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1、抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 慢慢性性心心功功能能不不全全又又称称充充血血性性心心力力衰衰竭竭（congestive heart failure，CHF）是是一一种种多多病病因因、多多病病理理变变化化、多多症症状状引引起起的的“超超负负荷荷心心肌肌病病”。主主要要由由于于心心脏脏收收缩缩功功能能减减退退，不不能能泵泵出出足足量量的的血血液液以以满满足足全全身身组组织织器器官官的的需需要要。表表现现为为动动脉脉系系统统缺缺血血和和静静脉脉系统淤血一系列临床症状。系统淤血一系列临床症状。 心肌收缩力心肌收缩力心排出量心排出量肾缺血肾缺血肾功能障碍肾功能障碍水钠潴留水钠潴留血容量血容量小动脉
2、收缩小动脉收缩后负荷后负荷心肌缺血心肌缺血心肌耗氧量心肌耗氧量室壁张力室壁张力心室舒张末期及压力心室舒张末期及压力 （前负荷（前负荷）静脉淤血静脉淤血体、肺循环淤血体、肺循环淤血RAAS儿茶酚胺儿茶酚胺心内膜下灌注心内膜下灌注静脉压静脉压第一节第一节 慢性心功能不全的病理生理学基础慢性心功能不全的病理生理学基础 一一.影响心功能的生理因素影响心功能的生理因素 1. 心肌收缩性心肌收缩性 （1）增加心肌细胞内的）增加心肌细胞内的Ca2+ （2）激动激动1受体受体 （3）抑制磷酸二酯酶）抑制磷酸二酯酶2. 心率：心率： 心脏的每分钟输出量心脏的每分钟输出量 = 每搏输出量每搏输出量 心率心率 3.
3、 前负荷前负荷 4. 后负荷后负荷 二二. 心功能不全时神经激素系统的调心功能不全时神经激素系统的调节节 1. 交感神经系统的激活交感神经系统的激活 2.肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（RAAS）的激活的激活 3. 精氨酸加压素分泌增加精氨酸加压素分泌增加4.心心钠钠素素（心心房房利利钠钠因因子子，atrial natriuretic factor，ANF）增加增加 5. 其他内源性局部激素系统的变化其他内源性局部激素系统的变化 第二节第二节 抗慢性心功能不全的药物的作用及分类抗慢性心功能不全的药物的作用及分类 一一.抗慢性心功能不全药的基本作用抗慢性心功能不全药的基本作
4、用 1. 加强心肌收缩力加强心肌收缩力 2. 减慢心率减慢心率 3. 扩张血管降低心脏前、后负荷扩张血管降低心脏前、后负荷 4. 排钠利尿排钠利尿 二二 . 抗慢性心功能不全药的分类抗慢性心功能不全药的分类 1.正性肌力药物正性肌力药物 （1）强心甙类强心甙类 （2）非强心甙类正性肌力药物）非强心甙类正性肌力药物 1受体激动药受体激动药 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 具有多种作用机制的正性肌力药物具有多种作用机制的正性肌力药物 2.利尿剂利尿剂 （1）泮利尿剂）泮利尿剂 （2）噻嗪类利尿剂）噻嗪类利尿剂 （3）保钾利尿剂）保钾利尿剂 3.扩血管药扩血管药 （1）主要扩张静脉的药物）主要扩张
5、静脉的药物 （2）主要扩张动脉的药物）主要扩张动脉的药物 （3）既扩张动脉又扩张静脉的药物）既扩张动脉又扩张静脉的药物 第三节第三节常用的抗慢性心功能不全药常用的抗慢性心功能不全药 一正性肌力药一正性肌力药 由由于于CHF患患者者心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，正正性性肌肌力力药药能能使使心心室室功功能能曲曲线线左左上上移移，增增加加每每搏搏作作功功，降降低低心心室室充充盈盈压压，减减轻轻症症状状，改改善善运运动动耐耐量量，心心功功分分级级的的效效果果明明显显。正正性性肌肌力力药药物物包包括括强强心心甙甙类类和和cAMP依依赖赖性性正正性肌力药物。性肌力药物。 （一）强心甙类（一）强心甙类 来来
6、源源及及化化学学构构效效关关系系 强心甙强心甙 = 糖 + 甙元（配基） 甙元甙元 = 甾核甾核 + 不饱和内酯不饱和内酯 不饱和内酯不饱和内酯：五元不饱和内酯；六元不饱和内酯。 糖的种类糖的种类：D-葡萄糖；D-洋地黄毒糖；L-鼠李糖；L-黄花夹竹桃糖； D-夫糖。 甾核要求甾核要求：（1）C3、C14、C17位构型 （2）AB环顺式；BC环反式；CD环顺式 糖的作用糖的作用： （1） 增加配基的水溶性； （2） 增加配基的稳定性； （3） 增加配基对细胞膜的通透性； （4） 增加配基对心肌的附着性。 甙类甙类：一级甙（西地兰）、二级甙（地高辛、洋地黄毒甙）药理作用药理作用1. 正性肌力作用
7、正性肌力作用（positive inotropic action）2. 负性频率作用负性频率作用 （negative chronotropic action）3. 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响4. 对心电图的影响对心电图的影响5. 对其他系统的影响对其他系统的影响正性肌力作用的特点正性肌力作用的特点 1. 1. 提提高高心心肌肌收收缩缩最最高高张张力力和和最最大大缩缩短短速速率率，使使CHFCHF患者心输出量增加；患者心输出量增加； 2. 2. 降低降低CHFCHF患者左室舒张末容积和压力；患者左室舒张末容积和压力； 3. 3. 降低降低CHFCHF患者心肌耗氧量；患者心肌耗氧
8、量； 4. 4. 减减慢慢心心率率，收收缩缩期期缩缩短短，舒舒张张期期延延长长，有利于心衰患者心脏得到很好的休息。有利于心衰患者心脏得到很好的休息。强心甙加强心肌收缩力强心甙加强心肌收缩力直接作用直接作用 1. 强强心心甙甙对对尚尚无无神神经经支支配配的的早早期期鸡鸡胚胚心心脏脏和和没有神经支配的蛙心尖都有强心作用没有神经支配的蛙心尖都有强心作用 2.受体阻断药不能阻断强心甙的强心作用。受体阻断药不能阻断强心甙的强心作用。 3.利血平耗竭神经递质后仍有强心作用。利血平耗竭神经递质后仍有强心作用。 强心甙对压力容积环的影响强心甙对压力容积环的影响 从从心心动动周周期期中中左左心心室室压压力力与与
9、容容积积的的关关系系看看，衰衰竭竭心心的的压压力力容容积积环环明明显显右右移移，说说明明其其收收缩缩末末和和舒舒张张末末容容积积都都增增大大，等等容容收收缩缩时时压压力力发发展展较较慢慢，搏搏出出量量减减少少。给给强强心心甙甙后后则则见见压压力力容容积积环环左左移移下下移移，舒舒张张期期压压力力与与容容积积都都下下降降，搏搏出出量量增加。增加。N正常心；F衰竭心；D给强心甙后 1.舒张期；2.心房收缩；3.等容收缩；4.射血时；5.等容舒张 左左心室收缩功能曲线心室收缩功能曲线强心甙正性肌力作用机制强心甙正性肌力作用机制 抑抑制制Na+，K+-ATP酶酶，使使Na+泵泵失失灵灵（约约20%），
