北京市三甲医院-感染管理制度三

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1、一、手卫生规范 一、般手卫生方法 1. 医务人员在下列情况下应当洗手： （1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； （2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后； （3）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 2. 医务人员洗手的方法是： （1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿； （2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； （3）认真揉搓双手至少 1

2、5 秒钟，每个步骤至少重复 3 次，注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 必要时增加对手腕的清洗。 掌心对掌心搓揉 手指交叉，掌心对手背搓揉 手指交叉，掌心对掌心搓揉 双手互握搓揉手指 拇指在掌中搓揉 指尖在掌心中搓揉 （4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 3. 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲

3、、指尖、指甲缝、指关节部位等。 4. 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。 5. 医务人员手无可见污染物时， 可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 速干手消毒剂消毒双手具体方法是： （1）取适量的速干手消毒剂于掌心； （2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； （3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。 6. 医务人员在下列情况时应当进行卫生手消毒： （1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； （2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染

4、病病房等医院感染重点部门前后； （3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； （4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； （5）需双手保持较长时间抗菌活性时。 7. 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 8. 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套， 戴手套前后应当洗手。 一次性无菌手套不得重复使用。 二、外科手消毒方法 1. 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法： （1）清洗双手、前臂及上臂下 1/3 。具体步骤是： 洗手之前应当先

5、摘除手部饰物，并按要求修剪指甲； 取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下 1/3 ，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢； 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3 ； 使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3 。 （2）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3 ，充分揉搓 26 分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3 ，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。 （3）医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指等，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 三、手卫生的管理基本要求 1. 医院不

6、同环境下工作的医务人员，手卫生应达到的要求： （1）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2 。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。 （2）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2 。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。 （3）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2 。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。 （4）各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。 2. 手卫生设施的要求： （1）一般手卫生设施应当遵

7、循以下原则： 采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关； 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内， 容器应当定期清洁和消毒， 使用的固体肥皂应保持干燥； 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施避免造成二次污染； 手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。 （2）外科手卫生设施应当遵循以下原则： 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁； 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量； 外科洗手可以使用肥皂、皂液，或抗菌肥皂、皂液； 盛装肥皂或者皂液的容器每周进行清洁消毒， 对容器进行清洁消毒时， 容器内剩余的皂液应弃去

8、，使用固体肥皂应当保持干燥； 用于刷手的海棉、 毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用， 洗手池应当每日清洁； 外科手消毒剂应当符合国家有关规定， 手消毒剂的出液器应当采用非接触式， 手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用； 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌； 洗手区域应当安装钟表。 （3）手卫生消毒效果的监测： 每月对重点部门、 重点部位进行手卫生消毒效果的监测， 当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 监测的重点部门包括各型 ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室、处置室等。 （4）手卫生和消毒效果

9、监测的方法是： 被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦 2 次， 一只手涂擦面积约 30cm2， 涂擦过程中同时转动棉拭子 （双手取样） ； 将棉拭子接触操作者的部分剪去， 接触被检者部分投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内； 将试管振打 80 次，取 1.0 ml 待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种 2 个平皿，平皿内加入已溶化的 45-48的营养琼脂 15ml18ml， 边倾注边摇匀， 待琼脂凝固， 置 361温箱培养 48 小时，计数菌落数。 （5）医务人员手卫生的管理： 各临床科室医务人员严格执行我院的医务人员手卫生

10、实施规范 。 通过开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 感染管理科加强对医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。 附图：医务人员洗手具体步骤 二、无菌技术操作规范 一、无菌持物钳标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。 2. 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。 3. 用物准备：持物钳罐、持物钳（镊） 。 4. 无菌持物钳（镊）置于大口有盖无菌干罐内，二者大小适宜，每罐只能放一把无菌钳（镊） ，4h 更换一次。 5. 取放无菌持物钳（镊）时，先检查有效消毒时间，打开

11、罐盖，手持钳上端两个环部或镊子的上 1/3 处，将钳（镊）端闭合，不可触及罐口缘。 6. 使用时保持钳端向下，用后将钳（镊）端闭合放回持物钳罐中，持物钳污染或疑有污染时不可再放回罐内。 7. 远处取物时应连同持物钳罐一并移至操作地点。 8. 无菌持物钳只能夹取无菌物品，不作他用。夹取油纱布时使用专用无菌持物钳。 二、无菌容器标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。 2. 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。 3. 用物准备：无菌容器、持物钳。 4. 检查无菌容器标记、灭菌日期。 5. 取物时，打开容器盖，平移离开容器，内面朝上置稳妥处或手上。 6. 取物时无菌持物钳及无菌物品不可触及

