神经系统常见病损的康复

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1、康复医学康复医学第五章第五章 神经系统常见病损的康复神经系统常见病损的康复内内 容容第一节第一节 脑卒中康复脑卒中康复第二节第二节 颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复第三节第三节 脊髓损伤康复脊髓损伤康复第一节第一节 脑卒中康复脑卒中康复v内容内容n概 述n功能评定n康复治疗n预 后概概 述述v脑卒中（脑卒中（strokestroke） 亦称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。v分分 类类n脑梗死(cerebral infarction) 脑血栓形成(

2、cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism) 腔隙性脑梗死(lacunar stroke) n脑出血(intracerebral hemorrhage)n蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)大脑中动脉供血区脑梗死演变大脑中动脉供血区脑梗死演变蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血左侧脑出血v危险因素危险因素n可调控的因素可调控的因素 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等n可改变的因素可改变的因素 如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等n不可改变的因素不可改变的因素 如年龄、

3、性别、种族、家族史等如年龄、性别、种族、家族史等 v临床表现临床表现n感觉和运动功能障碍感觉和运动功能障碍表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍野缺失（偏盲）和偏身运动障碍n交流功能障碍交流功能障碍 表现为失语、构音障碍等表现为失语、构音障碍等n认知功能障碍认知功能障碍 表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等失认等n心理障碍心理障碍 表现为焦虑、抑郁等表现为焦虑、抑郁等n其他功能障碍其他功能障碍 如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等如吞咽困难、二便失控、性功能障碍

4、等231个体水平的功能障碍个体水平的功能障碍器器 官官 水水 平平的功能障碍的功能障碍社会水平的功能障碍社会水平的功能障碍环境因素环境因素WHO-ICF功能评定功能评定（一）脑损害严重程度的评定（一）脑损害严重程度的评定1 1格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS）2 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3 3美国国立研究院脑卒中评定量表（美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scaleNIH stroke scale，NIHSSNIHSS）（二）运

5、动功能评定（二）运动功能评定1 1BrunnstromBrunnstrom运动功能评定方法运动功能评定方法 见下页。见下页。2 2Fugl-MeyerFugl-Meyer评定法评定法 BrunnstromBrunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6 6期：期： 1期患者无随意运动； 2期患者开始出现随意运动, 并能引出联合反应、共同运动； 3期患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动； 4期患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动； 5期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动； 6期患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差

6、。（三）平衡功能评定（三）平衡功能评定1 1三级平衡检测法三级平衡检测法 见下页见下页2 2BergBerg平衡评定量表平衡评定量表(Berg balance scale test)(Berg balance scale test) （四）日常生活活动能力的评定（四）日常生活活动能力的评定1 1BarthelBarthel指数指数2 2功能独立性评定功能独立性评定(functional independence measure, FIM)(functional independence measure, FIM) v三级平衡检测法：三级平衡检测法：nI I级平衡级平衡 指在静态下不借助外力，患

7、者可以保持坐位或站立位指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡平衡nIIII级平衡级平衡 指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡位运动时可以保持平衡nIIIIII级平衡级平衡 指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡站立平衡（五）生存质量（五）生存质量（quality of life, QOL）评定）评定1 1生活满意度量表生活满意度量表2. WHO-QOL1002. WHO-QOL1003 3SF-36SF-36（六）其他功能障碍的评定（六）其他功能障碍

8、的评定 感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。评定和心理评定等。康复治疗康复治疗 （一）急性期康复治疗（一）急性期康复治疗 急性期是指发病后1 12 2周周,相当于Brunnstrom分期1 12 2期期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。 本期康复目标康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。 偏瘫侧卧偏瘫侧卧：偏瘫上肢

9、应呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒适的位置。 仰卧位仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒适的位置。1 1. .体体位位与与肢肢体体摆摆放放 健侧卧健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。 2.2.偏瘫肢体被动活动偏瘫肢体被动活动肩肩关关节节被被动动活活动动 肘关节被动活动肘关节被动活动肩胛骨被动活动肩胛骨被动活动下肢被动活动下肢被动活动3.3.床床上上活活动动 双手叉握

10、上举运动双手叉握上举运动翻身翻身分向健侧翻身和向患侧翻身。 桥式运动桥式运动 4 4物理因子治疗物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等肌电生物反馈和局部气压治疗等5 5传统疗法传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等常用的有按摩和针刺治疗等（二）恢复早期康复治疗（二）恢复早期康复治疗 恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期2 23 3期期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。 本期的康复目标康复目标除前述的预防常

11、见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。 1.1.床上与床边活动床上与床边活动双手叉握上举双手叉握上举双下肢交替屈伸双下肢交替屈伸2.2.坐位活动坐位活动上肢功能活动上肢功能活动下肢功能活动下肢功能活动坐位平衡训练坐位平衡训练 患侧上肢负重患侧上肢负重3 3站立活动站立活动4 4物理因子治疗物理因子治疗 常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等5 5传统康复疗法传统康复疗法

12、常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能6.6.作业治疗作业治疗 一般包括： 日常生活活动：日常生活活动：基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内 运动性功能活动：运动性功能活动：通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围 辅助用具或假肢使用训练：辅助用具或假肢使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力7.7.步行架与轮椅的应用步行架与轮椅的应用 对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安

13、全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围8.8.言语治疗言语治疗 包括构音障碍和失语症的言语功能训练（三）恢复中期康复治疗（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期3 34 4期期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。 本期的康复目标康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。 1 1上肢和手的治疗性活动上肢和手的治疗性活动 在

14、偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。反射性抑制模式（RIP）：抑制前臂旋前痉挛：跟腱持续牵拉跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）（见下肢被动活动） 2 2下肢的治疗性活动下肢的治疗性活动 腰椎旋转：偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：跟膝胫踝运动 3 3作业性治疗活动作业性治疗活动 针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等4 4认知功能训练认知功能训练 认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其

15、他功能训练同步（四）恢复后期康复治疗（四）恢复后期康复治疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期5 56 6期期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢 本期的康复目标康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量（五）后遗症期的康复治疗（五）后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种经过各种治疗治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善相当长

16、的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年 本期康复康复主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用（六）脑卒中特殊临床问题的处理（六）脑卒中特殊临床问题的处理1 1肩部问题肩部问题 v肩手综合征肩手综合征 表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节

17、背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等v肩关节半脱位肩关节半脱位 表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。 v肩部软组织损伤肩部软组织损伤 表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体消炎镇痛药物等2 2肌痉挛与关节挛缩肌痉挛与关节挛缩 v肌痉挛肌痉挛 表现

18、为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等v挛缩挛缩 表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗3 3吞咽困难吞咽困难 脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期 常用的治疗方法：常用的治疗方法： 唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练； 一般先用糊状或胶状食

19、物进行训练，少量多次，逐 步过度到普通食物； 进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射； 软腭冰刺激有助于咽反射的恢复； 咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽； 构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。4 4下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 临床表现 患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断 早期预防 可以避免下肢深静脉血栓形成。 常用方法有：下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下

20、肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗5 5肺炎肺炎 主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减少其发生6 6压疮压疮 脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：定时翻身（1次/2h），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗7 7抑郁抑郁 大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡

21、眠过多，注意力和判断能力降低。自我责备和自卑感，严重者可有自杀念头。常用的治疗方法有：心理康复治疗；药物治疗结局结局经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈；经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍； 经积极抢救治疗无效，死亡。 预预 后后1 1影响脑卒中功能结局的因素影响脑卒中功能结局的因素（1 1）年龄）年龄：有研究表明年龄75岁的脑卒中患者受损功能恢复不如年轻患者（2 2）合并症与继发性功能损害）合并症与继发性功能损害： 合并有心脏病的脑卒中患者，由于心功能受限可影响原发病造成功能障碍的改善；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力下降、感觉障碍、二便失禁和抑郁，也可延长脑卒中患者

22、的住院时间，影响其受损功能恢复的速度，从而使其生活质量下降。（3）病灶部位与严重程度）病灶部位与严重程度： 在损害程度相同的情况下，脑卒中患者左、右半球病变对其功能结局没有明显影响，若有忽视存在，即右半球损害的患者功能结局相对较差。一般来说，脑卒中后受损功能程度越重，持续时间越长，其功能结局越差。（4 4）早早期期与与综综合合康康复复治治疗疗：临床实践表明规范康复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复，早期康复治疗不仅可以预防并发症的发生，缩短住院日，加快恢复时间，其效果也较非早期康复者为好。（5 5）家庭与社会的参与）家庭与社会的参与： 在脑卒中患者的功能恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因

23、素的参与，都对其功能结局产生积极的影响。2 2脑卒中预后的预测脑卒中预后的预测 Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS等和多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后。v内内 容容n概述n 功能评定n 康复治疗第二节第二节 颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复概概 述述（一）颅脑损伤定义：（一）颅脑损伤定义： (traumatic brain injury, TBI) (traumatic brain injury, TBI) 是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(me

24、chanical distortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。按伤后脑组织与外界相通与否 闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤 按损伤病理机制 原发性损伤原发性损伤原发性损伤原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性损伤继发性损伤继发性损伤继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿脑出血、脑缺血、脑水肿 （二）（二）颅脑损伤的分类：颅脑损伤的分类：跌倒跌倒跌倒跌倒运动损伤运动损伤运动损伤运动损伤工伤工伤工伤工伤交通事故交通事故交

25、通事故交通事故撞击撞击撞击撞击（三）（三）颅脑损伤的常见原因：颅脑损伤的常见原因：（一）（一）颅脑损伤严重程度的评定颅脑损伤严重程度的评定（二）（二）认知功能障碍认知功能障碍（三）（三）行为障碍行为障碍（四）（四）言语障碍言语障碍（五）（五）运动障碍运动障碍（六）（六）日常生活活动能力日常生活活动能力（七）（七）颅脑损伤结局颅脑损伤结局功能评定功能评定（一）（一）颅脑损伤严重程度的评定颅脑损伤严重程度的评定意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应运动反应运动反应运动反应运动反应言语反应言语

26、反应言语反应言语反应v格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 轻度轻度轻度轻度脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤1315分，昏迷时间分，昏迷时间20分钟以内分钟以内中度中度中度中度脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤912分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20分钟分钟6小时小时 重度重度重度重度脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤8分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在小时以上，或在伤后伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在小时内出现意识恶化并昏迷在6小小时以上时以上vv持续性植物状态诊断标准：持续性植物状态诊断标准：持续性植物状态诊断标准：持续性植物状态诊断标准：(persistent vegetative state,

