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1、儿童肱骨髁上骨折的诊治肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上cmcmcmcm范范范范围围内内内内的骨折，多的骨折，多的骨折，多的骨折，多见见于于于于12121212岁岁以下的儿童，尤以以下的儿童，尤以以下的儿童，尤以以下的儿童，尤以岁岁儿童的儿童的儿童的儿童的发发生率最高，生率最高，生率最高，生率最高，为为儿童的常儿童的常儿童的常儿童的常见见骨折，骨折，骨折，骨折，发发病率病率病率病率约约占儿童全身骨折的占儿童全身骨折的占儿童全身骨折的占儿童全身骨折的26.7%26.7%26.7%26.7%。解
2、剖生理解剖生理 肱骨髁上肱骨髁上肱骨髁上肱骨髁上为坚质为坚质与松与松与松与松质质骨的交界骨的交界骨的交界骨的交界处处，结结构扁薄，前有冠状构扁薄，前有冠状构扁薄，前有冠状构扁薄，前有冠状窝窝，后有，后有，后有，后有鹰鹰嘴嘴嘴嘴窝窝两两两两窝间仅窝间仅隔一隔一隔一隔一层层薄骨片，成薄骨片，成薄骨片，成薄骨片，成为应为应力上的弱点。力上的弱点。力上的弱点。力上的弱点。 肱骨下端参与肘关肱骨下端参与肘关肱骨下端参与肘关肱骨下端参与肘关节节构造，有二个生理角度：构造，有二个生理角度：构造，有二个生理角度：构造，有二个生理角度：（）前（）前（）前（）前倾倾角角角角3030303050505050度。度。
3、度。度。（）携（）携（）携（）携带带角角角角1010101015151515度。度。度。度。骨折后可使上述角度骨折后可使上述角度骨折后可使上述角度骨折后可使上述角度发发生改生改生改生改变变，影响功能。，影响功能。，影响功能。，影响功能。 肱骨下端周肱骨下端周围有重要血管神有重要血管神经通通过：前外前外侧：桡神神经。前中部：正中神前中部：正中神经、肱、肱动脉。脉。内后方：尺神内后方：尺神经。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折时，易被刺，易被刺伤或受或受挤压而合并血管而合并血管神神经损伤。损伤机制伸直型跌倒手撑地肘关节过伸身体前倾髁上薄弱鹰嘴顶压小儿肘关节自然过伸损伤机制屈曲型跌倒肘部着地髁上剪切骨折肱二
4、头肌收缩远端骨折块向上移位肱骨髁上骨折分类伸直型 97% 屈曲型3%Gartland分类一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心Gartland分类二度骨折移位，前方骨皮质断裂后方骨皮质保持接触Gartland分类三度 骨折断端完全分离移位Baumann角A 肱骨干中线aB 作a的垂线bC 通过外髁骺线A,原始Baumann角B ,现在Baumann角正常72度6481，81度以内，不会发生肘关节内翻Baumann角测量模板 肘内翻 Baumann角81度骨干干骺端夹角骨干轴线与干骺端最宽连线夹角 夹角90度X线侧位新月征正常 尺骨鹰嘴与肱骨 下端骨骺重叠影 新月征肱骨髁上骨折临床
5、表现1 畸形2 肿胀3 疼痛4 功能障碍5 血循环障碍 N损伤，多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。 内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N诊断X线摄片必要时CT治疗Gartland度 石膏外固定，中立位、屈肘90长臂石膏固定3-4周 拆除石膏后肘关节主动功能锻炼长斜骨折，不斜骨折，不稳定骨折：定骨折：牵引治引治疗，牵引重量引重量为体重的体重的1/101/101/121/12。常用常用牵引方式：引方式：悬吊式吊式牵引：引：2 2周去周去牵引改石膏托固定。引改石膏托固定。伸直位伸直位牵引：引：6 61010天后改石膏托固定。天后改石膏托固定。肱骨髁上骨折悬吊牵引肱骨髁上骨折肱骨髁上骨
6、折Graham 伸直位伸直位牵引引治疗移位骨折Gartland、 度 目前多采用手术治疗， 然而也有部分学者认为保守治疗仍有一定的应用价值。 Cekanauskas等对93例肱骨髁上骨折的患儿采用三种不同的治疗方法进行分析后指出，对于Gartland II、 型肱骨髁上骨折采用闭合复位石膏外固定能获得满意的复位，但对于Gartland Ill型肱骨髁上骨折多建议采用闭合复位克氏针内固定。Cekanauskas E，Deglifate R，Kalesinskas RJTreatment ofsupracondylar humerus fractures in children，according
7、 tOGartland classificationJMedicina(Kaunas)，2003，39(4)：379383手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的首选治疗方案。Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛推广。Swenson ALThe treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner-wire transfixionJJ Bone Joint Surg Am，19
8、48，30A(4)：993997闭合复位的方法对于伸直型肱骨髁上骨折，术者握住患儿前臂行纵向持续牵引，助手 握住上臂做对抗牵引，解除重叠后屈肘至90。推挤骨折远端向前，矫正后方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位。杨氏四步复位法：一氏四步复位法：一摆、二、二牵、三、三挤、四屈、四屈 一一摆：将患肢摆放于屈肘九十度，前臂旋后位，这样基本可以纠正旋转移位，术者拇指及中指应分别置于内、外上髁处，即使是患肢肿胀十分严重，甚至已经出现水泡，肱骨内、外上髁的突起仍可触及，肱骨干下1/3两侧的骨嵴处于屈肘、伸肘肌之间，也可清楚触及。 二二牵：屈肘九十度持续牵引可以纠正重叠移位，同时牵引后通过肘关节周