12、容器口缘。 7. 取出物品后立即盖严容器， 由近端向远端或由一侧向对侧盖上，避免手臂跨越无菌区并注明启用时间。已取出的物品即使未用也不可放回。 8. 从贮槽中取物时，应将盖子完全打开，避免物品触及边缘而污染。 9. 手持无菌容器( 如换药碗) 时，应托住容器底部，手不可触及容器内面及及口缘。 三、取用无菌溶液标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁、洗手、戴口罩。 2. 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。 3. 用物准备：无菌溶液、无菌容器、消毒液、棉签、弯盘。 4. 擦去无菌溶液瓶外面灰尘，核对标签，检查无菌溶液瓶有无破损，瓶盖有无松动，药液有效期及有无变质。 5. 准备好盛放无菌溶液的无菌容器

13、。 6. 开启瓶盖， 用拇指与食指或两手拇指将橡胶塞边缘向上翻起拉出瓶塞， 手不可触及瓶口和橡皮塞下部。 7. 瓶签朝手心，倒少许溶液冲洗瓶口， （若为消毒液，勿需冲洗瓶口）从原处倒出所需溶液于容器中，塞进瓶塞。 8. 以碘伏棉签从瓶口端向上消毒瓶塞后盖好瓶塞， 注明开瓶日期及时间， 打开过的无菌溶液 24h 内有效。 9. 已倒出的无菌溶液不可再倒回瓶中。 四、无菌包使用标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁、洗手、戴口罩。 2. 环境准备：环境清洁、宽敞、布局合理。 3. 用物准备：方盘、无菌包、持物钳。 4. 查对无菌包名称、灭菌日期及灭菌标记。如包布潮湿、封口散开或过期者不能使用。 5

14、. 将无菌包置清洁干燥平坦处，解开系带卷起放在包布下。 6. 用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。 7. 用无菌持物钳按顺序打开内层包布，取出所需物品后按原折痕包好。 8. 用手包好外层包布，将系带横向扎好，注明开包日期、时间，24 小时后重新消毒。 9. 如欲将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。 10. 在打开无菌包的过程中如疑有污染需重新灭菌。 五、准备无菌盘标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。 2. 环境准备：清洁、宽敞、布局合理。 3. 用物准备：治

15、疗盘、无菌治疗巾包、无菌持物钳及容器、无菌溶液。 4. 治疗盘清洁干燥置宽敞处。 5. 按标准操作规程, 打开无菌治疗巾包，用无菌持物钳取一治疗巾放治疗盘内。 6. 两手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上, 或双手捏住治疗巾长边中点拉开，治疗巾呈双折铺于治疗盘上，上层扇型折叠, 边缘向外，保持内面无菌。 7. 放入无菌物品后, 展开扇型折叠层，盖住物品。上、下层边缘对齐盖好, 开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，备用。 8. 记录铺盘日期及时间，保持无菌盘清洁干燥, 有效时 六、戴无菌手套标准操作规程 1. 人员准备：着装整洁、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。 2.

16、环境准备：清洁、宽敞。 3. 用物准备：一次性无菌手套。 4. 洗净擦干双手，核对手套号码及灭菌有效期，检查包装是否完好。 5. 拆开无菌手套外包装，取出内包装平放清洁干燥处。 6. 掀开内包装纸，捏住手套反折面同时提起两只手套，对准五指先戴好一只手套。 7. 再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺内面，同法戴好。调整手套位置。 8. 将手套反折部扣套在工作衣袖外面。 9. 脱手套时一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。再以脱下手套的手插入手套内面，将其翻转脱下。注意污染面不可接触皮肤。 10. 将脱下的手套集中焚烧处理，洗手。 七、准备无菌器械台标准操作规程 1. 评估病人：了解病情，手术部位