27、PVS)(persistent vegetative state, PVS) (1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2) 保持自主呼吸和血压；保持自主呼吸和血压；(3) 有睡眠有睡眠- -醒觉周期；醒觉周期；(4) 不能理解和表达语言；不能理解和表达语言；(5) 能自动睁眼或刺痛睁眼；能自动睁眼或刺痛睁眼；(6) 可有无目的性眼球跟踪运动；可有无目的性眼球跟踪运动； (7)下丘脑及脑功能基本正常。下丘脑及脑功能基本正常。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断： 短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡短期

28、昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡认知功能认知功能认知功能认知功能障碍障碍障碍障碍意识的改变意识的改变 皮质盲和智能障碍皮质盲和智能障碍 记忆障碍记忆障碍 听力理解异常听力理解异常 忽略症、体象障碍忽略症、体象障碍 失用症、失认症失用症、失认症 空间辨别障碍空间辨别障碍 （二）（二）认知功能障碍认知功能障碍认知功能障碍评定量表：认知功能障碍评定量表：认知功能障碍评定量表：认知功能障碍评定量表：v神经认知行为筛选量表神经认知行为筛选量表（NCSE）v简易精神状态检查表简易精神状态检查表（MMSE）（三）（三）行为障碍行为障碍行为障碍行为障碍攻击攻击

29、癔症癔症 冲动冲动 丧失自制力丧失自制力 严重的强迫观念严重的强迫观念 无积极性无积极性 （四）（四）言语障碍言语障碍颅脑损伤患者言语障碍的特点：颅脑损伤患者言语障碍的特点：颅脑损伤患者言语障碍的特点：颅脑损伤患者言语障碍的特点：(1)言语错乱：错乱性言语 ，答非所问 (2)构音障碍常见 (3)命名障碍常见 (4)失语：约有50%为命名性 （五）（五）运动障碍运动障碍vv颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样n n肌力下降、关节活动受限影响运动功能肌力下降、关节活动受限影响运动功能 n(2

30、)肌张力异常会影响运动控制肌张力异常会影响运动控制 n(3)平衡与协调障碍平衡与协调障碍 n(4)共济失调、震颤、运动反应迟钝等共济失调、震颤、运动反应迟钝等 （六）（六）日常生活活动能力日常生活活动能力vv独立生活能力评定（独立生活能力评定（FIMFIM）自理活动自理活动进食进食, ,梳洗修饰梳洗修饰, ,洗澡洗澡, ,穿上衣穿上衣, ,穿下衣穿下衣, ,如厕如厕括约肌控制括约肌控制排尿管理排尿管理, ,排便管理排便管理转移转移床椅间转移床椅间转移, ,转移至厕所转移至厕所, ,转移至浴盆转移至浴盆行进行进步行步行/ /轮椅轮椅, ,上下楼梯上下楼梯交流交流理解理解, ,表达表达社会认知社会

31、认知社会交往社会交往, ,解决问题解决问题, ,记忆记忆（七）（七）颅脑损伤结局颅脑损伤结局格拉斯哥结局量表格拉斯哥结局量表格拉斯哥结局量表格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale, GOS)(Glasgow outcome scale, GOS)(Glasgow outcome scale, GOS)(Glasgow outcome scale, GOS)分 级 简 写 特 征 死亡 D 死亡 持续性植物状态 （persistent vegetation state） PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判

32、断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活 严重残疾 (severe disability) SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立中度残疾(moderate disability) MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立恢复良好 (good recover) GR 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷经早期康

33、复处理后，一般12年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成 病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段 病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗康复治疗早期早期早期早期恢复期恢复期恢复期恢复期后遗症期后遗症期后遗症期后遗症期（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗稳定病情稳定病情稳定病情稳定病情提高其觉醒能力提高其觉醒能力提高其觉醒能力提高其觉醒能力 预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症 促进健忘症康复促进健忘症康复促进健忘症康复促进健忘症康复 促进功能康复促进功能康复促进功能康复促进功能康复 挛缩挛缩压疮压疮异位骨化异位骨化神经源

34、性肠道神经源性肠道及膀胱及膀胱1. 1. 康复目标康复目标康复目标康复目标康复目标康复目标康复目标康复目标v药物和外科手术治疗药物和外科手术治疗 n减少脑水肿n治疗脑积水n清除血肿n监测脑压和脑灌注 v支持疗法支持疗法 n避免低蛋白血症n提高机体免疫力n促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建 2. 2. 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗vv保持良姿位保持良姿位保持良姿位保持良姿位n感觉舒适感觉舒适n对抗痉挛模式对抗痉挛模式n防止挛缩的体位防止挛缩的体位 n预防压疮预防压疮 vv促醒治疗促醒治疗促醒治疗促醒治疗 n恢复大致顺序： 自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话n各种神经肌肉促进和刺激

35、方法n适宜的环境、特定的输入n肢体按摩及被动运动n针灸 v排痰引流、保持呼吸道通畅排痰引流、保持呼吸道通畅v维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形形 v尽早活动尽早活动n刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空n改善灌注/通气比值n如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压n改善心理等 Tilt Table v物理因子治疗物理因子治疗n对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法v支具的应用支具的应用 n固定关节与功能位，预防挛缩与畸形v高压氧治疗高压氧治疗n提高血氧张力，增加血氧含量n增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量n提高血氧弥散和增加有效弥散距

36、离n减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复n收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性n改善脑电活动，促进觉醒状态 （二）恢复期康复治疗（二）恢复期康复治疗康复目标康复目标康复目标康复目标减少患者的定向障碍和言语错乱减少患者的定向障碍和言语错乱减少患者的定向障碍和言语错乱减少患者的定向障碍和言语错乱提高记忆、注意、思维、组织和学习能力提高记忆、注意、思维、组织和学习能力提高记忆、注意、思维、组织和学习能力提高记忆、注意、思维、组织和学习能力 最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能最

37、大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力和生活自理能力和生活自理能力和生活自理能力 提高生存质量提高生存质量提高生存质量提高生存质量 1. 康复目标康复目标（1）认知障碍的治疗）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治疗）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗）运动、语言、心理等治疗v认知障碍的治疗认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍n记忆训练记忆训练：PQRST法、编故事法等n注意训练注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等n思维训练：思维训练：解决问题能力

38、的训练vv知觉障碍的治疗知觉障碍的治疗知觉障碍的治疗知觉障碍的治疗n功能训练法 n转移训练法 n感觉运动法 vv 行为障碍的治疗行为障碍的治疗行为障碍的治疗行为障碍的治疗n创造合适于行为治疗的环境n药物治疗n行为治疗 （三）后遗症期康复治疗（三）后遗症期康复治疗康复目标康复目标康复目标康复目标学会应付功能不全状况学会应付功能不全状况学会应付功能不全状况学会应付功能不全状况学会用新的方法代偿功能不全学会用新的方法代偿功能不全学会用新的方法代偿功能不全学会用新的方法代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力增强患者在各种环境中的独立和适应能力增强患者在各种环境中的独立和适应能力增强患者在各种

39、环境中的独立和适应能力回归社会回归社会回归社会回归社会1. 1. 康复目标康复目标康复目标康复目标利用家庭或社区环境继续加强利用家庭或社区环境继续加强ADL训练训练 职业训练职业训练 矫形器和辅助器具的应用矫形器和辅助器具的应用 小小 结结1颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的发生机制及发生机制及发生机制及发生机制及其病理特点其病理特点其病理特点其病理特点 2颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的功能评定功能评定功能评定功能评定 3颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的颅脑损伤的康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 第三节脊髓损伤的康复第三节脊髓损伤的康复v内容n神经学评定n步行能力n脊髓损伤独立性

40、评估n工作能力n心理状态n生存质量n感觉评定n运动评定n程度n残损分级感觉评定感觉评定v必查部分：身体左右侧各28 个皮节的关键点（C2S4-5）v关键点：容易定位的骨性解剖标志点v每个关键点要检查2 种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）v每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照nC2枕骨粗隆外侧至少1 cm（或耳后3 cm）nC3锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上nC4肩锁关节的顶部nC5肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）nC6拇指近节背侧皮肤nC7中指近节背侧皮肤nC8小指近节背侧皮肤nT1肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端nT2腋窝的顶部nT3锁骨中线和第3 肋间（IS

41、）nT4锁骨中线第4 肋间（乳线）nT5锁骨中线第5 肋间（T4T6的中点）nT6锁骨中线第6 肋间（剑突水平）nT7锁骨中线第7 肋间（T6T8的中点） v关键（感觉）点关键（感觉）点vT8 锁骨中线第8 肋间（T6T10的中点）vT9 锁骨中线第9 肋间（在T8T10的中点）vT10 锁骨中线第10 肋间（脐水平）vT11 锁骨中线第11 肋间（T10T12的中点）vT12 锁骨中线腹股沟韧带中点vL1 T12与L2连线中点处vL2 大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处vL3 膝上股骨内髁处vL4 内踝vL5 足背第3 跖趾关节vS1 足跟外侧vS2 腘窝中点vS3

42、坐骨结节或臀下皱襞vS45 肛周1 cm范围内，皮肤粘膜交界处外侧（作为1个平面）v按按3 3 个等级评分个等级评分n0=感觉缺失n1=感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）n2=正常或完整（与面颊部感觉类似）nNT=无法检查石膏固定、烧伤、截肢或石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉患者无法感知面部感觉 v感觉平面感觉平面n针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节n皮节从C2开始，向下至第一个轻触觉或针刺觉小于2 分的节段n感觉平面由一个2 分（正常/完整）的皮节确定n在轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面 v因左右侧可能不同，感觉平面应左右分开确定v检查结果将产

43、生4 个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉v所有平面中最高者为单个感觉平面v肛门深部压觉（肛门深部压觉（DAPDAP）n检查者用示指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压n该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配 n在S4-5 有轻触觉或针刺觉者，DAP 评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤v感觉评分感觉评分n针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分n每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，身体一侧针刺觉总分为56 分，轻触觉总分为56 分，共112 分n2侧总分224分n若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分运动评定运动评定

