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1、L/O/G/OL/O/G/O慢性前列腺炎致不育症的临床诊治慢性前列腺炎致不育症的临床诊治上海中医药大学附属曙光医院薛慈民上海中医药大学附属曙光医院薛慈民 一、概述一、概述外分泌功能外分泌功能 内分泌功能内分泌功能 调控排尿功能调控排尿功能 输送精液功能输送精液功能 4123前列腺的生理功能前列腺的生理功能 二、二、CP影响生育的可能途径和机制影响生育的可能途径和机制精浆成分的改变精浆成分的改变 前列腺的炎症可改变精液的性状，导致精液前列腺的炎症可改变精液的性状，导致精液量的减少、量的减少、PH值升高、液化时间延长以及粘值升高、液化时间延长以及粘稠度增加，精子密度降低、异常形态增加、稠度增加，精
2、子密度降低、异常形态增加、活动能力下降、凝集增加活动能力下降、凝集增加. 精液内白细胞增多精液内白细胞增多 CP可以导致精液内白细胞增多，在可以导致精液内白细胞增多，在不育症患者中有不育症患者中有40以上附属性腺感以上附属性腺感染的证据，精液内细菌生长必定影响染的证据，精液内细菌生长必定影响精子的活力及精子的浓度。精子的活力及精子的浓度。 病原体感染的直接和间接影响病原体感染的直接和间接影响 感染的病原体直接对精子产生不良影响，感染的病原体直接对精子产生不良影响，还可以通过改变附属性腺功能、引起生殖还可以通过改变附属性腺功能、引起生殖免疫反应导致睾丸生精功能障碍；精液内免疫反应导致睾丸生精功能
3、障碍；精液内病原体菌种和数量的不同，可以对精子产病原体菌种和数量的不同，可以对精子产生不同的影响，包括精液量减少、精液粘生不同的影响，包括精液量减少、精液粘稠度增加、精子形态异常、精子凝集、精稠度增加、精子形态异常、精子凝集、精子活力和密度降低等。子活力和密度降低等。 免疫反应异常免疫反应异常自身免疫反应性损伤自身免疫反应性损伤 、体液免疫、体液免疫 CP不育者抗精子抗体（不育者抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb）滴度升高且以精浆中为主，主要是）滴度升高且以精浆中为主，主要是IgA。 、细胞免疫、细胞免疫局部免疫细胞活化，使得各种细胞因子分泌增局部免疫细胞活化，使得各种
4、细胞因子分泌增加，参与加，参与CP的发生发展和转归，并可能对精子产的发生发展和转归，并可能对精子产生一定的不良影响。生一定的不良影响。 抗精子抗体（抗精子抗体（AsAb） 精液反流精液反流 局部细胞免疫下降局部细胞免疫下降 体液反应升高，体液反应升高，有利于有利于AsAb的产生的产生 生殖道感染产生针对生殖道感染产生针对病原体膜上酶类的抗体形病原体膜上酶类的抗体形成、与精子表达的糖类起成、与精子表达的糖类起交叉反应交叉反应 抗原抗体复合物沉积于睾抗原抗体复合物沉积于睾丸组织丸组织，影响生精功能，影响生精功能 直接作用于精子直接作用于精子 影响精子穿透作用影响精子穿透作用 增强对精子的吞噬作用增
5、强对精子的吞噬作用 干扰胚胎的着床生长干扰胚胎的着床生长 促进促进AsAb的产生。的产生。细胞因子的干扰作用细胞因子的干扰作用-干扰素干扰素 肿瘤坏肿瘤坏死因子死因子 淋巴因子淋巴因子 表皮生表皮生长因子长因子 精子活动能力下降与炎症存在时免疫细胞分泌细精子活动能力下降与炎症存在时免疫细胞分泌细胞因子增多以及精子本身胞因子增多以及精子本身TNF-合成减少有关。合成减少有关。 氧化应激反应氧化应激反应精液中有白细胞增多时，其活性氧（精液中有白细胞增多时，其活性氧（ROSROS）的）的产生也有显著升高，总抗氧化能力（产生也有显著升高，总抗氧化能力（TACTAC）明显低）明显低于正常人。于正常人。氧