17、、范围、类别。 2. 护士准备：着装整洁，剪指甲、洗手，戴口罩帽子。 3. 用物准备：根据手术要求准备相应的无菌器械包、无菌手术衣、无菌持物钳、无菌手套、无菌生理盐水、大小合适的器械台。 4. 将无菌包置于器械台上， 检查无菌包的包布有无松散潮湿、 破洞， 灭菌标记及有效期。 5. 将器械台置于空旷处，用手打开外层包布，先揭开包布外角，再揭左右角，最后揭开内角，不可触及包布内面，保持手臂不跨越无菌区。 6. 用无菌持物钳打开第二层包布，不跨越无菌区。 7. 手的清洗：用肥皂清洗双手，前臂至肘上 10cm。 手的消毒：用无菌毛刷或海绵取诗乐氏或 0.5%碘伏 510ml，依序快速、稍用力擦洗指尖

18、、指间、掌心、手背、腕部、前臂至肘上 10cm，时间约为 3 分钟。 手的擦拭：取无菌巾先擦双手，再将毛巾折成三角形，搭在一侧手背上，对侧手握住毛巾的两个角， 由手向肘顺势移动， 擦去水迹， 不得回擦； 擦对侧时换一块毛巾或将毛巾翻转，方法相同。擦后呈拱手姿势。 8. 取无菌手术衣前，检查灭菌指示卡的灭菌效果，正确穿无菌手术衣，戴无菌手套，用无菌生理盐水冲去手套上的滑石粉。 9. 靠近器械台，但不得触及无菌手术衣，将已打开两层包布的无菌器械包居中，使大台布两边下垂距离相等，先打开近侧，再打开对侧，台面铺平整，不得触碰台缘以下部位，大台布垂下台面不少于 35cm，检查器械包内灭菌指示卡的灭菌效果

19、。 10. 按手术类别及要求布局器械台，将器械按使用先后顺序及类别整齐排列在器械台上（器械台须 46 层无菌单，防止水及血液渗透污染） 。 11. 与巡回护士共同清点器械、物品，记录。 12. 手术开始后，该无菌器械台仅对此手术病人是无菌的，而对其他病人使用无菌物品，则属于污染的。 三、生物安全管理制度 1. 严格按照“生物安全管理条例”要求进行日常诊疗和临床检验。 2. 我院检验科从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室， 不从事第一类、 第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。 3. 从事微生物检测的工作人员经培训考核合格后上岗。 4. 严格遵守操作规程，保证病原微生物样

20、本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。 5. 发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离报医务部及感染管理科，并在两小时内上报市卫生局及疾控，在市疾控中心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。 6. 定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落

21、实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。 7. 组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。 8. 医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查， 并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。 四、医务人员职业安全防护制度 一、医务人员安全防护： 1. 标准预防原则： (1) 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜； (2) 强调既保护医务人员，又保护病人即双向防护。 (3) 其隔离措施根据各种疾病的主要传播途径而建立的， 2. 标准预防的内容： (1) 医务人员在接触病人的血液、体液、分

22、泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它他人时。 (2) 医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 (3) 与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。 (4) 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理， 以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、 探视者及物品， 防止病原微生物在其他病人、 医务人员、 探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设

23、备在用于下一病人前应进行清洁和适当消毒。 (5) 医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面对（包括病人床及床旁仪器）消毒时应严格遵守各项操作规程。 (6) 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣服及微生物传播。 (7) 锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用器具而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其他操作。一次性应用的注射器具、针头、刀片和其他锐器应置于适当防水耐穿的容器内，此容器尽可能的置于工作处， 需重复使用的锐利器械也应置于防水耐刺的容器内， 以便运输至再处理部门。 (8) 容器、复苏袋或其他呼吸装置应置于

24、需复苏操作处。 (9) 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 二、医务人员医源性职业暴露处理措施： 医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体， 从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 分为感染性、 放射性、 化学性、其他职业暴露。 1. 医务人员医源性职业暴露的危险因素： （1）医务人员在各种治疗检查过程中与锐器如：注射器、输液（血）器、刀片、缝针等锐器接触较多，或接触被 HBV 、HCV 、HIV及特殊感染的患者污染的器械，皮肤、黏膜被医疗器械如：手术刀、针头等的刺伤或切割伤。 （2） 医务人员在收集患者阳性标本的过程中； 诊治严重传染性

25、呼吸道疾病患者的病房；细菌室的环境存在污染环节等因素，直接或间接导致医务人员的暴露。 （3）清洗经血液传播疾病等患者污染的棉织品。 （4）收集、处置医疗废物过程等，均是易造成医务人员职业暴露的环节和因素。 2. 医务人员感染性职业暴露的分级： （1）一级暴露： 1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 （2）二级暴露： 1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，