44、v通过身体一侧10个关键肌的检查确定v肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面v其上节段的关键肌功能正常（5级） C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6 伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈指肌（指深屈肌）T1 小指外展肌（小指外展肌）L2 屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）L4 踝背伸肌（胫前肌）L5 足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）v应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1C4、T2L1，及S2S5，运动平面可参考感觉平面来确定v如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常v类似原则也适

45、用于下肢，其中L2为第1个关键肌v只有在L1及以上节段感觉功能均正常时，L2才有可能成为运动平面v神经损伤平面（神经损伤平面（NLINLI）n具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常n根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定n结果可能为4 个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面v单个单个神经损伤平面神经损伤平面n指这4 个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面n如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI 会误导功能评估v不完全损伤不完全损伤n神经平面以下包括最低段

46、S4S5有任何的感觉和/或运动功能保留n即存在“鞍区保留” v完全损伤完全损伤n最低段骶节（S4S5）感觉和运动功能丧失n即无鞍区保留 ASIAASIA残损分级残损分级 vA=A=完全损伤完全损伤n鞍区鞍区S4S4S5S5无任何感觉和运动功能保留。无任何感觉和运动功能保留。vB= B= 不完全感觉损伤不完全感觉损伤n神经平面以下包括鞍区神经平面以下包括鞍区S4S5S4S5无运动但有感觉功能保无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无留，且身体任何一侧运动平面以下无3 3 个节段以上的个节段以上的运动功能保留。运动功能保留。vC=C=不完全运动损伤不完全运动损伤n神经平面神经平面*以下

47、有运动功能保留，且单个神经损伤平以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于面以下超过一半的关键肌肌力小于3 3 级（级（02 02 级）级）vD=D=不完全运动损伤不完全运动损伤n神经平面神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于大于或等于3 3 级级vE=正常n所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为经功能障碍，则分级为E E。既往无。既往无SCI SCI

48、者不能评为者不能评为E E 级级 v说明说明*n如患者评为如患者评为C C 级或级或D D 级，即不完全运动损伤，则需要级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：满足下列条件之一：n肛门括约肌自主收缩n鞍区感觉保留n同时身体一侧运动平面以下有同时身体一侧运动平面以下有3 3个节段以上的运动功个节段以上的运动功能保留。能保留。n标准允许根据运动平面以下标准允许根据运动平面以下非关键肌非关键肌是否保留运动功能是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定来确定运动损伤完全与否（确定AIS AIS 为为B B级还是级还是C C级）级）v说明说明2 2n当根据平面以下运动功能保留的程度来区分当根据平

49、面以下运动功能保留的程度来区分AIS AIS 为为B B级或级或C C 级的时候级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面n区分区分C C 级和级和D D 级的时候（根据肌力为级的时候（根据肌力为3 3 级或以上关键级或以上关键肌数量），使用的平面为肌数量），使用的平面为单个神经平面v部分保留带（部分保留带（ZPPZPP）nZPP ZPP 仅用于完全损伤（仅用于完全损伤（AIS AIS 为为A A级）级）n指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节节n保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或

50、运动动ZPPZPPn按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录v脊髓休克脊髓休克n脊髓在外伤或者疾病早期出现的一过性感觉、运动和脊髓在外伤或者疾病早期出现的一过性感觉、运动和反射功能全部丧失反射功能全部丧失n持续时间一般以分钟或者小时计，个别可以持续到数持续时间一般以分钟或者小时计，个别可以持续到数周周n脊髓休克的标志是骶段神经功能完全丧失，即肛门区脊髓休克的标志是骶段神经功能完全丧失，即肛门区域感觉、运动和反射（肛门反射、球肛门反射）完域感觉、运动和反射（肛门反射、球肛门反射）完全消失全消失n一旦球肛门反射阳性，或者损伤平面以下出现任何一旦球肛门反射阳性，或者损伤平

51、面以下出现任何感觉、运动或者反射，提示脊髓休克阶段结束感觉、运动或者反射，提示脊髓休克阶段结束n在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度n不进行脊髓损伤严重程度的分级不进行脊髓损伤严重程度的分级日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定v截瘫患者n用改良的巴氏指数评定用改良的巴氏指数评定v四肢瘫患者n用四肢瘫功能指数法用四肢瘫功能指数法 （ QIFQIF）评定）评定v疗效的评定 截瘫（MBI） 四肢瘫（QIF） 优 75分 50分 中 50分 30分 差 25分 20分 v院前急救院前急救nA, B, C, SA, B, C, Sn制动制动n搬运搬运n

52、防二次损伤防二次损伤n治疗的黄金时间是伤治疗的黄金时间是伤后后6 6小时内小时内v院后急救院后急救n相关检查相关检查( (体查体查、B超、超、X线线)n手术手术急救处理急救处理v脊髓损伤的药物治疗脊髓损伤的药物治疗n甲基强的松龙甲基强的松龙(MP)伤后伤后8小时内开始用小时内开始用 ，大剂量，大剂量 n神经节苷脂神经节苷脂 v外科治疗外科治疗n骨折、脱位的复位骨折、脱位的复位n重建脊柱的稳定性重建脊柱的稳定性n椎管减压椎管减压n预防脊髓再次损伤预防脊髓再次损伤n限制脊髓继发性损害限制脊髓继发性损害n利于脊髓残存功能的利于脊髓残存功能的恢复恢复n早期康复治疗早期康复治疗脊髓损伤的康复脊髓损伤的康

53、复v康复的两个要点：康复的两个要点：n急性期着重预防并发症急性期着重预防并发症n恢复期着重改善活动能力恢复期着重改善活动能力v完全性损伤n主要是加强残存肌肉的功能，促进关节活动度的恢复，主要是加强残存肌肉的功能，促进关节活动度的恢复，掌握轮椅支具的使用以生活自理、重返社会掌握轮椅支具的使用以生活自理、重返社会v不完全性损伤n主主要要是是加加强强麻麻痹痹肌肌的的功功能能，减减轻轻肌肌肉肉的的痉痉挛挛以以改改善善功功能障碍能障碍v急性期的康复急性期的康复n应进行脊髓制动应进行脊髓制动n训训练练及及翻翻身身时时要要在在损损伤伤局局部部进进行行保保护护n n （如如用用胸胸腰腰围围等），避免妨碍脊椎稳

54、定的动作等），避免妨碍脊椎稳定的动作 v压疮的预防压疮的预防n发发生生率率 美美国国急急诊诊医医院院 1515至至 2525，我我国国第第一一个个月发生率为月发生率为 82.482.4n即即使使在在有有良良好好设设备备的的现现代代化化医医院院仍仍有有发发生生巨巨大大深深度度压压疮的可能疮的可能n原原因因 瘫瘫痪痪的的肢肢体体易易于于受受压压过过久久而而致致局局部部缺缺血血；局局部部通气散热差，长期潮湿通气散热差，长期潮湿n转转移移病病人人时时的的拖拖动动造造成成的的剪剪切切力力与与压压力力结结合合，易易形形成成破溃破溃nSCISCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染易发生大小便失禁，如

55、未及时洗净又易继发感染n患患者者长长期期卧卧床床、消消瘦瘦、贫贫血血又又降降低低了了机机体体对对组组织织缺缺血血的耐受性的耐受性n预防压疮是预防压疮是SCISCI患者终生需进行的工作患者终生需进行的工作n预防方法主要是皮肤护理和变换体位预防方法主要是皮肤护理和变换体位n要经常观察全身皮肤（尤其要经常观察全身皮肤（尤其好发部位好发部位）的颜色）的颜色n每天温水擦拭皮肤每天温水擦拭皮肤1 1次，每周温水浴次，每周温水浴1 1至至2 2次，洗后擦次，洗后擦干干n勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥 n用用气垫床气垫床减压减压n坚持坚持每每2 2小时翻小时翻1 1次

56、身次身，有条件者使用翻身床，有条件者使用翻身床n补充足够的营养，治疗贫血补充足够的营养，治疗贫血n恢恢复复期期可可以以坐坐时时要要练练习习一一侧侧负负重重，并并常常做做撑撑起起动动作作（C7C7及以下患者）给臀部减压及以下患者）给臀部减压v肢体的功能位及关节被动运动肢体的功能位及关节被动运动 n预防挛缩预防挛缩n上下肢置于功能位上下肢置于功能位n双足上方置一床架，被子盖于其上，以防垂足的发生双足上方置一床架，被子盖于其上，以防垂足的发生n被动运动，每天至少两次被动运动，每天至少两次n在在椎椎体体脱脱位位、压压缩缩性性骨骨折折所所致致SCISCI者者，约约6 6周周后后方方可可开开始做髋关节被动

57、运动始做髋关节被动运动n鼓鼓励励病病人人尽尽量量主主动动活活动动还还有有肌肌力力的的关关节节。尤尤其其注注意意肩肩胛胛骨、肘、指、髋、膝关节骨、肘、指、髋、膝关节活动度的保持活动度的保持n保保持持膝膝关关节节的的活活动动度度，对对于于乘乘轮轮椅椅及及完完成成更更衣衣动动作作均均很重要很重要 v呼吸训练及排痰训练呼吸训练及排痰训练 n四肢瘫易发生肺部感染与肺不张四肢瘫易发生肺部感染与肺不张n呼呼吸吸训训练练的的重重点点是是增增加加每每次次换换气气量量。进进行行长长呼呼气气的的深深呼吸呼吸n缩缩口口呼呼吸吸训训练练（吹吹蜡蜡烛烛等等）以以增增加加呼呼气气阻阻力力，使使气气体体缓慢呼出，压力增大，肺

58、泡扩张缓慢呼出，压力增大，肺泡扩张n手手法法按按摩摩肋肋间间肌肌，锻锻炼炼躯躯干干肌肌，进进行行呼呼吸吸体体操操也也是是训训练的重要内容练的重要内容n排排痰痰训训练练: :雾雾化化吸吸入入，适适当当体体位位，双双手手叩叩击击+ +手手部部加加压压、振颤。咳嗽训练振颤。咳嗽训练v 防止泌尿系感染防止泌尿系感染 nSCISCI患患者者早早期期常常发发生生尿尿潴潴留留和和尿尿失失禁禁，易易导导致致泌泌尿尿系系感染感染n主主要要原原因因是是尿尿道道外外括括约约肌肌功功能能减减弱弱，使使得得残残余余尿尿量量和和膀胱内压增加膀胱内压增加n保留导尿，每保留导尿，每4 4至至6 6小时开放导尿管排尿小时开放导

