动脉夹层神经源性神经源性不能解释的原因不能解释的原因 = 约约 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center晕厥的评估晕厥的评估晕厥评估的挑战晕厥评估的挑战 发作前常没有症状发作前常没有症状发作前常没有症状发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因
14、为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院“亲爱的今晚你亲爱的今晚你会晕吗会晕吗”晕厥的初始评估晕厥的初始评估病史病史 神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥 无心脏病史无心脏病史无心脏病史无心脏病史 晕厥的病史长晕厥的病史长晕厥的病史长晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发
15、生 长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后劳累后劳累后劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥体位
16、性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥 站立后站立后站立后站立后 餐后餐后餐后餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后劳累后劳累后劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原
17、因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时劳力时或平卧时劳力时或平卧时劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史猝死的家族史猝死的家族史猝死的家族史脑血管性晕厥脑血管性晕厥脑血管性晕厥脑血管性晕厥 在胳膊运动时在胳膊运动时在胳膊运动时在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现
18、提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥评估时医师的观点分歧晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家神经病学家心脏病学家心脏病学家初始评估初始评估病史病史体格检查和常规检查体格检查和常规检查体格检查和常规检查体格检查和常规检查体格检查体格检查测定卧立位血压测定卧立位血压测定卧立位血压测定卧立位血压 ( (餐前和餐后餐前和餐后餐前和餐后餐前和餐后) )心脏检查心脏检查心脏检查心脏检查心律失常心律失常心律失常心律失常瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病心功能受损心功能受损心功能受损心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦听诊颈动脉窦听诊颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩颈动脉
19、窦按摩颈动脉窦按摩初始评估初始评估初始评估初始评估v 方法：单侧按压方法：单侧按压方法：单侧按压方法：单侧按压5-105-10s sv 颈动脉窦过敏：颈动脉窦过敏：颈动脉窦过敏：颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降颈动脉窦按摩使血压下降颈动脉窦按摩使血压下降颈动脉窦按摩使血压下降 50 50mmHg, mmHg, 或或或或RRRR间期间期间期间期33s sv 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，往脑梗死史，往脑梗死史，往脑梗死史，3 3个月以内心肌梗死史个月以内心肌梗死史个月
20、以内心肌梗死史个月以内心肌梗死史vTIA TIA 发生率发生率发生率发生率 1/5000 1/5000晕厥的检查晕厥的检查颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估晕厥的评估: : 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查“ “常规检查常规检查常规检查常规检查” ” 血常规血常规血常规血常规, , 电解质电解质电解质电解质, , 血糖血糖血糖血糖 心电图心电图心电图心电图“ “可选择的检查可选择的检查可选择的检查可选择的检查” ” 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图 动态血压监测动态血压监测动态血压监测动态血压监测 动态事件记录器动态
21、事件记录器动态事件记录器动态事件记录器 植入式事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器 倾斜试验倾斜试验倾斜试验倾斜试验 电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 神经系统检查神经系统检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经自主神经自主神经功能检查功能检查功能检查功能检查, , 脑电图脑电图脑电图脑电图, ,眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉血流描记血流描记血流描记血流描记 , ,颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声, , 经经经经颅多普勒颅多普勒颅多普勒颅多普勒, CT, MRI, CT, MRI 内分泌检查内分泌检查内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚血清儿茶酚血清
22、儿茶酚胺胺胺胺, , 尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查其他心脏检查其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验运动试验运动试验, , 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影晕厥时心电图表现晕厥时心电图表现v心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血v肺栓塞表现肺栓塞表现肺栓塞表现肺栓塞表现v不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率403s3sv高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞v交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞v快速性