9、围软组织内夹板作用可以相应部分纠正侧方及前后方移位。可以看到通过牵引手法后肘前方的皱褶消失。 三三挤：在维持牵引情况下通过前后方及侧方的挤压复位纠正前后及侧方移位 四屈：四屈：完成上述手法后应尽量将患肢屈肘到位，屈肘应小于九十度，采用极度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三头肌的牵张力，纠正骨折断端前后残余移位并使其对合紧密；在屈肘的同时尽量将骨折远端桡偏，手法可使骨折断端桡侧嵌插产生桡偏，同时利用尺侧软组织的牵张力纠正尺侧骨皮质塌陷或压缩。从而达到彻底纠正尺偏、尺嵌、尺倾和内旋移位的目的，降低肘内翻畸形的发生率。 闭合复位的方法对于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等报道在复位前，首先
10、在骨 折线下方放置一个手术巾制作的圆柱体，以矫正矢状面畸形。其方法为首先屈肘45，施加内翻或者外翻的力量矫正冠状面移位，术者缓慢牵引前臂，助手握住上臂做对抗牵引，牵引作用下逐渐屈肘至90，然后在前臂施加轴向力量以纠正矢状面移位，确定满意复位后穿针固定。屈曲型复位方法屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。穿针方式目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固 定和外侧交叉克氏针固定三种方式，内外交叉克氏针内外交叉克氏针固定现应用最用最为广泛广泛，该方法优点为创伤小、复位效果及稳定性好、住院时间短等。但是
11、其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重的并发症。Ahdel Karim M，Hosny A，Nasef Abdelatif NM，et a1Crossed wires versus 2 lateral wires in management of supracondylar fracture of the humerus in children in the hands of Junior traineesJJ Orthop Trauma，2016，30(4)：e123一e128DOI：101()97BOT0000000000000473Omid R，Choi PD，Skaggs DLSu
12、pracondytar humeral fractures in childrenJJ Bone Joint Surg Am，2008，90(5)：11211132外侧平行穿针外侧平行穿针可以有效避免神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高。de las Heras J，Durdn D，de la Cerda J，et a1Supracondylarfractures of the humerus in childrenJClin orthop Related Res，2005，432：57 64DOI：10109701blo00001553730356578外侧交叉克氏针外侧交叉克氏针可以
13、在避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的，目前已得到广泛已得到广泛应用用。王强等、Shannon等、Queally等国内外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、获得较好疗效。此方法不用内侧穿针，可以避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤的可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为明显低于内外交叉克氏针的发生率。Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et a1A systematic review of medial and lateral entry pinning versus late
14、ral entry pinning for supracondylar fractures of the humerusJJ Pediatr Orthop，2007，27(2)：181186DOI：101097bpo0b013e3180316cf1有国外文献报道对内外侧交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不通过骨折线)这3种固定方法进行生物力学分析后发现外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与内外侧交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，内外交叉克氏针更稳定。故内外侧交叉克氏针固定仍是最稳定的固定方法。Lee SS，Ma
15、har AT，Miesen D，et a1Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniquesJJ Pediatr Orthop，2002，22(4)：440-443部分学者为了获得更稳定的复位，采用3枚克氏针固定。切开复位切开复位克氏针内固定现已应用较少，主要适用于闭合复位不满意或伴有明显血管神经损伤的患儿。切开复位方法-前侧入路可以清除前方血肿，降低软组织内的压力；清楚暴露骨折端，并且可以观察是否有神经、血管、肌肉的损伤或嵌插
