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1、缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断策略The Diagnostic Strategy of Ischemic StrokeThe Diagnostic Strategy of Ischemic Stroke北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心1缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/
2、血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%2缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注
3、低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%3缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%4缺血性卒中的诊断策
4、略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%5缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛
5、网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%6缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房
6、纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%7缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常
7、见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%8缺血性卒中的诊断策略王拥军临床神经血管检查临床神经血管检查9缺血性卒中的诊断策略王拥军病史询问病史询问发病时间发病体位诱发因素时间概况10缺血性卒中的诊断策略王拥军触诊触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感11缺血性卒中的诊断策略王拥军血压测量血压测量双侧血压12缺血性卒中的诊断策略王拥军脑供血动脉听诊脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压13缺血性
8、卒中的诊断策略王拥军脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区14缺血性卒中的诊断策略王拥军选择适当的辅助检查选择适当的辅助检查15缺血性卒中的诊断策略王拥军越来越多的辅助检查越来越多的辅助检查16缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估17缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-P
9、WI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估18缺血性卒中的诊断策略王拥军CT19缺血性卒中的诊断策略王拥军脑梗死的脑梗死的CT影像表现影像表现20缺血性卒中的诊断策略王拥军急性期脑梗死急性期脑梗死21缺血性卒中的诊断策略王拥军“Embolic Pattern” on DWI22缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估23缺血性卒中的诊断策略王拥军颈动脉双功能超声颈动脉双功能超声（Dup
10、plex）24缺血性卒中的诊断策略王拥军颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像25缺血性卒中的诊断策略王拥军正常正常CCA, ICA, ECA 血流图血流图26缺血性卒中的诊断策略王拥军经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）：）：MCA27缺血性卒中的诊断策略王拥军CTA28缺血性卒中的诊断策略王拥军CTA29缺血性卒中的诊断策略王拥军CTA30缺血性卒中的诊断策略王拥军CTA31缺血性卒中的诊断策略王拥军MRA32缺血性卒中的诊断策略王拥军DSA33缺血性卒中的诊断策略王拥军DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左肢麻木、无力入院 34缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检
11、查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估35缺血性卒中的诊断策略王拥军脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈电衰竭阈电衰竭阈值值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF36缺血性卒中的诊断策略王拥军影像表现、影像表现、CBF和脑组织改变和脑组织改变的关系的关系正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常
12、TIA/ PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织37缺血性卒中的诊断策略王拥军脑脑灌注成像灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比动态磁敏感对比成像成像 MR动脉动脉自旋标记成像自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像38缺血性卒中的诊断策略王拥军CT灌注成像图像后处理灌注成像图像后处理39缺血性卒中的诊断策略王拥军CT 灌注成像灌注成像40缺血性卒中的诊断策略王拥军BT-PFI41缺血性卒中的诊断策略王拥军DWI-PWI Mismatch42缺血性卒中的诊断策略王拥军43缺血性卒中的诊断策略王拥军PET44缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学
13、检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估45缺血性卒中的诊断策略王拥军纤维束成像纤维束成像46缺血性卒中的诊断策略王拥军纤维束成像纤维束成像47缺血性卒中的诊断策略王拥军ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled48缺血性卒中的诊断策略王拥军fMRI49缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他
14、脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估50缺血性卒中的诊断策略王拥军卵圆孔未闭卵圆孔未闭51缺血性卒中的诊断策略王拥军卒中辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估52缺血性卒中的诊断策略王拥军危险因素评估危险因素评估53缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤54缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定
15、4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素55缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓56缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.
16、判定血管闭塞的程度57缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）58缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估
17、卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症59缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛60缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中
18、的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小61缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向62缺血性卒中的诊断策略王拥军缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒
19、中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏
20、症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向63缺血性卒中的诊断策略王拥军完整的诊断是个体化治疗的基础完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗进展性卒中的治疗出现全身出现全身出现全身出现全身并发症并发症并发症并发症治疗并发症血栓向近血栓向近血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压下降压下降压下降压下降提高灌注压再灌注再灌注再灌注再灌注损伤损伤损伤损伤清除自由基脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿治疗脑水肿64缺血性卒中的诊断策略王拥军Thanks65缺血性卒中的诊断策略王拥军