6、自由基在导致精子功能缺陷的病因中起重氧自由基在导致精子功能缺陷的病因中起重要作用，主要是精液中要作用，主要是精液中ROSROS和和TACTAC的不平衡而造成的的不平衡而造成的精子损伤。精子损伤。前列腺液总抗氧化能力与精浆内前列腺液总抗氧化能力与精浆内ROSROS平衡对精平衡对精子的存活和功能具有重要意义；过量的子的存活和功能具有重要意义；过量的ROSROS可以通可以通过诱导精子质膜的不饱和脂肪酸过氧化损伤而影响过诱导精子质膜的不饱和脂肪酸过氧化损伤而影响人精子的功能人精子的功能。 炎症性的性腺解剖和功能异常炎症性的性腺解剖和功能异常 前列腺炎不育者的血清睾酮下降，促卵泡激前列腺炎不育者的血清睾
7、酮下降，促卵泡激素（素（FSH）上升，这种内分泌紊乱影响了男子生）上升，这种内分泌紊乱影响了男子生育力；育力；CP得到有效治疗后，激素水平得到恢复；得到有效治疗后，激素水平得到恢复；因此内分泌检查对前列腺炎不育症患者有一定的因此内分泌检查对前列腺炎不育症患者有一定的意义。意义。长期的精神压力和心理负担可导致患者下丘长期的精神压力和心理负担可导致患者下丘脑脑-垂体性腺轴的改变，导致内分泌激素的分泌紊垂体性腺轴的改变，导致内分泌激素的分泌紊乱，引起生殖细胞和精子的凋亡性死亡增加，因乱，引起生殖细胞和精子的凋亡性死亡增加，因而影响到生育的能力。而影响到生育的能力。 输精管道部分或完全梗阻输精管道部分
8、或完全梗阻 CP可以波及生殖道的其他组织器官，产生相应可以波及生殖道的其他组织器官，产生相应的病理改变，例如睾丸炎、慢性附睾炎、输精管的病理改变，例如睾丸炎、慢性附睾炎、输精管炎、射精管口阻塞等，使前列腺及精子输出管道炎、射精管口阻塞等，使前列腺及精子输出管道出现疤痕粘连、狭窄或闭锁，从曲细精管到射精出现疤痕粘连、狭窄或闭锁，从曲细精管到射精管均可发生梗阻，从而导致部分性的排精困难或管均可发生梗阻，从而导致部分性的排精困难或完全性的梗阻性的无精子症。完全性的梗阻性的无精子症。神经精神系统症状与性功能障碍神经精神系统症状与性功能障碍 CP缠绵不愈，造成患者心理负担加重，同房缠绵不愈，造成患者心理
9、负担加重，同房时引起射精疼痛及射精后的不适感，使其常有明时引起射精疼痛及射精后的不适感，使其常有明显的精神心理症状，担心显的精神心理症状，担心CP会严重影响自己的生会严重影响自己的生育功能和性功能，并可诱发心因性的性功能障碍，育功能和性功能，并可诱发心因性的性功能障碍，包括勃起功能障碍、不射精，从而影响生育力。包括勃起功能障碍、不射精，从而影响生育力。治疗方法和药物的影响治疗方法和药物的影响 在选择治疗在选择治疗CP的众多方法和药物中，几乎都的众多方法和药物中，几乎都对男性的生育能力不利，例如热水坐浴，抗生素、对男性的生育能力不利，例如热水坐浴，抗生素、抗炎症药物、局部药物治疗（输精管穿刺、前
10、列抗炎症药物、局部药物治疗（输精管穿刺、前列腺内直接注射）、局部物理疗法等；许多医生试腺内直接注射）、局部物理疗法等；许多医生试图通过强化治疗图通过强化治疗CP来达到改善生育能力的目的，来达到改善生育能力的目的，结果却发现效果不佳，甚至比原来更差。结果却发现效果不佳，甚至比原来更差。治疗方法和药物的影响治疗方法和药物的影响对男性的生育能力不利对男性的生育能力不利物理治疗物理治疗局部药物治疗局部药物治疗抗生素抗生素热水坐浴热水坐浴微波热疗微波热疗长期长期注射、口服、静脉注射、口服、静脉滴注各类抗声素滴注各类抗声素热水坐浴热水坐浴抗生素抗生素局部药物治疗局部药物治疗局部物理疗法局部物理疗法输精管穿
