重症监护课件：第十章 围术期水电与酸碱平衡失调

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1、2024/8/2411 第十章 围术期水电与酸碱平衡失调2024/8/242第一节 概述2024/8/243总液量总液量60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%（女（女50%-55%）（女（女35%） 一、体液组成及分布一、体液组成及分布无功能性细胞外液无功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液（12%）第一间隙第一间隙第二间隙第二间隙第三间隙第三间隙2024/8/244体液的电解质成分体液的电解质成分 ClNa+Na +Cl K + HPO4血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液K +Ca MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO

2、3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸Na +CaMg2024/8/245 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 300 mmol/L (290 310 mmol/L)2024/8/246二二 体液平衡及调节体液平衡及调节2024/8/247饮水饮水10001300ml食物食物 700 900ml 代谢水代谢水 200ml尿尿 10001400ml肺肺 350ml皮肤皮肤 450ml 肠道肠道 200ml2000 2400ml1.水的平衡水的平衡2000 2400ml2024/8/2482.电解质平衡钠钠 生理日需要量生理日需要量: 610 g 135150 mmol/L钾钾 生理日需

3、要量生理日需要量: 34 g 3.55.5 mmol/L2024/8/2493.体液平衡的调节体液平衡的调节渗透压的维持渗透压的维持下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-ADH系统系统血容量的维持血容量的维持肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统2024/8/24102024/8/2411缺水缺水 细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量 细胞外液量渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压2024/8/2412一一三、酸碱平衡的维持三、酸碱平衡的维持体液缓冲系统体液缓冲系统二二肺肺三三肾肾2024/8/

4、2413体液缓冲系统的调节体液缓冲系统的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。冲酸或碱能力的混合溶液体系。弱酸弱酸共扼碱共扼碱H2CO3 H HCO3NaHCO3 H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPr Hpr血血 浆浆细胞内液细胞内液K2HPO4KH2PO4KHCO3 H2CO3Hb(O2) HHb(O2)1.2mmol/L 24mmol/L pH 6.1 logH2CO32017.40(7.35-7.45)HCO3-2024/8/2414肺的调节肺的调节肺主要通过调节肺主要通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡的排

5、出量调节酸碱平衡CO2CO2CO2调节机制调节机制CO2延髓化学延髓化学R呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动呼吸运动改变改变肺通气量改变肺通气量改变 pH外周化外周化学学R调调节节方方式式2024/8/2415肾脏的调节肾脏的调节调调节节方方式式 Na-H 交换交换重吸收重吸收HCO3分泌分泌NH4 肾脏通过排酸（肾脏通过排酸（Na-H 交换交换），）， HCO3-重吸重吸收碱收碱,分泌分泌NH+及排泌有机酸四种方式调节体及排泌有机酸四种方式调节体内酸碱平衡内酸碱平衡排泌有机酸排泌有机酸2024/8/2416第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调体液平衡失调：容量失调等渗液的增减 浓度失调-水分的增

6、减 成分失调-其他离子浓度 的改变2024/8/2417 一一 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒二二三三四四一、一、 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱2024/8/2418水和钠成比例丢失血清Na+正常细胞外液渗透压正常（一）等渗性缺水（急性缺水，混合性缺水）2024/8/24191病理生理病理生理循环血量 细胞外液量恢复肾素ADS水钠再吸收细胞外液量 负反馈2024/8/2420细细胞胞内内液液血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内液液体液量体液量血血浆浆组织组织间液间液渗透压渗透压体液容量的变化体液容量的变化2024/8/24212. 病因病因

7、消化液的急性丧失 体液丧失在第三间隙3临床表现临床表现 缺水症状干燥 、眼窝凹陷、尿少缺钠症状恶心、厌食、乏力血容量不足 短期内丧失达体重的5%：BP、P变化，肢端湿冷 丧失达体重的6-7%：休克 常伴代酸2024/8/2422 4 诊断要点诊断要点 实验室检查(1) (2) (3) 5 处理原则处理原则 （1）病因处理病因处理（2）纠正细胞外液的减少，补充血容量）纠正细胞外液的减少，补充血容量用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量补液量：按细胞外液丧失占体重的补液量：按细胞外液丧失占体重的%计算计算 2024/8/2423水、钠同时缺失，失水少于失钠，血清N

