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1、湿疹的安全治疗问题湿疹的安全治疗问题李林峰李林峰北京大学第三医院北京大学第三医院基本概念湿疹的英文名“ECZEMA”，源于希腊文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我国的中译名“湿疹”则完全忠实了原文。祖国医学对湿疹的认识祖国医学对湿疹的认识2000多年前，我国的中医典籍内经中已经有了关于湿疹类疾病的最早论述，称为“浸淫疮”，以后的典籍则将湿疹分别归类于“风”，“疮”或“癣”中。绣球风、四弯风、鹅掌风中医并无“湿疹”这一诊断名称。湿疹由多种内外因素引起的皮肤炎症具有明显渗出倾向，瘙痒剧烈容易复发严重影响患者的生活质量湿疹是临床诊断临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有
2、渗出及融合倾向的皮疹，均可诊为湿疹。对皮炎湿疹的认识不统一湿痒过敏IV型变态反应发物湿毒ICD-10湿疹与皮炎1. 特应性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 变应性接触性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特异性接触性皮炎。7. 剥脱性皮炎。8. 食入物质造成的皮炎（包括药疹）。9. 慢性单纯性苔藓和痒疹。10. 瘙痒症。11. 其他：包括盘状湿疹、汗疱疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、间擦红斑、白色糠疹、其他特异性皮炎和未分类湿疹。 ICD-10 流行病学本病是皮肤科常见病中国: 患病率约为7.5%美国:10.7%多不致命，但影响生活质量缺乏自信或沮丧：83.7对日常生活有影响：76.7
3、影响衣着：87.2影响社交活动：82.6影响工作学习：84.9预后差85%复发Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.皮炎湿疹的病因复杂内部因素:免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系统性疾病(如内分泌疾病、慢性感染、肿瘤等)遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍外部因素:过敏原、刺激原、微生物环境温度或湿度变化、日晒社会心理因素诊断临床表现,必要时实验检查特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断: 如乏脂性湿疹、自身敏感性
4、皮炎、钱币状湿疹非特异者根据临床部位进行诊断: 如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹诊断流程（1）排除类似湿疹的其它疾病，如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤、嗜酸细胞增多症、培拉格病等；（2）排除具有湿疹皮损的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等；（3）排除其他各类病因或临床表现特异的皮炎，如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、多形性日光疹等。治疗主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗必须从整体考虑，重视长远医疗安全。安全治疗明确诊断规范治疗选择相对安
5、全的疗法或药物病例病例，男，30岁，因瘙痒，起皮疹在外院诊为湿疹，常规治疗1月无效，使用肾上腺糖皮质激素内用后加重，来诊分析表现符合湿疹治疗无效？诊断？仔细查体：疥疮结节和隧道修正诊断：1.疥疮 2.疥疮性湿疹治疗：同时治疗疥疮和湿疹病例男性，60，颜面部红斑间断发作4年，一直按照脂溢性皮炎治疗，用药有效，但反复复发，最后因为颜面、颈部、双手、双上肢均出现皮损，剧烈瘙痒，持续数日不褪住院治疗。查体颜面、颈部、双手、双上肢大片红班、渗出。脂溢性皮炎？治疗后斑贴试验：环氧树脂职业史：工作中接触乙酸乙酯、环氧树脂、丙酮等多种化学物质，虽然现症可以经治疗消退，但不能控制复发，每每于进工作间后发作。终诊