11、刺、前列腺输精管穿刺、前列腺内直接注射内直接注射 过高的温度影响睾丸的过高的温度影响睾丸的生精功能生精功能三、如何确定前列腺炎影响男性的生育能力三、如何确定前列腺炎影响男性的生育能力 有待于探索的问题有待于探索的问题 基本前提条件基本前提条件众多研究结果差异的众多研究结果差异的主要原因主要原因 进一步的证据进一步的证据 基本前提条件基本前提条件 确诊男性不育和确诊男性不育和CP的同时存在：的同时存在：反复发作泌尿系感染史、反复发作泌尿系感染史、EPS内炎症细胞较多、内炎症细胞较多、同时存在同时存在WBC精子症，精子症，尽可能排除其他可能存在的影响生育因素。尽可能排除其他可能存在的影响生育因素。
12、进一步的证据进一步的证据 精液量异常；精液粘稠度增加；精液量异常；精液粘稠度增加；液化不全或不液化；液化不全或不液化；PH值改变；值改变；WBC及细菌数增加；精子密度改变；及细菌数增加；精子密度改变；异常形态精子比率增加；精子活动率降低；异常形态精子比率增加；精子活动率降低；精浆果糖水平低下；精浆果糖水平低下；精浆中免疫球蛋白水平增加；精浆中免疫球蛋白水平增加；微生物分析可能发现致病菌；微生物分析可能发现致病菌；生化结果异常（酸性磷酸酶增加、生化结果异常（酸性磷酸酶增加、Zn及及Mg离子离子浓度降低）。浓度降低）。有待于探索的问题有待于探索的问题 性交后试验（性交后试验（PCT）；）； 去透明
13、带仓鼠卵穿透实验（去透明带仓鼠卵穿透实验（SPA）；）； 精子精子DNA损伤分析（损伤分析（SCSA）；）； 细胞因子水平的变化；细胞因子水平的变化； 氧化应激反应（氧化应激反应（ROS/TAC）；）； 基因异常（突变、多态性等）。基因异常（突变、多态性等）。众多研究结果差异的主要原因众多研究结果差异的主要原因 精液和前列腺液等检测指标影响因素较多精液和前列腺液等检测指标影响因素较多: 生理性波动；生理性波动； 个体差异大；个体差异大； 认识也在不断变化；认识也在不断变化； 不合理对比；不合理对比； 造成了造成了CP给男性生育能力的不良影响给男性生育能力的不良影响 。四、四、CP与不育的关系与
14、不育的关系前列腺液仅占精液的三分之一左右，并前列腺液仅占精液的三分之一左右，并不能完全代表精液质量的变化，但由于生殖不能完全代表精液质量的变化，但由于生殖系感染的因素，尤其是慢性非特异性细菌感系感染的因素，尤其是慢性非特异性细菌感染常导致生殖道的感染而影响到不育。染常导致生殖道的感染而影响到不育。临床分类临床分类CP合并不育症者，临床上可以见到以下合并不育症者，临床上可以见到以下两种情况：两种情况：一是由于不育多年原因不明，无前列腺炎症一是由于不育多年原因不明，无前列腺炎症状而偶然检查到前列腺液白细胞增多或有细菌状而偶然检查到前列腺液白细胞增多或有细菌生长，才得以确认。生长，才得以确认。二是由
15、于二是由于CP病程多年，症状缠绵反复不愈者，病程多年，症状缠绵反复不愈者，婚后一直不能生育。婚后一直不能生育。 理论探讨理论探讨前列腺液分泌减少或腺管的阻塞使精液量减少，前列腺液分泌减少或腺管的阻塞使精液量减少，影响了精子的生存和活动。影响了精子的生存和活动。前列腺液中的酶活性下降，精液粘稠度增加，前列腺液中的酶活性下降，精液粘稠度增加，液化时间延长。液化时间延长。炎症的存在影响到精液的炎症的存在影响到精液的PH值降低，并使机体值降低，并使机体产生抗精子抗体等，造成精子死亡增加。产生抗精子抗体等，造成精子死亡增加。前列腺液中因炎症存在而含有大量的细菌和细前列腺液中因炎症存在而含有大量的细菌和细