26、为表皮擦伤或者针刺伤。 (3) 三级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 3. 职业暴露后的处理措施： 为防止血源性传播疾病对我院医务人员的感染，发生医疗锐器损伤情况时，立即按下列程序进行处理，并填写医疗锐器损伤登记表报告感染管理科： （1）医疗锐器损伤后初步处理方法： 1) 受伤者首先要保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱手套。 2) 健侧手要立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度。 3) 同时用流动水或生理盐水冲洗受伤部位。 4)75%酒

27、精或者 0.5%碘伏消毒受伤部位，并包扎伤口。 5) 对溅、喷污染或浸泡所致污染，应迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣，同时用流动水冲洗污染部位。 （2）医疗锐器损伤后的报告及进一步处理方法： 1) 立即填写医疗锐器损伤登记表 ，报告感染管理科。 2) 了解锐器是否沾染了传染性疾病患者的体液或血液。 3) 受伤医务人员血液监测流程： - 患者为 HBsAg (+) ： 受伤医务人员 HBsAg (+) 或 anti-HBs (+) 10 IU/ml ，不需注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白； 受伤医务人员 HBsAg (-) 或 anti-HBs (-) 未注射疫苗，应 24 小时内注射乙肝免

28、疫球蛋白 1 支，并注射乙肝疫苗 20 微克、20 微克、20 微克共 3 次，损伤后 6 个月及 12 个月监测 AST 、ALT 、HBsAg 、anti-HBs 。 - 患者为 HCV anti (+) ： 受伤医务人员 HCV anti (-) ， 3 个月后取血查 HCV anti 、肝功能。 -患者为 HIV anti (+) ： 受伤医务人员 HIV anti (-) ，经过专家评估后可立即服用预防用药（应尽早开始，最好 4 小时内实施，最迟不超 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药）, 并进行医学观察一年：损伤后 6 周,3 个月,6 个月,12 个月查 HI

29、V anti 。 五、重点科室专项感染监测流程 呼吸机相关肺炎（VAP ）监测流程 入住 ICU 使用呼吸机患者48 小时及转出 ICU48 小时患者 使用呼吸机超过 48 小时，咳嗽、咳原有呼吸道感染者出现咳嗽咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者： 1. 发热；2. 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3. 痰呈脓性；4. 肺部罗音或与入院时比有明显变化；5.x线显示肺部有炎性病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿等。 临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部 X 线检查、 或血培养，并做好病程记录。 痰培养采集：护士戴无菌手套或镊子，按吸痰法将无菌吸痰管插入气

30、管至突隆水平，将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。 应连续采集 3-4次，间隔时间24 小时。及时送检。 医生根据患者症状体征、检验科报告及 X 线结果确诊 VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，严格执行医院内肺炎（HAP/VAP）的预防与控制规程 ，做好病程记录，上报 VAP 报卡到感染管理科。 六、CCU 监护病房感染管理 一、布局合理，分治疗区和监护区。各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应使用空气净化装置或采取机械通风，保持清洁、安静，空气新鲜。 二、监护室工作人员应着专用工作服、工作鞋，带工作帽、口罩， 外出时应换鞋和衣服 。 三、对进入监护室人员严格管理，有感染性疾病者禁止入

31、内。严格探视制度，原则上住进监护室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，探视者应更衣、换鞋、带工 作帽、口罩，洗手，有值班人员引进探视患者。 四、严格掌握进入监护室患者的分室标准， 感染患者与非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染者，必须采取严格的消毒隔离措施，所使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。 五、监护室人员必须严格执行无菌操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操 作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及接触特殊感染性疾病患者时 必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感 染管理科，随访观察并记录。

32、六、进行静脉注射，导尿管的放置，应严格按相关操作的感染控制措施操作。 七、加强对各种监护仪器设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测，每个床位的用品禁止与其他床位交叉使用，患者转出或出院后，应清洗消毒后转为他用。 八、患有高度传染性的感染性疾病患者，尽量不要住进监护室， 确诊或疑似具有高度传染病的患者，应按隔离要求进行隔离护理，并 应及时上报医疗科和感染管理科。 九、患者离室后，要进行床单位消毒处理，病室及物品的终末消毒并及时记录 七、RICU 医院感染管理 一、 布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设流动洗手设施，每天进行空气消毒。 二、 RICU是对呼吸内科危重病人实施集中救治和监护的