59、尿管排尿1 1次次n痉痉挛挛期期后后取取间间歇歇导导尿尿（一一般般认认为为间间歇歇导导尿尿比比保保留留导导尿尿感染的机会低）感染的机会低） v排尿训练排尿训练n定时排尿定时排尿n排尿意识训练排尿意识训练n不过分依赖增加腹压的方法不过分依赖增加腹压的方法n体位变换：尽量取立位排尿体位变换：尽量取立位排尿 v恢复期的康复恢复期的康复n伤后伤后1212周为骨折愈合期，此期以运动疗周为骨折愈合期，此期以运动疗 法为主法为主 v站立床站立训练n防直立性低血压防直立性低血压n牵拉软组织牵拉软组织n负重，防骨质疏松负重，防骨质疏松肺部感染肺部感染n防泌尿系感染防泌尿系感染 v肌力训练肌力训练 n着重着重三角

60、肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌三角肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌的训练的训练n卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练n用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习n后后期期可可采采取取多多种种体体位位训训练练时时，要要尽尽量量迅迅速速加加大大训训练练强强度度，用用哑哑铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动n可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等 v残存肌力残存肌力n对对于于下下肢肢有有残残存存肌肌力力的的患患者者，

61、早早期期进进行行主主动动运运动动，逐逐渐施加抵抗以增加肌力渐施加抵抗以增加肌力n恢复期用滑轮、吊环、电动自行车恢复期用滑轮、吊环、电动自行车n离床时可采用支具、双拐、步行车及平行杠进行训练离床时可采用支具、双拐、步行车及平行杠进行训练 v床上训练与垫上训练床上训练与垫上训练n坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐扶坐扶坐自坐自坐床床边坐边坐n能坐起能坐起2020分钟时可坐位进餐分钟时可坐位进餐n翻身训练翻身训练n坐坐位位练练习习：练练习习屈屈髋髋、伸伸膝膝坐坐位位，坐坐位位平平衡衡训训练练，坐坐位位投投球球练练习习及及平平衡衡体体操操。撑撑起起动动作作很很重重要要。双双侧

62、侧支支撑撑器。器。C7C7以下。预防坐骨部压疮以下。预防坐骨部压疮v转移训练转移训练n不用器械不用器械n用器械用器械 滑板滑板 v轮椅训练轮椅训练 n包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面n被动起坐能保持被动起坐能保持1515至至3030分钟者，可在辅助下乘坐轮椅分钟者，可在辅助下乘坐轮椅n脊髓损伤约脊髓损伤约3 3至至4 4个月内开始进行轮椅训练个月内开始进行轮椅训练nC7C7以以下下损损伤伤用用撑撑起起动动作作完完成成向向前前、向向后后移移动动来来上上下下轮轮椅椅nC7C7以以上上取取坐坐位位，身身体体重重心心放放在在一一侧侧，另另侧侧臀臀部部前前移移，重重心心移移向

63、向对对侧侧，这这侧侧臀臀部部前前移移，如如此此来来回回移移动动来来上上下下轮椅轮椅n驱驱动动轮轮椅椅训训练练包包括括在在不不同同路路面面（柏柏油油路路一一沙沙地地一一石石子子地一坡地）的训练地一坡地）的训练n训练患者熟练掌握闸的使用训练患者熟练掌握闸的使用，以保证转移动作、驾驶，以保证转移动作、驾驶轮椅行进及上下台阶等动作的安全性轮椅行进及上下台阶等动作的安全性v站立训练站立训练n站立床站立床n平行杠：平行杠：n辅助下站立辅助下站立n佩戴长腿矫形器站立佩戴长腿矫形器站立n佩戴短腿矫形器站立佩戴短腿矫形器站立v助行器助行器v步行训练步行训练 n完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢具有强大完全性

64、脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢具有强大的支撑能力，躯干具有一定的控制力的支撑能力，躯干具有一定的控制力n如果要具有实用的步行能力，则神经平面一般要在如果要具有实用的步行能力，则神经平面一般要在L2L2水平以下水平以下n可能需要短腿矫形器或辅助具可能需要短腿矫形器或辅助具n不完全性损伤的患者，由于损伤的类型不同，平面不不完全性损伤的患者，由于损伤的类型不同，平面不一样，步行条件千差万别一样，步行条件千差万别n很多病人可通过训练借助拐、支具或不借助辅助器具很多病人可通过训练借助拐、支具或不借助辅助器具行走得很好行走得很好n开始在平行杠内进行，四点步、三点步、两点步、摆开始在平行杠内进行，四点步、

65、三点步、两点步、摆至步和摆过步至步和摆过步n逐步过渡到利用助行器、双拐步行逐步过渡到利用助行器、双拐步行n关键控制肌不能达到关键控制肌不能达到3 3级以上水平者，需要考虑使用级以上水平者，需要考虑使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能适当的矫形器以代偿肌肉的功能v矫形器矫形器n有无助动功能分有无助动功能分2类类n铰链式和非铰链式铰链式和非铰链式n铰链式更好（稳定性，上肢解放，能耗铰链式更好（稳定性，上肢解放，能耗）n助动功能：往复式步态矫形器助动功能：往复式步态矫形器v助动功能步行矫行器助动功能步行矫行器nARGO T4以下以下nRGO，ARGO T4T10n无助动无助动 T10以下以下nWALKA

66、BOUT T10Lv步行训练的结局n功能性步行功能性步行：n终日穿戴矫形器能耐受，能上下楼，能独立进行终日穿戴矫形器能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续走日常生活活动，能连续走900900米米n治疗性步行治疗性步行：n借助矫形器，只能在平地上短暂步行，不能实现借助矫形器，只能在平地上短暂步行，不能实现独立的日常生活活动，步行时，需有人辅助或监独立的日常生活活动，步行时，需有人辅助或监护护v功能性电刺激v机器人v作业疗法作业疗法 n仰仰卧卧时时可可折折纸纸玩玩具具、编编织织；乘乘轮轮椅椅后后可可用用锤锤、锯锯等等做做木工及坐位套圈、投球游戏木工及坐位套圈、投球游戏n练练站站时时可可做

67、做些些手手工工艺艺制制作作。锻锻炼炼躯躯干干、肢肢体体的的肌肌力力、耐力及手的灵活性，可进一步进行耐力及手的灵活性，可进一步进行ADLADL的训练的训练n后后期期行行体体育育和和娱娱乐乐活活动动，对对于于体体质质、心心肺肺功功能能的的增增强强和情绪改善均有好处和情绪改善均有好处 v合并症的康复合并症的康复n脊髓损伤合并症甚多脊髓损伤合并症甚多n自主神经反射增强自主神经反射增强n异位骨化异位骨化n性功能障碍性功能障碍n痉挛痉挛n疼痛疼痛 v痉挛痉挛n自主性放松训练自主性放松训练n3 31010酚溶液封闭酚溶液封闭n直直肠肠电电刺刺激激等等治治疗疗，可可使使痉痉挛挛缓缓解解平平均均8.28.2小小

68、时时，使使ADLADL有所改善有所改善v药物药物n阻断外周反射弧阻断外周反射弧 肉毒毒素肉毒毒素 n中枢部位中枢部位 甘氨酸类甘氨酸类 5-羟色胺类羟色胺类 T-氨基丁酸类氨基丁酸类n最常用最常用 肉毒毒素肉毒毒素 巴氯酚（巴氯酚（baclofen)n氯苯氨丁酸等也可用氯苯氨丁酸等也可用v性功能障碍性功能障碍n大大多多男男性性患患者者虽虽有有反反射射性性或或精精神神性性勃勃起起，总总是是不不完完全全的，故性交能力很低的，故性交能力很低n经经心心理理治治疗疗及及有有计计划划训训练练， 151525 25 可可获获满满意意的性生活的性生活n目目前前国国外外采采用用阴阴茎茎假假体体及及直直肠肠电电刺

69、刺激激法法解解决决性性生生活活及及排精问题，成功率较高，但仍有一定的副作用排精问题，成功率较高，但仍有一定的副作用v排尿功能障碍排尿功能障碍n潴留型：间歇性清洁导尿潴留型：间歇性清洁导尿 最常用最常用n最理想：最理想：S2S4前根置入微型电极前根置入微型电极n配合骶神经后根切断配合骶神经后根切断 v疼痛疼痛n为脊髓损伤的主要合并症之一为脊髓损伤的主要合并症之一n分为周围型、中枢型及结合型三类分为周围型、中枢型及结合型三类n幻觉痛幻觉痛是发生最为普遍、剧烈的疼痛是发生最为普遍、剧烈的疼痛n由由于于其其发发病病机机制制不不明明，缺缺乏乏系系统统的的研研究究，长长期期以以来来找找不到满意的治疗方法不

70、到满意的治疗方法总 结vSCI存在的问题:v损伤水平的确定,完全性和不完全性，分级v预后v早期的康复：并发症（压疮，呼吸道、泌尿系统感染，关节挛缩）v恢复期：肌力训练，站立床训练，床上及垫上训练，转移训练，轮椅训练，站立及行走的训练第四节第四节 小儿脑性瘫痪的康复小儿脑性瘫痪的康复v内内 容容n概述n康复评定n康复治疗概概 述述v定义定义 v流行病学流行病学v临床分型及表现临床分型及表现v定义定义n2005年世界工作小组公布了小儿脑性瘫痪又称脑瘫的定义，它是由胎儿期或婴儿期非进行性脑损伤所引发的一组运动和姿势发育异常，可以引起活动受限n其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有感觉、认

71、知、交流、感知觉和行为障碍等多种障碍，是严重影响儿童生长发育及功能的疾患v流行病学流行病学n脑瘫的主要危险因素是早产儿、低体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息、高胆红素血症等。神经影像学可以发现脑室周围脑白质软化、脑室内出血或先天性脑畸形n脑瘫患病率在发达国家约为0.1%0.4%，我国为0.15%0.5%v临床分型及表现临床分型及表现n根据运动障碍的性质可分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型和混合型n根据肢体障碍可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫、双瘫n根据疾病严重程度可分为轻、中、重粗大运动粗大运动 精细运动精细运动 智商智商 言语言语 整体整体轻轻独立行走独立行走 不受限不受限 70 2字字