16、；可以观察到有无对位不良包括旋转，并可同时触及内外髁；暴露清楚，术中易于穿过克氏针。对于有血管损伤、开放骨折伴有前部伤口的，优先选择前侧切口。后侧入路肘后侧入路能较好地保护尺神经，显露视野清晰，且易使骨折断端达到解剖复位，固定操作方便，因而在早期手术入路中被公认为金标准。但此入路需切开肱三头肌肌腱才能显露骨折端，对肱三头肌损伤较大，且术后易发生肌肉粘连、挛缩导致关节活动障碍。外侧入路优点为切口浅，经肌肉间隙，组织损伤少，神经损伤几率相对低，可以防止关节周围组织黏连，降低肘关节活动障碍的发生率。外侧入路不能有效暴露骨折端内侧，复位后往往遗留部分旋转移位，这也是外侧入路在治疗尺偏型骨折出现较高肘内
17、翻的原因之一。内侧入路 肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.内外侧联合入路内外侧联合入路结合了内、外侧入路的优点。适用于伴有明确桡神经、尺神经及正中神经损伤的病例，同时由于内、外侧同时显露，暴露充分，对粉碎性骨折或尺偏型骨折能达到最佳复位，故降低了肘内翻等肘关节畸形的发生率。其他固定方式弹性髓内针和外固定架治疗有效的补充了肱骨髁上骨折的治疗方式，能提供足够的力学稳定性，术后不需要石膏固定，可早期进行肘关节功能锻炼，但并非首选治疗方式，应严格掌握其适应证。结果评定标准Flynns效果 外形 功能 携物角丧失 活动度丧失满意 优 05度 05度 良 510度 510度 可 1015度 1015度不
18、满意 差 15度 15度随访手术前 术后上 骨折愈合后下随访术后x线肱骨前骨皮质线没有通过远端骨化中心。有旋转畸形骨折愈合后x线片，新月征, 出现肘内翻并发症 1. 1.血管、神血管、神经的的损伤前外前外侧：桡神神经。前中部：正中神前中部：正中神经、肱、肱动脉。脉。内后方：尺神内后方：尺神经。2.2.2.2.缺血性缺血性缺血性缺血性挛缩挛缩（volkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩挛缩）volkmannvolkmann挛缩是最是最严重的并重的并发症。多在症。多在伤后或复位固定后后或复位固定后24-4824-48小小时内内发生。生。原因原因小小夹板或石膏固定板或石膏固
19、定过紧整复后整复后肿胀严重，肘关重，肘关节屈曲角度屈曲角度过大。大。volkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩挛缩临临床表床表床表床表现现早期即出早期即出现手和前臂有手和前臂有难以忍受的以忍受的剧痛痛. .主主动或被或被动伸指伸指时疼痛更疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，是最有，是最有诊断价断价值的的体征。体征。进一步一步发展展则出出现手指手指苍白，白，发绀，发凉，凉，桡动脉搏脉搏动减弱或消失，麻木或减弱或消失，麻木或手指感手指感觉呈套状呈套状丧失失. .桡动脉搏脉搏动不完全代表前臂供血正常。不完全代表前臂供血正常。筋膜筋膜间室室综合征引起的肌肉缺
20、血可合征引起的肌肉缺血可仅为间质液液压升高升高导致毛致毛细血管血管闭塞，内塞，内压较大的大的动脉血管不一定受阻。脉血管不一定受阻。不可以因不可以因为桡动脉搏脉搏动存在而麻痹大意。存在而麻痹大意。 volkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩挛缩处处理理理理立即解除一切外固定，肘关立即解除一切外固定，肘关节节伸直。伸直。 臂臂丛丛神神经经阻滞麻醉，血管阻滞麻醉，血管扩张剂应扩张剂应用。用。若症状无改善或前臂筋膜腔若症状无改善或前臂筋膜腔压压力大于力大于4.0kpa4.0kpa（30mmHg30mmHg）时时应马应马上切开筋膜室并探上切开筋膜室并探查桡动查桡动脉。手脉。手术
21、术在肘关在肘关节节屈屈纹纹的二的二头头肌腱内肌腱内侧侧作一作一纵纵切口，沿前臂掌切口，沿前臂掌侧侧中中线线延伸至腕横延伸至腕横纹纹，切开皮下切开皮下组织组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌肌纤维纤维，伤伤口任其敞开，待消口任其敞开，待消肿肿后再后再缝缝合。合。 晚期并晚期并发症。症。肘关肘关节携携带角：儿童角：儿童较成人小，平均成人小，平均5 5左右。左右。携携带角消失，前臂角消失，前臂纵轴向内向内侧偏移偏移为肘内翻畸形。肘内翻畸形。肘内翻发生机制和预防过去认为骨骺生长障碍 现在认为骨折复位不良造成预防方法:尽可能解剖复位肘内翻原因原因 1 1骨折
22、片旋骨折片旋转，尺偏（，尺偏（远骨折片）。骨折片）。2 2内内侧皮皮质骨骨压缩碎裂碎裂3 3外外侧骨膜断裂，内骨膜断裂，内侧骨膜骨膜挛缩。4 4前臂前臂悬垂重力作用。垂重力作用。以上因素可使骨折端有以上因素可使骨折端有强烈内收烈内收倾向。向。治治疗：1010可以不必治可以不必治疗疗； 2020者行肱骨髁上截骨者行肱骨髁上截骨矫矫形。形。截骨截骨时间时间：骨折愈合：骨折愈合1-21-2年。年年。年龄龄越小，越小，观观察年限越察年限越长长，5 5岁观岁观察察2 2年，年， 8 8岁观岁观察察1 1年。年。 肘内翻的治疗肘外翻肘外翻：肘外翻很少肘外翻：肘外翻很少发生，可生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重重时引起尺神引起尺神经炎，炎，应及早行神及早行神经前移或截骨前移或截骨矫正正术。小结儿童肱骨髁上骨折以伸直型多见无移位的骨折可行保守治疗石膏外固定有移位的骨折以闭合复位克氏针内固定最佳，外侧交叉或者内外交叉克氏针固定效果较好注意预防肘内翻畸形