8、a+低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态 （二）（二） 低渗性缺水低渗性缺水 （慢性缺水（慢性缺水 继发性缺水）继发性缺水）2024/8/2424 1.1.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量细胞外液量减少渗透压恢复细胞外液量恢复下丘脑-垂体-ADH（-）肾素ADS水钠再吸收细胞外液渗透压负反馈2024/8/2425体液量体液量 渗透压渗透压血血浆浆 细细胞胞内内液液血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液组组织织间间液液体液容量的变化体液容量的变化2024/8/2426 （1） 胃肠消化液持续丧失 （2） 大创面的慢性渗液 （3） 应用排钠利尿剂不当 （4） 等渗

9、性缺水治疗时补水过多2 低渗性脱水的病因低渗性脱水的病因2024/8/24272024/8/24284 诊断 病史 症状 实验室检查(1) (2) (3) (4) 5 处理原则 病因处理 对症处理 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 静脉补液原则：先快后慢 分次完成 随时调整2024/8/2429（3）轻、中度低渗性缺水（休克症状不明显者） 补钠量=（血钠正常值测得值）体重0.6（女0.5） (mmol) mmol/L mmol/L kg 17mmol Na+ = 1g 钠盐（5% NaCl 20ml，0.9% NaCl 110ml)注意： 1 不宜绝对依靠公式 2 一般应先补缺钠量的一部分（1/2量

10、）2024/8/2430病例说明病例说明患者，女，体重患者，女，体重60kg，血钠浓度，血钠浓度130mmol/L，有缺钠症状及体征有缺钠症状及体征 诊断：轻度低渗性缺水诊断：轻度低渗性缺水 治疗：补液，等渗盐水即可治疗：补液，等渗盐水即可 需补钠量需补钠量=（142130）60 0.5 = 360mmol = 21g 2024/8/2431第一天补液量第一天补液量已丢失钠量的已丢失钠量的1/24.5g水每日生理需要量水每日生理需要量 2000ml (510%Glu) 第二天补液量第二天补液量补其余的一半钠补其余的一半钠并根据临床表现及检查结果酌情增减并根据临床表现及检查结果酌情增减10.5g

11、钠每日生理需要量钠每日生理需要量等渗盐水等渗盐水1500ml 3500ml2024/8/2432重度低渗性缺水伴休克者： 首先补足血容量：晶、胶液并用（23:1） 维持渗透压：输注高渗盐水200-300ml后，根据病情及血钠浓度，酌情处理2024/8/2433(三) 高渗性缺水 （原发性缺水）水、 钠同时丢失， 失水多于失钠，血清钠高于正常，细胞外液渗透压升高2024/8/2434 1.1.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量 细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液 量恢复水钠再吸收细胞外液渗透压

12、2024/8/2435组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆组织组织间液间液细胞细胞内液内液体液容量的变化体液容量的变化2024/8/24362. 高渗性脱水的原因高渗性脱水的原因水的摄入不足水源断绝水源断绝不能喝水不能喝水食道病变食道病变 高浓度肠内高浓度肠内营养液营养液每天不饮水，每天不饮水，体液丧失体液丧失2%体液丢失体液丢失15%，可导致死亡可导致死亡水的丢失过多水的丢失过多呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗皮肤大量排汗烧伤暴露疗法烧伤暴露疗法糖尿病未控制糖尿病未控制丧失丧失低渗液低渗液2024/8/24372024/8/24384.诊断 病

13、史 症状 实验室检查(1) (2) (3)5 处理原则 （1）解除病因 （2）增加饮水；输5%葡萄糖或低渗盐溶液 需补液量：按临床表现估计丧失水量占体重的%， 每丧失体重的1%，补液400500ml 一般分次在两天内补给（3）高渗性缺水也有缺钠，应适当补钠（4）防治低血钾（5）纠正酸中毒2024/8/2439 （四）水中毒 （稀释性低血钠、高容量性低钠血症）摄入水总量 排出水量，导致体内水分， 渗透压， 循环血量1. 病因： （1）ADH分泌过多 （2）水分摄入过多或输低渗液过多 （3）肾衰，排尿能力下降2024/8/2440 2.2.病理生理病理生理细胞外液量 循环血量 ADH水再吸收 尿量