72、 独立独立中中爬或支撑行走爬或支撑行走 受限受限 5070 单字单字 需帮助需帮助重重 无活动能力无活动能力 无无 50 严重受损严重受损 需完全照顾需完全照顾v脑瘫严重程度的分级脑瘫严重程度的分级康复评定康复评定v评定目的评定目的n确立脑瘫发病高危因素的存在，了解患儿发育水平及与年龄相对应的功能水平状态，明确脑瘫的严重程度，从而制定规范化和个体化的康复计划v评定方法评定方法n小儿发育水平测定，主要评定脑瘫患儿的发育水平较正常同龄儿落后的程度；躯体功能评定，如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)评定；心理、智力及行为评定；言语功能评定；感觉

73、、知觉功能评定；日常生活活动能力以及功能独立能力的评定v康复评定康复评定-康复里程碑的评估康复里程碑的评估康康复复评评定定- -小小儿儿原原始始姿姿势势性性反反射射和和自自动动反反反反射射应应康复治疗康复治疗v物理治疗物理治疗v作业疗法作业疗法v言语矫治言语矫治v文体治疗文体治疗v矫形器应用矫形器应用v心理康复心理康复v其他治疗其他治疗v康复治疗康复治疗-物理治疗物理治疗n运动疗法n运动再学习nBobath法n引导式教育n物理因子疗法v物理治疗物理治疗-运动再学习运动再学习n运动再学习法以实际生活技能为训练目标，功能性治疗应采用任务导向性训练的原则；从多系统角度进行个体化分析和解决问题，使动作

74、达到或接近正常的力学对线；并遵循运动技能学习过程的特点进行训练，以难易恰当的主动运动为主；反复强化训练；肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和耐力训练；指导家长参与等v物理治疗物理治疗-Bobath法法n针对瘫痪患者，采用抑制异常反射活动、纠正异常姿势、促进正常运动功能的出现和发展、提高活动或移动能力的治疗原则n痉挛性脑瘫的治疗原则是缓解肌肉紧张和僵硬，使患儿躯干充分伸展，避免痉挛姿势的运动，尽早诱导出正常运动模式；手足徐动型脑瘫的治疗原则是抑制上部躯干肌紧张，对短缩肌进行牵伸性训练，促进抗重力姿势的稳定性和动态平衡，对徐动的上肢可行调节训练v物理治疗物理治疗-引导式教育引导式教育n通过合格的训

75、练人员根据患儿的活动能力、言语、认知或智力、社会交往及行为、情感等发育的状况和问题制订相应的、系统的、相互关联的训练计划n采取有节律、有韵律、活动目的强的训练手法或指令，应用特殊的训练用具，如条床、梯背椅等，使患儿在愉快的训练环境中，积极主动地学会和完成不同阶段目标的功能性技巧性活动，以逐步达到生活活动能力的提高和自理v物理治疗物理治疗-物理因子治疗物理因子治疗n低频脉冲电疗法能促进肌肉功能、延缓肌肉萎缩、改善和增加局部血液循环。每日治疗1次，1015次为1个疗程n水疗法是有利于脑瘫患儿全身或局部肌肉张力的降低，运动能力的提高的一种治疗方法。它是利用水的冲撞和温热缓解痉挛状态，利用水的浮力，在

76、减轻了自身重量时训练运动控制能力v作业治疗作业治疗n作业治疗中最为重要的是日常生活活动能力训练n脑瘫患儿的日常生活活动能力的训练应包括进食与饮水、如厕、穿衣与脱衣、梳理、淋浴/盆浴、坐、体位转换、上床与下床、站立与步行、精细的手眼协调和高级运动功能v言语矫治言语矫治n构音障碍 训练包括基本言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部的活动(如笑、哭)等，以提高患儿的言语功能n言语发育迟缓 要根据儿童的年龄、训练频率、康复的效果设定短、长期目标，促进语言发音、使用语言符号、理解语言概念和含义，逐步训练患儿具有语言交往能力v矫形器应用矫形器应用n应用矫形器或其他辅助支具的目的：n保持肢体的功能位n

77、加强肢体的承重能力n预防或纠正畸形n促进运动功能发育，从而提高生活活动自理能力v心理康复心理康复n脑瘫患儿由于身体缺陷和周围环境的影响使其心理上有一定的障碍，常常表现为自闭、少语、自信较差，甚至自我否定，因此心理康复对脑瘫患儿尤为重要，心理康复不仅帮助他们尽快地树立起自信心，更能促进他们在躯体功能、认知智力、言语表达等方面的恢复n心理康复要针对不同年龄阶段的脑瘫患儿予以不同的治疗方法v其他治疗其他治疗n手术n手术可解除严重、不可逆转的肢体痉挛，降低肌张力，恢复和改善肌肉平衡；矫正骨、关节及软组织的挛缩畸形，为功能训练创造条件n手术后需要进行强化的物理治疗和作业治疗恢复肌力，并且将功能发挥到最大

78、水平n药物治疗n对痉挛型脑瘫采用肌肉松弛剂，对手足徐动型脑瘫配合多巴胺类药物n针灸v其他问题其他问题n教育康复 脑瘫患儿中有50%以上合并智力低下。提供有系统、有计划、有评估的教育系统，使其获得学习机会，为将来成长后达到生活或工作独立，因此教育康复是非常重要必不可少的n社会服务 社会服务是协助脑瘫患儿解决重返社会时可能遇到的问题，例如为患儿获得生活能力、促进全身发育提供一定的就业机会，社会能提供物质、政策或精神等方面的帮助和支持学习要点学习要点v小儿脑瘫的概念和分级小儿脑瘫的概念和分级v小儿脑瘫的康复评定小儿脑瘫的康复评定v小儿脑瘫的康复治疗，特别是采用运动疗法和作业小儿脑瘫的康复治疗，特别是

79、采用运动疗法和作业治疗的方法治疗的方法v运动再学习方法理论基础运动再学习方法理论基础v小儿脑瘫日常生活能力训练小儿脑瘫日常生活能力训练第五节第五节 周围神经损伤康复周围神经损伤康复v周围神经周围神经周围神经周围神经n中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称n脊神经n脑神经n内脏神经n神经元神经节n神经纤维神经概概 念念 v周围神经损伤（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。v发病情况发病情况发病情况发病情况n n平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见平时与战时均多见n n统计统计统计统计: : 四肢神经伤约占外伤总数的四肢神

80、经伤约占外伤总数的四肢神经伤约占外伤总数的四肢神经伤约占外伤总数的10%10%n n火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有火器伤骨折中约有60%60%合并神经伤合并神经伤合并神经伤合并神经伤n n四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤四肢神经伤最多见最多见最多见最多见的为的为的为的为尺神经、正中神经、桡神经、尺神经、正中神经、桡神经、尺神经、正中神经、桡神经、尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经坐骨神经和腓总神经坐骨神经和腓总神经坐骨神经和腓总神经n n上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占上肢神经伤较多，约占606070%70%周围神经的解剖生理学周围神经的解

81、剖生理学v大体解剖大体解剖大体解剖大体解剖n31对脊神经n由感觉、运动及交感神经组成的混合神经n后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤n颈丛（C1、2、3、4）n臂丛（C5、6、7、8及T1）n腰丛（L13 + L4的一部分）n骶丛（L4一部分 + L5+S15） v显微结构显微结构显微结构显微结构n n神经细胞由细胞体、树突及轴突构成神经细胞由细胞体、树突及轴突构成n n只有一个轴突只有一个轴突n n神经轴突直径不等，长度可达神经轴突直径不等，长度可达900mm900mmn n轴突分为轴突分为有髓鞘有髓鞘及及无髓鞘无髓鞘两种两种n n运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经运动和感觉神经纤维属有髓鞘

82、神经运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经n n轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘轴突包绕层数不同的髓鞘n n髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成髓鞘由雪旺氏细胞形成n n交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小n n有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，有髓鞘神经纤维上出现不少间断处， 称为郎飞氏结称为郎飞氏结称为郎飞氏结称为郎飞氏结（node of Ranviernod

83、e of Ranvier）n n神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出神经小枝自结处分出n n结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞结间只有一个雪旺氏细胞n n雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用n n镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质物质物质物质n n

84、髓鞘中髓鞘中髓鞘中髓鞘中707080%80%为脂类，为脂类，为脂类，为脂类，202030%30%为蛋白质为蛋白质为蛋白质为蛋白质n n电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用n n传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度传导速度为综合速度, ,不一致不一致不一致不一致n n轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜轴突最外层包绕神经内膜n n若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕若干

85、轴突组成一个神经束，有束膜包绕n n若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜外膜外膜外膜n n神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要用，尤以后二者为重要v血液供给血液供给血液供给血液供给n n神经血液供给丰富神经血液供给丰富神经血液供给丰富神经血

86、液供给丰富n n血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜束膜束膜束膜n n在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网在内膜也有众多毛细血管网n n外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管外膜内有淋巴管 v神经的变性神经的变性神经的变性神经的变性n n瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（瓦氏变性（Wallerian degenerationWallerian degeneration）n n18501850年，年，年，年，W

87、allerWaller发现发现发现发现n n髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解髓鞘、轴突分解周围神经损伤的变性与再生周围神经损伤的变性与再生n n损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止一个郎飞氏结）即停止一个郎飞氏结）即停止一个郎飞氏结）即停止n n退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯

88、而被吸收n神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象n轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（称为瓦氏变性（Wallerian degeneration）n退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成周左右完成 v神经的再生神经的再生神经的再生神经的再生n n一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神

89、经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生可以再生可以再生可以再生n n神经损伤后神经损伤后神经损伤后神经损伤后2424小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽n n伤后伤后伤后伤后7 71010天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧生长天开始向远侧生长n n如未修复神经，在近侧形成神经瘤如未修复神经，在近侧形成神经瘤如未修复神经，在近侧形成神经瘤如未修复神经，在近侧形成神经瘤n n远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近

90、端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤旺氏细胞瘤n n损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内n n以以以以每日每日每日每日1 12mm2mm的速度向远侧生长的速度向远侧生长的速度向远侧生长的速度向远侧生长n n当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能当再生轴突与终末

91、器官相连后即发挥功能n n终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生终末器官及运动终板可以再生n n轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4 46 6周周周周n n1 16 6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后为神经小束，在光镜下到术后为神经小束，在光镜下到术后为神经小束，在光镜下到术后8 81212周才