23、室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速v起搏器工作异常起搏器工作异常起搏器工作异常起搏器工作异常v离子通道病（离子通道病（离子通道病（离子通道病（LQTSLQTS，BrugadaBrugada) )v标准标准1212导心电图导心电图v动态心电图检测动态心电图检测常规常规 Holter Holter 常规常规 事件事件 记录仪记录仪电话远程监测术电话远程监测术 (MCOT)(MCOT)v植入式回路记录仪植入式回路记录仪 ( (ILRsILRs) )v未来未来结合结合 ECG / ECG / 血流动力学监测器血流动力学监测器晕厥的常规检查
24、晕厥的常规检查心电图心电图长长QT综合征综合征(LQTS)Brugada综合征综合征心电心电事件事件记录仪记录仪v 信息传递信息传递信息传递信息传递vv 患者激发患者激发患者激发患者激发v 监测中心监测中心监测中心监测中心vv 有经验的监护器技师有经验的监护器技师有经验的监护器技师有经验的监护器技师vv 医生全面阅读医生全面阅读医生全面阅读医生全面阅读vv 适用的紧急医生联系法则适用的紧急医生联系法则适用的紧急医生联系法则适用的紧急医生联系法则v 传真给医生传真给医生传真给医生传真给医生先进的先进的 ECG 检测系统检测系统电话远程监测术电话远程监测术(MCOT)植入式心电记录仪植入式心电记录
25、仪 (ILR) 症状症状症状症状- -心律相关性心律相关性心律相关性心律相关性 ECG检测手段的选择检测手段的选择ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择选择时间时间 (月月) 01234567891011121314Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥的检查晕厥的检查: 神经科检查神经科检查v并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查v有助于
26、诊断癫痫有助于诊断癫痫有助于诊断癫痫有助于诊断癫痫脑电图脑电图一些仍在使用的不当检查一些仍在使用的不当检查ECGECG血生化血生化血生化血生化胸部胸部胸部胸部X X线线线线Holter/Ecg Holter/Ecg 检测检测检测检测CT/MRI CT/MRI 扫描扫描扫描扫描超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩EEGEEG颈动脉超声多普勒颈动脉超声多普勒颈动脉超声多普勒颈动脉超声多普勒Tilt Tilt 检查检查检查检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查EP EP 研究研究研究研究冠造冠造冠造冠造运动试验运动试验总共总共总共总共680680名患
27、者名患者名患者名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC ESC 指南认为有用指南认为有用指南认为有用指南认为有用ESCESC指南认为无用指南认为无用指南认为无用指南认为无用晕厥的评估晕厥的评估心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素电生理检查电生理检查晕厥的评估晕厥的评估电生理检查电生理检查窦房结功能窦房结功能窦房结功能窦房结功能房室传导房室传导房室传导房室传导诱发室上性心律失常诱发室上性心律失常诱发室上性心律失常诱发室上性心律失常诱发室性心律失常诱发室性心律失常诱发室性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素
28、心源性晕厥的高危因素电生理检查电生理检查考虑应用事件记录器考虑应用事件记录器诊断未明诊断未明晕厥的评估晕厥的评估倾斜试验倾斜试验倾斜试验倾斜试验动态血压动态血压动态血压动态血压/ /心电图监测心电图监测心电图监测心电图监测神经系统评估神经系统评估神经系统评估神经系统评估内分泌的评估内分泌的评估内分泌的评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素明确晕厥原因所需检查明确晕厥原因所需检查初始评估初始评估1项检查项检查2项检查项检查=3项检查项检查未确诊未确诊晕厥的风险评估晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 100
29、0 BCHippocrates, 1000 BC晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定危险性由四项因素决定危险性由四项因素决定危险性由四项因素决定 - -年龄年龄年龄年龄4545 - -心力衰竭病史心力衰竭病史心力衰竭病史心力衰竭病史 - -室性心律失常病史室性心律失常病史室性心律失常病史室性心律失常病史 - -心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率 - - 无任何危险因素无任何危险因素无任何危险因素无任何危险因素: 4-7%: 4-7% - =3 - =3个危险因素个危险
30、因素个危险因素个危险因素: 58-80% : 58-80% 晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 与心源性晕厥相关的高危因素与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查病史和体格检查冠心病冠心病冠心病冠心病, , 既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰老年老年老年老年突然发生突然发生突然发生突然发生; ; 劳累时发生劳累时发生劳累时发生劳累时发生; ; 平卧时发生平卧时发生平卧时发生平卧
31、时发生严重外伤严重外伤严重外伤严重外伤心血管检查异常心血管检查异常心血管检查异常心血管检查异常实验室检查实验室检查心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常QQ波波波波, ,束支阻滞束支阻滞束支阻滞束支阻滞/ /缺血性心血管病缺血性心血管病缺血性心血管病缺血性心血管病, , 窦缓窦缓窦缓窦缓, QT, QT间期异间期异间期异间期异常常常常器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病左室功能障碍左室功能障碍左室功能障碍左室功能障碍评估晕厥有无生命危险评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏
32、晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、脏病、心肌缺血、预激、脏病、心肌缺血、预激、脏病、心肌缺血、预激、LQTSLQTS、BrugadaBrugada、儿儿儿儿茶酚胺敏感多形室速茶酚胺敏感多形室速茶酚胺敏感多形室速茶酚胺敏感多形室速不明原
33、因晕厥的危险分层不明原因晕厥的危险分层高危高危高危高危 与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致的胸痛的胸痛的胸痛的胸痛 充血性心衰的表现充血性心衰的表现充血性心衰的表现充血性心衰的表现 中中中中/重度瓣膜病重度瓣膜病重度瓣膜病重度瓣膜病 室性心律失常病史室性心律失常病史室性心律失常病史室性心律失常病史 心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血缺血缺血 QTcQTc延长延长延长延长 (500 (500 msecmsec) 三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 2-3 秒秒秒
34、秒 持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60 40-60次次次次/分分分分 房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速速速 心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常 (起搏器或起搏器或起搏器或起搏器或ICD)ICD)低危低危低危低危年龄年龄年龄年龄 50 50岁，无以下病岁，无以下病岁，无以下病岁，无以下病史史史史 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病 症状符合神经反射介症状符合神经反射介症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性
35、晕厥导或血管迷走性晕厥 心血管检查正常心血管检查正常心血管检查正常心血管检查正常 正常心电图正常心电图正常心电图正常心电图中危中危中危中危年龄年龄年龄年龄 50 50岁，有以下既往岁，有以下既往岁，有以下既往岁，有以下既往史史史史 冠心病冠心病冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状性症状性症状 束支阻滞或束支阻滞或束支阻滞或束支阻滞或QQ波无心电图波无心电图波无心电图波无心电图急性演变急性演变急性演变急性演变 早发家族史早发家族史早发家族史早发
36、家族史 (50 (50岁岁岁岁), ), 不不不不明原因猝死明原因猝死明原因猝死明原因猝死 症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据的证据的证据 医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen, Circ 2004晕厥的预后晕厥的预后预后不佳预后不佳 器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病预后良好预后良好 45 45岁，健康
37、，岁，健康，岁，健康，岁，健康，ECGECG正常正常正常正常 神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥神经介导的晕厥 体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压 不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥目前的建议目前的建议v1212导导导导ECGECG应常规完成应常规完成应常规完成应常规完成v入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常v HolterHolter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律频繁晕厥或先
38、兆晕厥，具有致晕厥的心律频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现失常心电图特征或临床表现失常心电图特征或临床表现失常心电图特征或临床表现( (I);I);指导进一步评价如指导进一步评价如指导进一步评价如指导进一步评价如电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查( (II)II) 目前的建议目前的建议vv体外心电事件记录仪体外心电事件记录仪体外心电事件记录仪体外心电事件记录仪: : 发作间期发作间期发作间期发作间期44周，临床和心电图表现提示心律失常周，临床和心电图表现提示心律失常周，临床和心电图表现提示心律失常周，临床和心电图表现提示心律失常( (II)II)vv植入心电事件
39、记录仪植入心电事件记录仪植入心电事件记录仪植入心电事件记录仪: : 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤失常，或频繁晕厥引起外伤失常，或频繁晕厥引起外伤失常，或频繁晕厥引起外伤( (I) I) 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价进行初
40、次评价进行初次评价进行初次评价( (II)II) 经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓安装起搏器前评价心动过缓安装起搏器前评价心动过缓安装起搏器前评价心动过缓( (II)II)vv临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图( (III)III)晕厥的治疗
41、晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗?大内科大内科神内神内Entry Points急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生没有治疗没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科晕厥的单一学科多学科治疗多学科治疗 单元单元 (SMU) 可能有用可能有用ESC ESC 指南提倡指南提倡指南提倡指南提倡心内心内晕厥晕厥: 何时住院治疗？何时住院治疗？v慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥v缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥v器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺
42、心病v中风或器质性神经病中风或器质性神经病中风或器质性神经病中风或器质性神经病v心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥的治疗原则晕厥的治疗原则主要目标：主要目标：主要目标：主要目标： 减少复发减少复发减少复发减少复发 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率次要目标：次要目标：次要目标：次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量晕厥
43、的治疗晕厥的治疗 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓: : 起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗 室上速室上速室上速室上速: : 消融消融消融消融, , 药物药物药物药物, , 器械器械器械器械 室速室速室速室速: : ICD, ICD, 药物药物药物药物, , 消融消融消融消融 血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性( (神经介导神经介导神经介导神经介导) ) 晕厥晕厥晕厥晕厥?神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗 v神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是
44、，尽可能避免诱发因素避免诱发因素避免诱发因素避免诱发因素v对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗v对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实但没有一种药物的长期疗效得到明确证实但没有一种药物的长期疗效得到明确证实但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 基础治疗基础治疗vv避免诱发因素避
45、免诱发因素避免诱发因素避免诱发因素vv药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物疗法及药物疗法及药物疗法及药物 缺点缺点缺点缺点 盐制剂扩张循环血容量盐制剂扩张循环血容量盐制剂扩张循环血容量盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压呕吐，高血压呕吐，高血压呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗倾斜床脱敏治疗倾斜床脱敏治疗倾斜床脱敏治疗 难以控制难以控制难以控制难以控制 BetaBetaBetaBeta受体阻抗剂受体阻抗剂受体阻抗剂受体阻抗剂 可能加重晕厥导致可能加重晕厥导致可能加重晕厥导致可能加重晕厥导致 慢性心律失常慢性
46、心律失常慢性心律失常慢性心律失常 起搏器治疗起搏器治疗 ACC/AHA IIa ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性级适应证：心脏抑制性级适应证：心脏抑制性级适应证：心脏抑制性VVSVVS反复发作反复发作反复发作反复发作大于大于大于大于5 5次次次次/ /年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于龄大于龄大于龄大于4040岁者岁者岁者岁者Baseline BP 136/67 mmHgBaseline BP 136/67 mmHgHR = 115 bpmHR = 115 bpm基线基
47、线基线基线 倾斜倾斜倾斜倾斜BP 54/30 mmHgBP 54/30 mmHgHR = 39 bpmHR = 39 bpm血管迷走反射血管迷走反射血管迷走反射血管迷走反射BP 47/29 mmHgBP 47/29 mmHgPCL = 700 msecPCL = 700 msecA-V A-V 起搏周长起搏周长起搏周长起搏周长 = 700 ms = 700 ms血管迷走反射的生理表现血管迷走反射的生理表现: 混合型混合型血管迷走反射的生理表现血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型心脏抑制型基础基础 平卧平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜倾斜8分钟分钟 HR 140 bpmB
48、P 70/50 mm Hg恢复恢复, 平卧平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IIV6V6BPBP血管迷走反射的生理表现血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型血管抑制型交感神经传出交感神经传出交感神经传出交感神经传出交感神经传出交感神经传出血管迷走反射和药物治疗靶点血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟色胺羟色胺再摄取再摄取抑制剂抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜长筒袜血管迷走性晕厥的治疗血管迷走性晕厥的治疗 盐盐 & 补液补液:
49、 未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力: 未证实有效未证实有效 倾斜训练倾斜训练: 未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松: 未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏: 大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂: 未证实有效未证实有效; 但应用广泛但应用广泛Prevention of Syncope Trial (POST)Prevention of Syncope Trial (POST)多中心、随机、对照多中心、随机、对照多中心、随机、对照多中心、随机、对照208208名既往迷走晕厥史名既往迷走晕厥史名既往迷走晕厥史名既往迷走晕厥史应用美托洛尔应用美托洛尔应用美托洛尔应用美托洛尔 25-100 25-100mg/dmg/d随访随访随访随访1 1年年年年美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异Sheldon.Circulation.2006;1164 晕厥的预防试验晕厥的预防试验晕厥的预防试验晕厥的预防试验 (POST) (POST)美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 vs. vs. 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂谢谢 谢谢 ！