33、场所非本科及相关工作人员不准入内。 三、 病区保持安静整洁一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置并有明显标记，药品、器械用后及时整理、清洁、保养。 四、 严格执行消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物处理按要求进行。 五、 病人的安置：感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。各种诊疗措施如：气管切开等严格执行无菌技术操作规程. 六、 工作人员进入 RICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，必要时戴手套，患有感染性疾病者不得进入。严格遵守操作前后的洗手制度。 七、 对久住的病人应定期进行，痰、伤口培养，发热时要定期做血培养等。注意病人各种留

34、置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染的监测。 八、 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐用性的监测。对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施 九、 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 十、 严格探视制度，限制探视人数；探视者须更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视者本人患病时不许探视，以免交叉感染。 十一、每半年对环境进行一次微生物监测。 八、病理科的医院感染管理 一、办公室、操作室物品摆放有序，地面、墙面、桌面无血迹干净无尘。 二、做好个人防护工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣。 三、取材或制片结束后应及时

35、洗手，毛巾专用，每天消毒。 四、保持室内清洁卫生；每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 五、操作间、台面、地面用 250500mg/L 含氯消毒液每天擦拭 2 遍；保持房间定时空气流通，尤其是取材室、包埋染色工作室。 六、操作间各种装置桶要标识清楚。 七、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。 八、废弃的组织标本放在标本固定液中保存，一周后按照医疗废物管理要求进行处理，并重新更换固定液。 九、医疗废物按本院医疗废物管理制度执行，做好交接登记，记录保存三年。 十、各室墩布有标识

36、固定使用，用后 5001000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，晾干备用。 十一、相关实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。 九、超声检查室的医院感染管理 一、布局合理，分区明确，室内清洁整齐，保持空气新鲜，每日通风 2 次。 二、工作人员工作期间衣帽穿戴整齐，每次操作前后必须做好手卫生。 三、保持室内洁净，被病人污染台面、地面必须立即消毒、清洁、再消毒。每日用含氯消毒剂擦拭门、桌、椅、检查床等内部设施。 四、室内只能放置与诊断有关的物品，禁止摆放其他物品。 五、所有检查所需仪器设备每日做好清洁消毒 六、感染患者或传染病的患者应安排在每天检查的最后时间。 七、各检查床的床单每日更换一次，探头用

37、 75%乙醇棉球或碘伏棉球檫拭消毒。 八、可疑传染性疾病患者做超声检查前应先用碘伏消毒患者检查部位，再涂偶合剂进行检查。 九、檫偶合剂纸按感染性废物处理。 十、处置室治疗室的医院感染管理 一、室内布局合理，无菌区、污染区标志明确。保持室内清洁，严格执行无菌操作规程，非医务工作人员不得入内。 二、工作人员进入室内应戴好帽子，进入无菌区须戴口罩，严格执行无菌操作规程及消毒隔离制度，操作前用含 500mg/L 有效氯的溶液擦拭桌面，并认真清洗双手，无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、一切无菌物品应保持无菌，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜内（高压蒸汽灭菌物品有效期为 7 天） ，过期重新灭菌。室内设流

38、动洗手装置。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注名明开启时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。开启的胰岛素放置 2-10保存，使用 7 天。 五、碘伏消毒液开启后，注明开启时间，连续使用最长不得超过 72 小时。 六、无菌持物钳干燥放置，每 6 小时更换。无菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，注明时间，最长使用时间不得超过 24 小时。 七、处置车上的物品应摆放有序，上层为无菌区，下层为污染区；进入病室的处置车应配有快速手消毒剂。 八、严格执行医疗废物处理规定，严格分类，医疗废物专用袋包装，3/4 满严格密封贴好标签，针头放入 锐器盒，统一回收处理。 九、处置室、治疗室桌面、台面、器械柜、门把手及地面每日用含 500mg/L 有效氯的有效氯消毒液擦、拖消毒。紫外线照射空气消毒 2 次/ 日，每周 75% 酒精擦拭灯管。进行空气、物表、医务人员手、使用中消毒液的微生物培养，并做好记录。