92、能看到周才能看到周才能看到周才能看到n n由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动感觉和运动感觉和运动感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平功能的恢复达不到伤前水平n n雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞雪旺氏细胞在神经修复中起重要作用在神经修复中起重要作用在神经修复中起重要作用在神经修复中起重要作用n n损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴

93、损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向n n能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（能分泌神经生长因子（NGFNGF）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子）、神经元营养因子（NTFSNTFS）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（NPFSNPFS）、基膜）、基膜）、基膜）、基膜索（索（索（索（LamininLaminin）和纤维连结素等）和纤维连结素等）和纤维连

94、结素等）和纤维连结素等2020多种多肽类活性物多种多肽类活性物多种多肽类活性物多种多肽类活性物质质质质n n诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成 v损伤原因损伤原因n n牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤n n切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等n n压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压

95、压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压n n火器伤。如枪弹伤和弹片伤火器伤。如枪弹伤和弹片伤火器伤。如枪弹伤和弹片伤火器伤。如枪弹伤和弹片伤n n缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损n n电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤电烧伤及放射性烧伤n n药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤药物注射性损伤及其他医源性损伤v周围神经损伤的分类周围神经损

96、伤的分类n1943年年Seddon提出将神经损伤分为三种类型提出将神经损伤分为三种类型n n神经断裂神经断裂神经断裂神经断裂n n轴突断裂轴突断裂轴突断裂轴突断裂n n神经失用神经失用神经失用神经失用 v神经断裂神经断裂n n神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合上需手术吻合上需手术吻合上需手术吻合v神经轴突断裂神经轴突断裂n n神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整神经轴突完全断裂，但鞘膜完整n n有变性改变有变性改变有变

97、性改变有变性改变n n临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致n n多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤见的牵拉伤往往为神经

98、完全或部分拉断，如产伤或外伤n n恢复较差恢复较差恢复较差恢复较差 v神经失用神经失用神经失用神经失用n n神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，正常，正常，正常，神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍n n有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常n n多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或挫伤引起多因神经受压或

99、挫伤引起n n大多可以恢复大多可以恢复大多可以恢复大多可以恢复 v严重程度严重程度严重程度严重程度n n19681968年年年年SunderlandSunderland： 传导阻滞，纤维完整性无损传导阻滞，纤维完整性无损 轴突中断，周围结构完好轴突中断，周围结构完好 轴突中断，神经内膜管损伤，神经束轴突中断，神经内膜管损伤，神经束 的连续性尚完整，自行恢复不完全的连续性尚完整，自行恢复不完全 神经束膜广泛受累，手术神经束膜广泛受累，手术 神经干完全断裂神经干完全断裂 v主要障碍主要障碍n运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩n感感觉觉障障碍碍：局局

100、部部麻麻木木、灼灼痛痛、刺刺痛痛、感感觉觉过过敏敏、实实体体感缺失等。感缺失等。感觉减退或消失感觉减退或消失n反射障碍：腱反射减弱或消失反射障碍：腱反射减弱或消失n自主神经功能障碍：少汗或无汗自主神经功能障碍：少汗或无汗康复评定康复评定v目的目的目的目的n n了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断了解周围神经损伤程度，作出预后判断n n确立康复目标确立康复目标确立康复目标确立康复目标n n制定康复计划制定康复计划制定康复计划制定康复计划n n评定康复效果评定康复效果评定康复效果评定康复效果 v评定内容评定内容n n伤部检查伤口、软

101、组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、伤部检查伤口、软组织损伤、 感染、感染、感染、感染、 血管伤、骨血管伤、骨血管伤、骨血管伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成n n肢体姿势肢体姿势肢体姿势肢体姿势畸形畸形畸形畸形( (腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手腕下垂、爪状手) )， 关节挛缩关节挛缩关节挛缩关节挛缩 v运动检查运动检查n n肌力测定肌力测定肌力测定肌力测定 n n手法检查和器械检查手法检查和器械检查手法检查和器械检查手法检查和器械检查n

102、n按按按按0 05 5级的肌力检查记录级的肌力检查记录级的肌力检查记录级的肌力检查记录n n与健侧对比与健侧对比与健侧对比与健侧对比n n当当当当肌肌肌肌力力力力3 3级级级级时时时时，用用用用器器器器械械械械检检检检查查查查（握握握握力力力力计计计计、捏捏捏捏力力力力计计计计、张力计、背腿胸测力计等）张力计、背腿胸测力计等）张力计、背腿胸测力计等）张力计、背腿胸测力计等）n n0 0级级级级无肌肉收缩无肌肉收缩无肌肉收缩无肌肉收缩n n1 1级级级级肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩肌肉稍有收缩n n2 2级级级级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度

103、不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度n n3 3级级级级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力加任何阻力加任何阻力加任何阻力n n4 4级级级级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度动度动度动度n n5 5级级级级正常正常正常正常n n肌腱反射肌腱反射肌腱反射肌腱反射n

104、 n肱肱肱肱二二二二头头头头肌肌肌肌、肱肱肱肱三三三三头头头头肌肌肌肌、桡桡桡桡骨骨骨骨膜膜膜膜反反反反射射射射、膝膝膝膝腱腱腱腱反反反反射射射射、跟腱反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射n n肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱肌腱反射消失或减弱 v关节活动范围的测定关节活动范围的测定关节活动范围的测定关节活动范围的测定n n测量患肢各关节各轴位运动范围测量患肢各关节各轴位运动范围测量患肢各关节各轴位运动范围测量患肢各关节各轴位运动范围n n常用量角计法常用量角计法常用量角计法常用量角计法 v感觉检查感觉检查感觉检查感觉检查n n神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在

105、皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区n n检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤n n检查内容有检查内容有检查内容有检查内容有浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉n n深感觉深感觉深感觉深感觉( (位置觉、振动位置觉、振动位置觉、振动位置觉、振动) )以及复合感觉（实体觉以及复合感觉（实体觉以及复合感觉（实体觉以及复合感

106、觉（实体觉, , 两点分两点分两点分两点分辨觉辨觉辨觉辨觉）n n一般检查一般检查一般检查一般检查痛觉及触觉痛觉及触觉痛觉及触觉痛觉及触觉即可即可即可即可n n可与健侧皮肤比较可与健侧皮肤比较可与健侧皮肤比较可与健侧皮肤比较n n实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉n n神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好神经修复后，粗感觉恢复较早较好 v感觉功能障碍评定标准感觉功能障碍评定标准感觉功能障碍评定

107、标准感觉功能障碍评定标准n nS0S0完全无感觉完全无感觉完全无感觉完全无感觉n nS1S1深部痛觉存在深部痛觉存在深部痛觉存在深部痛觉存在n nS2S2表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在表浅痛觉及触觉一定程度上存在n nS S+ +2 2 痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在, ,但有感觉过敏但有感觉过敏但有感觉过敏但有感觉过敏n nS3S3痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在痛觉和触觉存在n nS S+ +3 3痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两点分辨觉痛、触觉存在，且有两

108、点分辨觉(7(711mm)11mm)n nS4S4感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉感觉完全正常。两点分辨觉 6mm,6mm,实体觉存在实体觉存在实体觉存在实体觉存在 v自主神经检查自主神经检查自主神经检查自主神经检查n n神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤后后后后期期期期可可可可发发发发生生生生自自自自主主主主神神神神经经经经功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，如如如如相相相相应应应应支支支支配配配配区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变区的肢体出现营养性改变n n皮肤不能出汗皮肤不能出汗皮肤不能出汗皮肤不能出汗n n皮肤已能出汗

109、表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。v出汗试验出汗试验出汗试验出汗试验n n碘碘碘碘 淀粉试验：涂淀粉试验：涂淀粉试验：涂淀粉试验：涂2%2%碘溶液碘溶液碘溶液碘溶液+ +淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色淀粉，出汗后变为兰色n n茚三酮（茚三酮（茚三酮（茚三酮（NinhydrinNinhydrin）指印试验）指印试验）指印试验）指印试验: : 将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸

110、。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色 v ADLADL测定测定测定测定n n常用的方法有常用的方法有常用的方法有常用的方法有BarthelBarthel指数指数指数指数, FIM, FIMn nKennyKenny自理评估自理评估自理评估自理评估v家庭、职业等社会环境的调家庭、职业等社会环境的调家庭、职业等社会环境的调家庭、职业等社会环境的调 查查查查9. v神经干叩击试验（神经干叩击试验（神经干叩击试验（神经干叩击试验（TinelTinel征）征）征）征）n n当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经当神经损伤后或损伤神经修复后

111、，在损伤平面或神经当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称放射性麻痛，称放射性麻痛，称放射性麻痛，称TinelTinel征阳性征阳性征阳性征阳性 v电生理学检查电生理学检查电生理学检查电生理学检查n n神经肌电图及诱发电位检查神经肌电图及诱发电位检查神经肌电图及诱发电位检查神经肌电图及诱发电位检查判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及判断神经损伤

112、范围、程度、吻合后恢复情况及判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后预后预后预后v 神经肌电图检查神经肌电图检查神经肌电图检查神经肌电图检查n n通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查通过针极肌电图检查n n了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类n n插插插插入入入入电电电电位位位位延延延延长长长长、纤纤纤纤颤颤颤颤电电电电位位位位、正正正正相相相相波波波波及及及及随随随随意意意意运运运运动动动动时时时时动动动动作

113、作作作电位及数量的变化电位及数量的变化电位及数量的变化电位及数量的变化n n可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断n n通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新生电位可判断神经相新生电位可判断神经相新生电位可判断神经相新生电位可判断神经再生再生。n n神经传导速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值神经传导

114、速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值神经传导速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值神经传导速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值v神经修复神经修复神经修复神经修复n n闭合性闭合性闭合性闭合性 观察观察观察观察3 3 3 3个月个月个月个月n n开放性开放性开放性开放性 一期一期一期一期 二期二期n n方法方法方法方法: : : : 缝合缝合缝合缝合、 移植移植移植移植、 松解松解松解松解康复治疗康复治疗v保持肢体的功能位保持肢体的功能位保持肢体的功能位保持肢体的功能位n n夹板夹板夹板夹板n n支具支具支具支具n n矫形器矫形器矫形器矫形器v被动运动被动运动被动运动被动运动v温热疗法温热疗