16、菌毒素，消耗精浆的营养成分，从而影响精子的菌毒素，消耗精浆的营养成分，从而影响精子的存活。存活。研究依据研究依据、生殖道非特异性感染可使精液质量生殖道非特异性感染可使精液质量下降，从而影响男性生殖功能。下降，从而影响男性生殖功能。 、当精液细菌菌落计数大于、当精液细菌菌落计数大于5000时或时或前列腺按出液镜检白细胞数大于前列腺按出液镜检白细胞数大于20/HP时，时，精子活率、活动力、精子平均活动速度以精子活率、活动力、精子平均活动速度以及活力得分均有不同程度的下降。及活力得分均有不同程度的下降。研究依据研究依据、同时伴有精浆中、同时伴有精浆中IgG、IgA有显著增加，有显著增加，精浆中免疫复
17、合物的产生使精子产生凝集精浆中免疫复合物的产生使精子产生凝集现象，造成精子活动下降。现象，造成精子活动下降。、如果精浆中补体含量也增加时还会、如果精浆中补体含量也增加时还会对精子产生制动作用，使精子活力下降，对精子产生制动作用，使精子活力下降，此外对精子的密度、精液的粘稠度以及血此外对精子的密度、精液的粘稠度以及血清中的清中的FSH和和E2都有不同程度的影响。都有不同程度的影响。研究依据研究依据、无症状的附属性腺炎症在不育患者、无症状的附属性腺炎症在不育患者的前列腺液细胞学和细菌学检查中占的前列腺液细胞学和细菌学检查中占40以上，提示和不育症有关。以上，提示和不育症有关。、精液细菌学检查阳性的
18、标本中精子、精液细菌学检查阳性的标本中精子活力和精子浓度均低于检查阴性的标本。活力和精子浓度均低于检查阴性的标本。、精液中白细胞数增高与精子活力下、精液中白细胞数增高与精子活力下降及正常精子形态及数目减少具有相关性。降及正常精子形态及数目减少具有相关性。研究依据研究依据 、精液中白细胞浓度与精子在体外对、精液中白细胞浓度与精子在体外对地鼠卵的穿透能力以及使卵子受精的能力地鼠卵的穿透能力以及使卵子受精的能力都呈现负相关关系。都呈现负相关关系。、精液中白细胞产物和吞噬细胞产生、精液中白细胞产物和吞噬细胞产生的过氧化物有干扰精子功能的效应。的过氧化物有干扰精子功能的效应。、被激活的淋巴细胞和吞噬细胞
19、释放、被激活的淋巴细胞和吞噬细胞释放的激活素都对精子活力有明显抑制作用。的激活素都对精子活力有明显抑制作用。问题问题 有关研究证实前列腺炎症发生后对精液的有关研究证实前列腺炎症发生后对精液的量、质及精液成分都会造成影响，从而导致量、质及精液成分都会造成影响，从而导致不育。但由于引起不育症的原因很多，如过不育。但由于引起不育症的原因很多，如过分强调分强调CP，往往会忽视其它原因，从而延误，往往会忽视其它原因，从而延误治疗时机，也可能增加病人不必要的恐惧感，治疗时机，也可能增加病人不必要的恐惧感，造成其精神神经症状难以克服和控制，反而造成其精神神经症状难以克服和控制，反而影响了不育症的治疗。影响了