10、结结果果细细胞胞内内Na+量量增增多多，K+量量减减少少。再再通通过过Na+-Ca2+双双向向交交换换机机制制，或或使使Na+内内流流减减少少，Ca2+外外流流减减少少，或或使使Na+外外流流增增加加，Ca2+内内流流增增加加；使使细细胞胞内内Ca2+量量增增加加，肌肌浆浆网网摄摄取取Ca2+也也增增加加，储存增多。心肌收缩加强。储存增多。心肌收缩加强。细细胞胞内内Ca2+少少量量增增多多时时，还还能能增增强强Ca2+离离子子流流，使使每每一一动动作作电电位位2相相Ca2+内内流流增增加加，此此Ca2+又又能能促促使使肌肌浆浆网网释释放放出出Ca2+，即即“以以钙钙释释钙钙”的的过程。强心甙类
11、这一作用具有剂量依赖性。过程。强心甙类这一作用具有剂量依赖性。 负性负性频率作用频率作用即减慢窦性频率作用。即减慢窦性频率作用。P-P间期增大。间期增大。 强强心心甙甙加加强强心心肌肌收收缩缩力力，心心搏搏出出量量增增加加，强强有有力力的的脉脉搏搏波波作作用用于于窦窦、弓弓压压力力感感受受器器，反反射射地地提提高高迷迷走走神神经经活活性性，降降低低交交感感神神经经活活性性，从从而而抑抑制制窦窦房房结，减慢心率。结，减慢心率。 心心率率减减慢慢对对充充血血性性心心力力衰衰竭竭的的病病人人是是有有利利的的。因因为为心心率率减减慢慢可可进进一一步步延延长长舒舒张张期期，既既能能使使心心脏脏得得到到更
12、更多多的的休休息息和和较较多多的的血血液液供供应应及及营营养养物物质质的的补补充充，又又能能使使静静脉脉回回流流更更加加充充分分，因因而而有有利利于于增增加加心心肌肌收收缩缩力力，增增加加心心输输出出量量，改改善善心心功功能能。但但心心率率减减慢慢不不是是质质粒粒心心衰衰的的首首要要原原因因。因因为为临临床床常常在在心心率率减减慢慢之之前即可看到强心甙的质粒效果。前即可看到强心甙的质粒效果。 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 窦（迷走神经兴奋）窦性心动过缓窦性心动过缓 抑制Na+，K+ATP酶，细胞内失钾，4相自发除极 浦f 细胞内Na+、Ca2+，发生后除极（中毒时） 异位节律点
13、异位节律点 自自 律律 性性 传传导导性性房室传导速度 迷走神经兴奋，减慢Ca2+内流速度 抑制Na+，K+ATP酶，失K+ 减小最大舒张电位（中毒时） 抑制传导，抑制传导，减慢心室率减慢心室率（治房颤）（治房颤） 房室传导阻滞房室传导阻滞（中毒时）（中毒时） 室颤室颤（中毒时） ERP 心房迷走神经，K+外流，复极加速变房扑为房颤，而控制心室率变房扑为房颤，而控制心室率 心室肌，浦f（Q-T间期缩短）抑制Na+，K+ATP酶， 缺钾，除极发生在较小膜电位 不宜用于室不宜用于室性心动过速性心动过速 对心电图的影响对心电图的影响 治疗量：治疗量：T波：波：幅度减小，波形压低甚至倒置。幅度减小，波
14、形压低甚至倒置。S-T段：段：降低呈鱼钩状。降低呈鱼钩状。P-R：间期延长，反映房室传导减慢。间期延长，反映房室传导减慢。Q-T：间间期期缩缩短短，反反映映浦浦肯肯野野纤纤维维和和心心室室肌肌ERP和和ADP缩短。缩短。P-P：间期延长则是窦性频率减慢的反映。间期延长则是窦性频率减慢的反映。 中毒量：中毒量： 强强心心甙甙会会引引起起各各种种心心律律失失常常，心心电电图图也也会出现相应的变化。会出现相应的变化。 对其他系统的影响对其他系统的影响 1.交感神经及外周血管阻力交感神经及外周血管阻力 正正常常人人 ：强强心心甙甙直直接接收收缩缩血血管管平平滑滑肌肌，动动脉脉压压升升高高，外外周周阻阻
15、力力增增高高；与与交交感感神经无关；神经无关； CHF患患者者 ：用用药药后后，因因交交感感神神经经活活性性降降低低，其其效效应应超超过过直直接接收收缩缩作作用用，血血管管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升；阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升； 中毒量中毒量 ：强心甙明显增强交感神经活性。强心甙明显增强交感神经活性。 2.利尿作用利尿作用 CHF患者：用药后，加强心肌收缩力，使肾血流量增加，明显利尿；患者：用药后，加强心肌收缩力，使肾血流量增加，明显利尿； 正正常常人人或或非非心心性性水水肿肿患患者者：用用药药后后利利尿尿作作用用，是是由由于于抑抑制制肾肾小小管
16、管细细胞对胞对Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收的结果的重吸收的结果 3.神经系统神经系统 中中毒毒量量，可可兴兴奋奋延延脑脑催催吐吐化化学学感感受受区区而而引引起起呕呕吐吐；严严重重中中毒毒时时，还还引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵妄甚至惊厥。引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵妄甚至惊厥。 强强心心甙甙体体内内过过程程取取决决于于药药物物的的极极性性，极极性性取取决于甾核上的羟基数量和糖部分的数量。决于甾核上的羟基数量和糖部分的数量。 极性：极性： 洋地黄毒甙洋地黄毒甙 地高辛地高辛 西地兰西地兰 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K 羟基：羟
17、基： 14位位 12、14位位 12、14位位 5、14位（位（10位醛基）位醛基） 糖：糖： 3糖糖 3糖糖 4糖糖 3糖糖 吸收：吸收： 洋地黄毒甙洋地黄毒甙 地高辛地高辛 西地兰西地兰 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K 90%-100% 60%-85% 20%-40% 2%-5% （1）个体差异显著，对同一制剂吸收率不同。个体差异显著，对同一制剂吸收率不同。（2）不同厂家生产的片剂吸收程度差异更大。不同厂家生产的片剂吸收程度差异更大。 肝肠循环肝肠循环： 洋地黄毒甙 地高辛 西地兰 毒毛旋花子甙K 26% 7% 少 极少消胆胺：消胆胺：与强心甙形成络合物，中断肝肠循环与强心甙形成络合物，中断肝
18、肠循环用于解毒。用于解毒。 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率：洋地黄毒甙 地高辛 西地兰 毒毛旋花子甙K 26% 7% 少 少 长、慢效 中效 短、速效 排泄：排泄：地高辛：地高辛： 经肾原形排泄60%-90%，肾功能不全慎用 西地兰：西地兰： 经肾排泄80%-90%。 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K：全以原形从肾排泄，因其水溶性高。 常用强心甙的药动学参数常用强心甙的药动学参数 洋地黄毒甙洋地黄毒甙digitoxin 地高辛地高辛digoxin 毛花甙毛花甙丙丙cediland 毒毛花甙毒毛花甙Kstrophanthin k 生物利用度生物利用度%9010060-854010蛋白结合率蛋白结合率%9