14、 细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈下丘脑-垂体-ADH（-）肾素ADS水钠再吸收细胞外液渗透压2024/8/2441细胞细胞内液内液组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液渗透压渗透压体液量体液量血血浆浆组组织织间间液液体液容量的变化体液容量的变化2024/8/2442 （1）急性：起病急骤 颅内压增高，脑水肿症状 （2）慢性：有原发病症状 体重 软弱无力 恶心呕吐 嗜睡3.临床表现：2024/8/24434. 实验室检查：血液稀释，血浆渗透压降低5. 治疗 （1）立即停止水分摄入 （2）应用利尿剂：渗透性利尿剂 袢利尿剂 （3）预防更重要2024/8/2444二、钾的异常二、钾的

15、异常钾的生理功能：参与、维持细胞正常代谢维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉兴奋性维持心肌正常功能2024/8/2445钾的代谢钾的代谢钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾， 90% 由小肠吸收 钾的排泄：钾的排泄：肾脏肾脏 90% （受醛固酮调节）（受醛固酮调节） 肠道肠道 10% 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d2024/8/2446钾的含量及体内分布钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%骨骼骨骼 7 %跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 2

16、%（3.5 5.5mmol/L）2024/8/2447（一）低钾血症（一）低钾血症（hypokalemia）(血钾浓度血钾浓度3.5 mmol/L)2024/8/2448摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多向细胞内转移向细胞内转移 肾脏丢失肾脏丢失胃肠道胃肠道丢失丢失利尿剂利尿剂盐皮质激素过多盐皮质激素过多肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期碱中毒碱中毒药物药物长期进食不足长期进食不足2、病因、病因大量输入Glu+RI2024/8/24491 低钾血症对机体的影响Na K OHCa Mg H对神经肌肉兴奋性的影响 （骨骼肌、平滑肌）对心肌的影响传导性传导性自律性自律性收缩性收缩

17、性心肌兴奋性心肌兴奋性2024/8/2450骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌心肌心肌Mg2+ H+a+ Ca2+Ca2+ Mg2+ H+a+K+K+肌肉兴奋性与离子的关系肌肉兴奋性与离子的关系 2024/8/24513 临床表现临床表现 （1）肌无力,最早的表现 四肢躯干及呼吸肌，软瘫，腱反射减弱或消失， （2）胃肠道症状，肠麻痹 （3）心脏功能障碍：传导阻滞，节律异常 T波改变，S-T降低，QT间期延长，U波出现（4）CNS症状 神志淡漠、疲乏；嗜睡、定向力障碍 (5) 可伴代碱P QRTUTS-TQRSS2024/8/24524 处理原则处理原则解除病因补钾(1)口服：安全(2)静脉钾：常用10

18、%KCl(3)见尿补钾(4)补钾量:根据血钾降低程度，每天补钾60-80mmol(5)补钾浓度 40 mmol/L（0.3% KCl）(6)补钾速度 20 -40mmol/h2024/8/2453临床常用补钾制剂：10% KCl10% KCl 10ml=1.0 g K =13.4 mmol K+2024/8/2454 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h） 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日100200 mmol ( 714g)静脉补钾四不宜原则四不宜原则2024/8/2455（二）高钾血症（二）高钾血症（hyperka

19、lemia） (血钾浓度血钾浓度5.5 mmol/L)2024/8/24561.病因病因 摄入过多 排出减少 分布异常 2024/8/24572. 临床表现临床表现 无特异性症状 神志模糊/淡漠、感觉异常、 四肢软弱无力 严重者有微循环障碍 心率缓慢、心律不齐、甚至心搏骤停PR间期延长间期延长2024/8/24583.处理原则 停止给钾对抗心律失常: 10%葡萄糖酸钙20ml,iv., 可重复使用降低血清钾浓度使钾暂时转入细胞内 5%碳酸氢钠60100ml,iv., 继以100200ml,静滴 葡萄糖+胰岛素,可重复给药 促进钾排泄,应用速尿及阳离子交换树脂透析疗法2024/8/2459三、钙

20、的异常三、钙的异常钙的生理功能：钙的生理功能：维持神经肌肉稳定性提高心肌细胞应激性参与血液凝固过程是某些化学传递物释放的必须因子血钙浓度血钙浓度: 2.252.75mmol/L2024/8/2460 体内钙的分布体内钙的分布 非离子化钙（非离子化钙（55%）离子化钙（离子化钙（45%）：）：维持神经肌肉稳定性维持神经肌肉稳定性骨骼骨骼99%细胞外液细胞外液0.1%2024/8/2461（一）低钙血症（一）低钙血症（hypocalcemia）1 病因：2 临床表现：神经肌肉兴奋性升高易激动,口周和指尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛,腱反射亢进，惊厥 3 治疗: 1 治疗原发病 2 补钙2024

