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1、支气管哮喘（支气管哮喘（bronchialasthmabronchialasthma） 呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病 1 1同呼吸同呼吸2 2由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827概 述3 3柯受良飞越黄河第一人柯受良飞越黄河第一人饮酒过量导致哮喘病发作饮酒过量导致哮喘病发作, ,未能及时就医。未能及时就医。 20032003年年1212月月9 9日柯受良日柯受良( (香港艺人香港艺人) )柯受良身亡柯受良身亡消息从上海传出消息从上海传出, ,车祸说、酒后驾车说、死于某五星级酒店说车祸说、酒后驾车说、死于某五星级酒店说.4 45 5有欢乐有欢乐 也有悲
2、伤。也有悲伤。有成功有成功 也有失败。也有失败。一代歌后邓丽君，一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于急性缓解药物于19951995年年5 5月月8 8日日 猝逝于泰国清迈。猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。剧不再重演。邓丽君1953.1.291995.5.86 6哮喘哮喘: :一个全球性的问题一个全球性的问题 全球患者已达全球患者已达全球患者已达全球患者已达3 3 3 3亿亿亿亿 发病率和疾病
3、严重度在上升发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升 每年死亡每年死亡每年死亡每年死亡180 000180 000180 000180 000患者患者患者患者 医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高Global Burden of Asthma, GINA 20047 7支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性非特异性炎症性疾患。这种慢胞、气道上皮细胞等）和
4、细胞组分参与的气道慢性非特异性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义定义定义定义8 8哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念- -痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展- -炎症学说炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗
5、炎抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作9 9哮喘的本质哮喘的本质- -此此“ “炎炎” ”非彼非彼“ “炎炎” ” InflammationInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 InfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗1010慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症 炎症持续的时间长而且反复发作，找不到明确的致病物如慢性非特
6、异性结肠炎慢炎症持续的时间长而且反复发作，找不到明确的致病物如慢性非特异性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎简称溃疡性结肠炎、是一种原因不明的直肠、结肠炎症性非特异性溃疡性结肠炎简称溃疡性结肠炎、是一种原因不明的直肠、结肠炎症性疾病。本病发病机理虽未完全明了，但一般认为与免疫、精神神经、过敏、遗性疾病。本病发病机理虽未完全明了，但一般认为与免疫、精神神经、过敏、遗传及非特异性感染等因素有关。传及非特异性感染等因素有关。 1111病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因一、病因一、病因 遗传遗传遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高哮喘患儿双亲存在气
7、道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素环境因素环境因素 吸入物吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2SO2 感染感染 如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物 心得安、阿司匹林心得安、阿司匹林 气候变化、运动气候变化、运动1212 二、发病机制二、发病机制 发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关有关 13131414 速发性哮喘反应速发性哮喘反应(immed
8、iateasthmaticreaction(immediateasthmaticreaction，IAR)IAR) 15153030分钟达到高峰，分钟达到高峰，2 2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)(lateasthmaticreaction,LAT) 数数1010小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天1616身体状况身体状况身体状况身体状况 一、症状一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或)
9、 )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息1717 二、体检二、体检 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现1818辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 1 1、血气分析、血气分析 2 2、痰液检查、痰液检查 可见嗜酸性粒细胞可见嗜酸性粒细胞 3 3、肺功能检查、肺功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常 4 4、胸部、胸部X X线检查线检
10、查 哮喘发作时双肺透亮度增高，合并感染时肺纹理增加哮喘发作时双肺透亮度增高，合并感染时肺纹理增加 6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测1919诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音 3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4.4.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三项中的一项阳性至少应有下列
11、三项中的一项阳性 （1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量）呼气流量峰值（峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率 2020 5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断2020 ( (一一一一) )分期分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期xacerbationxacerbation）、慢性持续期）、慢性持续期（per
12、sistentpersistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上2121 (二二) )病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表见表1 1222223232424
13、2525哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（临床控制（6 6项）项） 哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义：哮喘临床控制的定义： 无（或无（或无（或2 22次次次/ /周）白天症状周）白天症状周）白天症状 无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动) )受限受限受限 无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或无（或无（或2 22次次次/ /周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重无哮喘急性加重无哮喘急性加重2006
14、 GINA2006 GINA2006 GINA2626容易误诊的疾病容易误诊的疾病 哮喘哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎喘息型支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 COPDCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季节性及反复性季节性及反复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小2727并发症并发症并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心
15、脏病2828鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 一、心源性哮喘一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润2929治治治治 疗疗疗疗一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防
16、止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率3030 三、治疗原则三、治疗原则 脱离变应原脱离变应原 药物治疗药物治疗3131常用药物治疗(一)糖皮质激素 （布地奈德） 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物，是当前控制气道炎症最有效的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：定量雾化气雾剂（MDI）和干粉吸入装置n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 32323333 2.2.口服给药：口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激
17、素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3434 3.3.静脉用药：静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4004001500mg1500mgd d）或甲）或甲泼尼龙（泼尼龙（8080500mg500mgd d） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内停药天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制
18、哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量激素用量3535( (二二) ) 2 2受体激动剂受体激动剂 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 ，是控制哮喘急性发作的首选药物，如沙丁胺醇3636( (三三三三) )茶碱茶碱茶碱茶碱 是目前治疗哮喘的有效药物是目前治疗哮喘的有效药物 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 1、口服给药：、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于
19、轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg3737 2 2、静脉给药：、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h24h内未用过茶碱类药物的病人内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.60.8mg0.8mg(kgh)(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻3838( (四四) )抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入
20、抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比其扩张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好3939( (五五五五) )白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶抑制剂，具有抗炎和舒张支气管脂氧化酶抑制剂，具有抗炎和舒张支气管平滑肌作用。平滑肌作
21、用。 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效本品可减少激素的剂量，提高激素疗效4040( (六六六六) )其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 11色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物抗组胺药物 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4.4.变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT） 5.5.中药：可辨证
22、施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 4141 急性发作期治疗急性发作期治疗 目的目的 尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症4242 注：注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效22激动剂以激动剂以缓解症状，缓解症状， 但每日吸入次数不应多于但每日吸入次数不应多于3 34 4次次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效其它选择的缓
23、解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效22激动剂、短作用茶激动剂、短作用茶碱碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理4343 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则作用最少，效果最佳为原则 每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗降级治疗4444一般护理一般护理 1.1.环境与体位：半卧位或坐位环境与体位：半卧位或坐位 2.2.饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、足够热量饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、足够热量 3.3.口腔与皮肤护理口腔与皮肤护理 4.4.氧疗：氧流量为氧疗：氧流量为13L/min,13L/min,吸氧浓度不超过吸氧浓度不超过40%40%。45454646474748484949505051515252535354545555天门职业学院天门职业学院20142014年年1111月月1919日日5656