19、725252-5肝肠肝肠循环循环%267起效起效时间时间口服0.5-2h口服1-2h静脉10min静脉10min静脉5min达峰达峰时间（时间（h）8-124-81-21-2作用持续时间（作用持续时间（d）4-71-21-21-2作用完全消失时间作用完全消失时间2-3周周3-6d3-6d2-3d有效有效血药血药浓度浓度10-35ng/ml0.5-2ng/ml半衰期半衰期5-7d36h33-36h33h分布容积（分布容积（L/kg）0.65.1-8.1全效量（全效量（mg）0.8-1.20.75-1.250.8维持量（维持量（mg）0.05-0.30.125-0.50.25-0.5强心甙临床应用
20、强心甙临床应用1.慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHF） 2.某些心律失常某些心律失常 （1）心房纤颤（首选）心房纤颤（首选） （2）心房扑动（最常用）心房扑动（最常用） （3）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 治疗慢性心功能不全（治疗慢性心功能不全（CHF）评价评价 （1）高高血血压压病病、心心脏脏瓣瓣膜膜疾疾病病、先先天天性性心心脏脏病病等等所所致致的的CHF：通通过过正正性性肌肌力力作作用用，增增加加搏搏出出量量及及回回心心血血量量，缓缓解解动动脉系统缺血和静脉系统淤血现象，效果较好；脉系统缺血和静脉系统淤血现象，效果较好；（2）继继发发于于严严重重贫贫血血、甲甲亢亢及及维维生
21、生素素B1缺缺乏乏症症的的CHF：因因心心肌肌能能量量产产生生障障碍碍，而而强强心心甙甙不不能能改改进进能能量量的的产产生生，效效果果较差，治疗应以对因治疗根除原发疾病为主；较差，治疗应以对因治疗根除原发疾病为主；（3）肺肺原原性性心心脏脏病病、严严重重心心肌肌损损伤伤或或活活动动性性心心肌肌炎炎如如风风湿湿活活动动期期的的CHF：因因心心肌肌缺缺氧氧，又又易易发发生生强强心心甙甙中中毒毒，使使药药量也受限制，难以发挥充分疗效，也较差；量也受限制，难以发挥充分疗效，也较差；（4）心心肌肌外外机机械械因因素素引引起起的的顽顽固固性性CHF：包包括括严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄及及缩缩窄窄性性心心
22、包包炎炎，因因左左心心室室舒舒张张充充盈盈受受限限，强强心心甙甙疗疗效更差甚至无效，常需改用或加用其它药物治疗。效更差甚至无效，常需改用或加用其它药物治疗。 1.1.肠道反应肠道反应 2.2.神经系统反应及视觉障碍神经系统反应及视觉障碍 3.3.心脏毒性反应心脏毒性反应 （1 1）浦浦肯肯野野纤纤维维自自律律性性增增高高及及迟迟后后除除极极触触发活动所致的异位节律的出现；发活动所致的异位节律的出现；（2 2）房室传导抑制；）房室传导抑制；（3 3）窦房结自律性降低。）窦房结自律性降低。应用注意事项应用注意事项 1. 1. 地地高高辛辛中中毒毒浓浓度度为为3.03.0ngng/ml/ml，洋洋地
23、地黄黄毒毒甙甙中中毒毒浓浓度度为为4545ngng/ml/ml。2. 2. 给给予予全全效效量量前前需需了了解解患患者者在在2-32-3周周之之内内是是否否用用过过任任何何强强心心甙甙类类制制剂剂，如如有有洋洋地地黄黄样样残残余余作作用用，需需减减少少全全效效量量剂剂量量，以免中毒。以免中毒。 3. 3. 低低钾钾血血症症、房房室室传传导导阻阻滞滞、高高钙钙血血症症、甲甲状状腺腺功功能能低低下下、缺缺血血性性心心脏脏病病、急急性性心心肌肌梗梗塞塞、心心肌肌炎炎和和肾肾功功能能损损害害慎慎用用强心甙类。强心甙类。4.4.用用药药期期间间应应注注意意随随访访检检查查心心电电图图、血血压压、心心率率
24、及及心心律律、血血电电解解质质（血血钾钾、血血钙钙、血血镁镁）、肾肾功功能能，有有条条件件者者作作血血药药浓度监测。浓度监测。5.对对下下列列情情况况者者禁禁用用强强心心甙甙类类：任任何何强强心心甙甙类类中中毒毒；室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动；预预激激综综合合征征伴伴心心房房颤颤动动或或扑扑动动；梗梗阻阻型型肥肥厚厚性性心心肌肌病病（若若伴伴心心力力衰衰竭竭或或心心房房颤颤动动仍仍可可考考虑）。虑）。 应用注意事项应用注意事项6. 6. 老老年年人人肝肝肾肾功功能能不不全全、表表观观分分布布容容积积减减小小或或电电解解质质平平衡衡失调者，对本类药物耐受低，须用较小剂量。失调者，对
25、本类药物耐受低，须用较小剂量。 7. 7. 与与两两性性霉霉素素B B、皮皮质质激激素素或或排排钾钾利利尿尿药药如如布布美美他他尼尼、依依他他尼酸等合用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。尼酸等合用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。8. 8. 与与奎奎尼尼丁丁同同用用，可可使使本本类类药药物物浓浓度度增增高高（90%90%的的患患者者提提高高一一倍倍），宜宜减减量量应应用用，原原因因是是奎奎尼尼丁丁自自组组织织中中置置换换出出地地高高辛辛的的结结果果。地地高高辛辛与与维维拉拉帕帕米米或或地地尔尔硫硫卓卓合合用用，可可提提高高地地高高辛辛的的血血药药浓浓度度，引引起起严严重重心心动动过过缓缓。卡卡托托
26、普普利利、胺胺碘碘酮酮亦亦可可使使地地高高辛辛血血药药浓浓度度增增加加。消消胆胆胺胺、新新霉霉素素在在肠中与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度。肠中与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度。 9. 9. 有有严严重重或或完完全全性性房房室室传传导导阻阻滞滞的的患患者者在在应应用用强强心心甙甙时时不不应应同同时时应应用用钾钾盐盐，但但在在与与噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药同同用用时时常常须须给给予予钾盐，以防止低血钾。钾盐，以防止低血钾。 强心甙类的中毒与解救强心甙类的中毒与解救 1.1.氯化钾氯化钾 2.2.苯妥英钠苯妥英钠 3.3.利多卡因利多卡因 4.4.阿托品阿托品 5.5.异丙肾上腺素异丙肾
27、上腺素 6.6.FabFab片段片段 强心甙类中毒者立即停用强心甙类和排钾利尿药强心甙类中毒者立即停用强心甙类和排钾利尿药 给药方法给药方法 全全效效量量 ：即即负负荷荷量量或或“洋洋地地黄黄化化”，为为短短时时期期内内给给予予足足够够的的剂剂量量，获得足够的效应。获得足够的效应。 维维持持量量 ：以以小小剂剂量量补补充充每每天天代代谢谢和和排排泄的消除量，称维持量。泄的消除量，称维持量。 （二）（二）cAMP依赖性正性肌力药物依赖性正性肌力药物 1受体激动剂受体激动剂 2磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 3具有多种作用机制的正性肌力药物：具有多种作用机制的正性肌力药物： 多巴胺多巴胺 多巴酚