21、/8/2462 （二）高钙血症（二）高钙血症（hypercalcemia） 1 病因：甲旁亢、骨转移癌等2 临床表现： 便秘和多尿,疲乏、厌食、体重下降 严重头痛、背和四肢痛；室早和自发性室性节律3 治疗:处理原发病和促进肾排泄： 甲旁亢：手术治疗 骨转移癌：低钙饮食、补足水分 2024/8/2463第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调2024/8/24642024/8/24651体液中的缓冲系统：体液中的缓冲系统：2肺的调节：肺的调节：3肾的调节：肾的调节：通过改变通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆浓度，来维持血浆pH相对恒定相对恒定通过排酸（通过排

22、酸（H或固定酸）以及重吸收碱或固定酸）以及重吸收碱（HCO3 ）对酸碱平衡进行调节）对酸碱平衡进行调节酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持2024/8/2466pH HCO3-H2CO3酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒代谢性代谢性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒 酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型 混合型酸碱平衡失调：混合型酸碱平衡失调： 同时存在两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在两种以上的原发性酸碱平衡失调2024/8/2467一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多体内酸性物质积聚或产生过多,或或HCO3-丢失过多丢失过多1 病因： （1）酸性物质摄入过多

23、 （2）代谢产酸过多 （3）氢离子排出减少 （4）碱性物质丢失过多2024/8/24682 病理生理病理生理2024/8/2469代酸时肺的调节代酸时肺的调节特点特点H颈动脉体颈动脉体主动脉体的主动脉体的化学感受器化学感受器反射反射呼吸呼吸中枢中枢兴奋兴奋增加呼吸增加呼吸频率频率幅度幅度排出排出CO2数分钟后启动，数分钟后启动，30分钟见效，分钟见效，12-24小时达高峰小时达高峰作用有限，当作用有限，当CO2过低可抑制呼吸中枢过低可抑制呼吸中枢HCO3-H2CO2pH2024/8/2470代酸时肾脏的调节代酸时肾脏的调节 H HCO3-pHHCO3-PaCO2特点特点加强加强泌泌H 、泌泌N

24、H4，回吸收回吸收HCO3-起效慢，起效慢，3-5天达高峰，天达高峰，有一定的局限性，有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差2024/8/24713 临床表现临床表现轻度： 轻者症状常被原发病掩盖，重度：（1）最突出的表现：呼吸深而快，呼吸 肌有力收缩。呼气中有时有酮味 （2）面色潮红，心率加快，血压偏低， （3）严重者可神志不清，昏迷，伴对称性肌张力腱反射减弱或消失、 （4）常伴缺水症状，高钾血症 （5）易发生休克，心律不齐、急性肾衰2024/8/24724 诊断： （1）病人有腹泻肠瘘等易致代酸的病史现 （2）临床表现为面色潮红，呼吸深快，酮味 （

25、3）血气分析可确诊： PH值 HCO3- BE PaCO2 失代偿 正常 代 偿 正常 （4）可有继发性）可有继发性血血K升高升高2024/8/24735 处理原则：（1）首先病因治疗，同时补液、纠正脱水（2）轻症：HCO3-1618mmol/L，无需碱剂。 重症：HCO3-10mmol/L，立刻用液体和碱剂。 体内 H+ 可提高细胞外液渗透压，增加血容量 NaHCO3Na+ + HCO3-H2CO3H2O+CO2血H+肺排出5%NaHCO3 20 ml= 1g =12 mmol/L HCO3- 2024/8/2474（3）防治低钙血症）防治低钙血症（4）防治低钾血症）防治低钾血症补碱方法：

26、5%NaHCO3首次剂量100250ml，其后根据血气分析及电解质检查结果调整，避免纠酸过度及高钠血症 原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒2024/8/2475 二二 代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）体内体内H+丢失或丢失或HCO3-增多所致增多所致1 病因病因 （1） H+丧失过多 （2）碱性物质摄入过多 （3）缺钾 （4）某些利尿药的作用2024/8/2476呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少 肺的代偿调节肺的代偿调节 肾的代偿调节肾的代偿