20、不育症的治疗。难题难题 CP合并不育治疗难度大，周期长，疗效合并不育治疗难度大，周期长，疗效不确定是目前临床上的难题之一。不确定是目前临床上的难题之一。病史病史病史病史 专科检查专科检查专科检查专科检查 临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 五、诊断五、诊断 病史病史 有无泌尿系感染症状史，特别是前列腺有无泌尿系感染症状史，特别是前列腺炎相关症状史炎相关症状史 。临床表现临床表现 前列腺炎引起的不育症有明显的前列腺炎引起的不育症有明显的CP症症状或前列腺液精液中白细胞增多者。临床状或前列腺液精液中白细胞增多者。临床上大多患者无明显前列腺炎的相关症状，上大多
21、患者无明显前列腺炎的相关症状，仅在检查时发现与慢性前列腺有关。仅在检查时发现与慢性前列腺有关。专科检查专科检查 主要进行泌尿系统检查：主要进行泌尿系统检查： 睾丸与阴囊的大小、质地及压痛、肿块、睾丸与阴囊的大小、质地及压痛、肿块、附睾的硬度，有无结节及触痛感等；附睾的硬度，有无结节及触痛感等； 输精管与精索静脉是否增粗，有无结输精管与精索静脉是否增粗，有无结节和静脉曲张等异常情况；节和静脉曲张等异常情况； 直肠触诊：如前列腺炎患者的前列腺质直肠触诊：如前列腺炎患者的前列腺质地不均匀或不对称，表面欠光滑，压痛；地不均匀或不对称，表面欠光滑，压痛；EPS检查：检查：WBC增多增多,卵磷脂减少。卵磷
22、脂减少。实验室检查实验室检查 精液常规有明显异常：精液常规有明显异常：精液粘稠度增加，液化不全或不液化。精液粘稠度增加，液化不全或不液化。生化检查示酸性磷酸酶生化检查示酸性磷酸酶,锌，镁降低，精锌，镁降低，精浆果糖含量降低，白细胞及细菌数增加。浆果糖含量降低，白细胞及细菌数增加。前列腺炎精囊炎时异常精子数增加，精前列腺炎精囊炎时异常精子数增加，精子活动率下降，子活动率下降，PH值升高或降低均可影响值升高或降低均可影响精子的活动力。精子的活动力。实验室检查实验室检查 前列腺液检查（前列腺液检查（EPS）：）：白细胞数超过白细胞数超过40个个/HP，考虑有前列腺，考虑有前列腺炎引起不育的可能，可进
23、一步查炎引起不育的可能，可进一步查EPS细菌细菌培养或精液的细菌学检查，若培养阳性对培养或精液的细菌学检查，若培养阳性对前列腺炎引起的不育的诊断和治疗都有意前列腺炎引起的不育的诊断和治疗都有意义。义。 实验室检查实验室检查 精子免疫性检查：精子免疫性检查：精子凝集试验，精子凝集试验，制动试验，制动试验，抗精子抗体试验，抗精子抗体试验，酶联免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验，细胞免疫试验等。细胞免疫试验等。六、治疗六、治疗中医中药治疗中医中药治疗 西医药物治疗西医药物治疗 医生和患者心态的调整医生和患者心态的调整外科治疗外科治疗 南方多见南方多见 一般治疗一般治疗 一般治疗一般治疗 针对前列腺炎病因
24、的治疗，针对前列腺炎病因的治疗， 改善精液质量和生化指标的辅助治疗。改善精液质量和生化指标的辅助治疗。 通常在进行前列腺炎的有效治疗后，精液通常在进行前列腺炎的有效治疗后，精液质量也随之有所改善。质量也随之有所改善。 由于前列腺炎的复杂性，治疗必须要坚持，由于前列腺炎的复杂性，治疗必须要坚持，耐心持久并结合多种方法来提高疗效。耐心持久并结合多种方法来提高疗效。 中医中药治疗中医中药治疗 辨证与辨病相结合的指导，以清热利湿，辨证与辨病相结合的指导，以清热利湿，活血化淤，益肾补虚等通补兼施，综合调活血化淤，益肾补虚等通补兼施，综合调理的方法，进行中医中药的治疗。理的方法，进行中医中药的治疗。 此外