28、丁胺多巴酚丁胺扎莫特罗扎莫特罗 异波帕胺异波帕胺 氨力农氨力农 米力农米力农 依诺昔酮依诺昔酮 伊马唑呾伊马唑呾 匹莫苯匹莫苯 评价氟司喹南氟司喹南维司力农维司力农多巴胺（多巴胺（dopamine） 小小剂剂量量（0.5-2g/（kgmin）静静滴滴主主要要激激动动多多巴巴胺胺受受体体，使使肾肾及及肠肠系系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加；膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加；中中等等剂剂量量（2-10g/（kgmin）静静滴滴激激动动1和和2受受体体，分分别别扩扩张张肾肾血血管管使尿量增多与增强心肌收缩，扩张外周血管。使尿量增多与增强心肌收缩，扩张外周血管。仅仅在在大大剂剂量量（大大
29、于于10g/（kgmin）静静滴滴时时才才激激动动1受受体体，大大多多数数患患者者可以避免。可以避免。常常规规剂剂量量2-10g/（kgmin）静静滴滴。5min起起效效，持持续续5-10 min，消消除除半半衰衰期期约约为为2min。多多数数病病人人静静滴滴开开始始时时按按0.5-2g/（kgmin），10分分钟钟内内按按1-4g/kg逐逐渐渐递递增增，多多数数病病人人在在1-3g/（kgmin）即即可可生生效效。在在9例例充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者中中，静静脉脉输输入入10g/（kgmin）可可使使心心输输出出量量增增加加87%，每每搏搏量量增增加加54%，7例例患患者者平平均均
30、压压增增加加。Maskin等等报报导导，静静息息时时CHF患患者者用用多多巴巴胺胺后后，每每 搏搏 量量 指指 数数 从从 17.15.2增增 至至 23.38.1ml/m2， 肺肺 毛毛 细细 血血 管管 楔楔 压压 从从30.17kPa（22.71.27 mmHg）降降至至2.730.147kPa（20.51.1mmHg）。运运动动时，多巴胺只能使心率稍增快，但每搏量指数和肺毛细血管楔压不变。时，多巴胺只能使心率稍增快，但每搏量指数和肺毛细血管楔压不变。常常见见的的不不良良反反应应有有胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难、心心律律失失常常（尤尤其其用用大大剂剂量量）、全全身身软软弱弱无无力力感感、心
31、心搏搏快快而而有有力力。长长期期应应用用大大剂剂量量有有手手足足疼疼痛痛或或手手足足发发冷冷，外外周周血血管管长长时时期期收收缩缩，可可能能导导致致局局部部坏坏死死或或坏坏疽疽。禁禁用用于于嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、闭闭塞塞性性血血管管病病，包包括括动动脉脉栓栓塞塞、血血栓栓闭闭塞塞性性脉脉管管炎炎、冻冻伤伤（如如冻冻疮疮）、糖糖尿尿病病性性动动脉脉内膜炎、雷诺病等。频繁的室性心律失常应用本品时也须谨慎。内膜炎、雷诺病等。频繁的室性心律失常应用本品时也须谨慎。 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine） 1 1选选择择性性激激动动药药，无无或或仅仅有有轻轻微微血血管管收收缩缩作作用用，致致心心
32、动动过过速速较较轻轻，改改善善左左室室功功能能的的作作用用优优于于多多巴巴胺胺。常常规规剂剂量量250250mgmg，加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖注注射射液液中中稀稀释释后后，按按2.5-102.5-10g/g/（kgminkgmin）静静脉脉滴滴注注。1-21-2minmin起起效效，1010minmin达达高高峰峰，持持续续数数分分钟钟。消消除除半半衰衰期期约约为为2 2minmin。有有报报导导间间歇歇静静脉脉滴滴注注大大剂剂量量长长期期治治疗疗重重度度心心力力衰衰竭竭，症症状状与与运运动动耐耐量量改改善善显显著著，但但室室性性心心律律失失常常发发生生率率与与死死亡亡率率明明显显增增高高
33、。与与硝硝普普钠钠合合用用，可可导致心排血量微增，肺楔压略降。导致心排血量微增，肺楔压略降。 不不良良反反应应有有心心悸悸、恶恶心心、头头痛痛、胸胸痛痛、气气短短等等。下下列列情情况况慎慎用用：心心房房颤颤动动，多多巴巴酚酚丁丁胺胺能能加加快快房房室室传传导导，心心室室率率加加快快，如如须须用用本本品品，应应先先给给予予强强心心甙甙类类药药物物；高高血血压压患患者者可可能能加加重重；对对严严重重机机械械性性梗梗阻阻，如如重重度度主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄，多多巴巴酚酚丁丁胺胺可可能能无无效效；室室性性心心律律失失常常可可能能加加重重；心心肌肌梗梗塞塞后后使使用用大大量量本本品品，可可能能使使心心
34、肌肌耗耗氧氧量量增加而加重缺血。增加而加重缺血。 扎莫特罗扎莫特罗 （xamoterol） 为为1受受体体部部分分激激动动药药，有有双双向向作作用用，在在静静息息时时因因交交感感张张力力低低有有轻轻度度1受受体体激激动动作作用用，而而当当运运动动时时因因交交感感张张力力高高有有1受受体体阻阻滞滞作作用用，使使心心率率减减慢慢。长长期期治治疗疗不不使使心心脏脏受受体体下下调调，血血流流动动力力与与运运动动耐耐力力改改善善作作用用持持久久，且且不不增增加加心心肌肌耗耗氧氧量量，还还有有降降低低轻轻度度心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率的的报报导导，然然而而治治疗疗重重度度心心力力衰衰竭竭的的大大
35、系系列列随随机机对对照照临临床床试试验验结结果果显显示示它它明明显显增增高高死死亡亡率率。应应用用价价值值尚在研究中。尚在研究中。 异波帕胺（异波帕胺（ibopamine） 属属多多巴巴胺胺类类药药物物，部部分分作作用用是是激激动动受受体体而而增增加加心心肌肌收收缩缩性性，能能增增加加心心输输出出量量，降降低低外外周周阻阻力力，促促进进利利尿尿。治治疗疗CHF能能缓缓解解症症状状，提提高高运运动动耐耐力力疗疗效效与与地地高高辛辛相相似似，有应用价值。有应用价值。 氨力农（氨力农（amrinone，氨利酮）氨利酮） 氨氨利利酮酮最最先先应应用用治治疗疗重重症症CHF，口口服服每每次次100-20
36、0mg，一一日日三三次次，每每日日最最大大量量600mg；静静脉脉滴滴注注0.753mg/kg，静静滴滴速速度度为为5-10g/（kgmin）。长长期期口口服服少少数数患患者者出出现现血血小小板板减减少少，常常于于用用药药2-4周周后后出出现现，可致死亡，现仅作短期静脉滴注用。可致死亡，现仅作短期静脉滴注用。 米力农（米力农（milrinone） 米米力力农农抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶作作用用较较氨氨利利酮酮强强2050倍倍，但但不不引引起起血血小小板板减减少少，为为其其代代用用品品，临临床床口口服服每每次次2.5-7.5mg，每每日日4次次；静静脉脉滴滴注注，12.5-75g/（kgmin