27、调节对氧离曲线的影响：对氧离曲线的影响：使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中释出，组织易缺氧释出，组织易缺氧2.病理生理病理生理2024/8/24773 临床表现临床表现轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状严重时严重时中枢神经系统中枢神经系统功能改变功能改变烦躁不安烦躁不安精神错乱精神错乱意识障碍意识障碍血红蛋白氧血红蛋白氧离曲线左移离曲线左移组织缺氧组织缺氧血浆游离钙降低血浆游离钙降低抽搐抽搐惊厥惊厥低钾血症、脱水低钾血症、脱水肌肉无力肌肉无力心律失常心律失常2024/8/24784 诊断诊断血气分析血气分析: 可伴可伴低氯

28、、低钾低氯、低钾血症和脱水表现血症和脱水表现 PH值 HCO3- BE PaCO2 失 代 偿 正常 代 偿 正常 2024/8/24795 处理原则处理原则（1）积极治疗原发病（2）轻症：等渗盐水，盐酸精氨酸，补钾（3）重症 ：( HCO3- 4550 mmol/L，PH 7.65) 用盐酸的稀释液治疗 方法：0.1 mmol/L（或0.2 mmol/L）盐酸 经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h） 每46小时监测血气及血电解质 2024/8/2480三三 .呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的分排出体内生成的CO2，

29、使血浆中使血浆中PaCO2增增高引起的高碳酸血症。高引起的高碳酸血症。 1. 病因病因 凡能引起肺通气不足的疾病 均能导致呼吸性酸中毒。2024/8/24812 病理生理病理生理主要为血液的缓冲主要为血液的缓冲及细胞内缓冲及细胞内缓冲主要为肾脏的主要为肾脏的代偿调节代偿调节急性呼酸急性呼酸 的代偿调节的代偿调节慢性呼酸慢性呼酸 的代偿调节的代偿调节特点特点 1 不易完全代偿不易完全代偿 2 作用较弱作用较弱特点特点 代偿过程慢代偿过程慢总结：机体对呼酸的代偿能力有限总结：机体对呼酸的代偿能力有限泌泌H泌泌NH4 增加，增加，HCO3 -重吸收增加重吸收增加2024/8/2482脑缺氧，脑水肿脑

30、缺氧，脑水肿脑疝脑疝 （1）气促胸闷，呼吸困难等，）气促胸闷，呼吸困难等，（2）受）受PaCO2升高的影响，主要对升高的影响，主要对心血管心血管， 中枢神经中枢神经影响大影响大 头痛，不安，震颤，头痛，不安，震颤，精神错乱，嗜睡，昏迷精神错乱，嗜睡，昏迷呼吸骤停呼吸骤停中枢神经系统中枢神经系统的功能改变的功能改变3 临床表现临床表现血压下降，血压下降，有时突发室颤有时突发室颤对心血管对心血管的影响的影响 血压升高血压升高心率加快心率加快2024/8/2483（1）有呼吸功能受损的病史，症状体征）有呼吸功能受损的病史，症状体征（2）动脉血气分析）动脉血气分析4 诊断诊断 PH值 PaCO2 HC

31、O3- 急性呼酸 正常 慢性呼酸 或 2024/8/24845 处理原则处理原则（1）尽快治疗原发病，对症处理（2）积极改善通气功能：使用呼吸机（3）防止二氧化碳排出综合征： 当患者PaCO2升高 持续了一定时间，若在治疗中使 PaCO2 下降过快， 可能导致 二氧化碳排出综合征的发生表现为血压下降、心动过 缓、心律失常，甚至心跳停止。预防：人工通气的量要适当控制，逐步增加2024/8/2485 五五 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 由于肺泡通气过度，体内由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，排出过多，致致PaCO2降低而引起低碳酸血症。降低而引起低碳酸

32、血症。1. 病因病因通气过度通气过度2024/8/2486慢性呼碱慢性呼碱肾脏代偿肾脏代偿 2. 病理生理病理生理PaCO2 呼吸中枢呼吸中枢 呼吸抑制呼吸抑制CO2排出缺氧（）（）（）（）肺肺的的代代偿偿泌泌H 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少2024/8/24873. 临床表现及诊断临床表现及诊断 （2）眩晕，感觉异常，抽搐）眩晕，感觉异常，抽搐（3）动脉血气分析）动脉血气分析（1）呼吸急促 呼碱PH值值、PaCO2、HCO3- 正常或 4. 处理原则处理原则 1 处理原发病处理原发病 2 减少减少CO2的呼出的呼出 3及时纠正电解质紊乱及时纠正电解质紊乱2024/8/2418