6、断：气源性接触性皮炎（环氧树脂） 职业性接触性皮炎病例男，29岁，骨科医生，因手背部起皮疹伴瘙痒3天来诊。患者从业8年，双手起皮疹，渐重3年，多于手背，可延至腕部；用肾上腺糖皮质激素类药外用可控制症状，但复发，不上班则不发作。无药物过敏史及家族史；同事中无类似患者。皮肤检查见双手背皮肤红，散在粟粒大小红丘疹，手掌部及全身未见皮损。诊断：手部湿疹诊断：手部湿疹病因：接触性皮炎？手套？刷手液？病因：接触性皮炎？手套？刷手液？皮损消退后皮损消退后2周行斑贴试验，结果秋兰姆周行斑贴试验，结果秋兰姆混合物、重铬酸钾及对苯二胺为强阳性；混合物、重铬酸钾及对苯二胺为强阳性；进一步用秋兰姆混合物成分做斑贴试验
7、进一步用秋兰姆混合物成分做斑贴试验发现四甲基秋兰姆硫化物及四甲基秋兰发现四甲基秋兰姆硫化物及四甲基秋兰姆二硫化物为强阳性。姆二硫化物为强阳性。查明原因后采用不含过敏成分的手套，查明原因后采用不含过敏成分的手套，至今仍在原岗位工作，未见复发至今仍在原岗位工作，未见复发泌尿科病例泌尿科病例病例年轻女性，足部皮疹2年初发一侧足背，后累及双侧足底及足趾足癣？斑贴试验：常规(-) 经常穿的鞋(+)用过的抗真菌药阳性规范治疗病例女，45岁，染发2天后头面部瘙痒，红肿，流水1天，诊断为染发皮炎治疗地塞米松5毫克三天，皮损明显消退，停药，一周后全身出皮疹，流水，剧烈瘙痒，来我院门诊 查体：头面全身散在分布红斑
8、、丘疹、水疱渗液、结痂，融合成片，部分脓疱，脓痂，抓痕明显诊断？诊断：泛发性湿疹继发细菌感染 染发皮炎？皮损分泌物细菌培养治疗：确定无使用肾上腺糖皮质激素禁忌后，泼尼松20毫克，日三次；罗红霉素0.15日二次；渗出皮损外用抗菌液湿敷，其他皮损使用肾上腺糖皮质激素和抗菌药物。一周后皮损明显消退，皮损分泌物细菌培养金黄色葡萄球菌阳性；改泼尼松10毫克日三次，一周后改日二次，一周后皮损消退停用。停药3周后斑贴试验：对苯二胺阳性诊断： 染发皮炎，泛发性接触性皮炎伴 金黄色葡萄球菌感染重症接触性皮炎（明显水肿的染发皮炎，或由已知强变应原导致的接触性皮炎，如漆树皮炎）使用肾上腺糖皮质激素必须足量，足疗程。
9、一周后，甲醛及释放剂病例男性，50岁，退休1年，泛发性湿疹安全治疗药物抗组胺药外用激素内用激素开瑞坦无心脏毒性特殊的化学结构氮他定的衍生物大分子结构、强极性-避免中枢镇静作用亲水性氮取代基-没有心脏毒性 NCOOCH2CHNCl开瑞坦无心脏毒性源于其多酶代谢途径开瑞坦无心脏毒性源于其多酶代谢途径在肝脏同时可经细胞色素P450酶CYP3A4和CYP2D6途径进行代谢氯雷他定P450CYP3A4P450CYP2D6开瑞坦心脏安全性总结接受了严格的临床前研究和临床试验的考察已对药物不良反应进行广泛的监测开瑞坦的“安全使用病人日”已超过100亿 开瑞坦与室性心律失常间没有因果关系 开瑞坦治疗后，室颤发
10、生率极低（仅为0.0000007%）低于室颤在普通人群中的发生率（0.013%至7.769%）EAACI/ARIA恩理思恩理思 ( (地氯地氯雷他定雷他定):): 安全性和不良反应评价无镇静作用，不影响认知和精神运动无抗胆碱效应不引起体重增加无心脏不良反应在年轻人和老年患者中使用安全前瞻性的上市后市场调查结果评价Bousquet. Allergy. 2003;58:192.外用皮质激素新评价外用皮质激素新评价（治疗指数概念）（治疗指数概念）疗效评价（过去） 血管收缩试验血管收缩能力越强，临床上抗炎能力越大。综合治疗指数（目前）：综合治疗指数（目前）：疗效与全身不良反应的比值 治疗21天后症状改
11、善75-100%的病人数治疗指数= HPA轴受抑制的病人数 “软性”激素(Soft topical steroid)概念的提出： 1997年英国人M.W. Greaves定义： 某些具有高效局部作用，而不良反应轻微的外用激素。原理：这类激素外用后在局部被酯酶迅速代谢为无活性的降解产物，因而吸收后不良反应轻微，减少了对HPA轴的抑制和局部的副作用。艾洛松艾洛松的特点的特点受体亲和力强受体亲和力强血管收缩相对活性血管收缩相对活性高高有效抑制细胞因子有效抑制细胞因子有效抑制炎症介质有效抑制炎症介质应用范围广应用范围广临床疗效良好临床疗效良好安全性高安全性高局部不良反应小局部不良反应小艾洛松艾洛松的特点的特点C17糠酸酯 提高抗炎作用 降低经皮吸收率 增强皮肤穿透力 加速生物转化(在局部和肝脏灭活) 提高疗效 降低副作用艾洛松艾洛松的特点的特点 乙烯乙二醇 , 硬脂酸丙烯乙二醇 皮肤穿透力强 , 作用时间长 形成封包样作用 , 疗效持续24小时安全性艾洛松对面部皮肤的安全性 与氢化考的松相似。唯一美国FDA批准儿童可使用的外用激素 (6个月以上)，对HPA轴无明显影响。安全性对象： 健康志愿者部位和面积： 前臂内侧 6.5cm2药物和疗程： 艾洛松qd 12个月未见明显皮肤萎缩症状：如毛细血管扩张、 皮肤变薄、皮肤条纹状、弹性降低等皮肤活检未见明显表皮变薄谢谢大家