37、），一一般般开开始始10min以以50g/kg，然然后后以以0.375-0.75g/kg维维持持。每每日日最最大大剂剂量量不不超超过过1.13mg/kg。对对急急、慢慢性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭均均有有满满意意疗疗效效，其其增增加加心心脏脏指指数数优优于于氨氨利利酮酮，对对动动脉脉压压和和心心率率无无明明显显影影响响。过过量量可可有有低低血血压压、心心动动过过速速，少少数数有有头头痛痛、低低血血钾钾，慎慎用用。心心肌肌梗梗死死急急性性期期忌忌用用。肾肾功能不全者宜减量。功能不全者宜减量。 依诺昔酮（依诺昔酮（enoximone） 依依诺诺昔昔酮酮静静脉脉注注射射0.5-3mg/kg，静静
38、脉脉滴滴注注每每分分钟钟90g/kg，共共10-30min，维维持持量量5-20g/（kgmin）,可可有有期期前前收收缩缩、室室上上性性心心动动过过速速、头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等不不良良反反应。应。 氟司喹南（氟司喹南（flosequinan） 氟氟司司喹喹南南具具有有平平衡衡扩扩张张动动脉脉阻阻力力血血管管与与静静脉脉容容量量血血管管的的作作用用。大大剂剂量量还还有有非非反反射射性性和和非非cAMP依依赖赖的的正正性性肌肌力力和和正正性性变变时时作作用用，可可通通过过促进促进Na+-Ca2+交换而发挥正性肌力作用。交换而发挥正性肌力作用。小小剂剂量量对对心心脏脏无无作作用用，大大剂
39、剂量量则则加加强强心心肌肌收收缩缩力力并并增增快快心心率率。大大剂剂量量（150mg/d）治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的血血流流动动力力学学作作用用较较小小剂剂量量（75100mg/d）显显著著，但但改改善善运运动动耐耐量量的的效效果果反反不不如如小小剂剂量量，且且死亡率高，其原因不明。死亡率高，其原因不明。匹匹莫莫苯苯和和维维司司力力农农均均有有轻轻度度磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制作作用用，因因而而又又有有不不完完全全或或部部分分磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂之之称称，藉藉以以与与上上述述具具有有显显著著磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制作作用用的制剂区别的制剂区别。 匹莫苯（匹莫苯（pimobe
40、ndan） 匹匹莫莫苯苯能能延延长长动动作作电电位位，还还增增加加收收缩缩蛋蛋白白尤尤其其是是肌肌凝凝蛋蛋白白C对对Ca2+的的敏敏感感性性。这这种种Ca2+促促敏敏作作用用与与细细胞胞内内cAMP含含量量无无关关。由由于于心心力力衰衰竭竭晚晚期期患患者者cAMP磷磷酸酸二二酯酯酶酶活活性性下下降降，但但收收缩缩蛋蛋白白对对Ca2+敏敏感感性性还还可可能能保保存存；而而且且部部分分磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂无无明明显显扩扩血血管管作作用用，由由血血管管扩扩张张所所致致神神经经激激素素系系统统激激活活的的可可能能降降低低，因因而而其其血血流流动动力力学效应可能较持久。学效应可能较持久。临临
41、床床研研究究结结果果表表明明匹匹莫莫苯苯可可迅迅速速改改善善缺缺血血性性心心肌肌病病伴伴心心力力衰衰竭竭者者的的心心肌肌收收缩缩性性而而对对心心肌肌舒舒张张并并无无负负性性作作用用，小小剂剂量量（5mg/d）对对心心功功能能级级、应应用用地地高高辛辛和和利利尿尿剂剂治治疗疗患患者者的的运运动动耐耐量量、氧氧耗耗峰峰值值以以及及生生活活质质量量的的改改善善较较大大剂剂量量更更明明显显，治治疗疗六六月月无无耐耐药药性性。尚尚无无增增高高或或降降低低病死率或致室性心律失常发生率的报导。病死率或致室性心律失常发生率的报导。 维司力农（维司力农（vesnarinone） 维维司司力力农农除除具具有有轻轻
42、度度磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制作作用用使使Ca2+内内流流增增加加外外，还还减减少少滞滞后后的的外外向向和和内内向向调调整整K+离离子子流流，并并延延长长钠钠通通道道开开放放增加细胞内增加细胞内Na+。临临床床表表明明小小剂剂量量（60mg/d）使使心心功功能能级级的的有有症症状状心心力力衰衰竭竭患患者者的的病病死死率率和和致致残残率率降降低低，生生活活质质量量改改善善，而而大大剂剂量量（120mg/d）却却明明显显增增高高病病死死率率。其其它它副副作作用用为为可可逆逆性性颗颗粒粒性性白白细细胞胞减减少少（发发生生率率2.5%）。）。 cAMPcAMP依赖性正性肌力药物评价依赖性正性肌力药物
43、评价cAMPcAMP依依赖赖性性正正性性肌肌力力药药物物未未能能改改善善心心力力衰衰竭竭的的自自然然病病程程，相相反反还还有有致致室室性性心心律律失失常常，诱诱发发心心肌肌缺缺血血，加加速速基基础础心心脏脏病病变变进进展展和和增增加加死死亡亡率率的的副副作作用用。cAMPcAMP依依赖赖性性正正性性肌肌力力药药使使心心肌肌内内cAMPcAMP长长期期增增高高，增增高高的的cAMPcAMP不不仅仅对对心心肌肌细细胞胞有有直直接接毒毒性性作作用用，还还可可能能单独或与单独或与CaCa2+2+增高共同导致触发室性心律失常。增高共同导致触发室性心律失常。这这类类正正性性肌肌力力药药物物可可能能仅仅适适
44、合合于于治治疗疗急急性性心心力力衰衰竭竭，尤尤其其是是心心脏脏手手术术后后心心肌肌抑抑制制所所致致的的收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭。也也可可考考虑虑作作为为慢慢性性心心力力衰衰竭竭患患者者心心功功能能急急性恶化时的短期辅助治疗。性恶化时的短期辅助治疗。 二二. 尿药物尿药物 药药 物物 类类 型型 药药 物物 名名 称称 剂量（剂量（mg/d） 维持时间维持时间 噻噻嗪嗪类类和和氯氯噻酮噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Dihydrochlorothiazide 12.5-50 1-12h 氯噻酮氯噻酮 Chlorthalidone 12.5-50 1-3d 美托拉宗美托拉宗 Metolazone 1-