33、8 第三节第三节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则2024/8/24891 详细了解病史及查体详细了解病史及查体2 必要的实验室检查必要的实验室检查3 综合分析，判断水电酸碱失衡的类型及程度综合分析，判断水电酸碱失衡的类型及程度4 制订治疗方案制订治疗方案 （1） 首先纠正休克，恢复血容量首先纠正休克，恢复血容量 （2） 纠正缺氧纠正缺氧 （3） 纠正严重的酸碱紊乱纠正严重的酸碱紊乱 （4） 纠正低高钾血症纠正低高钾血症治疗原则及程序治疗原则及程序2024/8/24901 . 补充当日生理需要量补充当日生理需要量 (全量全量)2 . 补充当日额外损失量（全量）补充当日额外损失量（全量）3

34、.补充已丧失量（半量）补充已丧失量（半量） 不宜在不宜在1日内补足，当日先补给一半，日内补足，当日先补给一半， 其余量按需补给其余量按需补给（二）补液的具体方法每日补液量每日补液量包括包括消化道的额外丧失液消化道的额外丧失液内在性失液内在性失液 发热发热出汗出汗2024/8/24191第四节 输血(blood transfusion)2024/8/2492 输 血利利提高血液携氧能力提高血液携氧能力补充血容量补充血容量提高血浆蛋白水平提高血浆蛋白水平改善凝血功能改善凝血功能提供多种抗体，增强抗病力提供多种抗体，增强抗病力弊弊免疫反应免疫反应输血传播性疾病输血传播性疾病水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱循

35、环超负荷循环超负荷细菌污染反应细菌污染反应2024/8/2493 输血的适应症n n大量失血大量失血n n贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症n n重症感染重症感染n n凝血异常凝血异常2024/8/2494Hb100g/L不必输血不必输血Hb70g/L急性贫血输浓缩红细胞急性贫血输浓缩红细胞Hb在在70-100g/L之间根据病人情况之间根据病人情况1）.卫生部卫生部2000年新的输血指南年新的输血指南2024/8/2495Hb100g/L不必输血不必输血Hb60g/L急性贫血输浓缩红细胞急性贫血输浓缩红细胞Hb在在60-100g/L之间根据病人情况之间根据病人情况2）.美国麻醉协会（美国麻醉协会

36、（ASA）输血指南）输血指南2024/8/2496出血量出血量20%血容量血容量Hb80g/LHb100g/L合并有严重系统疾患合并有严重系统疾患Hb=100g/L但患者实施自体血回输技术但患者实施自体血回输技术Hb120g/L患者需要机械通气支持患者需要机械通气支持3）.Habibi提出的输血指南提出的输血指南2024/8/2497（三）输血的并发症1.一般输血的并发症一般输血的并发症1）溶血：）溶血：输注了血型不相匹配的红细胞所致输注了血型不相匹配的红细胞所致2024/8/2498临床表现：临床表现：1）溶血）溶血发热发热寒战寒战2024/8/2499临床表现：临床表现：1）溶血）溶血严重

37、低血压严重低血压出血出血腰背部疼痛腰背部疼痛2024/8/24100临床表现：临床表现：1）溶血）溶血气急气急急性肾小管坏死急性肾小管坏死溶血性黄疸溶血性黄疸血红蛋白尿血红蛋白尿2024/8/24101停止输血停止输血利尿利尿碱化尿液碱化尿液抗休克抗休克处理处理2）发热反应）发热反应1）溶血）溶血2024/8/24102临床表现临床表现皮肤粘膜病变皮肤粘膜病变荨麻疹、瘙痒荨麻疹、瘙痒肺损伤肺损伤严重呼吸困难严重呼吸困难低血压，肺水肿低血压，肺水肿胸痛胸痛3）过敏反应）过敏反应变态反应多与供血中的异体蛋白有关变态反应多与供血中的异体蛋白有关2024/8/24103处理处理应用抗组胺药物应用抗组胺