115、法温热疗法温热疗法v延缓肌萎缩延缓肌萎缩n n电电电电刺刺刺刺激激激激疗疗疗疗法法法法、电电电电针针针针、以以以以及及及及按按按按摩摩摩摩、被被被被动动动动运运运运动动动动、传传传传递递递递神神神神经经经经冲冲冲冲动动动动等等等等方方方方法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量n n时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月时机：头一个月，失神经后数月n n波形：三角波波形：三角波波形：三角波波形：三角波n n参数选择

116、：参数选择：参数选择：参数选择：n n电极技术：双极电极技术：双极电极技术：双极电极技术：双极 5cm5cm5cm5cm8cm, 3cm8cm, 3cm8cm, 3cm8cm, n n单极单极单极单极: : : :主电极主电极主电极主电极 2.52.52.52.53cm, 3cm, 3cm, 3cm, 副副副副100100100100200cm200cm200cm200cmn n电流极性：阴极电流极性：阴极电流极性：阴极电流极性：阴极n n收缩次数：收缩次数：收缩次数：收缩次数：4060406040604060n n次次次次/ / / /日：日：日：日： 理想：理想：理想：理想：4646464

117、6次，至少每日次，至少每日次，至少每日次，至少每日1 1 1 1次次次次v促进神经再生促进神经再生n n对对对对保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗与与与与神神神神经经经经修修修修补补补补术术术术后后后后的的的的病病病病人人人人早早早早期期期期应应应应用用用用超超超超短短短短波波波波、微微微微波波波波、紫紫紫紫外外外外线线线线、超超超超声声声声波波波波、磁磁磁磁疗疗疗疗等等等等可可可可促促促促进进进进水水水水肿肿肿肿消消消消退退退退、炎炎炎炎症症症症吸吸吸吸收收收收，改改改改善善善善组组组组织织织织营营营营养养养养状状状状况况况况，有有有有利利利利于于于于受受受受损损损损神神神神经经经经的的的的再

118、再再再生生生生过程过程过程过程n n可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物可应用促神经再生药物v增强肌力，促进运动功能的恢复增强肌力，促进运动功能的恢复增强肌力，促进运动功能的恢复增强肌力，促进运动功能的恢复n n一一一一旦旦旦旦受受受受累累累累肌肌肌肌的的的的肌肌肌肌电电电电图图图图检检检检查查查查出出出出现现现现较较较较多多多多的的的的动动动动作作作作电电电电位位位位时时时时，就就就就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复n n训训训训练练练练中中

119、中中应应应应根根根根据据据据病病病病损损损损神神神神经经经经所所所所支支支支配配配配肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的肌肌肌肌力力力力而而而而采采采采用用用用不不不不同同同同的训练方法与运动量的训练方法与运动量的训练方法与运动量的训练方法与运动量n n受受受受累累累累神神神神经经经经支支支支配配配配肌肌肌肌肉肉肉肉主主主主动动动动运运运运动动动动困困困困难难难难（肌肌肌肌力力力力为为为为1 1 1 1级级级级）时时时时，使用辅助运动使用辅助运动使用辅助运动使用辅助运动n n当当当当瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的功功功功能能能能已已已已有有有有部部部部分分分分恢恢恢恢复复复复（肌肌肌肌力力力力为

120、为为为2 2 2 2 3 3 3 3级级级级时时时时），可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动n n当当当当受受受受累累累累肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的肌肌肌肌力力力力增增增增至至至至3 3 3 34 4 4 4级级级级时时时时，可可可可进进进进行行行行抗抗抗抗阻阻阻阻练练练练习习习习，以争取肌力的最大恢复以争取肌力的最大恢复以争取肌力的最大恢复以争取肌力的最大恢复v促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复n n周周周周围

121、围围围神神神神经经经经病病病病损损损损后后后后，早早早早期期期期以以以以确确确确认认认认位位位位置置置置觉觉觉觉为为为为目目目目的的的的，用用用用触触触触摸、音叉刺激等摸、音叉刺激等摸、音叉刺激等摸、音叉刺激等n n晚晚晚晚期期期期是是是是从从从从位位位位置置置置觉觉觉觉到到到到空空空空间间间间觉觉觉觉的的的的再再再再训训训训练练练练，先先先先睁睁睁睁眼眼眼眼、后后后后闭闭闭闭眼取物，以训练其实体感觉眼取物，以训练其实体感觉眼取物，以训练其实体感觉眼取物，以训练其实体感觉n n对对对对有有有有麻麻麻麻木木木木异异异异常常常常感感感感觉觉觉觉者者者者，可可可可采采采采用用用用低低低低频频频频电电

122、电电疗疗疗疗法法法法、电电电电按按按按摩摩摩摩及针灸等治疗及针灸等治疗及针灸等治疗及针灸等治疗v预防与治疗合并症预防与治疗合并症n水肿水肿n挛缩挛缩n继发性外伤继发性外伤 v水肿水肿水肿水肿n n原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多原因：循环障碍、组织液渗出增多n n抬高患肢、弹力绷带包裹抬高患肢、弹力绷带包裹抬高患肢、弹力绷带包裹抬高患肢、弹力绷带包裹n n作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动n n热热热热敷敷敷敷、温温温温水水水水浴浴浴浴、蜡蜡蜡

123、蜡疗疗疗疗、红红红红外外外外线线线线、光光光光浴浴浴浴、以以以以及及及及超超超超短短短短波波波波、短波或微波；冰敷短波或微波；冰敷短波或微波；冰敷短波或微波；冰敷 vv挛缩挛缩挛缩挛缩n n原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡n n挛挛挛挛缩缩缩缩一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生，不不不不但但但但难难难难以以以以治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且影影影影响响响响运运运运动动动动且且且且助助助助长长长长畸畸畸畸型型型型的的的的发发发发

124、展展展展n n将将将将患患患患肢肢肢肢关关关关节节节节保保保保持持持持在在在在功功功功能能能能位位位位，可可可可使使使使用用用用三三三三角角角角巾巾巾巾、夹夹夹夹板板板板、石石石石膏膏膏膏托托托托或或或或其其其其他支具作固定或支托他支具作固定或支托他支具作固定或支托他支具作固定或支托n n如如如如已已已已出出出出现现现现挛挛挛挛缩缩缩缩，则则则则应应应应进进进进行行行行挛挛挛挛缩缩缩缩肌肌肌肌肉肉肉肉、肌肌肌肌腱腱腱腱的的的的被被被被动动动动牵牵牵牵伸伸伸伸，受受受受累累累累肢肢肢肢体的按摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等体的按摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等体的按摩，各种温热疗法、水疗及水

125、中运动等体的按摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等 v继发性外伤继发性外伤继发性外伤继发性外伤n n因因因因病病病病损损损损神神神神经经经经所所所所分分分分布布布布的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤、关关关关节节节节的的的的感感感感觉觉觉觉丧丧丧丧失失失失，无无无无力力力力对对对对抗抗抗抗外外外外力力力力，故故故故易易易易遭遭遭遭受受受受外外外外伤伤伤伤。一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生创创创创伤伤伤伤，由由由由于于于于创创创创口口口口常常常常有营养障碍，治疗较难有营养障碍，治疗较难有营养障碍，治疗较难有营养障碍，治疗较难n n对对对对丧丧丧丧失失失失感感感感觉觉觉觉的的的的指指指指尖尖尖尖部部部部、足足

126、足足底底底底部部部部等等等等要要要要经经经经常常常常保保保保持持持持清清清清洁洁洁洁，且且且且应用手套、袜子等保护应用手套、袜子等保护应用手套、袜子等保护应用手套、袜子等保护n n在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤n n对对对对创创创创口口口口可可可可采采采采用用用用超超超超短短短短波波波波、微微微微波波波波、紫紫紫紫外外外外线线线线、激激激激光光光光等等等等方方方方法法法法进进进进行治疗，以促进伤口愈合行治疗，以促进伤口愈合行治疗，以促进伤口愈合行治疗，以促进伤口愈合 v作业治疗作业治疗作业治疗作业

127、治疗v心理障碍的治疗心理障碍的治疗心理障碍的治疗心理障碍的治疗v按摩按摩按摩按摩举举 例例v桡神经损伤桡神经损伤桡神经损伤桡神经损伤n n臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤n n肱肱肱肱骨骨骨骨上上上上部部部部骨骨骨骨折折折折、腋腋腋腋杖杖杖杖压压压压迫迫迫迫、上上上上肢肢肢肢的的的的手手手手术术术术、肱肱肱肱骨骨骨骨中中中中下下下下1 1 1 13 3 3 3骨骨骨骨折折折折或或或或髁上骨折髁上骨折髁上骨折髁上骨折n n用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以

128、及陈旧性骨折用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折n n大量骨痴生成等皆可损伤桡神经大量骨痴生成等皆可损伤桡神经大量骨痴生成等皆可损伤桡神经大量骨痴生成等皆可损伤桡神经n n刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤n n高高高高位位位位损损损损伤伤伤伤时时时时（如如如如腋腋腋腋部部部部），产产产产生生生生完完完完全全全全的的的的桡桡桡桡神神神神经经经经麻麻麻麻痹痹痹痹，上上上上肢各伸肌皆瘫痪肢各伸肌皆瘫痪肢各伸肌皆瘫痪肢各伸肌皆瘫痪n n

129、肱肱肱肱三三三三头头头头肌肌肌肌以以以以下下下下损损损损伤伤伤伤时时时时，伸伸伸伸肌肌肌肌力力力力量量量量尚尚尚尚保保保保存存存存，肱肱肱肱桡桡桡桡肌肌肌肌、桡桡桡桡侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪n n肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留n n前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪n n腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍腕骨区

130、损伤时，只出现手背区感觉障碍腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍n n桡桡桡桡神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤后后后后，因因因因伸伸伸伸腕腕腕腕、伸伸伸伸指指指指肌肌肌肌瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪而而而而出出出出现现现现“ “垂垂垂垂腕腕腕腕” ”、指关节屈曲及拇指不能外展、指关节屈曲及拇指不能外展、指关节屈曲及拇指不能外展、指关节屈曲及拇指不能外展n n应应应应使使使使用用用用支支支支具具具具使使使使腕腕腕腕背背背背伸伸伸伸30303030，指指指指关关关关节节节节伸伸伸伸展展展展、拇拇拇拇外外外外展展展展，以以以以避免肌腱挛缩避免肌腱挛缩避免肌腱挛缩避免肌腱挛缩n n