45、10 18-25h 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 Hydroflumethiazide 25-50 4-6h 环戊噻嗪环戊噻嗪 Cyclopenthiazide 0.25 18-24 袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米呋塞米 furosemide 20-40 1-7h 布美他尼布美他尼 Bumetanide 0.5-1 4-6h 依他尼酸依他尼酸 Ethacrynic acid 25-50 1-7h 保钾利尿剂保钾利尿剂 螺内酯螺内酯 Spirolacton 25-75 3-5d 阿米洛利阿米洛利 Amiloride 2.5-7.5 4-5d 氨苯喋啶氨苯喋啶 Triamterene 50-100 8-12h 利尿
46、药利尿药利利尿尿药药是是治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的作作用用机机制制是是通通过过抑抑制制肾肾小小管管不不同同部部位位Na+的的重重吸吸收收，排排钠钠利利尿尿，减减少少循循环环血血量量，从从而而降降低低心心室室充充盈盈压压，减减轻轻肺肺循循环环和和体体循循环环淤淤血血所所致致的的临临床床症症状状，疗疗效效确确切切。大大多多与与地地高高辛辛、ACEI等等其其他他抗抗心心力力衰衰竭竭药药联联合合使使用用。单单纯纯舒舒张张性性心心力力衰竭宜慎用，以免前负荷过度降低。衰竭宜慎用，以免前负荷过度降低。 （一）一）噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 噻噻嗪嗪类类（临临床床常常用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪）和和氯氯噻噻酮酮因因
47、属属于于抑抑制制远远曲曲小小管管和和袢袢升升枝枝远远端端钠钠重重吸吸收收的的利利尿尿药药，仅仅降降低低肾肾脏脏的的稀稀释释功功能能，作作用用强强度度中中等等。当当肾肾小小球球滤滤过过率率低低于于30ml/min时时，利利尿尿作作用用明明显显受受限限，因因而而不不适适合合肾肾血血流流量量明明显显减减少少的的严严重重心心衰衰或或伴伴慢慢性性 肾肾 功功 能能 不不 全全 的的 患患 者者 。 其其 中中 美美 托托 拉拉 宗宗（metolazone）与与噻噻嗪嗪类类制制剂剂不不同同，利利尿尿作作用用在在肾肾功功能能减减退退时时也也不不减减弱弱，作作用用时时间间长长，一一次次给给药药利利尿尿作作用用
48、可可维维持持1224h，与与呋呋塞塞米米合合用用，效效果果更更好好，对对伴伴慢慢性性肾肾功功能能不不全全的的患患者者非非常常有有效效。美美托托拉拉宗宗可可引引起起心心悸悸、胸胸痛痛、室室颤颤，在在肝肝昏昏迷迷前前期期及及肝昏迷及儿童禁用。肝昏迷及儿童禁用。 （二）二）袢利尿药袢利尿药 袢袢利利尿尿药药对对袢袢升升枝枝粗粗段段髓髓质质部部及及皮皮质质部部钠钠离离子子重重吸吸收收均均有有抑抑制制作作用用，既既降降低低肾肾脏脏的的稀稀释释功功能能，又又降降低低肾肾脏脏的的浓浓缩缩功功能能，属属 强强 效效 利利 尿尿 药药 ， 临临 床床 常常 用用 呋呋 塞塞 米米（ furosemide） ，
49、其其 次次 为为 布布 美美 他他 尼尼（ bumetanide） 和和 依依 他他 尼尼 酸酸 （ etacrynic acid）。袢袢利利尿尿药药在在最最大大效效应应前前，剂剂量量愈愈大大，利利尿尿作作用用愈愈强强。即即使使滤滤过过率率很很低低时时，呋呋塞塞米米给给予予大大剂剂量量（0.51g）仍仍有有促促进进利利尿尿作作用用。静脉注射疗效优于口服。静脉注射疗效优于口服。 （三）保钾利尿药（三）保钾利尿药 保保钾钾利利尿尿药药主主要要作作用用于于远远曲曲小小管管，通通过过对对抗抗醛醛固固酮酮促促进进的的Na+K+交交换换（如如螺螺内内酯酯）或或直直接接抑抑制制Na+K+交交换换（如如阿阿米
50、米洛洛利利、氨氨苯苯喋喋啶啶），保保钾钾排排钠钠，属属弱弱效效能能利利尿尿药药。大大多多与与噻噻嗪嗪类类和和袢袢利利尿尿药药合合用用，以以加加强强利利尿尿作作用用并并预预防防低低钾钾血血症症。一一般般不不与与ACEI合合用用，以以免免引引起起高高钾钾血血症症。但但对对袢袢利利尿尿药药与与ACEI联联用用欠欠佳佳的的心心衰衰患患者者，尤尤其其是是ACEI的的治治疗疗剂剂量量受受患患者者低低血血压压或或肾肾功功能能因因素素等等限限制制，且且醛醛固固酮酮水水平平持持续续增增高高者者，在在密密切切随随访访血血钾钾和和肾肾功功能能的的情情况况下下，加加用用小小剂剂量量螺螺内内酯酯，可可能能减减轻轻心心力
51、力衰衰竭竭症症状状。其其机机制制可可能能是是螺螺内内酯酯在在受受体体水水平平拮拮抗抗醛醛固固酮酮对对心心肾肾的的不不良良反反应应，减减轻轻心心肌肌间间质增生，降低心脏负荷。质增生，降低心脏负荷。 利尿药的不良反应利尿药的不良反应 1.水水和和电电解解质质紊紊乱乱 ：噻噻嗪嗪类类和和袢袢利利尿尿剂剂过过度度使使用用可可致致低低血血容容量量、低低钾钾血血症症、低低钠钠血血症症、低氯碱血症、低镁血症等低氯碱血症、低镁血症等 2.袢利尿药可致耳毒性袢利尿药可致耳毒性 3.噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药长长期期应应用用高高尿尿酸酸血血症症、高高氮氮质血症及糖耐量降低质血症及糖耐量降低 4.长期单用保钾利尿药可
52、致长期单用保钾利尿药可致高钾血症高钾血症 5.长长期期应应用用利利尿尿药药可可能能降降低低心心排排血血量量，反反而而激活激活RAS，血浆肾素和醛固酮增高血浆肾素和醛固酮增高 应用注意事项应用注意事项 1.噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药与与磺磺胺胺类类药药物物、呋呋塞塞米米、布布美美他他尼尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。 2.噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药与与磺磺胺胺类类药药物物、呋呋塞塞米米、布布美美他他尼尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。 3.噻嗪类、泮利尿药与多巴胺合用利尿作用增强。噻嗪类、泮利尿药与多巴胺合用利尿作用增强。 4.利利尿尿药
53、药与与非非甾甾体体类类消消炎炎镇镇痛痛药药尤尤其其是是吲吲哚哚美美辛辛合合用用，能降低各类利尿药的利尿作用，且肾毒性增加。能降低各类利尿药的利尿作用，且肾毒性增加。 5.噻噻嗪嗪类类宜宜从从最最小小有有效效剂剂量量开开始始，以以减减少少副副作作用用的的发发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。 6.袢袢利利尿尿剂剂与与两两性性霉霉素素、头头孢孢菌菌素素、氨氨基基糖糖甙甙类类等等抗抗生生素素合合用用，肾肾毒毒性性和和耳耳毒毒性性增增加加。患患高高血血钾钾症症者者禁禁用保钾利尿药。用保钾利尿药。 利尿药评价利尿药评价利利尿尿药药是是治治疗疗心心力力衰衰竭竭伴伴水水钠钠潴潴