38、药物3）过敏反应）过敏反应2024/8/241044）传播感染性疾病）传播感染性疾病巨细胞病毒巨细胞病毒肝肝炎炎梅梅毒毒疟疟疾疾2024/8/241054）传播感染性疾病）传播感染性疾病T型人型人T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒细菌性感染细菌性感染人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIV），）， 获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（AIDS）2024/8/24106现已达现已达4000万人，其中万人，其中250万少年万少年输血感染超过输血感染超过50万人万人亚洲新增病例亚洲新增病例100万，死亡约万，死亡约50万万我国有我国有84万，病人万，病人8万万AIDS2024/8/24107中国的

39、一些艾滋病监测人员起初的习惯是，哪一个地区出现艾滋病感染者，中国的一些艾滋病监测人员起初的习惯是，哪一个地区出现艾滋病感染者，中国的一些艾滋病监测人员起初的习惯是，哪一个地区出现艾滋病感染者，中国的一些艾滋病监测人员起初的习惯是，哪一个地区出现艾滋病感染者，就在地图上那一部分打上红点；就在地图上那一部分打上红点；就在地图上那一部分打上红点；就在地图上那一部分打上红点；20002000年，这项工作停止了：中国地图上已经年，这项工作停止了：中国地图上已经年，这项工作停止了：中国地图上已经年，这项工作停止了：中国地图上已经没有被艾滋病遗漏的省份。没有被艾滋病遗漏的省份。没有被艾滋病遗漏的省份。没有被

40、艾滋病遗漏的省份。 2024/8/241081）供氧能力降低）供氧能力降低2.大量输血后的并发症大量输血后的并发症定义定义一次输血超过自身血容量1-1.5倍，1小时内输血大于1/2自身血容量，输血速度大于1.5ml/kg/min2024/8/24109稀释性血小板减少症、因子水平降低DIC急性溶血反应2）出血倾向）出血倾向2024/8/241103）枸橼酸中毒）枸橼酸中毒4）高钾血症）高钾血症5）低体温）低体温6）酸碱平衡紊乱）酸碱平衡紊乱7）微小血栓的输入）微小血栓的输入2024/8/24111u新鲜血各种成分抗原性强，新鲜血各种成分抗原性强，易引起输血反应。易引起输血反应。u有大量存活淋巴

41、细胞，有大量存活淋巴细胞，增加发生移植物抗宿主病的危险增加发生移植物抗宿主病的危险3.输血新观点输血新观点1）输血要输新鲜血吗？）输血要输新鲜血吗？2024/8/241122）亲属间输血安全吗？）亲属间输血安全吗？亲属间输血后并发移植物抗宿主病的危险性大亲属间输血后并发移植物抗宿主病的危险性大2024/8/24113(1)输血可以救人也可害人；输血可以救人也可害人；(2)能不输血就不输血；能不输血就不输血；(3)全血不全血不“全全” ；(4)新鲜血并不比保存血好；新鲜血并不比保存血好；(5)急性出血并不需补全血；急性出血并不需补全血；(6)成分输血，即成分输血，即“缺什么，补什么缺什么，补什么

42、”，而不是过去，而不是过去沿用多年的沿用多年的“出多少、补多少出多少、补多少” 输血新观点输血新观点2024/8/24114 成分输血制品n n血细胞成分血细胞成分n n血浆成分血浆成分n n血浆蛋白成分血浆蛋白成分红细胞制品红细胞制品浓缩红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞去白细胞的红细胞去白细胞的红细胞白细胞制剂白细胞制剂 浓缩白细胞浓缩白细胞 血小板制剂血小板制剂新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆冰冻血浆冰冻血浆冷沉淀冷沉淀白蛋白制剂白蛋白制剂免疫球蛋白免疫球蛋白浓缩凝血因子浓缩凝血因子2024/8/24115第四节第四节 护理护理一一 .护理评估护理评估(一一) 健康史健康史

43、 1. 一般资料一般资料: 年龄年龄.体重体重.生活习惯生活习惯 2. 既往史既往史(二二) 身体状况身体状况: 生命体征生命体征. 神经症状神经症状. 皮肤和粘膜皮肤和粘膜 出入水量出入水量. 辅助检查结果辅助检查结果(三三) 心理和社会支持状况心理和社会支持状况2024/8/24116二二. 护理诊断护理诊断/问题问题1. 体液不足体液不足2. 活动无耐力活动无耐力3. 营养失调营养失调4. 低效性呼吸型态低效性呼吸型态5. 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6. 有受伤的危险有受伤的危险7. 有便秘的危险有便秘的危险8. 知识缺乏知识缺乏2024/8/24117三三.预期目标预