25、在控制了前列腺炎症状和体征后，此外在控制了前列腺炎症状和体征后，还可继续以中医中药来提高精子质量，如还可继续以中医中药来提高精子质量，如提高精子的活力，改善精液的液化以及提提高精子的活力，改善精液的液化以及提高精子数量等，均有较多的有效方药和经高精子数量等，均有较多的有效方药和经验。验。（1）基本方加减）基本方加减 以一方加减治疗男性不育症大多是在名老以一方加减治疗男性不育症大多是在名老中医经验方的基础上而成，几乎各地都有类中医经验方的基础上而成，几乎各地都有类似的名医名方，有些已通过临床验证开发成似的名医名方，有些已通过临床验证开发成新药，但大部分仍只是地方性的特色用药。新药，但大部分仍只是
26、地方性的特色用药。常用中医治疗的传统名方有五子衍宗丸、左常用中医治疗的传统名方有五子衍宗丸、左归丸、右归丸、龟龄集、金匮肾气丸、十全归丸、右归丸、龟龄集、金匮肾气丸、十全大补丸等。还有历年上市的中成药有：益肾大补丸等。还有历年上市的中成药有：益肾灵、复方玄驹胶囊、麒麟丸等。灵、复方玄驹胶囊、麒麟丸等。（2）辨证论治）辨证论治 辨证论治是建立在对临床症候全面分析基辨证论治是建立在对临床症候全面分析基础上的中医治疗，础上的中医治疗，CP与不育症同时存在的患与不育症同时存在的患者大多临床症状以者大多临床症状以CP 的症状为主，但精子质的症状为主，但精子质量低下则是不育的直接原因。由于缺乏对此类量低下
27、则是不育的直接原因。由于缺乏对此类患者的中医症候分析和辨证，很大程度上影响患者的中医症候分析和辨证，很大程度上影响了对男性不育症的治疗效果。了对男性不育症的治疗效果。 抗生素治疗抗生素治疗 针对改善精液质针对改善精液质量的辅助治疗量的辅助治疗 抗氧化和抗炎抗氧化和抗炎症治疗症治疗 西医药物治疗西医药物治疗 3）医生和患者心）医生和患者心态的的调整整客观地认识客观地认识CP和不育的关系和不育的关系 男性不育与前列腺炎的关系并不那么密男性不育与前列腺炎的关系并不那么密切切 男性不育往往是多因素性疾病男性不育往往是多因素性疾病 采取综合治疗措施，化解采取综合治疗措施，化解CP所带来影响所带来影响不育
28、的各种不利因素不育的各种不利因素 4）辅助治助治疗应用糜蛋白酶或应用糜蛋白酶或a淀粉酶体外处理精液来淀粉酶体外处理精液来改善液化状态；改善液化状态；精液的洗涤技术去除精液内的白细胞；精液的洗涤技术去除精液内的白细胞；己酮可可碱体外改善精子活动能力等。己酮可可碱体外改善精子活动能力等。 5）外科治）外科治疗手术治疗可以解除炎症性因素造成的生手术治疗可以解除炎症性因素造成的生精道梗阻。也有患者因精道梗阻。也有患者因CP长期不愈而要求长期不愈而要求手术治疗，但对年轻患者要尽量避免采用手术治疗，但对年轻患者要尽量避免采用手术治疗的方法，只有在所有治疗都已无手术治疗的方法，只有在所有治疗都已无效的情况下
29、才考虑手术的可能性并评估其效的情况下才考虑手术的可能性并评估其利弊后进行。利弊后进行。七、小结七、小结前列腺炎与男性生育力的关系还有许多未能阐前列腺炎与男性生育力的关系还有许多未能阐明的地方。明的地方。在部分男性不育症中在部分男性不育症中CP是一个很重要的原因。是一个很重要的原因。患不育症的男性应该对是否患有前列腺炎需进患不育症的男性应该对是否患有前列腺炎需进行必要的检查和治疗。行必要的检查和治疗。CP患者尚未生育的人群要引起足够的重视，抓患者尚未生育的人群要引起足够的重视，抓紧治疗，巩固疗效。、紧治疗，巩固疗效。、CP治愈的三个月后，复治愈的三个月后，复查精液常精液常规基本正常后基本正常后再考再考虑生育。生育。 L/O/G/OL/O/G/OThank You!