54、留留患患者者的的一一线线药药物物，治治疗疗目目的的是是维维持持恒恒定定的的细细胞胞外外液液量量，从从而而消消除除水水肿肿。利利尿尿药药适适用用于于有有左左或或右右心心室室充充盈盈压压增增高高表表现现的的患患者者，如如颈颈静静脉脉压压增增高高，肝肝肿肿大大伴伴肝肝颈颈返返流流阳阳性性，劳劳力力性性或或夜夜间间阵阵发发气气促促，肺肺淤淤血血，肺肺水水肿肿以以及及心心原原性性水水肿肿等等。急急性性心心力力衰衰竭竭伴伴肺肺水水肿肿时时，静静脉脉推推注注袢袢利利尿尿药药（呋呋塞塞米米）是是首首选选治治疗疗。其其静静脉脉扩扩张张可可在在利利尿尿作作用用出出现现前前迅迅速速减减轻轻前前负负荷荷与与症症状状。
55、轻轻度度钠钠潴潴留留患患者者应应用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药常常可可获获得得满满意意疗疗效效，中中度度以以上上钠钠潴潴留留患患者者多多需需应应用用袢袢利利尿尿药药。起起始始先先试试小小剂剂量量间间断断治治疗疗，如如每每周周2-3次次，利利尿尿效效果果满满意意时时，再再增增加加剂剂量量和和（或或）连连续续服服用用，病病情情减减轻轻后后再再间间断断给给药药。定定期期测测体体重重可可及及时时发发现现隐隐性性水水肿肿，以以调调节节利利尿尿药药用用量量。重重度度心心力力衰衰竭竭或或伴伴肾肾功功能能不不全全的的患患者者，宜宜选选用用袢袢利利尿尿药药，也也可可联联用用袢袢利利尿尿药药和和美美托托拉拉宗宗。注
56、注意意利利尿尿药药用用量量过过大大，当当尿尿液液排排泄泄速速度度超超过过水水肿肿液液进进入入血血浆浆的的速速度度，会会引引起起继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多而而降降低低利利尿尿作作用用，并并引引起起其其他他并并发发症症。顽顽固固性性水水肿肿大大多多联联合合应应用用利利尿尿药药，如如大大剂剂量量袢袢利利尿尿剂剂和和噻噻嗪嗪类类、保保钾钾利利尿尿药药合合用用，间间断断辅辅以以静静脉脉推推注注袢袢利利尿尿剂剂。噻噻嗪嗪类类或或袢袢利利尿尿剂剂与与ACEI联联用用，可可减减少少利利尿尿剂剂引引起起低低钾钾血血症症和和RAAS系系统统激激活活等等副副作作用用，降降低低耐耐药药性性发发生生率率。联用时密
57、切注意观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。联用时密切注意观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。 三三. 扩血管药物扩血管药物 （一）主要扩张小动脉的药物（一）主要扩张小动脉的药物 ：（二）主要扩张小静脉的药物（二）主要扩张小静脉的药物 ：（三）动、静脉扩张药（三）动、静脉扩张药 ：肼屈嗪肼屈嗪 哌唑嗪哌唑嗪酚妥拉明酚妥拉明Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂 硝酸甘油和其他硝酸甘油和其他硝酸硝酸酯类酯类硝普钠硝普钠ACEI 扩血管药选扩血管药选药药肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine） 直直接接扩扩张张血血管管药药，适适用用于于顽顽固固性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者，剂剂量量个个体体
58、差差异异比比较较大大，一一般般每每日日2次次，每每次次150mg，也也有有每每日日300400mg，分分4次次服服用用。先先用用小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增到到有有效效剂剂量量。在在主主动动脉脉瓣瓣闭闭锁锁不不全全或或冠冠心心病病患患者者，注注意意避避免免主主动动脉脉血血压压过过度度下下降降，以以免免发发生生冠冠状状血血管管的的灌灌注注血血管管障障碍碍。主主要要不不良良反反应应是是长长期期应应用用易易致致红红斑斑狼狼疮疮样样综综合合征征。肼肼屈屈嗪嗪可可致致水水钠钠潴潴留留，常常与与利利尿尿剂剂合合用用。对对、级级CHF患患者者，在在地地高高辛辛、利利尿尿药药为为基基础础的的前前提提下下
59、，联联用用肼肼屈屈嗪嗪300mg/d和和硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯160mg/d，降低病死率，增加左心室射血分数已得到证实。降低病死率，增加左心室射血分数已得到证实。 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin） 为为选选择择性性1受受体体阻阻断断剂剂，不不引引起起明明显显的的反反射射性性心心率率加加快快，也也不不增增加加肾肾素素分分泌泌。既既降降低低心心脏脏前前负负荷荷，又又降降低低心心脏脏后后负负荷荷。能能显显著著降降低低PCWP、右右心心房房压压，同同时时使使外外周周阻阻力力显显著著降降低低，心心搏搏功功和和心心脏脏指指数数显显著著增增加加。口口服服有有效效，适适于于慢慢性性CHF的的治治疗疗，对对
60、高高血血压压左左心心衰衰的的疗疗效效最最好好，次次为为风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜病病并并发发全全心心衰衰竭竭，对对缺缺血血性性心心力力衰衰竭竭同同样样显显示示较较好好疗疗效效，对对常常规规强强心心甙甙加加利利尿尿药药治治疗疗无无效效或或不不显显著著的的CHF也也有有效效。维维持持量量为为每每日日420mg，口口服服首首剂剂0.5mg，以以后后每每6h1mg。注注意意首首剂剂现现象象，表表现现为为恶恶心心、眩眩晕晕、头头痛痛、嗜嗜睡睡、心心悸悸、体体位位性性低低血血压压，于于睡睡前前服服用用或或自自0.5mg开开始始服服用用可可以以避避免免。严严重重心心脏脏病病、精精神神病病患患者者慎慎用。用。
61、酚妥拉明（酚妥拉明（phentolamine） 非非选选择择性性受受体体阻阻断断药药 ，在在慢慢性性心心力力衰衰竭竭患患者者，降降低低静静脉脉压压、PCWP、增增加加心心输出量。输出量。 Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂 用用于于治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的Ca2+通通道道阻阻滞滞剂剂（药药动动学学参参数数见见第第十十七七章章）有有硝硝苯苯地地平平（nifedipine）、尼尼 群群 地地 平平 （ nitrendipine） 、 尼尼 索索 地地 平平（nisoldipine）和和依依拉拉地地平平（isradipine）。硝硝苯苯地地平平虽虽然然舒舒张张动动脉脉较较强强，降降低低后后负负荷荷较较