44、期目标1. 体液量恢复平衡体液量恢复平衡,无脱水症状和体征无脱水症状和体征2. 活动时无耐力症状减轻活动时无耐力症状减轻3. 营养状况得到改善营养状况得到改善4. 恢复正常的气体交换型态恢复正常的气体交换型态5. 未发生皮肤溃破和压疮未发生皮肤溃破和压疮6. 对危险的认知程度增加对危险的认知程度增加,并能积极采取有效措施加以并能积极采取有效措施加以 预防预防,未出现受伤现象未出现受伤现象7. 未出现便秘未出现便秘8. 能遵从医嘱能遵从医嘱,了解预防体液代谢失衡的相关知识了解预防体液代谢失衡的相关知识2024/8/24118四四. 护理措施护理措施(一一) 维持适当的体液量维持适当的体液量1.体

45、液量不足的护理体液量不足的护理 (1) 定量定量: 每日水的生理需要量估算体重 需水量A (第一个10kg) 100ml/kg/dB (第二个10kg) 50ml/kg/d C (第二个10kg) 20/15*ml/kg/d* 大于65岁或心脏病者2024/8/24119已丧失量: 可按脱水程度补充 轻度体重的24% 中度体重的46% 重度-体重的6%以上继续丧失量(额外丧失量): 包括内在性和外在性丧失 (2) 定性定性 (3) 定时定时2.体液量过多的护理体液量过多的护理 (1) 停止可能继续增加体液量的各种治疗停止可能继续增加体液量的各种治疗 (2) 利尿利尿 (3) 重在预防重在预防2

46、024/8/24120(二二). 维持皮肤粘膜的完整性维持皮肤粘膜的完整性 1. 定时观察病情定时观察病情,保持皮肤清洁和干燥保持皮肤清洁和干燥 2. 预防压疮的发生预防压疮的发生 3. 加强口腔护理加强口腔护理(三三). 增强病人活动耐力增强病人活动耐力,减少受伤的危险减少受伤的危险 1. 定时监测血压定时监测血压 2. 建立适当且安全的活动模式建立适当且安全的活动模式 3. 减少意外伤害的可能减少意外伤害的可能 4. 建立保护措施建立保护措施 2024/8/24121 (四四) 增强肺部气体交换功能增强肺部气体交换功能（五）预防营养不良及便秘（五）预防营养不良及便秘 （六）预防并发症（六）

47、预防并发症 （七）提供病人及家属心理上的支持（七）提供病人及家属心理上的支持2024/8/24122 五五. 护理评价护理评价1. 病人体液量是否恢复平衡病人体液量是否恢复平衡,尿比重是否维持在正常尿比重是否维持在正常 范围范围,有否脱水症状和体征有否脱水症状和体征2. 病人在活动量增加时病人在活动量增加时,有否出现缺氧症状和体征有否出现缺氧症状和体征3. 病人营养状况是否得以改善病人营养状况是否得以改善4. 病人是否恢复正常的气体交换型态病人是否恢复正常的气体交换型态5. 病人是否受伤病人是否受伤,能否掌握预防受伤的有效措施能否掌握预防受伤的有效措施6. 病人皮肤是否完整病人皮肤是否完整,有

48、否发生皮肤破损或压疮有否发生皮肤破损或压疮7. 病人能否保持原有的正常大便习惯病人能否保持原有的正常大便习惯,有否出现便秘有否出现便秘8. 病人是否了解有效预防体液代谢失调的相关知识病人是否了解有效预防体液代谢失调的相关知识2024/8/24123 六六 健康教育健康教育1.高度警惕导致体液代谢失调的因素和原发疾病的治疗高度警惕导致体液代谢失调的因素和原发疾病的治疗2.为老人为老人,婴幼儿及慢性疾病者治疗原发病的同时应加强婴幼儿及慢性疾病者治疗原发病的同时应加强 体液失衡的防治体液失衡的防治3.正确评估每日的生理需要量正确评估每日的生理需要量,注重丧失量的补充注重丧失量的补充4.定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结 果果谢谢 谢谢