131、进行受累关节的被动运动进行受累关节的被动运动进行受累关节的被动运动进行受累关节的被动运动n n用电疗，如用电疗，如用电疗，如用电疗，如 FESFESFESFES（电体操）、干扰电疗、三角波电疗（电体操）、干扰电疗、三角波电疗（电体操）、干扰电疗、三角波电疗（电体操）、干扰电疗、三角波电疗v正中神经损伤正中神经损伤正中神经损伤正中神经损伤n n肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁髁上上上上骨骨骨骨折折折折、肘肘肘肘关关关关节节节节脱脱脱脱位位位位、肩肩肩肩关关关关节节节节脱脱脱脱位位位位、腕腕腕腕部部部部锐锐锐锐器器器器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤割伤、腕部骨质增生

132、等可致正中神经损伤割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤n n正正正正中中中中神神神神经经经经在在在在上上上上臂臂臂臂受受受受损损损损时时时时，前前前前臂臂臂臂旋旋旋旋前前前前肌肌肌肌、桡桡桡桡侧侧侧侧屈屈屈屈腕腕腕腕肌肌肌肌、屈屈屈屈拇拇拇拇肌肌肌肌、屈屈屈屈中中中中、示示示示指指指指深深深深肌肌肌肌功功功功能能能能丧丧丧丧失失失失，大大大大鱼鱼鱼鱼际际际际萎萎萎萎缩缩缩缩，出出出出现现现现“ “猿猿猿猿手手手手” ”畸畸畸畸形形形形，拇拇拇拇指指指指不不不不能能能能对对对对掌掌掌掌，握握握握力力力力低低低低下下下下，桡桡桡桡侧侧侧侧三三三三个半指感觉障碍个半指感觉障碍个半指感觉障碍个半指感觉

133、障碍n n损损损损伤伤伤伤平平平平面面面面位位位位于于于于腕腕腕腕关关关关节节节节时时时时，出出出出现现现现拇拇拇拇指指指指对对对对掌掌掌掌功功功功能能能能丧丧丧丧失失失失，大大大大鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍n肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤n正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、桡侧屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能丧失，大鱼际萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌，握力低下，桡侧三个半指感觉障碍n损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失，大鱼际萎缩及桡

134、侧三个半指感觉障碍n n选用被动运动、主动运动及各种理疗方法选用被动运动、主动运动及各种理疗方法选用被动运动、主动运动及各种理疗方法选用被动运动、主动运动及各种理疗方法n n为为为为矫矫矫矫正正正正“ “猿猿猿猿手手手手” ”畸畸畸畸形形形形，防防防防治治治治肌肌肌肌腱腱腱腱挛挛挛挛缩缩缩缩，可可可可进进进进行行行行拮拮拮拮抗抗抗抗肌肌肌肌被动运动，应用支具使受累关节处于功能位被动运动，应用支具使受累关节处于功能位被动运动，应用支具使受累关节处于功能位被动运动，应用支具使受累关节处于功能位v尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤n n原原原原因因因因：颈颈颈颈肋肋肋肋、肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁

135、髁上上上上骨骨骨骨折折折折、肱肱肱肱骨骨骨骨内内内内上上上上髁髁髁髁骨骨骨骨折折折折、肘肘肘肘关关关关节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等n n上臂损伤上臂损伤上臂损伤上臂损伤n n腕部损伤（感觉，爪形手）腕部损伤（感觉，爪形手）腕部损伤（感觉，爪形手）腕部损伤（感觉，爪形手）n n出出出出现现现现收收收收缩缩缩缩前前前前，应应应应作作作作屈屈屈屈腕腕腕腕、屈屈屈屈伸伸伸伸指指指指、分分分分指指指指、并并并并指指指指、被被被被动动动动运动运动运动运动n n按摩按摩按摩按摩n n肌肌肌肌肉肉肉肉出出出出现现现现收收收收缩

136、缩缩缩后后后后，训训训训练练练练手手手手指指指指外外外外展展展展（分分分分指指指指）、内内内内收收收收（并并并并指）动作及肌力指）动作及肌力指）动作及肌力指）动作及肌力n n电体操治疗电体操治疗电体操治疗电体操治疗v坐骨神经损伤坐骨神经损伤坐骨神经损伤坐骨神经损伤n n腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出、脊脊脊脊柱柱柱柱骨骨骨骨折折折折脱脱脱脱位位位位、腰腰腰腰椎椎椎椎骨骨骨骨关关关关节节节节病病病病、脊脊脊脊柱柱柱柱结核等可压迫、损伤坐骨神经根结核等可压迫、损伤坐骨神经根结核等可压迫、损伤坐骨神经根结核等可压迫、损伤坐骨神经根n n臀臀臀臀部部部部肌肌肌肌肉肉肉肉注注注注射射射

137、射部部部部位位位位不不不不当当当当或或或或注注注注射射射射刺刺刺刺激激激激性性性性药药药药物物物物、髋髋髋髋关关关关节节节节脱脱脱脱位、骨盆内肿瘤、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经位、骨盆内肿瘤、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经位、骨盆内肿瘤、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经位、骨盆内肿瘤、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经n n坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经在在在在臀臀臀臀部部部部平平平平面面面面以以以以上上上上损损损损伤伤伤伤时时时时，则则则则有有有有膝膝膝膝关关关关节节节节屈屈屈屈曲曲曲曲障障障障碍碍碍碍，踝踝踝踝关关关关节节节节与与与与足足足足趾趾趾趾关关关关节节节节运运运运动动动动丧丧丧丧失

138、失失失，足足足足下下下下垂垂垂垂，小小小小腿腿腿腿外外外外侧侧侧侧、后侧及足关节障碍后侧及足关节障碍后侧及足关节障碍后侧及足关节障碍n n在在在在股股股股部部部部平平平平面面面面以以以以下下下下损损损损伤伤伤伤时时时时，出出出出现现现现腓腓腓腓神神神神经经经经与与与与胫胫胫胫神神神神经经经经支支支支配配配配肌肌肌肌瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪n n首先针对病因首先针对病因首先针对病因首先针对病因n n腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息n n使用止痛剂使用止痛

139、剂使用止痛剂使用止痛剂+ + + +短期激素治疗短期激素治疗短期激素治疗短期激素治疗n n也可用椎旁封闭治疗也可用椎旁封闭治疗也可用椎旁封闭治疗也可用椎旁封闭治疗+ + + +硬脊膜外注射硬脊膜外注射硬脊膜外注射硬脊膜外注射 n n腰椎牵引腰椎牵引腰椎牵引腰椎牵引+ + + +理疗、推拿按摩治疗理疗、推拿按摩治疗理疗、推拿按摩治疗理疗、推拿按摩治疗n n腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出经经经经保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效或或或或慢慢慢慢性性性性复复复复发发发发病病病病例例例例，可可可可考考考考虑手术虑手术虑手术虑手术n n对对对对损损损损伤伤伤伤所所所所致致

140、致致运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍、肌肌肌肌肉肉肉肉瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪病病病病者者者者，配配配配用用用用支支支支具具具具或或或或矫矫矫矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等v腓神经损伤腓神经损伤腓神经损伤腓神经损伤n n膝膝膝膝关关关关节节节节外外外外侧侧侧侧脱脱脱脱位位位位、膝膝膝膝外外外外侧侧侧侧副副副副韧韧韧韧带带带带撕撕撕撕裂裂裂裂伤伤伤伤、腓腓腓腓骨骨骨骨小小小小头头头头骨骨骨骨折折折折、小小小小腿腿腿腿石石石石膏膏膏膏固固固固定定定定太太太太紧

141、紧紧紧、手手手手术术术术时时时时绑绑绑绑膝膝膝膝带带带带过过过过紧紧紧紧、臀臀臀臀部部部部肌肌肌肌肉肉肉肉注注注注射射射射等等等等可可可可引引引引起起起起腓腓腓腓神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤。它它它它在在在在下下下下肢肢肢肢神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤中中中中最最最最多见多见多见多见n n损损损损伤伤伤伤后后后后出出出出现现现现足足足足与与与与足足足足趾趾趾趾不不不不能能能能背背背背伸伸伸伸，足足足足不不不不能能能能外外外外展展展展，足足足足下下下下垂垂垂垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂并转向内侧而成为

142、马蹄内翻足，足趾亦下垂n n小腿前外侧及足背面感觉障碍小腿前外侧及足背面感觉障碍小腿前外侧及足背面感觉障碍小腿前外侧及足背面感觉障碍n n康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90909090位位位位n n如为神经断裂，应尽早手术缝合如为神经断裂，应尽早手术缝合如为神经断裂，应尽早手术缝合如为神经断裂，应尽早手术缝合n n对对对对不不不不能能能能恢恢恢恢复复复复者者者者，可可可可行行行行足足足足三三三三关关关关节节节节（跟跟跟跟距距距距、距距距距舟舟舟舟、跟跟跟跟骰骰骰骰3 3 3 3个关

143、节）融合术及肌腱移植术个关节）融合术及肌腱移植术个关节）融合术及肌腱移植术个关节）融合术及肌腱移植术 周围神经损伤的外科处理周围神经损伤的外科处理v一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：n n用修复的方法治疗神经断裂用修复的方法治疗神经断裂用修复的方法治疗神经断裂用修复的方法治疗神经断裂n n用减压的方法解除骨折端压迫用减压的方法解除骨折端压迫用减压的方法解除骨折端压迫用减压的方法解除骨折端压迫n n用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄n n用锻炼的方法恢复肢体功能用锻炼的方法恢复肢体功能用锻炼的方法

144、恢复肢体功能用锻炼的方法恢复肢体功能 v手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n神经损伤后，原则上越早修复越好神经损伤后，原则上越早修复越好神经损伤后，原则上越早修复越好神经损伤后，原则上越早修复越好n n神经松解术如神经被瘢痕组织包埋神经松解术如神经被瘢痕组织包埋神经松解术如神经被瘢痕组织包埋神经松解术如神经被瘢痕组织包埋 应行神经松应行神经松应行神经松应行神经松解术解术解术解术n n神经吻合术神经吻合术神经吻合术神经吻合术n n晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复价值价值价值价值vv面神经炎面神经炎面神经炎面神经炎n n表现表现表现表现n n治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物n n理疗理疗理疗理疗n n针灸针灸针灸针灸n n面肌训练面肌训练面肌训练面肌训练n n封闭，手术封闭，手术封闭，手术封闭，手术