62、为为显显著著，能能中中度度增增加加心心输输出出量量，但但对对左左心心室室充充盈盈压压（LVFP）作作用用甚甚微微，且且因因它它可可能能对对心心肌肌发发生生抑抑制制作作用用，一一般般不不作作CHF的的常常用用药药。但但也也有有认认为为可可作作为为顽顽固固性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭的的长长期期服服用用药药物物的的。剂剂量量为为一一日日四四次次，每每次次20mg。尼尼群群地地平平用用于于治治疗疗心心力力衰衰竭竭与与地地高高辛辛合合用用时时，可可使使后后者者血血药药浓浓度度增增高高近一倍，宜减少后者用量。近一倍，宜减少后者用量。 硝酸甘油和其他硝酸酯类硝酸甘油和其他硝酸酯类 为为硝硝基基扩扩血血
63、管管药药，在在平平滑滑肌肌细细胞胞及及血血管管内内皮皮细细胞胞中中产产生生血血管管内内皮皮舒舒张张因因子子EDRF即即一一氧氧化化氮氮NO，作作用用于于静静脉脉，降降低低前前负负荷荷，用用药药后后明明显显减减轻轻呼呼吸吸急急促促和和呼呼吸吸困困难难。也也略略舒舒张张小小动动脉脉，略略降降后后负负荷荷。硝硝酸酸甘甘油油静静脉脉滴滴注注10g/min，可可每每510min增加增加510g。 硝普钠硝普钠 作作用用机机制制同同硝硝酸酸甘甘油油相相似似，为为强强有有力力的的血血管管扩扩张张剂剂，作作用用快快而而短短，静静脉脉给给药药后后25min见见效效，停停药药后后作作用用维维持持215min,对对
64、急急性性心心肌肌梗梗塞塞及及高高血血压压所所致致CHF效效果果较较好好.静静脉脉滴滴注注开开始始12.5g/min,每每510min增增加加510g。用用药药不不宜宜超超过过72h。缺缺点点是是溶溶解解后后5-6h即即失失效效，且且不不能能与与其其它它药药配配伍伍。副副作作用用有有严严重重低低血血压压和和停停药药出出现现的的反反跳跳现现象象，须须严严密密监监测测血血压压和和心心率率，停停药药时时应应逐逐渐渐减减量量，并并加加用用口口服服血血管管扩扩张张剂剂。长长期期应应用用特特别别是是肾肾功功能能衰衰竭竭的的病病人人，可可致致硫硫氰氰化化物物毒毒性性反反应应，从从而而导导致致甲甲状状腺腺功能减
65、退。功能减退。 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂（ACEI） 卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）雷米普利（雷米普利（ramipril）赖诺普利（赖诺普利（lysinopril）培培哚哚普普利利（perindopril）ACEI作用机制作用机制抑抑制制循循环环中中的的RAAS和和局局部部组组织织中中的的RAAS及及交交感感神神经经系系统统激激活活，抑抑制制缓缓激激肽肽降降解解，从从而而预预防防或或减减轻轻心心肌肌和和血血管管壁壁重重构构，预预防防或或减减轻轻心心室室重重塑塑，使使心心力力衰衰竭竭的的易易患患因因素素和和进进行行性性恶恶化化
66、基基础础如如心心肌肌肥肥厚厚与与舒舒缩缩功功能能障障碍碍、心心室室扩扩大大进进行行性性发发展展等等得得到到控控制。制。ACEI评价评价除除非非有有禁禁忌忌，一一般般慢慢性性心心力力衰衰竭竭患患者者不不论论无无症症状状左左室收缩功能或有症状心力衰竭均宜常规长期应用室收缩功能或有症状心力衰竭均宜常规长期应用ACEI。ACEI降降低低无无症症状状或或有有症症状状心心力力衰衰竭竭患患者者的的心心肌肌梗梗塞塞和和不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛发发生生率率，以以及及减减慢慢血血管管粥粥样样硬硬化化病病变进行性发展的效益有待证实。变进行性发展的效益有待证实。因因ACEI易易致致肾肾功功能能持持续续恶恶化化，伴
67、伴中中、重重度度双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄或或孤孤立立肾肾动动脉脉狭狭窄窄的的心心力力衰衰竭竭患患者者禁禁用用ACEI。注注意意ACEI的的首首剂剂低低血血压压反反应应，血血压压过过低低者者不不宜宜继继续续治治疗疗。ACEI治治疗疗虽虽使使心心力力衰衰竭竭治治疗疗有有实实质质性性的的发发展展，但但大大多多数数患患者者此此时时心心力力衰衰竭竭的的病病理理生生理理过过程程仍仍继继续续进进展展，病病死死率率仍高。且有部分患者不能耐受治疗。仍高。且有部分患者不能耐受治疗。 给药方法给药方法卡托普利卡托普利 每次每次50mg， 3次次/d依那普利依那普利 每次每次10mg，2次次/d雷米普利雷米普利
68、每次每次5mg， 2次次/d扩血管药物选用扩血管药物选用 1.1.对对前前负负荷荷升升高高为为主主，肺肺淤淤血血明明显显者者，宜宜用用舒舒张张静静脉的硝酸酯类。脉的硝酸酯类。 2.2.对对后后负负荷荷升升高高为为主主，心心输输出出量量明明显显减减少少者者，宜宜用用舒张小动脉的肼屈嗪。舒张小动脉的肼屈嗪。 3.3.多多数数患患者者，前前、后后负负荷荷都都有有不不同同程程度度增增高高，则则宜宜扩动脉、扩静脉药兼用。扩动脉、扩静脉药兼用。 应用血管扩张药的剂量应用血管扩张药的剂量 可可参参考考血血压压而而定定。一一般般以以采采用用维维持持血血压压在在12.0-13.3/6.7-8.012.0-13.
69、3/6.7-8.0kPakPa（ 90-100/50-60mmHg90-100/50-60mmHg） 、肺楔压肺楔压2.0-2.42.0-2.4kPakPa（15-18mmHg15-18mmHg）。）。 扩血管药物作用评价扩血管药物作用评价 血血管管扩扩张张药药用用于于治治疗疗心心力力衰衰竭竭已已20余余年年，虽虽然然都都具具有有降降低低阻阻力力或或容容量量血血管管张张力力，减减轻轻心心室室前前和和（或或）后后负负荷荷，改改善善血血流流动动力力学学异异常常和和运运动动耐耐力力的的短短期期效效应应，但但长长期期治治疗疗对对慢慢性性心心力力衰衰竭竭患患者者病病死死率率与与心心力力衰衰竭竭恶恶化化率
70、率的的影影响响有有显显著著差差别别。少少数数血血管管扩扩张张药药如如第第一一代代的的Ca2+通通道道阻阻滞滞剂剂，可可能能增增加加心心肌肌梗梗塞塞后后有有症症状状心心力力衰衰竭竭患患者者的的病病死死率率，并并致致慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的血血流流动动力力学学与与临临床床恶恶化化。少少数数扩扩血血管管药药降降低低慢慢性性心心力力衰衰竭竭患患者者病病死死率率的的效效应应已已经经证证实实。伴伴低低血血压压的的心心力力衰衰竭竭患患者者慎慎用用血血管管扩扩张张药药，必必要要时时与与多多巴巴胺胺合合用用。一一般般地地讲讲，慢慢性性CHF患患者者，在在常常规规强强心心甙甙合合并并利利尿尿剂剂治治疗疗后后，若若症症状状仍仍存存在在，可可选选用用扩扩血血管管药药。在在选选择择扩扩血血管管药药时时，应应根根据据不不同同个个体体的的血血流流动动力力学学情情况况，选选用用相相应应的的药药物物，并并注注意意剂剂量量个个体体化化，初初始始剂剂量量宜宜小小，逐逐步步增增至至最最佳佳状状态态。长长期期使使用用时时，需需不不断断更更换换所所试试药药物物，以以免免产产生生耐耐药药性性。如如存存在在低低血血压压时时，尽尽量量避避免免使使用用哌哌唑唑嗪嗪、硝硝苯苯地地平平和和卡卡托托普普利利。有脑血管硬化的患者也应慎用这些药。有脑血管硬化的患者也应慎用这些药。
